Restriction de l’accès aux données des patients dans le Système d’information de laboratoire de l’Ontario Ministère de la Santé et des Soins de longue durée Direction des laboratoires Remplissez le présent formulaire si vous souhaitez que le ministère de la Santé restreigne l’accès à vos données de laboratoire dans le Système d’information de laboratoire de l’Ontario (SILO). Réservé au laboratoire Comment utiliser ce formulaire : 1. Remplissez la section 1 et la section 2. 2. Assurez-vous de bien attacher ce formulaire rempli au formulaire de demande d’analyse de laboratoire. L’accès sera restreint à tous les résultats des examens prescrits sur le formulaire joint de demande d’analyse de laboratoire. Section 1 Renseignements sur le patient Nom de famille Numéro d’Assurance-santé de l’Ontario Prénom Second prénom Autre identifiant du patient Version Date de naissance (aaaa-mm-jj) Sexe OU Adresse postale Nom de la rue Numéro Ville Prov. Code postal Numéro de téléphone (personne à contacter) Section 2 Signature Date (aaaa-mm-jj) Signature du patient ou de son/sa mandataire X Tout mandataire qui appose sa signature doit également remplir les sections ci-dessous : Nom de famille Numéro de téléphone (personne à contacter) Prénom Identité du/de la mandataire, le cas échéant (cochez une seule case) : 1. Tuteur ou tutrice du patient (joindre les documents justificatifs) 5. Père ou mère 2. Procureur(e) au soin de la personne (joindre les documents justificatifs) 6. Enfant 3. Représentant(e) désigné(e) par la Commission du consentement et de la capacité 7. Autre membre de la famille (précisez) : 4. Conjoint(e)/Partenaire 8. Autre (précisez) : Les renseignements sur ce formulaire seront utilisés pour traiter votre demande de restriction de l’accès à vos résultats de laboratoire dans le SILO. En soumettant ce formulaire, vous consentez à la collecte et à l’utilisation de ces renseignements par le laboratoire chargé de votre examen et par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (le « ministère ») dans le cadre du traitement de votre demande. Le personnel du laboratoire ou du ministère pourra être amené à communiquer avec vous pour vérifier les données indiquées sur ce formulaire ou pour obtenir tout renseignement complémentaire pouvant s’avérer nécessaire au traitement de votre demande. Pour de plus amples renseignements, veuillez appeler la ligne INFO du ministère sur le SILO, de 8 h 30 à Numéro de dossier 17 h, au 1 800 291-1406 (numéro sans frais) ou au 1 800 387-5559 (ATS), ou bien écrivez au directeur de la Direction des laboratoires, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 880, rue Bay, bureau 433, Toronto (Ontario) M7A 1R3. 4488-44F (07/07) © Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2007