Pensez aux diagnostics différentiels possibles

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Approche clinique
Approche clinique à à
l
l’ ’engourdissement du engourdissement du
membre sup
membre supé érieur et inf rieur et infé érieur rieur
Markus Besemann B.Sc. MD
Markus Besemann B.Sc. MD
FRCP Dip. Sport Med.
FRCP Dip. Sport Med.
Objectifs
Objectifs
À la fin de cette conférence les participants
pourront:
1. Compléter une anamnèse ciblée pour définir
l’étiologie possible d’une paresthésie du
membre supérieur et du membre inférieur
2. Élaborer un diagnostique différentiel
3. Décrire les éléments clefs de l’examen
physique
4. Demander les investigations appropriées
5. Suggérer un plan de traitement approprié
Vignette clinique
Vignette clinique
•Dame de 36 ans, secrétaire obèse
•Antécédants d’hypothyroidie et de diabète
•Accident de la route 3 mois passé (conductrice
attachée)
•Se plaint d’engourdissements des deux mains et
des deux cuisses latérales
•Pas de déficit moteur
•Quels sont les éléments importants pouvants
mener à un diagnostique différentiel?
Vignette clinique
Vignette clinique
•Dame de 36 ans secrétaire obèse
•Antécédants d’hypothyroidie et de diabète
•Accident de la route 3 mois passé
(conductrice attachée)
•Se plaint d’engourdissements des deux
mains et des deux cuisses latérales
•Pas de déficit moteur
Pensez aux diagnostics
Pensez aux diagnostics
diff
diffé érentiels possibles... rentiels possibles...
En
En é écoutant la pr coutant la pré ésentation... sentation...
Docteur j
Docteur j’ ’ai le bras engourdis! ai le bras engourdis!
•Présentation clinique très commune
•Souvent relié à une condition bénigne
mais à ne pas manquer les conditions
potentiellement sérieuses!
•L’anamnèse et l’examen physique sont le
fondement du diagnostique
•Les examens para cliniques dans la
plupart des cas ne font que confirmer
votre impression diagnostique

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Paresth
Paresthé ésie commence par sie commence par ‘ ‘O O’ ’
•Anamnèse = O P Q R S T A
– Occasionné par... Occupation de...
– Précipité par... Pallié par...
– Qualité
– Radiation
– Sévérité
– Temporels (facteurs)
– Associé (facteurs)
Occasionn
Occasionné épar... par...
•Traumatisme
•Maladie
•Début insidieux
•Positions statiques soutenues
•Mouvements répétitifs
•Travail au clavier
•Station de travail non ergonomique
•Première épisode ou récurrent
Pr
Pré écipit cipité épar... Palli par... Pallié épar par
•Fréquence du mouvement
•Force requise
•Froid
•Vibration
•Durée de la tâche
•Vitesse de la tâche
•Posture inadéquate
•Emploie à rendement élevé
•Perception de stress au travail
•Perception de stress à la maison
Qualit
Qualité é(description des (description des
symptômes)
symptômes)
•Unilatéral ou bilatéral?
•Membres supérieurs et membres
inférieurs?
•Faiblesse ou purement sensitif?
•Spasticité, crampes, clonus?
•Incoordination du mouvement?
•Constante ou intermittente?
Radiation (irradiation)
Radiation (irradiation)
•Dermatome
•Nerf périphérique (sensitif ou mixte?)
•Plexus Brachial
•Membre au complet
•Atteinte du visage
S
Sé év vé érit rité é
•Hypoesthésie: Sensibilité diminué à un
stimulus
•Paresthésie: Sensation anormale pouvant
survenir de façon spontanée ou
provoquée (Dysesthésie=désagréable)
•Hyperesthésie: Sensibilité augmentée à
un stimulus
•Allodynie: Douleur secondaire à un
stimulus normalement non douloureux

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Temporels (facteurs)
Temporels (facteurs)
•Réveil nocturne
•Le matin
•Le jour
•Le soir
•Au travail
•Les fins de semaine ou le lundi matin?
•En vacances?
•Température, humidité
•Cycle menstruel
Associ
Associé é(drapeaux rouges) (drapeaux rouges)
•Fièvre
•Sueurs
•Frissons
•Perte de poids
•Troubles sphinctériens
•Troubles de l’équilibre
•Aggravation par Valsalva
•Douleurs au cou, maux de tête
Examen physique... S
Examen physique... S
’
’
agit t
agit t
’
’
il d
il d
’
’
une
une
l
lé ésion du MN sup. ou MN inf. ou sion du MN sup. ou MN inf. ou
autre?
autre?
•Inspection... atrophie ou fasciculations
•Démarche, équilibre (bipodal et unipodal)
•Pieds tombants, orteils marteaux, pieds
creux
•Tonus musculaire MS et MI
•Babinski? Clonus?
•Réflexes pathologiques, réflexes inversés
•Hoffmann?
Examen physique
Examen physique
(cou et membres sup
(cou et membres supé érieurs) rieurs)
•Inspection...position de la tête
•Amplitude articulaire du cou
•Palpation vertébrale et des tissus mous
•Tentative de reproduire les symptômes
•Test de Spurling, tests de défilé thoracique
•Amplitudes épaules, coudes, poignets
Examen neurologique et tests
Examen neurologique et tests
sp
spé éciaux ciaux
•Force myotomes C5,C6,C7,C8,D1
•Sensation dans les dermatomes C5-C8
•Réflexes
– Bicipital C5-C6
– Rond pronateur C6
– Tricipital C7
– Fléchisseurs des doigts C8

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Examen neurologique et tests
Examen neurologique et tests
sp
spé éciaux ciaux
•Signe de Tinnel nerfs médian, cubital,
radial (peu spécifique)
•En ce qui concerne le syndrome du C.C.
•Réveils noct. 90% sens. 80% spéc.
•Signe de « flick » 93% sens. 96% spéc.
•Phalens 55% sens. 45% spéc.
•Signe de Froment (nerf cubital)
Diagnostique Diff
Diagnostique Diffé érentiel rentiel
(atteinte du MN sup
(atteinte du MN supé érieur) rieur)
•Myelopathie cervicale (sténose vs. disque)
•AVC
•SEP
•Tumeur
•Infection (Abcès)
Diagnostique diff
Diagnostique diffé érentiel rentiel
(atteinte du MN inf
(atteinte du MN infé érieur) rieur)
•Mono neuropathie
•Mono neuropathie multiplex
•Poly neuropathie axonale ou
démyélinisante
•Plexopathie
•Ganglionite sensitive
•Radiculopathie cervicale
Mono neuropathies
Mono neuropathies
(principales
(principales é étiologies) tiologies)
•Compression (médiane au poignet, cubitale au coude,
radiale voûte spirale, SPE à la tête du péroné, lat. fem.
cut., n. fémoral, syndrôme du tunnel tarsien)
•Trauma (travail répétitif, accident)
•Ischémie (Age, DB, Vasculite, MVAS)
•Inflammatoire (Plexopathie brachiale
idiopathique=Parsonage-Turner)
•Myxoedème
•PAR
•Sarcoïdose
•Amyloïdose
•Néoplasie
Poly neuropathies axonales
Poly neuropathies axonales
(principales
(principales é étiologies) tiologies)
•Endocrinienne: diabète, hypothyroïdie
•Métabolique: urémie, cirrhose, hypo PO4
•Nutritionnelle: anorexie, B12, folate, Crohn
•Éthylique
•Toxique: solvants, colle
•Chimiothérapie: vincristine
•Métaux lourds: arsenic, mercure, plomb
•Paranéoplasique
•Infectieuse: VIH
•Poly neuropathie des soins intensifs
•Goutte
Poly neuropathies d
Poly neuropathies dé émy myé élinisantes linisantes
(principales
(principales é étiologies) tiologies)
•Inflammatoire aiguë: Guillain-Barré
•Inflammatoire chronique: CIDP
•Métabolique: porphyrie
•Infectieuse: diphtérie, Lyme, Virus du Nil
occidental

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Mono neuropathies multiples
Mono neuropathies multiples
(principales
(principales é étiologies) tiologies)
•Diabète
•Compression
•Alitement prolongé
•Polytraumatisme
•Hypersensibilité héréditaire aux compressions
•Collagénose
•Périartérite noueuse (PAN)
•Lupus
•Sjögren
•Vasculite
•Sarcoïdose
Autres causes non neurologiques
Autres causes non neurologiques
d
d’ ’engourdissements...en fait les engourdissements...en fait les
causes les plus communes...
causes les plus communes...
•Syndrome myofascial
•Fibromyalgie
•Hyperventilation/Anxiété
•Conditions somatoformes
•Conversion
•Hypocalcémie
Investigation para clinique
Investigation para clinique
•MRI cérébral si suspicion de
démyélinisation centrale
•Éviter les tomodensitométries du rachis
cervical...peu révélateurs... MRI préférable
•CT scan cérébral si suspicion d’AVC
Electromyographie et conductions
Electromyographie et conductions
nerveuses
nerveuses
•Rarement révélatrices si examen neuro N
•Peu utiles avant 3 semaines du début des
symptômes avec de rares exceptions
•Peu utiles dans les syndromes mal définis
ou vagues (fatigue chronique,
fibromyalgie, douleurs chroniques)
•Peuvent aider à distinguer un syndrome
myofascial d’une radiculopathie
EMG (suite)
EMG (suite)
•Utile pour distinguer entre une poly
neuropathie démyélinisante ou axonale
•Utile pour déterminer si la lésion est aigue
ou chronique
•Utile pour déterminer la nécessité
d’intervention chirurgicale
•Utile pour pronostiquer sur la récupération
possible ou probable
Investigations para cliniques
Investigations para cliniques
(tests sanguins)
(tests sanguins)
•FSC
•Sédimentation
•Glycémie, HGbA1C
•Créatinine, électrolytes
•Calcium, Phosphate
•Albumine, Enzymes hépatiques
•B12, Folate
•TSH
•EPPS