Restriction de l`accès aux données des patients dans le Système d

Ministère de la Santé
et des Soins de longue durée
Direction des laboratoires
Restriction de l’accès aux
données des patients dans le
Système d’information de
laboratoire de l’Ontario
Remplissez le présent formulaire si vous souhaitez que le ministère de la Santé restreigne l’accès à vos données de
laboratoire dans le Système d’information de laboratoire de l’Ontario (SILO).
Comment utiliser ce formulaire :
1. Remplissez la section 1 et la section 2.
2. Assurez-vous de bien attacher ce formulaire rempli au formulaire de
demande d’analyse de laboratoire.
L’accès sera restreint à tous les résultats des examens prescrits sur le formulaire joint
de demande d’analyse de laboratoire.
Réservé au laboratoire
Section 1 Renseignements sur le patient
Nom de famille
Prénom
Second prénom
Numéro d’Assurance-santé de l’Ontario
Version
OU
Autre identifiant du patient
Date de naissance (aaaa-mm-jj)
Sexe
Adresse postale
Numéro
Nom de la rue
Ville
Prov.
Code postal
Numéro de téléphone (personne à contacter)
-
Section 2 Signature
Signature du patient ou de son/sa mandataire
Date (aaaa-mm-jj)
X
Tout mandataire qui appose sa signature doit également remplir les sections ci-dessous :
Nom de famille
Prénom
Numéro de téléphone (personne à contacter)
-
Identité du/de la mandataire, le cas échéant (cochez une seule case) :
1. Tuteur ou tutrice du patient
(joindre les documents justificatifs)
5. Père ou mère
2. Procureur(e) au soin de la personne
(joindre les documents justificatifs)
6. Enfant
3. Représentant(e) désigné(e) par la Commission du
consentement et de la capacité
7. Autre membre de la famille (précisez) :
4. Conjoint(e)/Partenaire
8. Autre (précisez) :
Les renseignements sur ce formulaire seront utilisés pour traiter votre demande de restriction de l’accès à vos résultats de laboratoire dans
le SILO. En soumettant ce formulaire, vous consentez à la collecte et à l’utilisation de ces renseignements par le laboratoire chargé de votre
examen et par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée (le « ministère ») dans le cadre du traitement de votre demande. Le
personnel du laboratoire ou du ministère pourra être amené à communiquer avec vous pour vérifier les données indiquées sur ce formulaire
ou pour obtenir tout renseignement complémentaire pouvant s’avérer nécessaire au traitement de votre demande.
Pour de plus amples renseignements, veuillez appeler la ligne INFO du ministère sur le SILO, de 8 h 30 à
17 h, au 1 800 291-1406 (numéro sans frais) ou au 1 800 387-5559 (ATS), ou bien écrivez au directeur
de la Direction des laboratoires, Ministère de la Santé et des Soins de longue durée, 880, rue Bay,
bureau 433, Toronto (Ontario) M7A 1R3.
Numéro de dossier
4488-44F (07/07) © Imprimeur de la Reine pour l'Ontario, 2007