Cancer CR: objectifs pédagogiques

24/05/2013
CERTIFICAT ONCOGÉRIATRIE DCEM3
CANCER COLORECTAL DE LA
PERSONNE ÂGÉE
CAS CLINIQUES
Dr Bruno Landi
Dr Mathilde Gisselbrecht
Cancer CR: objectifs pédagogiques
Connaître la forme anatomo-pathologique habituelle des cancers du
côlon et du rectum
Connaître la fréquence de ces cancers
Connaître le terrain sur lequel ils se développent
Connaître les signes qui permettent de suspecter un cancer du côlon, un
cancer du rectum
Indiquer les examens complémentaires utiles au diagnostic des cancers
du côlon et du rectum
Connaître les explorations utiles à la décision thérapeutique: pour le
cancer du colon, pour le cancer du rectum
Énoncer les principes du traitement chirurgical des cancers non
compliqués: pour le cancer du colon, pour le cancer du rectum
Connaître le pronostic des cancers rectocoliques
Connaître les principales indications de la chimiothérapie adjuvante des
cancers colo-rectaux
Connaître les objectifs et les modalités de la surveillance d'un sujet
opéré à visée curative d'un cancer colo-rectal
1
24/05/2013
• N°148 - Tumeurs du colon et du rectum
- Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du
rectum
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi
du patient
CAS CLINIQUE COLON N°1
2
24/05/2013
M. L 81 ans hospitalisé en Urgence pour sd occlusif
TDM abdo: sténose d’allure tumorale de l’angle colique
gauche avec dilatation d’amont. 1 ganglion centimétrique;
3 nodules hépatiques évoquant des kystes biliaires.
Intervention chirurgicale: tumeur sténosante angle
colique gauche. Résection colique gauche en 2 temps
avec colostomie de décharge; curage ganglionnaire.
• Anatomopathologie: adénocarcinome bien différencié; 3
ganglions sur 14 métastatiques; STADE T3 N1
• Echographie hépatique : pas de localisation secondaire
• Rx thorax: pas de métastase.
STADE T3 N1 M0
3
24/05/2013
MDV et ATCD’s
• Veuf; 8 enfants
• Autonome à domicile sans aides
• Pas de troubles cognitifs
• BPCO: jamais d’intubation
• Artériopathie modérée des 2 membres inférieurs
Proposez-vous un traitement adjuvant ?
Oui
Non
4
24/05/2013
En théorie: OUI
• Pour les stades III : indication de chimiothérapie
adjuvante (LV5FU2= standard) dans les 6 à 8
semaines suivant la chirurgie.
Taux de survie à 5 ans 71% vs 64%.
Diminution du taux de récidive de 41%
LM Pasetto and al. Colorectal cancer adjuvant treatment in elderly patients.
Critical reviews in oncology/hematology 2005
Sargent DJ a pooled analysis of adjuvant chemotherapy for resected colon
cancer in elderly patients NEJM 2001
5
24/05/2013
6
24/05/2013
6200 patients > 65 ans stade III.
Pourcentage de chimiothérapie adjuvante selon l’âge:
65-69 ans : 78%
70-74 ans : 74%
75-79 ans : 58%
80-84 ans : 34%
85-89 ans : 11%
Schrag D and al. Age and adjuvant chemotherapy use after surgery
for stage III colon cancer. J Natl Cancer Inst 2001
Evolution postopératoire de M. L.
Très affaibli après la chirurgie
Très mauvaise tolérance psy de la colostomie
Amaigrissement rapide de 5 kg
Chute rapide de l’albumine à 20 g/l
Complication infectieuse pulmonaire ayant du
mal à guérir sous ATB et kiné respiratoire
Famille réticente
7
24/05/2013
Compte tenu de ces éléments:
Patient trop fragilisé dans les 2 mois suivant l’intervention.
Pas de chimiothérapie adjuvante
• Retour à domicile 5 mois après la chirurgie
• Votre surveillance?
• Pas de récidive à 5 ans
CAS CLINIQUE COLON N°2
8
24/05/2013
Mr F 75 ans
Découverte lors du bilan d’une anémie d’une tumeur du
colon
Bilan d’extension négatif (TDM thoraco-abdominal)
Indication opératoire retenue:
ADENOCARCINOME DU TRANSVERSE.
COLECTOMIE DROITE ELARGIE.
ANASTOMOSE ILEO-COLIQUE LATERO LATERALE
TERMINALISEE.
anapath
Pièce d'iléo-colectomie montrant, à 6 cm d'une extrémité,
au niveau du colon droit, une tumeur circonférentielle de 4
cm de hauteur x 7 cm de largeur, de type
adénocarcinome lieberkühnien bien différencié avec 50 %
de composante colloïde muqueuse, infiltrant jusqu'à la
sous-séreuse, avec 3 ganglions sur 15 retrouvés
métastatiques T3 N1.
Limites de résection chirurgicale saines
Pas d'embolies tumorales intra-vasculaires ou
d'engainement péri-nerveux.
9
24/05/2013
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE
ONCOLOGIE DIGESTIVE
DATE
Mr F 75 ans cancer du colon
TRAITEMENT
Colectomie droite élargie. Anastomose ileo-colique latero laterale terminalisee.
Viscérolyse complète.
HISTOLOGIE
PTMN
Adénocarcinome bien différencié colloïde muqueux à 50%
T3N1 (3 ganglions envahis) M0
QUESTION POSEE
Conduite à tenir
REPONSE RCP
Chimiothérapie adjuvante adaptée à l’état clinique.
Avis onco-gériatrie
Le patient sera informé de la décision par le Dr
Evaluation gériatrique
Marié
Appartement 5ème étage avec ascenseur
2 enfants présents
Lourds ATCD:
entérocolite infectieuse, ischémique? en 1981
avec résection de grêle
1990 AVC ischémique (hémiplégie G et
hémianopsie latérale homonyme)
1996 TVPMI et EP
10
24/05/2013
Evaluation gériatrique
Trt: Previscan, Zocor
Dépendant pour les activités de la vie
quotidienne
ADL 3/6 (besoin d’aide pour toilette, habillage,
alimentation)
IADL 0 (pb visuels, +/- tbles cognitifs)
PS 2 (séquelles neurologiques)
AEG avec perte d’appétit – 3 Kg, albumine 27 g
Qq éléments dépressifs à surveiller
Evaluation gériatrique
Troubles des fonctions supérieurs en rapport
avec son AVC, MMS non réalisable (pb visuel,
tbles praxiques), alexie, syndrome frontal, pas de
DST, pas de trble du jugement majeur
Troubles de la marche et de l’équilibre, pas de
notion de chute
Pas d’incontinence
⇒ Plusieurs éléments de fragilité
11
24/05/2013
Echo cœur pré-op pas strictement normale
→Demande de bilan complémentaire
Aspect scintigraphique en faveur d'une large séquelle de nécrose
inférieure et de la moitié inférieure de la paroi latérale. Pas d'ischémie
mise en évidence pour un test pharmacologique négatif cliniquement
et électriquement.
Dilatation cavitaire avec akinésie inférieure étendue et altération de la
FEVG en post-stress.
FEVG 35%
Fonction rénale: créatinine 110 µmol, pas
d’altération franche de la fonction rénale
Suites opératoires simples, retour à l’état antérieur
Compte tenu de la qualité de la résection, de l’absence de
localisation secondaire, on ne peut pas accepter de
toxicité importante de la chimio adjuvante chez ce patient
⇒Décision: surveillance simple
A 5 ans de l’intervention: pas de récidive de son cancer
colique, dégradation neurologique => décès
12
24/05/2013
CAS CLINIQUE COLON N°3
Patient âgé de 78 ans hospitalisé dans le service dans les
suites d’une intervention chirurgicale en urgence pour
syndrome occlusif sur adénocarcinome du sigmoïde.
Tumeur classée T4N1Mx
Colostomie
Le bilan d’extension retrouve des lésions secondaires
hépatiques
13
24/05/2013
Evaluation
Patient en bon état général, PS 1
Veuf depuis peu, habite en Espagne
Autonome pour toutes les activités de la
quotidiennes
ATCD: HTA modérée, cancer de prostate localisé
traitée par radiothérapie en 2004
Pas de troubles cognitifs
Pas de troubles de la marche ni de l’équilibre
Pas de syndrome dépressif
Examens complémentaires
• Fonction rénale nle: créatinine 80 µmol/l
• NFS nle: Hb 12 g
• Bilan hépatique normal
• Ferritine nle
• Folates, vit B12 nx
• Albumine 28 g
• Marqueurs tumoraux ACE, CA 19.9 nx
• Echographie cardiaque: bonne fct VG, pas de
valvulopathie, FE 70%
14
24/05/2013
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE
DATE
• Coloscopie avant chimiothérapie (marqueurs -)
• Scanner thoraco-abdomino-pelvien.
• Pose de PAC.
• Chimiothérapie adjuvante type FOLFOX
pendant 6 mois.
Suivi
• Bonne tolérance de la chimiothérapie
• Reste parfaitement autonome, gère seul sa colostomie,
vit chez sa fille en RP
15
24/05/2013
TDM TAP puis IRM hépatique
• Petite lésion punctiforme dans le segment 6 du foie mesurant 9 mm de
diamètre.
• Lorsque l'on reprend les examens antérieurs, cette lésion n'a par ailleurs, pas
changé de taille par rapport à tous les examens faits précédemment, tandis
que les autres lésions ont disparu.
• En effet il n'est pas identifié dans le reste du parenchyme hépatique d'autre
lésion nodulaire en particulier aucune des lésions visualisées sur les
scanners précédents.
• Les caractéristiques IRM de cette lésion persistante après la chimiothérapie
sont plutôt en faveur d'un angiome hépatique centimétrique du segment 6 du
foie.
Décision d’un rétablissement de la continuité
Coloscopie préop nle
CRO: On retrouve une carcinose péritonéale diffuse
non visible à l’imagerie; premier nodule qui bloque deux
anses intestinales adjacentes avec grêle d’amont dilaté
témoin d’une occlusion sur ce volumineux nodule; il existe pls
autres nodules pariétaux, épiploiques ainsi que des nodules
de carcinose disséminés dans le pelvis.
• résection du grêle avec anastomose jéjuno jéjunale termino
terminale, et sortie de l’iléon en iléostomie latérale.
• Reprise de la colostomie
16
24/05/2013
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
CANCEROLOGIQUE ONCOLOGIE DIGESTIVE
DATE
• Chimiothérapie palliative avec changement de
ligne.
• Recherche de mutation KRAS.
Folfiri +/- Erbitux
• Bilan biologique nal, albumine 36g
• Mutation K-RAS +
• Chimiothérapie Folfiri – Avastin
• Bilan après 6 cures: maladie relativement stable
(progression < 20%), patient peu symptomatique en
dehors d’une asthénie, pas d’anomalie biologique
• Poursuite du traitement
17
24/05/2013
Après 10 cures: progression sur le scanner de
suivi au niveau hépatique et des lésions de
carcinose; apparition d’une hypoalbuminémie à
34 g, cholestase biologique; soins de confort
(Nov )
Dans les semaines qui suivent: apparition de
douleurs abdominales importantes nécessitant la
mise sous morphinique avec une efficacité
partielle
Hospitalisation pour équilibration du traitement
(janv )
• Réhospitalisation début mars pour AEG et
majoration des douleurs
• TDM: patient polymétastatique poumon foie.
Volumineuse masses de carcinose péritonéale,
dont la plus volumineuse à droite est
probablement responsable d'une fistulisation
rétropéritonéale avec présence de bulles d'air et
d'une infiltration la graisse en avant du muscle
iliaque
• Soins palliatifs, décès du patient dans le service
18
24/05/2013
CAS CLINIQUE COLON N°4
Mme T 82 ans
Patiente vue en consultation pour 2ème avis sur PEC d’un
cancer du sigmoide.
Cancer diagnostiqué fin décembre sur sd occlusif en
rapport avec une tumeur sténosante de la jonction colosigmoidienne. Mise en place d’une endoprothèse par
coloscopie
Biopsies: adénocarcinome lieberkunien bien différencié,
invasion minime de la musculaire muqueuse, mutation
KRAS + (codon 13)
Bilan d’extension: lésions secondaires hépatiques et
possiblement pulmonaire (micro-nodules ss pleuraux)
Reprise du transit après endoprothèse
19
24/05/2013
Evaluation
Mariée, vit en appartement avec ascenseur, pas d’enfant,
pas d’aide professionnelle, autonome toilette, habillage,
alimentation
Lourds ATCD: asthme sévère corticodépendant, MVTE,
DID depuis 2002, baisse de l’AV en rapport avec un
glaucome et des complications post-op d’une cataracte,
arthrose diffuse handicapante pour les déplacements,
cancer du sein en 2008 CCI T1cN+ (1gg/6), SBRI, RH+
traité par tumorectomie, radiothérapie et hormonothérapie
Traitement: Cortancyl 2mg, hydrocortisone 30mg, Triatec
5, Fémara 1 cp, Séropram, Inexium 40, Coumadine,
Nébulisation Bricanyl/Atrovent, Pulmicort, Novomix 30 10
UI matin et soir, Collyres
Examen clinique
Patiente à l’état général conservé
Poids 66 Kg stable, PS 1-2
Troubles de la marche et de l’équilibre, pas de chute
Pas d’incontinence
Pas de troubles cognitifs
EC sans gde particularité
Biologie: iono nl, urée 7mmol, créat 105µmol (DFG
43ml/mn), alb 31g, ASAT/ALAT limite sup, PAL 5N,
ferritine nle, Hb 10.2g, GB 7700, plaquettes 230000, ACE
1068µg/l, CA 15.3 nl, CA 19.9 449KU/l
20
24/05/2013
RCP
• Décision d’une chimiothérapie palliative type LV5FU2 ou
FOLFOX
Bonne tolérance du traitement
CAS CLINIQUE COLON N°5
21
24/05/2013
présentation
Mme A 87 ans vue en consultation pour avis sur AEG
et troubles du comportement
Patiente mariée, vit entre France et Israël
Enfants en France très présents
Enseignante à la retraite
Pas d’ATC majeurs jusqu’en juillet dernier (7 mois):
intervention en Israël pour sd sub-occlusif en rapport
avec un cancer du caecum T3 N+ (1N+/11)
Diagnostic non formulé ni à la patiente, ni à son époux
Bilan d’extension a priori négatif à l’époque
HDM
Pas de complications post-opératoires
Depuis septembre, amaigrissement progressif avec anorexie,
apparition de troubles anxieux avec idées délirantes (délire de
persécution) ⇒ décision de rapatriement à paris
A l’examen: patiente à l’état général médiocre, poids 38 Kg (10 Kg), éventration réductible au niveau de la cicatrice de
laparotomie, abdomen souple, pas d’hépatomégalie, pas de
troubles du transit, le resta de l’examen est sans particularité.
Sur le plan cognitif: pas de DTS, 1 rappel sur 3 à l’épreuve des
3 mots non récupérés par l’indiçage, troubles praxiques (praxies
réflexives), manque du mot
⇒ décision d’hospitalisation pour bilan
22
24/05/2013
Bio
ionogramme sanguin nl, créatinine 67 µmol/l
Albumine 35 g
BH nl
NFS + P nle
Ferritine nle
ACE 4.9 µg/l, CA 19.9 67 Ku (2N)
Imagerie
23
24/05/2013
Prise en charge
Diagnostic:
évolution métastatique hépatique d’un cancer du colon T3N+ à 7 mois de
l’intervention, troubles psychiatriques à type de délire à thème persécutif
sur probable déclin cognitif sous-jacent difficile à évaluer dans le
contexte, rôle de l’absence d’annonce au moment de l’intervention ?
Décisions:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Annonce du diagnostic d’abord aux enfants puis à la patiente et à son
époux
PEC psychiatrique, introduction d’un antipsychotique
Présentation du dossier en RCP
Traitement par voie IV privilégié
Problème de l’intercure, décision maison de repos
Surveillance tolérance et efficacité du traitement, réévaluation cognitive à
distance, adaptation du traitement psychotrope, soutien
CAS CLINIQUE COLON N°6
24
24/05/2013
Mme V Suzanne 95 ans
Vue en cs en septembre 2008 pour bilan d’une
anémie normocytaire ferriprive à 8.5 g
arégénérative, contexte d’insuffisance rénale
chronique modérée créatinine 135 µmol/l (DFG
30 ml/mn)
ATCD: plusieurs coliques nephrétiques
Mariée, vit au domicile avec son époux,
appartement 4ème étage avec ascenseur, 2
enfants, femme de ménage 1 fois par semaine,
autonome AVQ
Examen clinique non contributif, état général conservé,
poids 53 Kg
Traitement:Zyloric, tardyféron, spéciafoldine
Bilan HDJ: albumine 34 g, ferritine 55 µg/l
Folates, vit B12 Nx
TDM: Lésion quasi-circonférentielle tissulaire du caecum
non sténosante.
25
24/05/2013
Hospitalisée pour coloscopie
Depuis la 1ère consultation: a été transfusée de 4 CG
Pas de symptômes digestifs mais baisse de l’albumine
Echo cardiaque nle
26
24/05/2013
27
24/05/2013
• Anapath: adénocarcinome liberkunien
• RCP: décision de chirurgie pour éviter les
complications hémorragiques et occlusives
• Colectomie droite avec rétablissement immédiat
de la continuité, suites opératoires simples,
T3N0M0, pas de traitement complémentaire,
RAD
CAS CLINIQUE COLON N°7
28
24/05/2013
Consultation gériatrie
• Patiente de 90 ans vue en consultation après la découverte d’une tumeur
du haut rectum ou du bas sigmoïde, très sténosante avec impossibilité
de franchir la lésion par le coloscope (adénocarcinome bien différencié
atteignant au minimum la musculaire muqueuse).
• La lésion découverte sur des troubles du transit avec alternance diarrhée
constipation, et anémie ferriprive depuis plusieurs mois réagissant mal à
la supplémentation en fer per os.
• Veuve. Vit en résidence logement près de chez sa fille. Deux enfants, un
fils en province, une fille à Maison Alfort.
• Il y a 1 an: accident vasculaire ischémique sylvien superficiel droit, avec
découverte au décours de cette carence martiale. Sur le plan moteur,
peu de séquelles de cet accident cérébral. Sur le plan cognitif les choses
sont très difficiles à évaluer lors de ce 1er entretien, la patiente étant
assez méfiante et ne répondant pas volontiers aux questions. J’ai
néanmoins l’impression qu’il y a quelques troubles du jugement.
Traitement actuel : Simvastatine 1cp/j, Kardégic 75 mg 1 cp/j, Temesta
le soir au coucher, Lévothyrox 75 µg/j, Omeprazole.
A l’examen clinique:
état général franchement altéré, patiente cachectique avec un
amaigrissement de plus de 15 kg, poids actuel 46 kg
L’abdomen souple à la palpation et indolore, pas d’hépatomégalie.
Se plaint d’une incontinence anale qui l’invalide sur le plan social.
Examen clinique assez succinct car ne veut pas se faire examiner.
Discours très négatif: Elle ne souhaite aucune prise en charge active,
mais en même temps elle est très réticente à discuter ouvertement de
son problème de santé. Je lui ai parlé d’éventualité chirurgicale mais
elle est formellement contre. J’ai également évoqué la possibilité de
mise en place d’une endo prothèse pour limiter les symptômes liés à
l’obstruction ⇒ doit y réfléchir
Rassurée par le fait qu’on accepte de s’occuper d’elle, même si elle
refuse les traitements
29
24/05/2013
• Mauvaise tolérance du fer per os (non pris) ⇒ proposition de
perfusions de Venofer organisées au domicile
• Bio: albumine 37 g/l, créatinine 93 µmol/l, ferritine 10 µg/l, Hb
10 g, VGM 83
• Lésion tumorale du bas sigmoïde sur environ 10 cm de
longueur avec une paroi extrêmement anfractueuse et
irrégulière.
Accepte la mise en place de l’endoprothèse
30
24/05/2013
• Patiente très angoissée, désir de mort imminente, vue par
•
•
•
•
psychologue, équipe mobile de soins palliatifs
Transfert en SSR (retour à la résidence logement
impossible)
Nette amélioration de l’état thymique en soisn de suite
Lente progression de la maladie
Décès en USP 11 mois après le diagnostic initial
CAS CLINIQUE COLON N°
31
24/05/2013
Mme B 80 ans adressée en cs oncogériatrie
• Cancer du colon transverse diagnostiqué 4 mois auparavant
dans le cadre du bilan de troubles du transit avec alternance
diarrhées/constipation.
• L’intervention a consisté en une colectomie transverse élargie,
avec résection de l’intestin grêle, pancréatectomie atypique sur
la tête, omentectomie avec anastomose colo colique et
anastomose grêlo grêlique.
• Histologie: tumeur indifférenciée à type d’adénocarcinome
CK20 + avec métastases ganglionnaires massives. La tumeur
est non mutée pour le gène KRAS.
• Suites opératoires compliquées avec choc septique, passage
en ACFA et décompensation cardiaque, en rapport avec un
abcès sous phrénique ayant nécessité un drainage.
• SSR 2 mois
• Veuve depuis peu, a déménagé sur Paris pour
rapprochement familial
• ATCD: cancer du sein bilatéral en 2000 (chirurgie, curage,
radiott à droite, tumorectomie gauche, hormonothérapie 5
ans)
• Totalement autonome ADL, IADL
• Biologie: albumine 32 g, marqueurs tumoraux négatifs
NFS: Hg 11 g VGM 99, créatinine 75 µmol
Poids 55 Kg (poids de forme 67 Kg), EC sensiblement
normal
Que faites-vous???
32
24/05/2013
Nouvelle imagerie
TDM TAP:
Très volumineuses adénopathies médiastinales, cervicales gauches
et rétro péritonéales.
Lésion suspecte du segment 6 du foie de 12 mm de diamètre.
Thrombose de la branche portale du segment VII .
Pas de lésion parenchymateuse pulmonaire ou osseuse mise en
évidence.
Echo_mammographie:
Absence de signe mammographique et échographique évocateur de
malignité visible ce jour.
ACR 0 droit.
ACR 2 gauche.
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE CANCEROLOGIQUE
ONCOLOGIE DIGESTIVE
DATE
PRINCIPAUX ATCD
Kc sein D 2000 (adénoK lobulaire invasif RH+ N-) : chir + Radiott + hormonott ( ?)
Kc sein G 2002 (carcinome intracanalaire) : chir
ETAT GENERAL (OMS) OMS 1-2
HISTOIRE DE LA MALADIE
Chirurgie pour cancer du colon transverse en oct 2011 : colectomie transverse élargie avec résection intestin grêle +
pancréatectomie atypique (tête), omentectomie anastomose colo-colique et grêlo-grêlique.
Suites opératoires compliquées : abcès sous phrénique avec choc septique, passage en AC/FA et décompensation cardiaque.
Vue 4 mois après la chirurgie : asthénie, troubles du transit, anorexie, qq vomissements, douleurs abdominales
EXAMENS COMPLEMENTAIRES / BILAN D’EXTENSION
TDM TAP : Très volumineuses adénopathies médiastinales, cervicales gauches et rétro
péritonéales.
Lésion suspecte du segment 6 du foie de 12 mm de diamètre.
Thrombose de la branche portale du segment VII .
DIAGNOSTIC TNM / STADE
Métastatique
TRAITEMENT
HISTOLOGIE / PTMN
Tumeur peu différenciée à type d’adénocarcinome CK20+ ; tumeur non mutée pour le gène KRAS
QUESTION POSEE : Chimiothérapie palliative?
REPONSE RCP
Chimio palliative de type FOLFOX
33
24/05/2013
• Comment organisez-vous la prise en charge???
CAS CLINIQUE RECTUM N°1
34
24/05/2013
Mme V 85 ans
• Patiente vue en consultation pour évaluation
• Carcinome anorectal découvert devant des douleurs
anales
• Coloscopie: lésion ulcérée occupant 90°de la
circonférence, étendue de la marge anale au bas rectum
sur 5 cm; biopsies: prolifération tumorale maligne peu
différenciée évoquant un adénocarcinome, coloscopie
incomplète
• Extension locorégionale à l’IRM avec infiltration du
mésorectum, extension au sphincter interne , doute sur
atteinte du coccyx
• Biologie: Hb 14.2g, créatinine 54 µmol, calcémie nle,
albumine 36g, ACE 4.2 ng/ml, CA 19.9 114 UI/ml
35
24/05/2013
• Patiente célibataire, sans enfant, vit seule, femme
de ménage 1 fois par semaine, pas de famille
proche mais entourage amical présent.
• Était relativement autonome pour les AVQ mais
avec de plus en plus de difficultés, tout ce qui est
administratif est géré par son amie
• Invalidée par une DMLA
• ATCD: séjour en sanatorium pendant plus d’un
an pour tuberculose pulmonaire et osseuse vers
l’âge de 40 ans
• Pas de traitement au long cours
Examen clinique
• Etat général relativement conservé mais
extrêmement douloureuse avec impossibilité de
s’assoir
• Poids 48 Kg (amaigrissement de 2.3 Kg), PS 1-2,
troubles cognitifs d’aggravation récente avec
troubles de la mémoire immédiate, abdomen
souple, qq phénomène d’incontinence anale,
cœur/poumon RAS, pas de rectorragie mais sd
rectal
• Sd dépressif réactionnel
36
24/05/2013
RCP
• Chimiothérapie première
• En fonction de l’évolution: radiothérapie
CAS CLINIQUE RECTUM N°2
37
24/05/2013
• Patient âgé de 94 ans vu en consultation de
chirurgie pour bilan du tumeur du rectum
diagnostiquée à l’occasion de troubles digestifs à
type de diarrhée avec incontinence anale
• Décision d’une hospitalisation en gériatrie pour
bilan d’opérabilité et évaluation gériatrique
• Sera hospitalisé avec son épouse atteinte d’une
maladie d’Alzheimer avancée
• Vit avec son épouse en région parisienne
• Pas d’aide au domicile
• 1 fils présent
• Autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne +
s’occupe de son épouse
• Pas d’ATCD majeur: pose de Pace Maker en 2004 pour
maladie de l’oreillette, hypoacousie non appareillée
38
24/05/2013
• Coloscopie: tumeur à 10 cm de la marge anale
bourgeonnante hémi-circonférentielle sur 8 cm de hauteur
saignant au contact (adénocarcinome)
• Bilan d’extension négatif
• ACE 4.6 µg/l, CA19.9 41Ku/l (N<35)
39
24/05/2013
• Echo cœur: cardiomyopathie de type diastolique, FEVG
44%
• RCP: décision résection colo-rectale sans rétablissement
de la continuité
40
24/05/2013
• Intervention chirurgicale: pas de pb
• Adénocarcinome moyennement différencié stade T3 No
• Pas de traitement complémentaire
• Sortie en soins de suite avec son épouse
CAS CLINIQUE RECTUM N°3
41
24/05/2013
• Patient âgé de 94 ans vu en consultation de
chirurgie pour bilan du tumeur du rectum
diagnostiquée à l’occasion de troubles digestifs à
type de diarrhée avec incontinence anale
• Décision d’une hospitalisation en gériatrie pour
bilan d’opérabilité et évaluation gériatrique
• Sera hospitalisé avec son épouse atteinte d’une
maladie d’Alzheimer avancée
• Vit avec son épouse en région parisienne
• Pas d’aide au domicile
• 1 fils présent
• Autonome pour toutes les activités de la vie quotidienne +
s’occupe de son épouse
• Pas d’ATCD majeur: pose de Pace Maker en 2004 pour
maladie de l’oreillette, hypoacousie non appareillée
42
24/05/2013
• Coloscopie: tumeur à 10 cm de la marge anale
bourgeonnante hémi-circonférentielle sur 8 cm de hauteur
saignant au contact (adénocarcinome)
• Bilan d’extension négatif
• ACE 4.6 µg/l, CA19.9 41Ku/l (N<35)
43
24/05/2013
• Echo cœur: cardiomyopathie de type diastolique, FEVG
44%
• RCP: décision résection colo-rectale sans rétablissement
de la continuité
44
24/05/2013
• Intervention chirurgicale: pas de pb
• Adénocarcinome moyennement différencié stade T3 No
• Pas de traitement complémentaire
• Sortie en soins de suite avec son épouse
CAS CLINIQUE RECTUM N°4
45
24/05/2013
• Mme R 86 ans adressée par son gastro-entérologue pour
évaluation gériatrique.
• Découverte devant des rectorragies d’une tumeur du
rectum à 4 cm de la marge anale remontant sur 2 cm
• T3N0M0
Evaluation gériatrique
• Mariée
• Appartement 6ème étage avec ascenseur
• 4 filles
• Aides au domicile 6h/j + garde de nuit car chutes
fréquentes
46
24/05/2013
Evaluation gériatrique
• ATCD:
Hydrocéphalie à pression normale avec valve de
dérivation ventriculo-péritonéale (1986)
Colectomie pour polypes dégénérés en 1980
• Traitement:
Céris 2 cp par jour
• PS 1-2
• Nutrition: appétit correct, poids 45 Kg (- 4 Kg en 1
an), albumine 34 g
Evaluation gériatrique
• Troubles de la marche et de l’équilibre, marche à
petits pas , élargissement du polygone de
sustentation, 1/2 tour décomposé, appui unipodal
sur la jambe droite et gauche < 5’, nombreuses
chutes avec impossibilité de se relever
• Fonctions supérieures difficiles à évaluer car
patiente très opposante et agressive, MMS 26/30
avec aucun rappel à l’épreuve des 3 mots non
récupérés par l’indiçage, troubles du jugement,
troubles praxiques
47
24/05/2013
Evaluation gériatrique
• Autonomie
ADL 5/6 (incontinente, autonome toilette,
habillage mais négligée)
IADL 2/4
• Pas de signe franc de dépression mais
irritable
• Pas de pb sensoriel
Plrs éléments de fragilité: pb neurologique,
chutes, troubles cognitifs, dénutrition, IU
Patiente hostile à l’idée d’une intervention
REUNION DE CONCERTATION PLURIDISCIPLINAIRE
CANCEROLOGIQUE
ONCOLOGIE DIGESTIVE
• DIAGNOSTIC
Cancer du rectum
• PRINCIPAUX ATCD
• Hydrocéphalie avec derivation ventriculaire
• Colectomie (1980)
• Patiente dépendante.
• ATCD FAMILIAUX
• ETAT GENERAL (OMS)2
• HISTOIRE DE LA MALADIE
• Cancer du bas rectum non obstructif (rectorragies)
• EE : T3N0
•
48
24/05/2013
• REPONSE RCP
• Amputation abdomino-périnale.
• Si refus de lapatomie : traitement palliatif (avec plasma argon si
rectorragies)
• Après discussion avec la patiente et la famille, pas
d’intervention chirurgicale, surveillance, transfusion à la
demande
• 3 mois plus tard: fracture de hanche gauche
après chute
• Importante perte d’autonomie au décours,
aggravation des troubles cognitifs mais moins
agressive
• Retour à domicile avec aides 24/24
• Majoration du rythme des transfusions dans les
mois qui suivent, toutes les 3 semaines avec
rectorragies abondantes et incontinence anale
49
24/05/2013
• Décision d’une irradiation du rectum à visée hémostatique
23 Gy en 4 fractions (2 X 2) à 15 jours d’intervalle
• Pas de nouvelle transfusion pendant 9 mois
• Progression de la maladie localement, décès de la
patiente chez elle 20 mois après le dg initial
50
24/05/2013
Minimally invasive surgery for colorectal cancer: quality of life and
satisfaction with care in elderly patients
2013
116 patients
33 pts > 70 ans coelioscopie
24 pts laparotomie
44 < 70 ans coelioscopie
15 < 70 ans laparotomie
1 mois post opératoire
Moins bonne qualité de vie pour les patients âgés ayant
bénéficié d’une colectomie par coelioscopie
Plus de fatique, de troubles du sommeil, de perte d’appétit
et de dyspnée
Retentissement physique, psychologique et social
51
24/05/2013
52