Module_10_CC_2_Janvier_Questions (PDF, 117 Ko)

MODULE 10 - DOSSIER CLINIQUE– PASCAL SEVE
Madame C, 72 ans est adressée dans votre service pour un bilan d’altération de l’état général.
Dans ses antécédents on note :
– une prothèse totale de hanche gauche pour une coxarthrose évoluée en 1999
– une hernie inguinale droite opérée il y a 3 mois
– une hypertension artérielle traitée par Renitec
– un diabète non insulinodépendant traité par Metformine (Glucophage) depuis
quatre ans dans un contexte de surpoids (poids 75 – taille 1 m70).
– une fibrillation auriculaire lente traitée par Préviscan seul.
La patiente est veuve depuis 3 ans, mère de 2 enfants. Valide et autonome, elle vit en
appartement à Feurs dans la Loire, avec son chien.
Il n’y a pas de prise de toxique, d’allergie connue.
L’interrogatoire retrouve une notion de constipation et diarrhée apparue il y a deux mois. Sa
voisine lui a dit que : « cela venait du Glucophage ». Elle est essouflée lorsqu’elle fait ses
courses. La patiente se dit en fait fatiguée depuis cette époque et a maigri de 4 kgs : « Cela ne
m’a pas fait de mal ».
L’examen montre une paleur cutanéomuqueuse isolée.
L’hémogramme dont vous disposez montre les résultats suivants.
– Hémoglobine : 75 g/L
– VGM : 70 u3
– TCMH : 25
– Réticulocytes : 55 G/L (N<120)
– Leucocytes : 6 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles
– Plaquettes : 189 G/L
La ferritinémie est à 30 umol/L (N : 50-250).
Question 1.
Quel(s) diagnostic(s) évoquez vous ? Justifiez.
Question 2.
Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) réalisez vous à la patiente en premier lieu? Quelles
sont les informations à donner à la patiente et les précautions à prendre avant leur réalisation ?
Question 3.
Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du
fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur d'un
cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée ?
Question 4.
Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-vous ?
Question 5.
Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Qu’en attendez vous ?
Question 6.
Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée. De quels
éléments avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel traitement adjuvant lors de la
concertation multi disciplinaire ?
Question 7.
Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un examen
tomodensitométrique abdominal (cf cliché joint). Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez
vous et dans quel(s) but(s) ?

Question 1. Quel diagnostic évoquez vous? Justifier (15 points)
Cancer du colon ...................................................................................................................... 7
Ou cancer digestif ................................................................................................................... 4
Terrain : femme âgée .......................................................................................................... NC
Alternance diarrhée-constipation récente ............................................................................... 2
Altération de l’état général ..................................................................................................... 2
Anémie ferriprive ................................................................................................................... 4
Hernie inguinale ................................................................................................................. NC
Question 2. Quel(s) investigations(s) complémentaire(s) indiquez vous à la patiente en
premier lieu? Quelles sont les informations à donner et les précautions à prendre avant
leur réalisation ? (20 points)
Gastroscopie ........................................................................................................................... 2
Colonoscopie .......................................................................................................................... 4
Sous Neurolept-analgésie ................................................................................................... NC
Biopsie(s) lésion(s) suspecte(s) .......................................................................................... NC
Information ......................................................................................................................... NC
Déroulement de l’examen .................................................................................................... 2
But de l’examen : bénéfice attendu : localisation de la maladie et permet d’effectuer des
biopsies .................................................................................................................................. 2
Risque(s) de l’examen : perforation, anesthésie ................................................................... 2
Consultation anesthésique ...................................................................................................... 2
Evaluation cardiologique .................................................................................................... NC
Correction de l’anémie ........................................................................................................... 2
Arrêt Préviscan et Relais héparine non fractionnée................................................................ 4
Préparation colique ............................................................................................................. NC
Régime sans résidus ........................................................................................................... NC
X-prep ................................................................................................................................. NC
Arrêt Rénitec et biguanides ................................................................................................ NC
0 à la question si pas d’arrêt des antivitamine K.
Question 3.
Le bilan réalise montre une masse unique bourgeonnante friable, saignant au contact du
fibroscope, à 2 cm en amont du bas-fond caecal. La biopsie de cette masse est en faveur
d'un cancer. Quelle est la forme histologique la plus fréquemment retrouvée ? (5 points)
Adénocarcinome lieberkühnien .......................................................................................... 5
Question 4.
Comment annoncez-vous le diagnostic à la patiente et quelles informations lui donnez-
vous ? (18 points)
Dire le diagnostic de cancer ............................................................................................ 3

Face à face .................................................................................................................... NC
Dans un cabinet ............................................................................................................ NC
En présence de la personne de son choix ........................................................................ 2
L’information portera sur ............................................................................................. NC
Eléments législatifs (loi du 4 mars 2002) .................................................................... NC
La maladie ....................................................................................................................... 2
L’évolution prévisible .................................................................................................... 2
Les traitements envisagés ............................................................................................... 2
Il faut s’assurer de la compréhension .............................................................................. 2
Participation du patient à la décision thérapeutique .................................................... NC
Proposer un soutien psychologique ................................................................................. 3
Question 5.
Devant ce cancer quel bilan initial d'extension proposez-vous ? Qu’en attendez vous ?
(12 points)
Radiographie pulmonaire/ Scanner thoracique ................................................................... 2
Métastases pulmonaires ...................................................................................................... 2
Echographie hépatique / Scanner abdominal ...................................................................... 3
Métastases hépatiques ......................................................................................................... 3
Adénopathies / carcinose péritonéale .................................................................................. 2
ACE pour le suivi (si pas de notion de suivi : ACE non accepté) ................................... NC
Question 6.
Une hémi-colectomie droite avec rétablissement de continuité est finalement réalisée.
De quels éléments avez-vous besoin pour discuter d’un éventuel traitement adjuvant
lors de la concertation multi disciplinaire? (15 pts)
Compte rendu opératoire ................................................................................................. 2
Limite de résection .......................................................................................................... 2
Compte rendu anatomopathologique .............................................................................. 3
Type histologique, degré de différenciation de la tumeur ............................................ NC
Nombre de ganglions examinés ...................................................................................... 2
Classification TNM ......................................................................................................... 4
Accord de la patiente ....................................................................................................... 2
Question 7. Trois ans après, une anomalie est détectée qui vous conduit à réaliser un
examen tomodensitométrique abdominal. Quel est votre diagnostic? Quel bilan réalisez
vous et dans quel but ? (15 pts)
Lésion(s) hypodense(s) hépatique(s) ............................................................................ NC
Non réhaussée(s) par l’injection de produit de contraste ............................................. NC
Métastase(s) hépatique(s) ............................................................................................... 4
D’un cancer du colon ................................................................................................... NC
Cytoponction ou ponction hépatique de la lésion ........................................................... 3

Après arrêt des anticoagulants ..................................................................................... NC
Confirmation de la maladie métastatique ........................................................................ 2
TDM thoracique .............................................................................................................. 2
Tomographie par émissions de positrons au 18-FDG ..................................................... 2
Extension de la maladie .................................................................................................. 2
Si pas de ponction : 0 à la question
Total ............................................................................................................................ 100
N° 142 . Prise en charge et accompagnement d’un malade cancéreux à tous les stades de la
maladie. Traitements symptomatiques. Modalités de surveillance. Problèmes psychologiques,
éthiques et sociaux.
- Expliquer les principes de la prise en charge globale du malade à tous les stades de la
maladie en tenant compte des problèmes psychologiques, éthiques et sociaux
N° 148 . Tumeurs du colon et du rectum.
- Diagnostiquer une tumeur du colon et une tumeur du rectum
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient