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! Nom et prénom du patient
# de dossier ou #d’assurance maladie du patient
(RAMQ)
"date et heure de prélèvement
#provenance
$nom et prénom du médecin (en lettres moulées)
%signature du médecin requérant
!
"
#
$
%
&
RENSEIGNEMENTS OBLIGATOIRES
SPÉCIMEN
FORMULAIRE D’ORDONNANCE (voir exemple ci-dessous)
! nom et prénom du patient
# dossier ou d’assurance maladie (RAMQ)
" date et heure de prélèvement
! Nom et prénom du patient
# de dossier ou d’assurance maladie du patient (RAMQ)
" date et heure de prélèvement
# provenance
$ signature du médecin requérant
% nom et prénom du médecin (en lettres moulées)
& analyses demandées
Renseignements obligatoires spécifiques à la banque de sang
' Initiales du préleveur
' Signature du préleveur
Renseignements complémentaires (selon le type d’analyse)
' Sexe et date de naissance
' Poids et taille, heure de prise du médicament, date des dernières
menstruations
' Renseignements cliniques pertinents
Attention! Une requête dûment complétée et un spécimen bien
identifié assurent un résultat rapide et évitent un rejet des demandes.
!
#
"

Formulaire d’ordonnances interne – Analyses de biologie médicale

Formulaire d’ordonnances externe – Analyses de biologie médicale

Formulaire d’ordonnances – Cytologie gynécologique

Formulaire d’ordonnances – Cytologie non gynécologique