Approche clinique à l`engourdissement du membre supérieur et

Approche clinique à
l’engourdissement du
membre supérieur et inférieur
Markus Besemann B.Sc. MD
FRCP Dip. Sport Med.
Objectifs
À la fin de cette conférence les participants
pourront:
1. Compléter une anamnèse ciblée pour définir
l’étiologie possible d’une paresthésie du
membre supérieur et du membre inférieur
2. Élaborer un diagnostique différentiel
3. Décrire les éléments clefs de l’examen
physique
4. Demander les investigations appropriées
5. Suggérer un plan de traitement approprié
Vignette clinique
• Dame de 36 ans, secrétaire obèse
• Antécédants d’hypothyroidie et de diabète
• Accident de la route 3 mois passé (conductrice
attachée)
• Se plaint d’engourdissements des deux mains et
des deux cuisses latérales
• Pas de déficit moteur
• Quels sont les éléments importants pouvants
mener à un diagnostique différentiel?
Vignette clinique
• Dame de 36 ans secrétaire obèse
• Antécédants d’hypothyroidie et de diabète
• Accident de la route 3 mois passé
(conductrice attachée)
• Se plaint d’engourdissements des deux
mains et des deux cuisses latérales
• Pas de déficit moteur
Pensez aux diagnostics
différentiels possibles...
En écoutant la présentation...
Docteur j’ai le bras engourdis!
• Présentation clinique très commune
• Souvent relié à une condition bénigne
mais à ne pas manquer les conditions
potentiellement sérieuses!
• L’anamnèse et l’examen physique sont le
fondement du diagnostique
• Les examens para cliniques dans la
plupart des cas ne font que confirmer
votre impression diagnostique
Paresthésie commence par ‘O’
• Anamnèse = O P Q R S T A
– Occasionné par...
– Précipité par...
– Qualité
– Radiation
– Sévérité
– Temporels (facteurs)
– Associé (facteurs)
Occupation de...
Pallié par...
Occasionné par...
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Traumatisme
Maladie
Début insidieux
Positions statiques soutenues
Mouvements répétitifs
Travail au clavier
Station de travail non ergonomique
Première épisode ou récurrent
Précipité par... Pallié par
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Fréquence du mouvement
Force requise
Froid
Vibration
Durée de la tâche
Vitesse de la tâche
Posture inadéquate
Emploie à rendement élevé
Perception de stress au travail
Perception de stress à la maison
Qualité (description des
symptômes)
• Unilatéral ou bilatéral?
• Membres supérieurs et membres
inférieurs?
• Faiblesse ou purement sensitif?
• Spasticité, crampes, clonus?
• Incoordination du mouvement?
• Constante ou intermittente?
Radiation (irradiation)
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Dermatome
Nerf périphérique (sensitif ou mixte?)
Plexus Brachial
Membre au complet
Atteinte du visage
Sévérité
• Hypoesthésie: Sensibilité diminué à un
stimulus
• Paresthésie: Sensation anormale pouvant
survenir de façon spontanée ou
provoquée (Dysesthésie=désagréable)
• Hyperesthésie: Sensibilité augmentée à
un stimulus
• Allodynie: Douleur secondaire à un
stimulus normalement non douloureux
Temporels (facteurs)
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Réveil nocturne
Le matin
Le jour
Le soir
Au travail
Les fins de semaine ou le lundi matin?
En vacances?
Température, humidité
Cycle menstruel
Associé (drapeaux rouges)
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Fièvre
Sueurs
Frissons
Perte de poids
Troubles sphinctériens
Troubles de l’équilibre
Aggravation par Valsalva
Douleurs au cou, maux de tête
Examen physique... S’agit t’il d’une
lésion du MN sup. ou MN inf. ou
autre?
• Inspection... atrophie ou fasciculations
• Démarche, équilibre (bipodal et unipodal)
• Pieds tombants, orteils marteaux, pieds
creux
• Tonus musculaire MS et MI
• Babinski? Clonus?
• Réflexes pathologiques, réflexes inversés
• Hoffmann?
Examen physique
(cou et membres supérieurs)
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Inspection...position de la tête
Amplitude articulaire du cou
Palpation vertébrale et des tissus mous
Tentative de reproduire les symptômes
Test de Spurling, tests de défilé thoracique
Amplitudes épaules, coudes, poignets
Examen neurologique et tests
spéciaux
• Force myotomes C5,C6,C7,C8,D1
• Sensation dans les dermatomes C5-C8
• Réflexes
– Bicipital C5-C6
– Rond pronateur C6
– Tricipital C7
– Fléchisseurs des doigts C8
Examen neurologique et tests
spéciaux
• Signe de Tinnel nerfs médian, cubital,
radial (peu spécifique)
• En ce qui concerne le syndrome du C.C.
• Réveils noct.
90% sens. 80% spéc.
• Signe de « flick » 93% sens. 96% spéc.
• Phalens
55% sens. 45% spéc.
• Signe de Froment (nerf cubital)
Diagnostique Différentiel
(atteinte du MN supérieur)
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Myelopathie cervicale (sténose vs. disque)
AVC
SEP
Tumeur
Infection (Abcès)
Diagnostique différentiel
(atteinte du MN inférieur)
• Mono neuropathie
• Mono neuropathie multiplex
• Poly neuropathie axonale ou
démyélinisante
• Plexopathie
• Ganglionite sensitive
• Radiculopathie cervicale
Mono neuropathies
(principales étiologies)
• Compression (médiane au poignet, cubitale au coude,
radiale voûte spirale, SPE à la tête du péroné, lat. fem.
cut., n. fémoral, syndrôme du tunnel tarsien)
• Trauma (travail répétitif, accident)
• Ischémie (Age, DB, Vasculite, MVAS)
• Inflammatoire (Plexopathie brachiale
idiopathique=Parsonage-Turner)
• Myxoedème
• PAR
• Sarcoïdose
• Amyloïdose
• Néoplasie
Poly neuropathies axonales
(principales étiologies)
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Endocrinienne: diabète, hypothyroïdie
Métabolique: urémie, cirrhose, hypo PO4
Nutritionnelle: anorexie, B12, folate, Crohn
Éthylique
Toxique: solvants, colle
Chimiothérapie: vincristine
Métaux lourds: arsenic, mercure, plomb
Paranéoplasique
Infectieuse: VIH
Poly neuropathie des soins intensifs
Goutte
Poly neuropathies démyélinisantes
(principales étiologies)
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Inflammatoire aiguë: Guillain-Barré
Inflammatoire chronique: CIDP
Métabolique: porphyrie
Infectieuse: diphtérie, Lyme, Virus du Nil
occidental
Mono neuropathies multiples
(principales étiologies)
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Diabète
Compression
Alitement prolongé
Polytraumatisme
Hypersensibilité héréditaire aux compressions
Collagénose
Périartérite noueuse (PAN)
Lupus
Sjögren
Vasculite
Sarcoïdose
Autres causes non neurologiques
d’engourdissements...en fait les
causes les plus communes...
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Syndrome myofascial
Fibromyalgie
Hyperventilation/Anxiété
Conditions somatoformes
Conversion
Hypocalcémie
Investigation para clinique
• MRI cérébral si suspicion de
démyélinisation centrale
• Éviter les tomodensitométries du rachis
cervical...peu révélateurs... MRI préférable
• CT scan cérébral si suspicion d’AVC
Electromyographie et conductions
nerveuses
• Rarement révélatrices si examen neuro N
• Peu utiles avant 3 semaines du début des
symptômes avec de rares exceptions
• Peu utiles dans les syndromes mal définis
ou vagues (fatigue chronique,
fibromyalgie, douleurs chroniques)
• Peuvent aider à distinguer un syndrome
myofascial d’une radiculopathie
EMG (suite)
• Utile pour distinguer entre une poly
neuropathie démyélinisante ou axonale
• Utile pour déterminer si la lésion est aigue
ou chronique
• Utile pour déterminer la nécessité
d’intervention chirurgicale
• Utile pour pronostiquer sur la récupération
possible ou probable
Investigations para cliniques
(tests sanguins)
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FSC
Sédimentation
Glycémie, HGbA1C
Créatinine, électrolytes
Calcium, Phosphate
Albumine, Enzymes hépatiques
B12, Folate
TSH
EPPS
Les points gachettes et leur
patrons de référence...
• Les plus importants imposteurs des
radiculopathies cervicales
• Une cause importante de chirurgies
inutiles pour le diagnostique (fautif) du
syndrome du canal carpien
• Facile à trouver...si on les recherches!!!
• Malheureusement pas aussi facile à traiter
Facteurs déclencheurs et
perpétuants
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Dysfonction intervertébrale
Posture inadéquate, bras courts
Facteurs ergonomiques
Inégalité de longueur des membres inf.
Dysfonction sacro-iliaque
Diminution d’endurance physique,
musculaire
• Stress émotif
Options Thérapeutiques
(syndrome myofascial)
• Modifications des facteurs déclencheurs et
perpétuants
• Évaluation ergonomique du poste de
travail
• Éducation du patient
• Amélioration de la qualité du sommeil
• Diminution du stress (approche
psychologique)
Options thérapeutiques (suite)
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Acuponcture, Massages
Exercices d’étirement, YOGA, PILATES
Exercices aerobiques et de musculation
Stimulation intra-musculaire
Infiltration avec anesthésiques locaux
TENS
Hypnose, biofeedback, imagerie, méditation
Manipulations vertébrales
Prolothérapie?
Traitement conservateur du
syndrome du canal carpien
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Orthèses nocturnes
Étirements
Approche myofasciale
Mobilisation/manipulation du poignet
Diurétiques
B6?/AINS
Infiltration du canal carpien avec corticoïde
Changement d’occupation, poste de travail
Traitement chirurgical
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À prendre au sérieux
Si engourdissements en permanence
Si faiblesse
Si atrophie (déjà un peu tard)
Si douleurs incontrôlables par injection
Si échec de tout tmt conservateur
Retour sur la vignette clinique
• Diagnostique différentiel
-Polyneuropathie diabétique
-Hypothyroidie sous-traité
-Mononévrite multiple (vasculite)
-Syndrôme du canal carpien ou cubital
bilatéral
-Myelopathie cervicale
-Radiculopathie cervicale
-Syndrôme myofascial
-Méralgie paresthésique
-Fibromyalgie?
Diagnostique
• Syndrôme du canal carpien bilatéral
• Méralgie paresthésique (atteinte des deux nerfs
latéraux fémoraux cutanés)
• TRAITEMENT:
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Perte de poids
Vêtements amples (éviter pantalons sérrés)
Possibilité d’injection de corticoide (poignet, AIAS)
Orthèses nocturnes, étirements, massages
Vérification de la sévérité avec TCN et EMG pour
déterminer urgence chirurgicale