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Formulaire d’inscription
Activité :_________________________________________________
Prénom :______________________________________________________
Nom :_________________________________________________________
Date de naissance: __________________________âge :_________________
Adresse :______________________________________________________
_____________________________________________________________
Nom et prénom du parent payeur : ___________________________________
Courriel parents ou tuteur :_________________________________________
Téléphone maison :_______________________________________________
urgence :_______________________________________________
Diagnostique :____________________________________________________
Maladie connue :__________________________________________________
Mode de transport :

Autobus de la ville

Transport adapté

Voiture
# de dossier________________________
Numéro d’assurance maladie :________________________________________
Numéro de carte avantage :__________________________________________
Nom de mon Éducatrice du CRDI ___________________________________
Veuillez cocher une des deux phrases suivante :
o
J’accepte que mon enfant soit prit en photo et que celle-ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité
o
Je refuse que mon enfant soit prit en photo et que celle ci soit utilisée pour le site
internet de programme défi ou tout autre publicité
Taille vêtement (encerclez la taille) :
Enfant :
PETIT
MÉDIUM
Adulte :
PETIT
MÉDIUM


LARGE
LARGE
XLARGE
XLARGE ou plus grand _____
Envoyez le formulaire rempli par courriel et remettre un chèque au nom de
Programme Défi, 780 1e avenue Laval, H7R 4H2
J’ai besoin d’un reçu
Je n’ai pas besoin d’un reçu
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