Arguments cliniques et paracliniques pour le diagnostic de rupture
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DIAGNOSTIC : Rupture totale / Rupture partielle du LCA Dr. Antoine Moreau Médecin du sport Dr. Bertrand Saltel Radiologue Clinique Toulouse Lautrec Albi Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Anatomie fonctionnelle PL : Stabilisateur -extension -rotation AM : Stabilisateur -extension -translation Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 AM PL Rupture partielle Définitions : représente 10 à 27% atteinte LCA Rupture d’un des 2 faisceaux (AL,PM) 1989 Noyes : Rupture de 25 à 75% des fibres du LCA 2009 De Franco Lachman asymétrique Pivot shift test – KT1000 différentiel <3mm SFA 2009 Définition arthroscopique Persistance d’un pont fibro-ligamentaire Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 ETAPE CLINIQUE LCA isolé Interrogatoire : ELEMENT ESSENTIEL Mécanisme lésionnel? Signes de gravité: IF, Gonflement , Instabilité , Blocage , Craquement Examen clinique: Mise en évidence épanchement IA Mise en évidence de mouvements anormaux Translation tibiale Rotation T/F Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Translation tibiale Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Translation tibiale Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Translation tibiale Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Translation tibiale Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Test de ressaut Plus difficile à mettre en évidence, relâchement musculaire IJ ++ Nombreux tests décrits 1967 1ere description de Lemaire Qqs variantes Pivot shift de Mc Intosh Losee Slocum Jerk Test de Hughston Ressaut en rotation externe de Dupont Ressaut actif Dehli active test Utilise la propriété freinatrice du LCA lors de la RI T/F lors des premiers degrés de mouvement de flexion extension (++ si contrainte associé en valgus du genou) Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Rotation : ressaut rotatoire Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Rotation : ressaut rotatoire Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Rotation : ressaut rotatoire Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Rotation : ressaut rotatoire Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Fiabilité des tests cliniques Manœuvre Lachman : Arrêt mou Se :72 à 100% Sp: 85-100% FN : anse de seau luxé, moignon LCA bloqué dans échancrure Rmq : Etude Lachman Vs IRM Campunazo 2010 Se Lachman 94% / IRM 82% Kocabey (N=26) Se Lachman 100% / IRM 96% Arrêt dur retardé: Suspicion lésion (rupture totale, partielle, mise en nourrice sur LCP,cicatrisation ) Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Fiabilité des tests cliniques Tiroir antérieur : Se faible (épanchement, relâchement nécessaire, tension autres structures anatomique) Nbreux FN Ressaut rotatoire : Se médiocre en cas de lésion aigüe 10-37% (nécessite relâchement) Sp > 95% Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Conclusion Examen clinique Performant pour répondre à question : rupture totale ? Test clinique sensible Parfois en 2 temps après GREC +/- ponction Mise en place du traitement fonctionnel En théorie investigation si patient instable Moins performant en cas de rupture partielle (test intermédiaire) , en cas de lésion(s) associée(s) Investigation nécessaire si modification de prise en charge thérapeutique Rupture du LCA chez la sportive Albi 21/03/2015 Imagerie du LCA Dr SALTEL - Clinique Toulouse Lautrec Rupture au stade aigu Clichés de radiologie standard Clichés radiologiques dynamiques IRM Clichés de radiologie standard Épanchement articulaire Fracture de Segond: avulsion(arrachement osseux) sur le bord du plateau tibial latéral de face Arrachement de l’épine tibiale antérieur Encoche condylo-trochléenne latérale supérieure à 1,5 mm avulsion osseuse postérieure du plateau tibial médial Fracture enfoncement marginale postérieure du plateau tibial latéral Avulsion de la tête de la fibula Épanchement articulaire Épanchement pré-rotulien Fracture de Segond Rare Arrachement de l’insertion tibiale de la capsule latérale Petit fragment osseux linéaire moulant le contour du plateau tibial Fracture de segond Avulsion de la tête de la fibula Arrachement de l’insertion du ligament collatéral latéral et du biceps fémoral Instabilité rotatoire postéro-latéral en plus de l’atteinte du LCA Avulsion de la tête de la fibula Encoche condylotrochléenne Arrachement des épines tibiales Clichés dynamiques Réalisés sur les 2 genoux, de profil strict, en flexion à 20° À 2 mois du traumatisme ou en pré-op Manuellement par traction sur le tibia reproduisant un Lachman À l’aide d’appareil type Télos, appliquant une force postérieur de 15 à 25 kg, plus fiable et plus reproductible Clichés dynamiques Translation antérieure absolue supérieure à 8mm: LCA très probablement rompu Translation différentielle(coté lésé/sain) - supérieure à 4mm: LCA très probablement rompu - si inférieure à 6mm, rupture partielle - si supérieure à 8mm, rupture totale IRM Pourquoi: le diagnostic est clinique, l’IRM à la même sensibilité/spécificité Confirme le diagnostic et fait le bilan des lésions associées Patient arrivant à l’IRM avec une notion d’accident mal étiqueté et l’examen clinique non réalisé IRM Quand : dans les jours qui suivent l’accident jusqu’à 2 mois après (+ sensible en aigu) Comment: analyse dans les 3 plans Séquence T2 avec saturation du signal de la graisse (améliore le contraste notamment avec l’oedéme) Coupes fines sagitales obliques dans le plan du LCA Coupes fines axiales obliques strictement perpendiculaire au LCA: analyse bifasciculaire Séquence T1 pour le bilan des fractures IRM: LCA normal Bande en hyposignal(noir) évasé vers le tibia Presque parallèle au toit de l’échancrure(ligne de Blumensaat) Angulation de 55° avec le plateau tibial (si inférieur à 45°→signe de rupture) LCA normal LCA normal LCA normal axial LCA normal coronal IRM: signes directs de rupture Interruption complète de la continuité des fibres par une plage en hypersignal T2 Perte du parallélisme avec la ligne de Blumensaat avec affaissement des fibres du moignon inférieure rattaché au tibia Désorganisation complète de l’ensemble des fibres Échancrure vide Ligne de blumensaat IRM: signes indirects Épanchement articulaire Contusion osseuse en hypersignal T2 du compartiment fémoro-tibial latéral (94% cas) et plus rarement du compartiment médial Translation tibiale antérieure > 5mm Découverture de la corne postérieure du ménisque latéral Lésion du LCL ou du tendon poplité Verticalisation du LCP Lésion du LCM si traumatisme en VARI Rupture LCA sagittal Rupture LCA coronal Phase chronique(après 3 mois) Clichés radiologiques: recherche en plus des lésion dégénératives arthrosiques→médial IRM: le plus souvent atrophie/ disparition ligamentaire Parfois ligament hypertrophique en nourrice Si rupture partiel: ligament continu mais grêle avec visualisation que d’un seul faisceau ou ligament distendu en hamac IRM phase chronique Vide de l’échancrure Masse cicatricielle anarchique comblant l’échancrure en signal intermédiaire T1 Fibrose discrète avec aspect normal du LCA Translation antérieure du tibia sous les condyles> 5mm Découverture de la corne postérieure du ménisque latéral Perte du parallélisme au toit de l’échancrure Verticalisation du LCP Diagnostic IRM différentiels Dégénérescence ou kyste mucoïde du LCA Ligament continu, d’orientation normale Épaissisement ou infiltration par un kyste en hypersignal Pas d’accident d’instabilité Examen clinique normal(pas de Lachman) Agénésie du LCA Dyplasie de l’échancrure ± absente Hypolasie des épines tibiales Pas de LCA Bilatéral Verticalisation du LCP Kyste mucoïde Kyste mucoïde Agénésie du LCA Rupture partielle 10 à 25% des atteintes IRM classique: Se 40 à 50%, Sp 60 à 70% Rupture d’un des 2 faisceaux 80% l’antéro-médial 20% le postéro-latéral Définition de la rupture partielle Atteinte de 25 à 75% des fibres Bas grade < 50%→ évolution vers un genou stable à 5 ans pour certains auteurs Haut grade > 50% Diagnostic surtout clinique Ressaut plus fréquent et instabilité également en cas d’atteinte du faisceau postéro-latéral Diagnostic clinique de la rupture partielle Laxité asymétrique au Lachman avec arrêt mou retardé Absence de pivot shift sous anesthésie générale, ce qui serait le test le plus discriminant Laxité différentielle ≤ 3mm au KT 1000 Aspect traumatisé du LCA à l’artroscopie Difficulté diagnostique Avant la rupture, il y a distension des fibres qui peuvent s’allonger de 50% Atteinte interstitielle avec un aspect macroscopiquement normal LCA mal vascularisé avec risque de nécrose ischémique et de rupture secondaire d’une rupture partielle Difficulté à visualiser la partie haute du LCA en artroscopie IRM Clichés radiologiques: épanchement articulaire, recherche de fractures qui orientent alors vers une rupture complète Absence de signe de rupture complète Hypersignal du LCA Interruption partielle de la continuité des fibres Aspect détendu ou aminci ou en vague avec continuité des fibres Orientation paralléle au toit de l’échancrure respectée Absence de translation tibiale antérieur, d’encoche fémorale profonde, de lésion ostéo-chondrale Rupture partielle sagittal Rupture partielle coronale Apport de l’IRM? Peut rassurer le patient alors que le genou est instable Confirme qu’il y a une atteinte 16 à 23% des ruptures partielles opérées ont un aspect de rupture complète à l’IRM et 18 à 23% un aspect normal du LCA Nouvelle séquence IRM Etude bifascicullaire du LCA Réalisation de coupes très fines perpendiculairement à l’axe du LCA Réalisé quelques semaines après le traumatisme Aspect bifascicullaire, étalé ou compact du ligament Ligament continu, concave et en hyposignal correspond à une rupture ancienne partielle cicatrisée LCA bifascicullaire coronal LCA bifascicullaire axial
