Pr Valette - Quelle imagerie ? Point de vue du radiologue

Imagerie du cancer du
pancréas
Le point de vue du radiologue
3 questions
1. L’IRM fait-elle mieux que le scanner pour
détecter les cancers du pancréas?
2. Quelle imagerie pour assurer le bilan de
résécabilité ?
3. Quelle technique pour obtenir un prélèvement
biopsique ?
Détection : scanner ou IRM ?
• Avantage au scanner pour
– La résolution spatiale
– La reproductibilité
• Avantage à l’IRM pour
– La résolution en contraste
– L’imagerie multiparamétrique et canalaire
T1 sans Gd
T1 Gd tps art.
Diffusion
Bili-IRM
Détection : scanner ou IRM ?
• Dans la littérature : pas très clair
Imaging Tests for the Diagnosis and Staging of Pancreatic
Adenocarcinoma: A Meta-Analysis - Pancreas: July 2016
– Most comparisons between imaging tests (CT, MRI, EUS, PET) were insufficient
to permit conclusions
– CT and MRI had similar Se and Sp for both diagnosis and vascular involvement
Sensibilité globale 90%, 70% pour les lésions < 1,5 cm
• En pratique :
– L’échoendoscopie reste irremplaçable pour les petites tumeurs
non détectées par le scanner (ou l’IRM)
– Le scanner reste la technique d’imagerie en coupes de référence
Détection : scanner ou IRM ?
• Alors que faut-il faire en cas de suspicion clinique de
cancer du pancréas pour détecter la tumeur ?
Scanner
IRM
Echoendoscopie
Résécabilité : quelle technique ?
•
•
•
•
Résécabilité ou non-résécabilité ? VPN ou VPP ?
Pancréas droit ou gauche ?
Quelle chirurgie ?
Points importants ?
– Atteinte vasculaire
– Espaces anatomiques
• Région cœliaque
• Racine du mésentère
• Lame rétroportale
– Anatomie vasculaire
• Sténose du tronc cœliaque
• Variations anat. (A. hep rétroportale)
• Extension aux collatérales artérielles ou portales
Résécabilité : quelle technique ?
• Nécessité d’une évaluation locorégionale
Région
cœliaque
Racine du
mésentère
Lame
rétroportale
A hep droite
rétroportale
Résécabilité : quelle technique ?
• Intérêt des représentions 3D: MIP ? Volumique ?
+
Vision d’ensemble de la
vascularisation artérielle et
portale
+
Meilleur repérage des
anomalies de calibre
-
Montre les vaisseaux mais
pas la tumeur
-
Attention aux artéfacts de
reconstruction
Résécabilité : quelle technique ?
• Alors que faut-il faire pour établir la résécabilité d’un
cancer du pancréas ?
– L ’échoendoscopie peut sans doute apporter une information
sur les rapports intimes de la tumeur avec les axes
vasculaires de voisinage
– Le scanner est la méthode de référence
Pour la résécabilité
Pour la non résécabilité
– L’IRM reste pénalisée par sa résolution spatiale
Biopsie : quelle technique ?
• Tous les nodules du pancréas ne sont pas des ADK
DKPA
Pancréatite focale auto-immune
Nodule de pancréatite chr.
Biopsie : quelle technique ?
• Cas clinique : Mme Mol.
oct-dec
2015
jan
2016
juin
2016
– Lésion de la tête du pancréas révélée par un ictère
franc. L’échoendoscopie a permis la caractérisation
de la masse tumorale évaluée à 36mm.
– 3ème tentative de ponction échoendoscopique pour
avoir une cytologie
cytologie.
– Microbiopsie nodule de la tête du pancréas : aspect
morphologique en faveur de lésions de pancréatite
chronique. Pas d'infiltration carcinomateuse évidente
– Diminution du volume de la
lésion en IRM
de la
Biopsie : quelle technique ?
• Alors que faut-il faire pour obtenir un prélèvement
anatomopathologique d’un nodule du pancréas ?
– La question est de savoir quelle la meilleure technique de
repérage pour
• repérer la cible,
• assurer la mise en place de l’aiguille dans la cible,
• permettre un prélèvement susceptible d’apporter un diagnostic
avec le minimum d’invasivité (AG)
• En pratique
– Echoendoscopie pour les petites lésions
– Scanner (ou échographie) pour les lésions plus
volumineuses
En conclusion :
le point de vue du radiologue
• Repérer, affirmer, et faire le bilan d’extension
d’une cancer du pancréas
– Le scanner peut répondre à la plupart des questions
et doit être pratiqué en première intention
– L’IRM progresse mais reste limitée sur certains
points (précision de l’extension vasculaire, biopsies)
– L’échoendoscopie est irremplaçable pour repérer et
biopsier les petites lésions (< 1,5 cm)
– Mais quelques soient les performances relatives des
examens, le « tout échoendoscopie » est abusif