012- Dr Sosa-Valencia - Quelle imagerie

Société de Chirurgie de Lyon
Conférence de Chirurgie et Pathologie Digestive, Hépato-Biliaire
et Pancréatique de la Fédération de Chirurgie Digestive et
Générale de H.E.H.
Adénocarcinome du pancréas
Quelle imagerie ?
Point de vue de l’écho-endoscopie
Leonardo Sosa-Valencia
Questions avant l’échoendoscopie
1- La tumeur est-elle limitée ou non au pancréas ?
2- Extension veineuse ? VP, VMS (tête), VS (corps-queue)
3- Extension artérielle ? AMS (crochet), AH (tête supérieure,
isthme, corps)
4- Extension ganglionnaire à distance ? TC, Médiastinale
5- Carcinose péritonéale ? Ascite ?
6- Petites Métastases Hépatiques ?
7- Résécable ?
L’échoendoscopie est l’examen de référence en cas de
suspicion non documentée de tumeur pancréatique.
La sensibilité pour le diagnostic est supérieure à 95%, y compris
les lésions de moins de 2 cm .
Quelques limites :
Ignorer une greffe carcinomateuse sur pancréatite chronique (calcifiante)
Ignorer une tumeur à l’origine d’une pancréatite aiguë sévère.
La caractérisation d’une masse reste une problème.
Pour la caractérisation:
L’élastographie
L’échoendoscopie de contraste
La ponction cyto-histologique
sensibilité 85-95% spécificité proche de 100%
avec la limite de VPN de moins de 80%
Précision diagnostique pour la T de 80%
Bilan de résécabilité: VEINES
Envahissement vasculaire veineux correct: 85% (66-100%)
moins précis en cas de volumineuse tumeur
VP et VS mieux que VMS
Signes de VPP :
Thrombus endoluminal, circulation collatérale + disparition
de la veine dans la tumeur (supérieure à 50%), plus de la
moitié de la circonférence atteinte, perte de l’interface ou
irrégularité (peu spécifique)
Bilan de résécabilité: ARTERES
Envahissement vasculaire artériel correct: 80%
Moins précis en cas de volumineuse tumeur
- dans le crochet
- dans l’isthme
- dans la partie droite du corps
Détail technique
Sonde radiale extension veineuse
Sonde linéaire extension artérielle
Les 2 pour le confluent mésentérico-porte
Bilan d’extension: LES GANGLIONS
Précision diagnostique 70%, reste imparfaite
Critères VPP:
Hypoéchogénicité
Taille de plus 10 mm
Contours nets
Elastographie
SIGNES EE certains de tumeur localement avancée
Envahissement vasculaire veineux.
Atteinte de la VMS, VP ou du confluent MP avec thrombus +/cavernome.
Envahissement vasculaire artériel.
Atteinte AH, AMS, TC avec sténose ou englobement
circonférentiel.
(rigidité du trajet vasculaire)
Atteinte
métastatique
ganglionnaire
lombo-aortique,
médiastinale postérieure ou sus-claviculaire gauche.
En somme le scanner spiralé en coupes fines est suffisant pour 70%
des ADK du pancréas
L’EE aura pour objectif:
1 – Pour les tumeurs de moins de 3 cm jugées résécables au scanner
de détecter
a- extension minime de la VMS, VP ou la confluence
b- petits ganglions à distance
c- petite lame d’ascite
d- petits nodules sous capsulaires gauche dans le foie
e- métastase de la surrénale gauche
2 - Prélèvement échoguidé pour confirmer l’extension (la preuve
cyto-histologique)
Prélèvements écho-endoscopiquement guidés
GENERALITES
1- L’EE aura pour objet de distinguer nodule de PC et ADK,
même pour des lésions infra centimétriques
2 - Performances supérieures à 90% (75%-95%)
3 - Risque d’essaimage très bas
4 - Standard actuel de la ponction pancréatique à visée
diagnostique
Prélèvements écho-endoscopiquement guidés
INDICATIONS
1 - Cancer du pancréas localement avancé non résécable → chimiothérapie
2 - Cancer du pancréas avec métastases non biopsiables ou si matériel non
contributif
3 - Cancer de pancréas décelé uniquement par l’EE
4 - Résécabilité limite → chimiothérapie néo adjuvante adaptée
5 - Stade > T2 ou suspect d’être N+ → protocole chimiothérapie néo
adjuvante préopératoire
Prélèvements écho-endoscopiquement guidés
INDICATIONS (suite)
6 - Doute sur cancer primitif et métastase pancréatique
7 - Masse potentiellement résécable de nature indéterminée Ex:
PC associée, pancréatite auto-immune, cystadénome séreux
pseudo-solide, lymphome, tumeur stromale, pseudo-papillaire
8 - Masse pancréatique solide découverte fortuitement
9- Tumeurs kystiques du pancréas avec signes de dégénérescence
SUSPICION DE CANCER PANCREATIQUE SANS MASSE AU SCANNER
MASSE PANCREATIQUE RESECABLE AU SCANNER
CANCER DU PANCREAS NON RESECABLE ET NON METASTATIQUE AU SCANNER
CANCER DU PANCREAS METASTATIQUE AU SCANNER
« Malgré les progrès constants de l’imagerie en coupes et
notamment de la TDM multi barrette et du PET scan,
l’échoendoscopie avec ou sans prélèvement demeure
indispensable à la prise en charge optimale de la majorité des
cancers du pancréas »
« Compte tenu de l’avènement récent de l’EE de contraste et de
l’élastographie ainsi que des progrès de la chimiothérapie, il est
très vraisemblable que cela ne va pas se modifier dans un proche
avenir »
Laurent Palazzo