278 - Psychose et délire chronique

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SCHIZOPHRÉNIE
Épidémio
•1% pop générale
•15-35 ans
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•FDR :
•ATCD fam ++
•Cannabis
DSM-IV
•Au moins 2 symptômes :
•Synd délirant
•Hallucinations
•Discours désorganisé
•Comportement désorganisé ou catatonie
•Symptômes négatifs : émoussement affectif, athymormie
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•Durée > 6 MOIS
•RUPTURE avec état antérieur
•RETENTISSEMENT ++
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•Absence TBP
•Absence organicité
Brutal
•60% => diagnostic après 6 mois
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•BDA : cf.
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•Trouble de l’humeur atypique
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•Troubles des conduites :
•Acte hétéro-agressif
•Auto-mutilation, TS sur hallus
•Voyage pathologique
•Rationalisme morbide : raisonnement
hermétique ou bizarre pour justifier
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•TCA :
•Dysmorphophobie sévère
•Angoisses corporelles
Mode de début
Insidieuse
•DÉCLIN COGNITIF progressif :
•Apragmatisme
•Appauvrissement idéique
•Relâchement des associations
•Troubles de mémoire, concentration
•Clinophilie, incurie
•Fléchissement scolaire
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•MODIF DE PERSONNALITÉ ET AFFECTS :
•Isolement, retrait, irritabilité
•Froideur, indifférence
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•TROUBLES DU COMPORTEMENT :
•Bizarreries
•Vagabondage
•Conduites à risques
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•IDÉES DÉLIRANTES
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•Pseudo-névrose :
•Pseudo-TOC : sans critique, ni lutte
anxieuse
•Pseudo-phobie : thème corporel ++
•Hypochondrie, dysmorphophobie
•Anxiété
TRIADE
•SYND DÉLIRANT
•SYND DISSOCIATIF
•Repli autistique

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DISSOCIATION
•INTELLECTUELLE :
•Cours de la pensée :
•Discours DIFFLUENT
•Barrages / Fading
•Contenu de la pensée :
•Déclin cognitif
•Pauvreté des idées, relâchement des associations idéiques, illogisme
•Rationalisme morbide : raisonnement propre et absurde
•Pensée magique
•Langage :
•PARALOGISMES (mot pour un autre)
•NÉOLOGISMES (invention de mots)
•Syntaxe incorrecte
•Schizophasie au maximum
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•AFFECTIVE :
•AMBIVALENCE :
•Coexistence simultanée de sentiments contraires
•ÉMOUSSEMENT AFFECTIF :
•Athymhormie = perte de l'élan vital
•DISCORDANCE IDÉO-AFFECTIVE :
•Sourires immotivés
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•COMPORTEMENTALE :
•Bizarrerie
•Troubles des fonctions sociales :
•Désinvestissement professionnel
•Isolement, apragmatisme
•Clinophilie, incurie
•Aboulie
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•Catatonie au maximum (non spécifique) :
•Maintien des postures, hypertonie, catalepsie
•Opposition
•Décharges motrices involontaires :
•Stéréotypies / maniérisme / grimaces
•RISQUE HÉTÉROAGRESSIF ++
•Echolalie, échopraxie
Délire paranoïde
•Mécanismes MULTIPLES :
•Hallus +++ :
•Extrapsychiques (AV++)
•Intrapsychiques : automatisme
mental / synd d’influence
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•Thèmes POLYMORPHES
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•NON systématisé :
•Délire paranoïde = flou, diffluent,
incohérent
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•ADHÉSION TOTALE
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•Participation affective variable :
•Angoisse de morcellement ++
Autres
•REPLI AUTISTIQUE :
•Progressif
•Retrait social
•Pensée incommunicable
•Désinvestissement de la réalité
•Incurie
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•Troubles de l’humeur :
•Associées aux poussées délirantes
•ou dépression post-poussées
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•Conduites à risque :
•Addictions
•TS
Phase d’état

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Formes cliniques
Formes cliniques
•PARANOÏDE +++ :
•Délire prédominant
•Poussées / rémissions
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•HÉBÉPHRÉNIQUE :
•Début insidieux +++
•Dissociation prédominante +++
•Désinsertion ++++
•Déclin intellectuel majeur
•Mauvaise réponse au ttt
•Pronostic médiocre
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•TROUBLE SCHIZO-AFFECTIF :
•Dissociation
•Dysthymie : EDM / manie
•ATCD fam de TBP ++
•Pronostic favorable, sensibilité aux thymorégulateurs
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•CATATONIQUE :
•Rare
•Synd catatonique prédominant
•Risque vital ++
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•Indifférenciée :
•Sans prédominance
•Résiduelle :
•Stabilisation sous forme de symptômes négatifs durables
•Autres :
•Schizophrénie simple :
•Progression lente de signes négatifs
•Trouble schizotypique :
•Trouble de la personnalité
•Schizophrénie pseudo-névrotique :
•Diagnostic difficile car signes névrotiques +++
•Symptômes névrotiques atypique + synd dissociatif, délire
Diag diff
•BDA
•TBP
•Psychose du post-partum
•Autres délires chroniques :
•Pas de dissociation +++
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•ORGANICITÉ :
•Synd confusionnel
•Démence, trauma, tumeur, inf,
épilepsie…
•Examen clinique et bilan ++
Éléments de mauvais pronostic
•Précoce + début insidieux
•Absence FD
•Dissociation
•Symptômes négatifs +++
•Personnalité schizotypique pré-morbide
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•ATCD fam
•Niveau socioculturel bas
•PEC tardive
•Résistance au ttt
•Mauvais suivi au long cours

PEC
Initiale
•HOSPIT : HL, SPDT
•PREMIER épisode
•Mise en place du ttt
•Poussées
•Risque suicidaire
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•Bilan pré-T :
•NFS, pq
•Iono, créat, BHC
•GAJ, EAL
•bHCG
•ECG +++
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•Suivi :
•Secteur ++ :
•CMP
•HDJ
•Ergothérapeutes, psychomotricien…
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•PEC comorbidités : FDR CV ++++, addicto
Chimiothérapie
•Ttt de FOND :
•NLP ANTIPSYCHOTIQUE ATYPIQUE :
•MONOTHÉRAPIE
•DOSE MINI EFFICACE
•A VIE
•Rispéridone (Risperdal®)
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•NLP LP +++ si mauvaise observance
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•RÉSISTANCE au ttt :
•2 antipsychotiques
•A poso et durée suffisante :
•4 à 6 sem minimum
•Observance bonne
•CLOZAPINE (Leponex®) :
•NFS /sem puis /mois
•Agranulocytose ++
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•Ttt associés :
•Anxiolytiques
•ECT : APRÈS BILAN PRÉ-T
•CATATONIE +++ (risque vital)
•Participation thymique
•Résistance
•Intolérance aux NLP
•AD :
•Dépressions post-poussées
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•Troubles schizo-affectifs :
•Lithium associé
Psychothérapie
•Psychothérapie :
•De soutien
•TCC (gestion des symptômes)
•Familiales ou de groupe
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•EDUCATION patient et famille ++++
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•Associations patients et familles
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•Remédiation cognitive si souhaitée par le patient
Sociothérapie
•100% ALD 30
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•Mesures de sauvegarde si besoin :
•Sauvegarde de justice en aigu
•Tutelle / curatelle à long terme
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•MDPH : statut travailleur handicapé ++
•Taux d’invalidité
•Carte
•AAH
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•LOGEMENT : thérapeutique ou social (appartement
thérapeutique, foyer, APL…)
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•RÉINSERTION sociale et professionnelle :
•Atelier protégé
•Centre d’Aide par le Travail (CAT)