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Formulaire d’inscription
Activité :_________________________________________________
Prénom :______________________________________________________
Nom :_________________________________________________________
Date de naissance: __________________________âge :_________________
Adresse :______________________________________________________
_____________________________________________________________
Nom et prénom du parent payeur : ___________________________________
Courriel parents ou tuteur :_________________________________________
Téléphone maison :_______________________________________________
urgence :_______________________________________________
Diagnostique :____________________________________________________
Maladie connue :__________________________________________________
Mode de transport :
 Autobus de la ville
 Transport adapté # de dossier________________________
 Voiture
Numéro d’assurance maladie :________________________________________
Numéro de carte avantage :__________________________________________
Nom de mon Éducatrice du CRDI ___________________________________
Veuillez cocher une des deux phrases suivante :
o J’accepte que mon enfant soit prit en photo et que celle-ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité
o Je refuse que mon enfant soit prit en photo et que celle ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité
Taille vêtement (encerclez la taille) :
Enfant : PETIT MÉDIUM LARGE XLARGE
Adulte : PETIT MÉDIUM LARGE XLARGE ou plus grand _____
Envoyez le formulaire rempli par courriel et remettre un chèque au nom de
Programme Défi, 780 1e avenue Laval, H7R 4H2
 J’ai besoin d’un reçu
 Je n’ai pas besoin d’un reçu
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