Dépression du sujet âgé
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DEPRESSION DU SUJET AGE Docteur V. LEFEBVRE des NOETTES EPIDEMIOLOGIE PREVALENCE : très variable selon: - les critères diagnostics - le seuil d ’âge g - les sites de recrutement - les évaluateurs (80% des MG) PREVALENCE selon les critères du DSMIV Site de recrutement POP générale Patients ambulatoires Patients hospitalisés Patients en institution Prévalence 3 à 5% 13 à 40 % 15 à 43% 42 à 51% ETATS DYSTHYMIQUES 10 à 15% 40% des cas de dépression du sujet âgé ne sont pas di diagnostiqués ti é en ambulatoire b l t i 20% des sujets âgés repérés comme déprimés reçoivent un traitement inadaptés (anxiolytiques y ou dosages g trop faibles) Le taux de suicide augmente entre 65 et 75 ans (31 pour 100 000 soit plus du double/à la population générale) générale). Le ratio TS/suicide réussi est proche de 1 Or 75% des S.A. qui commettent un suicide ont consulté leur médecin dans le mois qui précède leur mort. FACTEURS DE RISQUE - solitude - isolement social et affectif - veuvage - deuil - sexe féminin - perte d ’autonomie - comorbidité physique : cancer (50%), Parkinson (20 à 30%), diabète (30%), AVC (30 à 50%), IDM (16 à 18%), HTA (10 %) Surtout vasculaire ==> concept de dépression vasculaire ( Alexopoulos) - démence (30 à 45%) - médicaments (B bloquants, antihypertenseurs centraux, neuroleptiques, BZD, L-DOPA, steroïdes…) LES ECHELLES Non spécifiques à l ’âge - DSM IV - CIM 10 - HDRS ( Hamilton) - MADRS - INVENTAIRE DE DEPRESSION DE BECK Spécifiques au sujet âgé - échelle de dépression dans la démence de CORNELL - GDS (en 30, 15 et 4 Items) - sensible à 80% - spécifique à 93% MINI GDS Le patient doit se situer il y a une semaine et non dans le passé ni dans l ’instant instant présent. 1)Vous sentez vous souvent découragé (e) et triste ? 2) Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? 3) Etes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? 4) Avez-vous A l ’impression ’i i que votre t situation it ti estt désespérée ? Cotation Question 1 Question 2 Question 3 Question 4 Oui=1 Oui=1 Oui=0 Oui 1 Oui= Non=0 Non=0 Non=1 Non 0 Non=0 Score Score = 1 ou plus très forte probabilité de dépression Score = 0 très forte probabilité d ’absence de dépression Oui Oui Oui Non Non Non Oui Non FACTEURS ETIOLOGIQUES DE LA DEPRESSION du SUJET AGE FACTEURS AC S BIOLOGIQUES O OG Q S : - Diminution i i i des neurotransmetteurs cérébraux. - Risque génétique mal connu - maladies somatiques FACTEURS PERSONNELS : - poids des évènements de vie - manque de relations privilégiées - manque d ’ estime de soi - perte des proches - perte d ’autonomie -p passage g à la retraite - changement de domicile. FACTEURS PSYCHOSOCIAUX : - isolement social - pauvreté - problèmes financiers SEMIOLOGIE de la DEPRESSION du SUJET AGE Symptômes y p présents indépendamment p p de l ’âge g : - Désespoir, pessimisme, perte d ’anticipation. - ttroubles oub es de l ’humeur, u eu , anxiété. a été. - mésestime de soi. - perte du plaisir de vivre (anhédonie) - troubles neurovégétatifs : anorexie, amaigrissement, troubles du sommeil) - ralentissement psychomoteur Symptômes présents plus souvent chez le sujet jeune : - culpabilité - expression de la douleur morale - baisse de l ’efficacité dans les actes de la vie sociale et professionnelle - baisse de la libido - idéation suicidaire. SYMPTOMES SPECIFIQUES A LA PERSONNE AGEE - instabilité, agressivité, colère. - somatisations fréquentes, hypocondrie. - démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide intérieure. - repli sur soi, soi isolement. isolement - angoisse matinale. - confusion confusion. - dépendance. - troubles mnésiques, q , allégués. g - impression d ’inutilité d ’être. - suicide programmé,abouti. FORMES CLINIQUES de d la l DEPRESSION du SUJET AGE Le tableau est souvent trompeur évoluant de manière torpide et souvent masqué par d ’autres autres symptômes. Dépressions p avec caractéristiques q p psychotiques y q - Mélancolie, syndrome de COTARD. - Mélancolie d ’involution de KRAEPLIN ( 1896) Pronostic réservé : 25% de décès dans l ’année. - Les dépressions délirantes (ruines, persécutions, spoliations, abandons) - Les dépressions hostiles ( agressivité, agitation accompagnent la dépression : très fréquent dans la maladie d ’Alzheimer). Dépressions à masques confusionnels ou somatiques - sans tristesse apparente, plaintes physiques multiples, céphalées, palpitation, algies, vertiges, dyspnées, constipation… souvent accompagnée d ’anxiété ou d ’angoisse matinale Le syndrome de glissement - conséquences de maladies somatiques graves, d ’institutionnalisation non acceptée donnant un été de catastrophe h vitale i l avec anorexie, i refus f de d soins, i agitation, i i agressivité, état confuso-dépressif. 30 % de d décès, dé è bonne b indication i di ti ECT. ECT Le syndrome L d d de Di Diogène è - renoncement aux soins corporelles, accumulation d ’objets, entassement dans toutes les pièces d ’habitation habitation. DEPRESSIONS SECONDAIRES A DES MALADIES SOMATIQUES Souvent méconnues, méconnues non diagnostiquées, diagnostiquées non traitées -Les carences en vitamines - les anémies - les dysthyroïdies - les insuffisances cardiaques ou respiratoires - les douleurs chroniques (10%) - l ’infarctus du myocarde (16 à 18%) - le Parkinson ( 20 à 30 %) - le l diabète di bèt (30%) - les AVC (30 à 50%) - les l démences dé ( 30 à 50%) - les cancers (50%) DEPRESSIONS ET DEMENCES 3 Hypothèses 1- L ’hypothèse yp d ’une coïncidence Démence et dépression étant deux affections les plus fréquentes chez le S.A. La fréquence q de la dépression p associée à la démence va selon les études de 0 à 87% 2- L ’hypothèse que la dépression fait le lit de la démence Une grande fréquence de conversion de la dépression en démence fait exploser le concept de pseudo-démence dépressive. 3 L ’hypothèse que la dépression est secondaire à la démence 3La plus couramment admise du fait que les patients présentant une MA et dépression p auraient un déséquilibre q de la balance nordadrénalineacétylcholine et que les réactions psychologiques parfois de catastrophes liées aux déficits cognitifs entraîneraient une dépression. Elle serait plus fréquente en début d ’évolution évolution que dans les démences sévères probablement aussi à cause du problème de la validité des critères de diagnostic dans les démences sévères D ’après JOUVENT et BARUCH (1987) Caractéristiques q cliniques q Démence Dépression p p peudo-démentielle Installation de la maladie Insidieuse Rapide Évolution Lente et progressive sur plusieurs années Progression rapide puis stabilisation Antécédents Pas d ’antécédent dépressif Antécédents dépressifs fréquents parfois très anciens (post-partum) Plaintes Déficits négligés ou cachés Exagération des troubles cognitifs Réponses - le patiente tente de répondre - réponses erronées du type « presque exactes » - performances en accord avec l ’importance du déficit cognitif - parfois réaction de catastrophe si incapable de répondre - effort minime pour répondre - réponses du type « je ne sais pas » - déficit d ’importance variable selon le moment, - performance supérieure à ce que laissaient prévoir les plaintes du sujet Caractéristiques Cliniques Démences Depression pseudo-démentiel Etat affectif Superficiel et labile Désespoir et tristesse Insertion sociale Souvent conservée au début Rapidement p réduite Attention et concentration Diminuées Souvent conservées Troubles mnésiques Diminution sévère de la mémoire des faits récents plus p us touchée ouc ée que ce cellee des faits anciens en accord avec le déficit cognitif Atteinte comparable de la mémoire des faits récents et de celle des faits anciens Atteinte uc u e eet variable v be fluctuante Orientation temporo temporospatiale Perturbée, en rapport avec Respectée, Perturbée Respectée peut apparaître fluctuante et l’intensité des déficits variable cognitifs Evolution des troubles Aggravation en fin de Au court dune journée nycthémère Confusion accrue la nuit Aggravation matinale Amélioration vespérale EPREUVE DES 5 MOTS Professeur Dubois • • • • • MIMOSA ABRICOT ELEPHANT CHEMISETTE ACCORDEON TRAITEMENTS DE LA DEPRESSION DU SUJET AGE 4 difficultés - l ’âge : modifications de l ’absorption, du volume de distribution et de la clearance des psychotropes - La comorbidité somatique ==> polymédicamentation - La iatrogènie - Le déficit en acétylcholine A quelles doses? • M Modifications difi i de d l’absorption, l’ b i du d transport, de d la l bio disponibilité, du métabolisme et de ll’élimination élimination des médicaments. médicaments • La demi-vie tend à augmenter avec l’âge ainsi que les concentrations sanguines pour une dose donnée par rapport au sujet jeune. • Mais, Mais PRUDENCE NE VEUX PAS DIRE MINI DOSE; IL FAUT SAVOIR ATTEINDRE PROGRESSIVEMENT LA DOSE NORMALE D’UN ADULTE JEUNE. MODES DE PRESCRIPTION Mais i atteindre i d la l dose d thérapeutique h i efficace ffi = celle de l ’adulte jeune. Durée de prescription : - 1er 1 accès è : six i mois i minimum i i - Prévention des rechutes : 1 an - Si plus de 2 rechutes : à vie REGLES de PRESCRIPTIONS • TOUS lles PSYCHOTROPES PEUVENT ETRE CONFUSIOGENES • NE PAS RAJOUTER un produit d i ( soupes ) • PREFERER la MONO THERAPIE • ATTENTION AUX BZD…LE SEVRAGE est parfois impossible (TEMESTA) • Penser aux FENETRES THERAPEUTIQUES (long 5 fois la demie vie ) Références Médicales 0pposables jj.O. du 5/12/98 • L Le TTT. TTT Médicamenteux Médi t d’un d’ patient ti t déprimé dé i é n’est qu’un aspect de sa prise en charge, qui comporte d’autres d autres mesures thérapeutiques (psychothérapies interpersonnelles,TCC…) et la prise en compte de facteurs sociaux • Il n’y a pas lieu d’associer, systématiquement, en début de traitement à un antidépresseur: anxiolytique,hypnotique,thymorégulateur, neuroleptique • Si une coprescrition est nécessaire elle doit être brève et réévaluée • Il n’y a pas lieu de prescrire plus d’un atdp • Il n’y a pas lieu de poursuivre sans le réévaluer un ttt atdp +de 6mois après rémission sauf si atcd TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX • Il ppeut être utile d’attendre la 2ème consultation avant de prescrire pour une meilleure compliance et alliance thérapeutique:(70% des S.A.ne prendraient d i que 25 à50% de d leur l prescription) i i ) • Nécessité d’expliquer les symptômes, l’intérêt du traitement, i les l possibles ibl effets ff secondaires d i non seulement au patient mais aussi à l’entourage; • Éviter É i les l molécules lé l anticholinergiques i h li i =confusion,sécheresse buccale,troubles mnésiques,globe éi l b urinaire. i i antihistaminiques=sédatifs adrénolytiques=hypotension LES zBon I. S. R. S. rapport efficacité tolérance zEffets secondaires secondaires,transitoires:nausées, transitoires:nausées vertiges, vertiges courbatures zBon index thérapeutique=diminution du risque toxique en cas de d T.S. S zFaire un sevrage g progressif p g à l’arrêt ppour éviter le SD serotoninergique:nausées, état grippal,vertiges. zCibles symptomatiques visées: zTroubles cognitifs, irritabilité,anxiété, t.o.c. zDépression caractérisée. zDEROXAT,PROZAC,SEROPRAM, DEROXAT PROZAC SEROPRAM ZOLOFT TRAITEMENTS Q PHARMACOLOGIQUES En première intention : Les ISRS : ISRSNA : Autres Classes : Fluoxetine Fluvoxamine Paroxetine Citalopram Setraline Venlafaxine Mil i Milnacipram Mirtazapine Mianserine Viloxazine Tianeptine moclebemide Prozac Floxyfral Deroxat Seropram Zoloft Effexor I l Ixel Norset Athymil Vivalan Stablon moclamine ISRS demi- vie • PROZAC demi- vie d’élimination=7jdonc présence dans l’organisme 5 à 6 semaines après l’arrêt du TTT. • DEROXAT demie vie variable en moyenne 24 h concentration plasmatique en 7 à 14j • ZOLOFT demi- vie d’élimination=26h • SEROPRAM demi- vie dd’élimination=33h élimination=33h concentration d’équilibre au bout de 1 à 2 semaines i • FLOXYFRAL demi- vie d’élimination=16h LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES EN DEUXIEME INTENTION zAnafranil, laroxyl, prothiaden,tofranil, surmontil, pertofran, quitaxon, kinupril,defanil. zCONTRE-INDICATIONS: CONTRE INDICATIONS: zGlaucome , Adénome de la prostate, trouble du rythme,IDM récent,I. rénale sévère zEt LES DEMENCES DEGENERATIVES. TRAITEMENTS ASSOCIES Si trouble du sommeil : STILNOX, IMOVANE Si anxieté : préférer Anxiolytiques non BZD Si syndrome de glissement : ECT Si mélancolie délirante : Associer nouveaux antipsychotiques ou ECT Si démence associée : Antidépresseurs + anticholynesterasiques i h l i (Aricept, (A i Exelon, E l Reminyl) R i l) Si trouble du comportement : Anticholynesterasique, à défaut, antipsychotique nouvelle génération (Risperdal, Zyprexa)AVEC PRUDENCE !!!(AFSSAP 2004) Si dépression résistante (20à30%) • Changer de famille d’antidépresseur,retourner aux tricycliques ou prescrire 2 antdp • Perfusion d’Anafranil ou Laroxyl • Adjoindre Adj i d un Normothymique: N h i • Lithium surveiller clearance de la créatinine,tsh EEG troubles EEG, bl du d rythme h cardiaque di etc… • Tegretol 200, 400mg Lp surveiller nfs,gt sgpt sgot • Depamide 300 à 900mg/J • Depakote 250 à 750mg/j • ECT Sismothérapie du sujet âgé E.C.T. • DECRET N° 94-1050 du 5 décembre 1994 remanié par instruction du 9 décembre 1996 • NECESSITE lle CONSENTEMENT ECRIT du d PATIENT et ou de sa FAMILLE • ANESTHESIE et CURARISATION par un anesthésiste hé i qualifié lifié et ddans une salle ll de d réveil é il équipée,ainsi que la présence d’un soignant au réveil du patient SISMOTHERAPIE • : • DEPRESSIONS RESISTANTES AUX TRAITEMENTS BIEN CONDUIT • MELANCOLIE DELIRANTE • SD. de COTARD • DEPRESSION avec RISQUE SUICIDAIRE MAJEUR • MELANCOLIES GRAVES METTANT en JEU le PRONOSTIC VITAL • SD. de GLISSEMENT SISMOTHERAPIE • • • • • • • • • • • Absolue : Hypertension intracrânienne Relatives : Liées à l’anesthésie Lésion expansive intracrânienne sans hypertension in situ Hémorragie cérébrale récente IDM récent, maladie emboligène Anévrisme ou malformation vasculaire à risque hémorragique Décollement de rétine Phéochromocytome A t d d’i Antcd d’inefficacité ffi ité ou de d complication li ti des d ECT Prise d’anticoagulant sismothérapie • 85 à 95% BONS RESULTATS( Léger et Clément 1999) • Comparable au LITHIUM dans les accès maniaques i • Morbidité moindre que les antidépresseurs résultats é lt t + rapides id ett plus l visibles i ibl cliniquement li i t • Effets secondaires :liés à l’anesthésie,confusion postt critique iti augmentant t t avec l’âge l’â surtout t t sii sd.démentiel associé, amnésie antérograde transitoire(3 à 6 mois) , douleurs musculaires musculaires, céphalées, nausées • Complications : mortalité I/IO OOO patients traités soit 2/ IOO OOO séances ECT= mortalité liée à l’anesthésie,1 , accident ppour 1411 séances,, laryngospasme, traumat dentaire, état de mal épileptique… sismothérapie • Mode d’emploi: p • Technique consistant à faire passer un courant alternatif entre 2 électrodes pplacées de part p et d’autre des tempes de façon à provoquer une convulsion due à la stimulation des centres à l’origine de crises d’é il i d’épilepsie. • Intensité électrique=300milliamp.sous 60à 90 V. • Le courant est appliqué pendant 1 à 2 dixièmes de seconde chez un patient consentant sous AG et CURARE • 2 séances par semaine pour une cure de 6 à 12 séances en tout • ECT doit être relayer par un TTT antidépresseur et/ou ECT une fois f i par mois i d’entretien d’ i ou de d prévention é i des d rechutes TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES • P Psychothérapies h hé i interpersonnelles, i ll de d soutien, i familiales. • Groupes de paroles, musico-thérapies, artsthérapies. thérapies • Groupes de stimulation cognitives (ateliers mémoire) • Socio-thérapie (sorties culturelles et ludiques) • Association de familles (aides aux aidants) conclusion • La prise en charge doit être pluridisiplinaire • 3 axes: • Les TTT médicamenteux antidépresseur,normothymique,anxiolytique • Les psychothérapies • La sismothérapie
