Cancer bronchique non à petites cellules : bilan initial

OPIO SFCP MARS 2009
CANCER BRONCHIQUE NON A PETITES CELLULES : BILAN INITIAL.
Dominique Grünenwald.
Les objectifs du bilan initial sont classiquement d’apporter la preuve histologique ou cytologique du
cancer, d’en préciser le type non à petites cellules et la différenciation histologique. Il permet
également de préciser l’extension (cTNM) et l’opérabilité du patient.
Si les objectifs sont restés les mêmes, des modifications récentes sont à connaître concernant
l’apport du tep-tdm, des ponctions à l’aiguille et la nouvelle classification.
Diagnostic.
Les tumeurs proximales relèvent de l’endoscopie bronchique qui précise la localisation exacte de la
tumeur, son étendue et permet de réaliser aspiration, brossage, lavage, biopsies multiples (éperon,
carène, ganglionnaires trans-bronchiques).
Les tumeurs périphériques sont accessibles à la ponction trans-pariétale sous contrôle TDM
(sensibilité › 90%), les biopsies étant obtenues par des aiguilles de 19 ou 22G les risques de
pneumothorax ou d’hémorragie sont faibles. En cas d’échec, il faudra recourir à la thoracotomie
exploratrice. Dans tous les cas, l’endoscopie bronchique reste incontournable.
La cytologie obtenue par la ponction à l’aiguille permet d’identifier les SCLC et les NSCLC (ACCP
guidelines 2007), l’histologie de distinguer les cancers épidermoïdes des non épidermoïdes avec
l’impact thérapeutique que l’on connaît.
Bilan d’extension de la tumeur et des ganglions.
 Le scanner thoracique doit être réalisé avec une technique rigoureuse, acquisition spiralée
avec évaluation lors d’une seule apnée de la totalité du thorax en incluant les surrénales,
injection d’un produit de contraste, coupes fines avec fenêtres parenchymateuses et
médiastinales.
 Le PET scan validé pour le bilan d’extension est également recommandé pour les lésions
pulmonaires de plus de 10 mm sans critère de malignité sur le reste de l’imagerie, pour
distinguer une tumeur T3 d’une tumeur T4, une masse tumorale d’un trouble ventilatoire
d’aval, détecter une extension pleurale ou des nodules parenchymateux secondaires. Lorsque
le PET est positif, il faut documenter par cyto ou histologie en raison de l’existence de faux
positifs (tuberculose etc…).
 L’IRM est supérieure au scanner pour détecter un envahissement de la paroi dans les
tumeurs de l’apex et détecter une éventuelle atteinte des structures anatomiques de proximité
(plexus brachial, canal rachidien, vaisseaux sous-claviers).
 L’échographie cardiaque en cas d’épanchement péricardique.
 Les N2/ N3 positifs ou › 15 mm doivent être « vérifiés » par une technique invasive (pour
décision de traitement néo-adjuvant).
 Techniques invasives :
1. L’écho-endoscopie bronchique sous anesthésie locale ou sédation, révolution du
staging médiastinal est l’examen réalisé de première intention dans les équipes
entraînées.
2. Echo-endoscopie oesophagienne à la recherche d’un envahissement par contiguïté
de la paroi digestive qui contre indiquerait la chirurgie.
3. La médiastinoscopie utilisée en cas d’échec des techniques de ponction
endoscopiques.
4. Thoracoscopie vidéo-assistée, surtout en cas de suspicion d’envahissement N2 ou
N3 à gauche, utile également en cas d’épanchement pleural sans cellules malignes à
l’examen cytologique en l’absence d’autre contre-indication à l’exérèse.
Bilan d’extension extra-thoracique.
Les métastases cérébrales sont au mieux recherchées par une IRM.
Les surrénales sont visibles sur le scanner thoracique, en cas d’hypertrophie, le TEP est justifié.
La structure du foie doit être précisée (par échographie, scanner, IRM voire TEP).

Une éventuelle atteinte osseuse sera détectée par la scintigraphie osseuse, examen dont la spécificité
est faible obligeant à explorer les zones hyperfixantes par des examens radiologiques appropriés. En
cas de lésion unique qui modifierait la stratégie, une confirmation histologique est indispensable. Le
TEP peut se substituer à la scintigraphie.
La dernière étape consiste à préciser l’opérabilité des patients.
Il faut préciser l’état respiratoire et cardio-vasculaire des candidats à la chirurgie.
Spirométrie avec mesure du VEMS et du VR. Un VEMS ≤ 80% de la valeur théorique représente un
risque d’insuffisance respiratoire post-opératoire potentiellement létale et impose une scintigraphie
pulmonaire quantitative de perfusion.
Le bilan cardio-vasculaire est adapté à l’âge et aux antécédents.
En conclusion, il faut insister sur les modifications à retenir ;
 La TEP-TDM devrait être systématique lorsqu’il existe une perspective curative.
 Il est nécessaire de documenter le N médiastinal.
 Les techniques de ponction à l’aiguille ont modifié radicalement les pratiques.
 En cas de résultat négatif, l’abord chirurgical reste la référence.
 L’évaluation fonctionnelle respiratoire et cardio-vasculaire reste un élément fondamental de la
décision chirurgicale.