FR-GL PRESCRIPTION OXYGENE COURTE DUREE
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☐ ☐ FORMULAIRE DE PRESCRIPTION Oxygénothérapie de courte durée Initial Renouvellement Selon les lignes directrices de la Société Suisse de Pneumologie (SSP) A) Indications générales (remplir complètement s.v.pl.) Nom / Prénom: __________________________ Sexe: _____________ Adresse: __________________________ Date de naissance: _____________ NPA / Lieu: __________________________ No AVS: _____________ Téléphone: __________________________ Ass. Invalidité: _____________ Profession: __________________________ CM-No membre: _____________ Caisse maladie: __________________________ Section: _____________ B) Diagnostique principal 00 10 20 30 REPORTER LE CODE SELON LA LISTE Maladie pulmonaire obstructive 01 bronchite chronique, emphysème 02 asthme Maladie pulmonaire restrictive (Fibrose, pneumoconiose, silicose, post-tabac, etc.) 40 50 Troubles respiratoires du sommeil Maladie neuromusculaire 90 60 C) Prescription pour oxygénothérapie de courte durée ☐ ☐ ☐ : _____ Maladie vasculaire (hypertension pulmonaire) Maladie cardiaque (cœur pulmonaire, malformation ou insuffisance cardiaque) Autre maladie (Cancer, mucoviscidose, hypoventilation alvéolaire. Dysplasie bronchique) Autres COCHER LE SYSTEME PRESCRIT Système gaz comprimé : (uniquement si inférieur à 1 mois, sinon argumenter la section D) Système oxygène liquide : (uniquement si inférieur à 3 mois, sinon utiliser le formulaire de longue durée) Système de concentrateur : (uniquement si inférieur à 3 mois, sinon utiliser le formulaire de longue durée) Durée: _________ heures / jour Débit O2 au repos: Mobilité: _________ heures / jour (hors du domicile) Mobile avec: Mode d’application : _________________ Remarques: ___________ l/min _____________________ Valve économiseuse: ______________ Débit O2 à l’effort: ___________ l/min Argument pour valve économiseuse: _________________________________ __________________________________________________________ D) Argument pour système de gaz comprimé supérieur à 1 mois E) Prescription pour prestations de conseils ☐ Conseils et Soins Oui (valable pour 1 année) (Contrôle sur place, rapport au médecin) Après 10 mois SOS OXYGENE SA vous fera parvenir la demande pour le renouvellement de la prescription. ☐ Non F) Médecin prescripteur Cachet / Signature : Pneumologue prescripteur: ___________________________ Date de début de traitement : ___________________________ Date de la prescription: ___________________________ Médecin traitant: ___________________________ Pneumologue responsable : ___________________________ Prescription à: (avec numéro de concordat): SOS OXYGENE (Suisse) SA Agence Suisse romande Route des Avouillons 4, CH – 1196 GLAND Tel. : 022 300 01 00 - Fax : 022 300 10 06 – [email protected]
