Pensez aux diagnostics différentiels possibles
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Objectifs Approche clinique à l’engourdissement du membre supérieur et inférieur Markus Besemann B.Sc. MD FRCP Dip. Sport Med. À la fin de cette conférence les participants pourront: 1. Compléter une anamnèse ciblée pour définir l’étiologie possible d’une paresthésie du membre supérieur et du membre inférieur 2. Élaborer un diagnostique différentiel 3. Décrire les éléments clefs de l’examen physique 4. Demander les investigations appropriées 5. Suggérer un plan de traitement approprié Vignette clinique Vignette clinique • Dame de 36 ans, secrétaire obèse • Antécédants d’hypothyroidie et de diabète • Accident de la route 3 mois passé (conductrice attachée) • Se plaint d’engourdissements des deux mains et des deux cuisses latérales • Pas de déficit moteur • Quels sont les éléments importants pouvants mener à un diagnostique différentiel? • Dame de 36 ans secrétaire obèse • Antécédants d’hypothyroidie et de diabète • Accident de la route 3 mois passé (conductrice attachée) • Se plaint d’engourdissements des deux mains et des deux cuisses latérales • Pas de déficit moteur Docteur j’j’ai le bras engourdis! Pensez aux diagnostics différentiels possibles... En écoutant la pré présentation... • Présentation clinique très commune • Souvent relié à une condition bénigne mais à ne pas manquer les conditions potentiellement sérieuses! • L’anamnèse et l’examen physique sont le fondement du diagnostique • Les examens para cliniques dans la plupart des cas ne font que confirmer votre impression diagnostique 1 Paresthé Paresthésie commence par ‘O’ • Anamnèse = O P Q R S T A – Occasionné par... – Précipité par... – Qualité – Radiation – Sévérité – Temporels (facteurs) – Associé (facteurs) Occupation de... Pallié par... Pré Précipité cipité par... Pallié Pallié par • • • • • • • • • • Fréquence du mouvement Force requise Froid Vibration Durée de la tâche Vitesse de la tâche Posture inadéquate Emploie à rendement élevé Perception de stress au travail Perception de stress à la maison Radiation (irradiation) • • • • • Dermatome Nerf périphérique (sensitif ou mixte?) Plexus Brachial Membre au complet Atteinte du visage Occasionné Occasionné par... • • • • • • • • Traumatisme Maladie Début insidieux Positions statiques soutenues Mouvements répétitifs Travail au clavier Station de travail non ergonomique Première épisode ou récurrent Qualité Qualité (description des symptômes) • Unilatéral ou bilatéral? • Membres supérieurs et membres inférieurs? • Faiblesse ou purement sensitif? • Spasticité, crampes, clonus? • Incoordination du mouvement? • Constante ou intermittente? Sévérité rité • Hypoesthésie: Sensibilité diminué à un stimulus • Paresthésie: Sensation anormale pouvant survenir de façon spontanée ou provoquée (Dysesthésie=désagréable) • Hyperesthésie: Sensibilité augmentée à un stimulus • Allodynie: Douleur secondaire à un stimulus normalement non douloureux 2 Temporels (facteurs) • • • • • • • • • Réveil nocturne Le matin Le jour Le soir Au travail Les fins de semaine ou le lundi matin? En vacances? Température, humidité Cycle menstruel Associé Associé (drapeaux rouges) • • • • • • • • Examen physique... S’ S’agit t’ t’il d’ d’une lésion du MN sup. ou MN inf. ou autre? • Inspection... atrophie ou fasciculations • Démarche, équilibre (bipodal et unipodal) • Pieds tombants, orteils marteaux, pieds creux • Tonus musculaire MS et MI • Babinski? Clonus? • Réflexes pathologiques, réflexes inversés • Hoffmann? Fièvre Sueurs Frissons Perte de poids Troubles sphinctériens Troubles de l’équilibre Aggravation par Valsalva Douleurs au cou, maux de tête Examen physique (cou et membres supé supérieurs) • • • • • • Inspection...position de la tête Amplitude articulaire du cou Palpation vertébrale et des tissus mous Tentative de reproduire les symptômes Test de Spurling, tests de défilé thoracique Amplitudes épaules, coudes, poignets Examen neurologique et tests spé spéciaux • Force myotomes C5,C6,C7,C8,D1 • Sensation dans les dermatomes C5-C8 • Réflexes – Bicipital C5-C6 – Rond pronateur C6 – Tricipital C7 – Fléchisseurs des doigts C8 3 Examen neurologique et tests spé spéciaux • Signe de Tinnel nerfs médian, cubital, radial (peu spécifique) • En ce qui concerne le syndrome du C.C. • Réveils noct. 90% sens. 80% spéc. • Signe de « flick » 93% sens. 96% spéc. • Phalens 55% sens. 45% spéc. • Signe de Froment (nerf cubital) Diagnostique Diffé Différentiel (atteinte du MN supé supérieur) • • • • • Diagnostique diffé différentiel (atteinte du MN infé inférieur) • Mono neuropathie • Mono neuropathie multiplex • Poly neuropathie axonale ou démyélinisante • Plexopathie • Ganglionite sensitive • Radiculopathie cervicale Poly neuropathies axonales (principales étiologies) • • • • • • • • • • • Endocrinienne: diabète, hypothyroïdie Métabolique: urémie, cirrhose, hypo PO4 Nutritionnelle: anorexie, B12, folate, Crohn Éthylique Toxique: solvants, colle Chimiothérapie: vincristine Métaux lourds: arsenic, mercure, plomb Paranéoplasique Infectieuse: VIH Poly neuropathie des soins intensifs Goutte Myelopathie cervicale (sténose vs. disque) AVC SEP Tumeur Infection (Abcès) Mono neuropathies (principales étiologies) • Compression (médiane au poignet, cubitale au coude, radiale voûte spirale, SPE à la tête du péroné, lat. fem. cut., n. fémoral, syndrôme du tunnel tarsien) • Trauma (travail répétitif, accident) • Ischémie (Age, DB, Vasculite, MVAS) • Inflammatoire (Plexopathie brachiale idiopathique=Parsonage-Turner) • Myxoedème • PAR • Sarcoïdose • Amyloïdose • Néoplasie Poly neuropathies dé démyé myélinisantes (principales étiologies) • • • • Inflammatoire aiguë: Guillain-Barré Inflammatoire chronique: CIDP Métabolique: porphyrie Infectieuse: diphtérie, Lyme, Virus du Nil occidental 4 Autres causes non neurologiques d’engourdissements...en fait les causes les plus communes... Mono neuropathies multiples (principales étiologies) • • • • • • • • • • • Diabète Compression Alitement prolongé Polytraumatisme Hypersensibilité héréditaire aux compressions Collagénose Périartérite noueuse (PAN) Lupus Sjögren Vasculite Sarcoïdose • • • • • • Electromyographie et conductions nerveuses Investigation para clinique • MRI cérébral si suspicion de démyélinisation centrale • Éviter les tomodensitométries du rachis cervical...peu révélateurs... MRI préférable • CT scan cérébral si suspicion d’AVC • Rarement révélatrices si examen neuro N • Peu utiles avant 3 semaines du début des symptômes avec de rares exceptions • Peu utiles dans les syndromes mal définis ou vagues (fatigue chronique, fibromyalgie, douleurs chroniques) • Peuvent aider à distinguer un syndrome myofascial d’une radiculopathie Investigations para cliniques (tests sanguins) EMG (suite) • Utile pour distinguer entre une poly neuropathie démyélinisante ou axonale • Utile pour déterminer si la lésion est aigue ou chronique • Utile pour déterminer la nécessité d’intervention chirurgicale • Utile pour pronostiquer sur la récupération possible ou probable Syndrome myofascial Fibromyalgie Hyperventilation/Anxiété Conditions somatoformes Conversion Hypocalcémie • • • • • • • • • FSC Sédimentation Glycémie, HGbA1C Créatinine, électrolytes Calcium, Phosphate Albumine, Enzymes hépatiques B12, Folate TSH EPPS 5 Les points gachettes et leur patrons de ré référence... • Les plus importants imposteurs des radiculopathies cervicales • Une cause importante de chirurgies inutiles pour le diagnostique (fautif) du syndrome du canal carpien • Facile à trouver...si on les recherches!!! • Malheureusement pas aussi facile à traiter Facteurs dé déclencheurs et perpé perpétuants • • • • • • Dysfonction intervertébrale Posture inadéquate, bras courts Facteurs ergonomiques Inégalité de longueur des membres inf. Dysfonction sacro-iliaque Diminution d’endurance physique, musculaire • Stress émotif Options Thé Thérapeutiques (syndrome myofascial) • Modifications des facteurs déclencheurs et perpétuants • Évaluation ergonomique du poste de travail • Éducation du patient • Amélioration de la qualité du sommeil • Diminution du stress (approche psychologique) Options thé thérapeutiques (suite) • • • • • • • • • Traitement conservateur du syndrome du canal carpien • • • • • • • • Orthèses nocturnes Étirements Approche myofasciale Mobilisation/manipulation du poignet Diurétiques B6?/AINS Infiltration du canal carpien avec corticoïde Changement d’occupation, poste de travail Acuponcture, Massages Exercices d’étirement, YOGA, PILATES Exercices aerobiques et de musculation Stimulation intra-musculaire Infiltration avec anesthésiques locaux TENS Hypnose, biofeedback, imagerie, méditation Manipulations vertébrales Prolothérapie? Traitement chirurgical • • • • • • À prendre au sérieux Si engourdissements en permanence Si faiblesse Si atrophie (déjà un peu tard) Si douleurs incontrôlables par injection Si échec de tout tmt conservateur 6 Retour sur la vignette clinique • Diagnostique différentiel -Polyneuropathie diabétique -Hypothyroidie sous-traité -Mononévrite multiple (vasculite) -Syndrôme du canal carpien ou cubital bilatéral -Myelopathie cervicale -Radiculopathie cervicale -Syndrôme myofascial -Méralgie paresthésique -Fibromyalgie? Diagnostique • Syndrôme du canal carpien bilatéral • Méralgie paresthésique (atteinte des deux nerfs latéraux fémoraux cutanés) • TRAITEMENT: – – – – – Perte de poids Vêtements amples (éviter pantalons sérrés) Possibilité d’injection de corticoide (poignet, AIAS) Orthèses nocturnes, étirements, massages Vérification de la sévérité avec TCN et EMG pour déterminer urgence chirurgicale 7
