N° 23 - juillet 2003 - Ministère des Affaires sociales et de la Santé

N° 23 - juillet 2003
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juillet 2003
sommaire
03 - Le mot du Directeur
04 - L’observatoire des plaintes
05 - Le retour à domicile
06 - Découpages territoriaux
08 - Cadrage révision du SROS
10 - Modulation tarifaire des établissements privés
12 - Réanimation - Soins Intensifs Surveillance continue : Résultats d’enquête
14 / 19 - Dossier : santé publique
* projet de loi
* les enveloppes de santé publique
* le SREPS
20 - En direct du terrain
22 / 24 Tables rondes 13 mai 2003 : synthèse
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juillet 2003
Le mot du directeur
Le processus de révision du schéma régional d’organisation sanitaire est maintenant entamé et devrait aboutir, à la
fin du premier semestre 2004, à un important document.
Les modalités d'organisation mises en place pour effectuer cette révision vous ont été présentées dans le numéro de mai de l'ARH INFO, je n'y reviendrai pas.
Qu'il me soit permis toutefois d'attirer votre attention sur le terme trompeur de " révision du
SROS ". Cela pourrait laisser penser qu'il s'agit d'une simple adaptation du schéma actuel.
Telle n’est pas la réalité :
- d'abord cette révision proroge le SROS actuel, le troisième SROS n'étant prévu qu'à l'horizon
des agences régionales de santé ;
- ensuite, elle concerne en Rhône-Alpes des disciplines clefs telles que la chirurgie, la réanimation, la cancérologie, la dialyse, les AVC, la périnatalité et les urgences et probablement une
modification de l'approche territoriale par secteurs sanitaires utilisée jusque là ;
- enfin, ce sera un SROS très pragmatique, par choix, parce que je ne souhaite inclure dans le
schéma que ce que l'agence et les établissements seront réellement capables de mettre en
œuvre, et par nécessité, car l'organisation de l'offre de soins devra plus que jamais être définie
à partir de la ressource médicale existante tout en garantissant qualité et sécurité des soins
Jacques Métais
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L e point sur
L’observatoire régional des plaintes :
le recueil de données
début avril 2003 à l'ensemble des structures et institutions concernées dans la région.
L'observatoire régional des plaintes, dont la création a été évoquée lors de l'élaboration du SROS II,
a été mis en place en 2002 sur l'initiative de l'agence régionale et du comité consultatif régional des
usagers.
Chaque plainte doit donner lieu au remplissage
d'une fiche. Les documents complétés sont à renvoyer à la caisse régionale d'assurance maladie à
la fin de chaque trimestre *. Il est souhaitable que
les établissements répondent, même en l'absence
de plainte, pour éviter une relance de la part de
l'observatoire.
Cet observatoire est composé des différents partenaires œuvrant dans le domaine hospitalier : représentants des usagers, des établissements, des institutions et des fédérations hospitalières. Il est piloté par la direction régionale du service médical et la
caisse régionale d'assurance maladie.
Il n'est pas destiné à instruire les plaintes mais a
été créé pour disposer d'une vision globale sur le
service rendu aux usagers.
En vue de réaliser un bilan des pratiques de chacun, une fiche de recueil de données, accompagnée d'un guide de remplissage ont été adressés
Nous remercions les établissements et institutions
qui ont d'ores et déjà transmis leurs questionnaires
et ceux qui ne vont pas tarder à le faire.
Corinne Rieffel, médecin conseil, ELSM 73
Sylvianne Faitout, Cram Rhone-Alpes
* Caisse Régionale d'Assurance Maladie, Direction de
l'Hospitalisation - 35 rue Maurice Flandin, 69436 Lyon
Cedex 3
L e point sur
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L’organisation du
retour à domicile
L'ARH a souhaité que soient élaborées des propositions en vue de l'organisation du retour à domicile des
patients.
Cette question se pose tout particulièrement actuellement dans un contexte où :
- la technicité des soins impose des plateaux techniques disposant de moyens
importants pour des prises en charge
lourdes et de courte durée et une articulation forte avec les secteurs ambulatoire et médico-social ;
- on constate une sur-occupation des
services de court séjour ainsi que de
soins de suite et de réadaptation ;
- les usagers expriment une demande
forte de maintien à domicile dans le
cadre de prise en charge de pathologies
chroniques ou à longue évolution.
Parmi les différentes modalités de prise
en charge susceptibles de faciliter le
retour à domicile, l'hospitalisation à
domicile est un maillon important, susceptible de favoriser l'ouverture de l'hôpital sur la ville et l'évolution de son organisation interne, encore très peu développée dans notre région, et dont l'organisation relève de la compétence exclusive de l'ARH.
Il est donc proposé de centrer la
réflexion dans un premier temps sur ce
mode de prise en charge, sachant que
sa promotion ne peut être envisagée
sans un éclairage préalable quant à ses
modalités de fonctionnement actuelles
et sa place par rapport à d'autres modes
de prise en charge à domicile tels les
réseaux de santé ou les SSIAD.
Dans ce cadre, le groupe de travail chargé de cette réflexion devra se donner les
objectifs suivants :
* décrire la place actuelle de l'HAD dans
l'ensemble de la filière de soins et parmi
les différentes modalités de prise en
charge à domicile, en mettant en lumière son intérêt et éventuellement ses
limites ;
* apprécier son mode de fonctionnement
et son coût au regard d'autres modes de
prise en charge ;
* approcher les besoins ;
* élaborer des propositions quant à sa
place souhaitable dans le dispositif
régional de soins et ses perspectives de
développement.
Cette réflexion s'appuiera notamment :
* sur des entretiens avec des responsables de structures d'HAD et de
réseaux ainsi que des prescripteurs de
soins à domicile ;
* sur l'exploitation d'une enquête
“patient” et d'une enquête “structure”
lancée auprès des services d'HAD installés ;
* sur les réflexions menées concernant
les conditions du retour à domicile après
hospitalisation tant par l'instance régionale de concertation sur les soins de
suite et de réadaptation que par le groupe technique régional sur la gériatrie.
Ces travaux sont confiés à un groupe de
travail régional animé par Lucette
Malleval (DRASS) et le Dr Marsala
(médecin Inspecteur Régional) et composé de :
Dr Randon, ELSM Grenoble,
P. Ferrand, CRAM,
Y. Gillet, chargé de mission à l'ARH,
J-N Brandizi, DRASS
Le groupe devrait rendre ses conclusions à la fin du premier semestre 2004.
Lucette Malleval, DRASS
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découpages
Etude sur les territoires en Rhône-Alpes
Comme cela avait été annoncé dans le document de travail “les bassins de santé en Rhône-Alpes”, publié par l'ARH
en mars 2002, la réflexion sur les approches territoriales se poursuit, dans le cadre de la révision du SROS 2.
Il s'agit d'étudier la possibilité de déterminer les zonages
les plus pertinents pour la planification à venir.
Ces travaux s'inscrivent dans la continuité des précédents et
permettent aujourd'hui de proposer des territoires emboîtés à
partir desquels pourraient être définis, après étude et validation, différents niveaux d'activité de soins qui pourraient devenir à terme des zones de planification, se substituant aux secteurs sanitaires existants.
Les informations utilisées sont issues du PMSI : code géogra-
phique (code postal la plupart du temps) du patient et celui de
l'établissement. Le croisement de ces données permet de
repérer les zones d'attraction des établissements. Les
Hospices Civils de Lyon fournissent ces données pour chacun
de leurs établissements depuis 2 ans, ce qui permet de mieux
repérer les flux de patients à l'intérieur de l'agglomération
lyonnaise. Le zonage de premier niveau a été réalisé en ne
retenant dans le PMSI que les séjours correspondant aux
soins de base, ceux qui peuvent être réalisés sans équipement spécialisé. Quarante “zones de soins de proximité” sont
ainsi repérées dans la région.
Zones de soins de proximité, projet en cours d’étude (PMSI 2001)
territoriaux
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Projet de bassins hospitaliers, projet en cours d’étude (PMSI 2001)
Dans une deuxième étape, ces zones sont regroupées
autour de pôles disposant d'un équipement pour un premier
niveau de recours, correspondant à des soins plus spécialisés.
Des “bassins hospitaliers” sont ainsi constatés, toujours à partir des flux de patients : Ambérieu et Oyonnax se regrouperaient avec Bourg ; Tournon et Die avec Valence ; Privas et
Aubenas avec Montélimar ; Romans et Voiron se regrouperaient avec Grenoble (cependant des erreurs sur les codes
géographiques du CH de Valence sous-estiment largement
son attraction dans la zone de Romans), Bourgoin, Roussillon,
Vienne et Lyon Sud Est se regrouperaient avec Lyon Est,
Belley, Pont de Beauvoisin, Aix les Bains, la Maurienne et la
Tarentaise avec Chambéry ; Annonay, Feurs, St Chamond,
Montbrison et Firminy avec St Etienne ; Tarare et Givors se
regrouperaient avec Lyon Sud et Ouest ; Mont Blanc et St
Julien avec Annecy ; enfin Thonon avec Annemasse.
Ces regroupements constatés à partir du PMSI de 2001 peuvent être modifiés aujourd'hui par les collaborations entre établissements qui ont pu se développer depuis : par exemple les
projets des établissements de la zone Bourgoin-Pont de
Beauvoisin, ou ceux entre Tarare et Villefranche d'une part,
Givors et Vienne d'autre part.
Cela a conduit aux propositions reprises dans la carte ci-dessus et soumises à l'avis des groupes de travail “ thématiques”
de révision du SROS 2, puis des équipes de secteur. Lorsque
ces groupes auront rendu leurs observations, à l'automne prochain, les projets de découpage seront soumis à la concertation avec les établissements et les élus pour décider des
zonages retenus pour la révision du SROS 2 et la préparation
du troisième SROS.
Enfin, le groupe de travail “territoires” de l'agence doit aussi
confronter ces différentes possibilités de zonage avec les
découpages existants : pays, zones d'intervention des SMUR,
secteurs de garde de médecine libérale…afin de conserver
une cohérence d'ensemble à cette approche géographique.
Il est clair que cette nouvelle approche territoriale de l'organisation des soins ne sera substituée au découpage actuel en
secteurs que si elle procure un intérêt supplémentaire mesuré
par des critères objectifs.
Françoise Bourgoin ARH et
Lucette Malleval DRASS
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actualités
révision du SROS : un cadre commun
La démarche de révision du SROS II, annoncée
dans l'ARH INFO du mois de mai, doit s'inscrire
dans un cadre commun et respecter certaines
normes.
Le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire est
un outil permettant de répartir sur le territoire
régional les activités de soins et les équipements
médicaux et médico-techniques nécessaires aux
besoins de santé de la population. Il détermine les
évolutions souhaitables des établissements de
santé publics et privés et fixe des objectifs en vue
d'améliorer la qualité, l'accessibilité et l'efficience
de l'organisation sanitaire.
L'organisation de l'offre de soins hospitalière se conçoit en complémentarité, et en continuité,
avec la médecine ambulatoire et les dispositifs médico-sociaux et sociaux.
Le S.R.O.S. définit donc une ambition globale. Il montre le chemin à suivre pour mieux répondre
aux besoins de santé de la population, en optimisant les ressources, en améliorant l'accès aux
soins, en s'adaptant aux évolutions des techniques et des pratiques, en renforçant la qualité des
soins.
Sa révision doit s'effectuer en respectant cette conception générale. Dans ce but, il est souhaitable qu'un cadre commun soit respecté sur le fond (cahier des charges) donnant ainsi son
homogénéité à la démarche.
actualités
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Le Cahier des Charges
Sur le fond, les volets complémentaires démontreront leur nécessité et justifieront leur choix en matière de planification, en
réponse à quelques questions essentielles, qui toutes sont contenues dans la première interrogation qui suit :
Comment améliorer la Qualité des soins dans le domaine considéré ?
Des soins de qualité, c'est-à-dire conformes aux données actuelles de la science et adaptés aux cas individuels comme à l'organisation générale des soins, peuvent être définis comme sûrs, efficients, continus et accessibles à tous. Il convient donc de
s'interroger sur la façon d'atteindre chacun de ses objectifs.
Comment obtenir la plus grande Sécurité
des soins possible?
Parmi ces objectifs, le souci d'assurer la sécurité des soins
telle que définie par les textes réglementaires devra être explicité et complété éventuellement par des recommandations en
matière de gestion des risques spécifiques au domaine considéré. La sécurité des personnes contre les risques sanitaires
de toute nature, qu'ils soient liés aux choix thérapeutiques, aux
actes de prévention, de diagnostic ou de soins, à l'usage des
biens et produits de santé, comme aux interventions et décisions des autorités sanitaires doit être un objectif prioritaire.
Comment améliorer l'Efficience de
l'offre de soins existante ?
Cette question intéresse directement tous les acteurs : le
citoyen, l'usager, le professionnel et le planificateur. Il s'agit de
privilégier une organisation qui permette l'utilisation la plus efficace des ressources (humaines et techniques) disponibles, de
façon à garantir la qualité des soins définie plus haut. Pour le
professionnel et le planificateur, répondre à une telle question
nécessitera que soient mis en place dès à présent les instruments permettant de réaliser une évaluation des moyens, des
procédures et des résultats, actuels et ultérieurs, de façon à
éclairer ensuite certains choix plutôt que d'autres. Il s'agira
également de déterminer des coûts de référence à partir des
organisations types préconisées, susceptibles de faciliter la
mise en œuvre des dispositifs arrêtés.
Comment garantir la Continuité des soins ?
La continuité des soins doit être également garantie. Pour les
établissements de santé et les professionnels qui y exercent,
la continuité implique une réflexion sur l'organisation interne
ainsi que sur les collaborations avec d'autres établissements
de santé, (voire avec les secteurs ambulatoire, médico-social
et social), dont les formes peuvent être spécifiées en fonction
du domaine considéré, par exemple en explicitant des filières
de soins, justifiant la création ou le développement de réseaux
de soins structurés. Ces collaborations visent à la fois à assurer une meilleure continuité des soins et une utilisation plus
rationnelle des ressources disponibles. La notion de continuité renvoie ainsi à la nécessité d'une coordination rationnelle
entre les établissements selon leur niveau d'équipement, de
façon à mettre en place une offre graduée allant des soins de
proximité aux soins de recours, la gradation des soins devant
prendre en compte leur indispensable accessibilité.
Comment assurer la plus grande Accessibilité des soins
possible, compte tenu de la nécessaire différenciation
entre les établissements de santé selon leur niveau de
spécialisation et d'équipement ?
Cette accessibilité se vit pour l'usager comme la reconnaissance du droit fondamental à la protection de la santé. Elle doit
être conciliée avec les exigences liées à la qualité des soins et
tout particulièrement à celles relatives à la continuité et à la
sécurité. Il s'agit de veiller à l'existence d'une offre de soins
graduée qui permette, aux différents niveaux territoriaux pertinents, l'évaluation des besoins de soins et l'orientation des
patients vers la structure la mieux à même de prendre en charge les soins considérés. Parallèlement, il doit être tenu compte des caractéristiques sociales, culturelles et géo-démographiques des zones territoriales retenues pour organiser cette
accessibilité.
Indépendamment des thématiques particulières à un domaine,
il conviendra donc d'apporter dans tous les secteurs concernés
par la révision du S.R.O.S. des réponses aux interrogations
précédentes et de veiller à la prise en compte des principes qui
les sous-tendent.
L'équipe projet
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actualités
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Tarification des établissements privés pour 2003
Il est rappelé que,
depuis la réforme introduite par la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2000,
la tarification annuelle des établissements privés est réalisée en deux temps :
* Un accord national entre le ministère et les organisations les plus représentatives des
cliniques, ou à défaut d'accord, un arrêté ministériel, fixe d'abord l'évolution moyenne
nationale et l'évolution moyenne dans chaque région des tarifs, ces évolutions pouvant être
différentes selon les activités médicales.
* Un accord régional entre le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et les
organisations représentatives des cliniques, ou à défaut d'accord, un arrêté du directeur de
l'agence régionale de l'hospitalisation, fixe ensuite les règles générales de modulation des
tarifs des prestations des établissements de la région.
Tableau comparatif : Rhône-Alpes / France
MCO
(y compris
SSR
PSYCHIATRIE
le forfait nouveau-né)
.
France entière
Rhône-Alpes
3,06 %
3,01 %
2,63 %
2,63 %
2,66 %
2,83 %
Taux minimum
Taux maximum (hors DOM)
2,66 %
3,74 %
2,63 %
2,63 %
2,05 %
2,86 %
actualités
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L'accord national pour 2003, signé le 24 avril 2003, a fixé le taux d'évolution moyen national des tarifs à 3 %.
Ce taux a ensuite été modulé entre les régions en fonction des données issues du PMSI pour les disciplines MCO et
du niveau moyen des tarifs pour la psychiatrie. En revanche, aucune péréquation n'a été effectuée pour les disciplines
de soins de suite et de réadaptation fonctionnelle.
Le tableau ci-contre indique pour chaque discipline les taux obtenus par la région Rhône-Alpes ainsi que les taux régionaux minimum et maximum résultant de la modulation effectuée.
En ce qui concerne l'obstétrique, la poursuite de l'effort pluriannuel de revalorisation des tarifs se traduit cette année
par la revalorisation du forfait " nouveau-né " dont le montant passe de 100,62 € à 176,80 €.
Au niveau régional, les représentants de la FHP et de la FEHAP n'ont pas souhaité signer un accord avec l'ARH manifestant ainsi leur désapprobation des tarifs obtenus au niveau national jugés insuffisants pour permettre aux établissements privés de faire face à leurs difficultés financières.
Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, après avis favorable de la commission exécutive, a donc fixé par
un arrêté signé le 10 juin les tarifs applicables au 1er mai 2003.
Le taux d'évolution des tarifs des prestations de médecine, chirurgie et obstétrique est modulé comme suit :
- Les tarifs des prestations de dialyse en centre sont revalorisés de 1,00 % ;
- Les tarifs des prestations de néonatalogie sont également revalorisés de 1,00 % ;
- Les tarifs des établissements non classés ou classés en catégorie B lors du recueil du PMSI 2001 sont revalorisés de
2,45 %, à l'exception du tarif de forfait d'environnement le plus bas des centres d'endoscopie qui bénéficie d'une augmentation de 15% ;
Le taux d'évolution des autres tarifs des prestations de médecine, chirurgie et obstétrique est modulé en fonction des
résultats du PMSI 2001.
- Les tarifs des prestations des établissements dont la valeur de l'indice PMSI (en base 100) est inférieure à 95 bénéficient d'un taux de revalorisation personnalisé destiné à porter cet indice à 95 ;
- Les tarifs des prestations des établissements dont la valeur de l'indice PMSI est comprise entre 95 et 100 sont revalorisés de 2,60 % ;
- Les tarifs des prestations des établissements dont la valeur de l'indice PMSI est supérieure à 100 sont revalorisés de
2,30 %.
Le taux d'évolution des tarifs des prestations de psychiatrie est fixé à 2,83 %.
Le taux d'évolution des tarifs des prestations de soins de suite et de réadaptation est fixé à 2,63 %.
Les tarifs des prestations des alternatives à la dialyse en centre sont revalorisés par le taux moyen de 2,69 % fixé par
l'arrêté ministériel du 27 mai 2003.
Gérard Chuzeville ARH
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Enquête
Réanimation Soins Intensifs Surveillance continue
Deux décrets sont parus le 5 avril 2002, décret n° 2002-465 relatif aux établissements de santé publics et privés pratiquant la
réanimation, et décret n°2002-466 relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles ces établissements doivent
satisfaire pour pratiquer les activités de réanimation, de soins
intensifs et de surveillance continue.
Définitions :
Résultats
de
l'enquête “Patients”
menée par
la direction régionale
du
service maladie
“Les soins de réanimation sont destinés à des patients qui
présentent ou sont susceptibles de présenter plusieurs
défaillances viscérales aiguës mettant directement en jeu le
pronostic vital et impliquant le recours à des méthodes de
suppléance.”
“Les soins intensifs sont pratiqués dans les établissements
de santé comprenant une ou plusieurs unités organisées
pour prendre en charge des patients qui présentent ou sont
susceptibles de présenter une défaillance aiguë de l'organe
concerné par la spécialité au titre de laquelle ils sont traités
mettant directement en jeu à court terme leur pronostic vital
et impliquant le recours à une méthode de suppléance.”
“La surveillance continue est pratiquée dans les établissements de santé comprenant une ou exceptionnellement plusieurs unités, si la taille de l'établissement le justifie, organisées pour prendre en charge des malades qui nécessitent,
en raison de la gravité de leur état, ou du traitement qui leur
est appliqué, une observation clinique et biologique répétée
et méthodique.”
Dans l'optique de préparer le volet réanimation du nouveau
schéma d'organisation sanitaire, pour l'élaboration de préconisations et l'organisation de la prise en charge des malades relevant
de réanimation et pour estimer les besoins de la population, deux
enquêtes ont été programmées :
- une enquête " structure " pilotée par la DRASS
- une enquête " patients " pilotée par la DRSM.
Les objectifs de l'enquête " patients " étaient :
- de décrire les patients pris en charge dans les services de
Enquête
réanimation, de soins intensifs et de surveillance continue de la région Rhône Alpes ;
- de quantifier les besoins en région Rhône-Alpes pour
ce type de structures ;
- d'estimer les difficultés d'aval.
Cette enquête " patients " s'inscrit dans le programme de
travail de l'agence régionale de l'hospitalisation.
Les caractéristiques des patients, de leur prise en charge et de leur séjour ont été décrites à l'aide d'une grille
“patient ". Pour chaque service, entre 50 et 75 grilles ont
été remplies.
La méthode a été présentée aux établissements et aux
professionnels concernés au cours du mois de septembre 2002. L'enquête s'est déroulée d'octobre à
décembre 2002. Les premiers résultats ont été adressés
au directeur de l'agence et aux membres du groupe de
travail réanimation en février 2003.
Les résultats par service ont été présentés aux chefs de
service par les médecins conseils à partir d'avril 2003.
A partir de cette enquête, une étude statistique avec une
analyse en composantes multiples et une classification a
permis d'établir une typologie de services étudiés ; il est
possible que certaines structures n'aient pas été étudiées
et donc classées. Cette typologie comprend 8 classes de
services :
- 3 classes pouvant relever de la réanimation :
* classe 1 " réanimation médicale ou polyvalente ",
* classe 2 " réanimation chirurgicale ",
* classe 3 " réanimation pédiatrique ",
- 2 classes pouvant relever des soins intensifs :
* classe 4 " soins intensifs en hématologie ",
* classe 5 " soins intensifs cardiologiques ",
- 2 classes pouvant relever de la surveillance continue :
* classe 7 " soins continus ",
* classe 8 " surveillance continue post-opératoire ",
- et une classe 6 " intermédiaire " entre réanimation et
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surveillance continue.
Cette enquête a permis également d'approcher les
besoins en lits des différentes prises en charge identifiées par les classes de services.
Le classement des services étudiés ne préjuge en rien
des autorisations qui pourront être données par l'ARH.
D'autres critères de l'enquête "structure", l'analyse par
bassin hospitalier des capacités utiles seront mis en
parallèle pour faire des propositions d'organisation inscrite dans la révision du SROS, à l'issue de laquelle sera
engagée la procédure d'autorisation pour les services de
réanimation.
Le rapport régional et les fiches par service de l'enquête
" patients " seront disponibles en septembre 2003.
Dr Philippe DE MEY
Médecin Conseil DRSM
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dossier :
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Projet de loi relatif à
Après les consultations régionales du dernier trimestre de l'année 2002 et sur la base
d'un volumineux rapport du groupe technique national consacré à la définition des
priorités en santé publique, le projet de loi
de M. Mattei vient d'être adopté au Conseil
des MInistres du 21 mai 2003.
Dans la ligne des réformes données depuis
1996, il a pour ambition de s'attaquer à une
situation paradoxale qui place notre pays,
selon l'OMS, au 1er rang mondial pour les
performances de son système de santé
(essentiellement au regard de la facilité
d'accès aux soins) mais une situation beaucoup moins enviable au regard de l'action
sur les comportements et l'environnement
(avec un taux très important de mortalité
prématurée). Cette préférence collective
pour l'aval se retrouve dans la très faible part
consacrée à la prévention puisque sur 150
milliards d'euros, 147 sont dévolus aux
soins…
Le texte traite d'un champ très large qui va
de la prévention primaire à la recherche bio
médicale en passant par la prévention, la
gestion des crises sanitaires et la formation.
L'Etat se donne les moyens d'une politique ambitieuse :
- En faisant discuter et voter par le parlement un rapport d'objectifs extrêmement
vaste (une centaine au total), traitant l'ensemble des pathologies et des déterminants
de la santé publique. Dans l'esprit de la loi
organique réformant la loi de finances, les
indicateurs de moyens de résultats et d'impacts sont associés à chaque objectif, soit
quantifiables en l'état actuel des connaissances, soit qu'ils aient pour préalable la
production d'information d'ordre épidémiologique ou d'autres connaissances scientifiques ou, enfin, l'évaluation de programmes
précédents.
Ces objectifs doivent être regroupés en plan
stratégique dont les cinq premiers axes sont
d'ores et déjà définis :
- la lutte contre le cancer avec les volets prévention, dépistage, soins, accompagnement
et recherche ;
- la lutte contre la violence et les comportements à risques (violence routière, suicides,
agressions) et les conduites addictives ;
- la santé environnementale y compris au
travail ;
- l'amélioration de la qualité de vie des personnes atteintes de maladies chroniques ;
- la prise en charge des maladies rares.
- En affirmant la responsabilité première
de l'Etat pour la politique de santé
publique, y compris pour des compétences
qui relevaient jusqu'alors des conseils généraux, et à l'inverse du mouvement de décentralisation en préparation. Sont concernées
les consultations de prévention (avec un
financement possible par l'assurance maladie), des programmes de dépistage organisés, la politique vaccinale et la possibilité
d'imposer aux professionnels libéraux des
règles de bonne pratique en matière de prévention des infections nosocomiales.
- En donnant une nouvelle ambition à la
formation en santé publique. L'intégration
envisagée de l'ENSP au sein de la nouvelle
école des hautes études en santé publique
chargée de fédérer les pôles existants, ainsi
que l'octroi d'un statut universitaire, permettraient d'accéder à une reconnaissance européenne pour des diplômes de la fonction
publique et d'assurer une meilleure visibilité
des actions menées dans notre pays au
niveau international.
La loi prévoit de modifier l'organisation
institutionnelle dans un but de simplification et de cohérence :
- au niveau national
Tous les 5 ans, le parlement débat et vote les
objectifs de santé publique et au bout de la
période assure l'évaluation de leur mise en
œuvre, l'office parlementaire d'évaluation
des politiques de santé pouvant intervenir
quand il le juge utile avant cette date.
La conférence nationale de santé est remplacée par une consultation quinquennale
plus vaste pour éclairer le gouvernement sur
les choix des objectifs des plans nationaux
de santé publique. Le conseil de la santé et
le conseil supérieur d'hygiène publique ont
fusionné en une nouvelle instance unique
d'expertise : le haut conseil de la santé
publique chargé, outre des missions d'expertise reprises des deux instances, d'une fonction de veille prospective sur les tendances
épidémiologiques, les évolutions technologiques propres à affecter l'état de santé de la
population et l'évaluation de la gestion des
risques sanitaires.
Un nouveau comité national de santé
publique regroupe les compétences du
comité national de sécurité sanitaire créé par
la loi du 1er juillet 1998 et du comité technique national de prévention créé par la loi
du 4 mars 2002.
L'institut National de Prévention et
d'Education pour la Santé est recentré sur
les missions de mise en œuvre des programmes nationaux de santé pour le compte
de l'Etat.
- au niveau régional
Le représentant de l'Etat dans la région est
chargé de concevoir la politique régionale
de santé publique, en déclinant les objectifs
nationaux au sein d'un plan régional. Il s'appuie pour cela sur le comité régional de
santé publique qui est l'instance de coordination et de concertation entre les décideurs
et financeurs de la région. Ce comité remplace le comité régional de politique de
santé issu de la loi du 30 juillet 98 et confirmé par celle du 4 mars 2002.
santé publique
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à la loi de santé publique
Ainsi l'Etat, à travers le préfet et ses services
déconcentrés -la DRASS en l'occurrencedevient le seul décideur final dans ce domaine, à l'inverse du système de co-décision qui
prévalait jusqu'alors entre le conseil régional, l'URCAM au nom de l'assurance maladie et lui, notamment à travers les outils de
contractualisation tels que le contrat de plan
Etat / Région.
De plus, pour lutter contre le foisonnement
des structures qui a toujours été l'une des
causes du faible impact de la politique de
santé publique dans notre pays, la loi prévoit
la création d'un groupement régional en
santé publique, de statut GIP, dans lequel
l'Etat serait aussi majoritaire et qui regrouperait des institutions publiques et de droit
privé (de type ORS (observatoire régional
de santé), CRAES (comite régional d'éducation pour la santé) dans leur dimension
d'opérateurs de la santé publique sur le territoire régional.
A noter que les régions peuvent définir et
conduire des programmes de santé spécifiques, complémentaires de la politique
portée par l'Etat et solliciter le concours du
nouveau groupement qui en assurerait la
mise en œuvre coordonnée.
La place des associations de malades et
d'usagers, déjà prévue par le texte, au niveau
d'une participation au sein du comité régional de santé publique mais également, si
elles le souhaitent, du nouveau groupement
régional, devrait être précisée par amendement au terme du rapport que doit remettre
M. Alain Michel Ceretti, membre du collectif inter associatif sur la santé au Ministère.
la loi prévoit également des outils de prévention et de gestion des crises sanitaires
graves qui visent à donner plus d'efficacité
au dispositif actuellement prévu par le
code de la santé, au vu de l'expérience
récente.
Ainsi, en cas de menace d'épidémie, le
Ministre chargé de la santé peut, par arrêté
motivé, prescrire dans l'intérêt de la santé
publique, toute mesure proportionnée au
risque encouru et aux circonstances de
temps et de lieux afin de lutter contre la propagation des maladies ; le représentant de
l'Etat peut être habilité par le ministère à
prendre les mesures d'application de ces dispositions, y compris sous forme de mesures
individuelles, le procureur de la république
étant alors immédiatement informé.
De même, en cas de prescription ou administration d'un médicament en dehors de ses
conditions normales d'utilisation prévue par
l'autorisation de mise sur le marché, lorsque
cette utilisation a été recommandée par le
Ministre chargé de la santé, les professionnels de santé voient l'exonération de leur
responsabilité élargie. La réparation des
dommages imputables aux mesures prises
en ces circonstances exceptionnelles est à la
charge de l'Etat.
La recherche biomédicale
Le projet de loi révise un certain nombre de
dispositions de la loi du 20 décembre 1988,
dite loi Huriet-Cerusclat, à la fois pour
transposer en droit interne la directive 200120-CE relative aux essais cliniques de médicaments et pour tirer les conséquences d'un
certain nombre d'observations critiques sur
le dispositif existant.
Il s'agit pour l'essentiel de protéger les personnes qui se prêtent à la recherche biomédicale, en remplaçant un actuel régime de
déclaration par un régime d'autorisation, en
supprimant la distinction existante sur les
recherches entre celles qui sont avec ou sans
bénéfice individuel direct et en adaptant les
règles de consentement ou la participation
des personnes vulnérables.
Ce projet de loi marque
un tournant :
Les systèmes d'information en santé
L'article 13 du projet de loi comporte plusieurs dispositions permettant de faciliter la
remontée des informations pour l'élaboration et la conduite des politiques de santé
publique.
Il est ainsi prévu d'autoriser l'INSEE et les
services statistiques ministériels à :
- recevoir communication d'informations à
caractère personnel sur la santé ;
- accéder aux données de l'assurance maladie en matière de recherche et d'évaluation,
en dérogeant aux règles de secret professionnel applicables aux personnels des organismes d'assurance maladie ;
- simplifier la remontée des informations sur
les naissances et certificats de décès.
- par la volonté d'objectiver et de mesurer
les constats et progrès réalisés en matière
d'amélioration de la santé publique, dans le
but de motiver les acteurs et de responsabiliser la population ;
- par la reconnaissance de la santé publique
à travers une définition large incluant la
sécurité sanitaire, l'ensemble des secteurs de
la société, la qualité de vie des personnes
malades et handicapées ;
- en réaffirmant que l'Etat est garant d'un
égal accès aux soins pour tous et en quelque
point que ce soit du territoire.
Le projet de loi doit être débattu au parlement d'ici la fin de l'année ou au tout début
de l'année 2004.
M. Bénévise, directeur DRASS
Dossier :
ARH Info
juillet 2003
16
enveloppes de santé publique :
l’évaluation
Pourquoi une enveloppe de santé publique ?
Comment l'ARH s'est-elle organisée,en 2002
Il existait une demande des DDASS, chargés de promouvoir
et mettre en place la politique de santé publique dans les
départements : la place occupée par les établissements de
santé dans le dispositif de soins oblige à les inclure dans une
politique plus large intégrant la prévention. Les actions de
santé publique sont relativement étrangères aux communautés médicales hospitalières centrées sur la clinique et les
soins. Pourtant, agir sur l'alcoolisme, par exemple, c'est agir
sur la cause de 25 à 35% des hospitalisations des hommes
et 5 à 10% des hospitalisations des femmes.
A partir d'une définition nationale très large et sur propositions
du cercle de compétences, les limites d'une enveloppe budgétaire intégrant les priorités du programme régional de
santé, suicides, alcool et Sida, ont été tracées ; 8 thèmes ont
été retenus : alcool, suicides, SIDA, hépatite C, PRAPS, soins
aux détenus, addictologie, IVG.
Par principe le choix relève de l'équipe de secteur sanitaire.
Les enveloppes budgétaires ont été déterminées par secteur
avec une pondération prenant en compte la fragilité sociale,
les besoins de santé et la valeur du point ISA du secteur
considéré.
Les choix opérés en 2002 :
Tableau de répartition des actions
THEMES
nombre
% du total
addictologie
tabacologie
hémovigilance
hépatite C
Infections
nosocomiales
IVG
lutte contre la douleur
maladies infectieuses
PASS
PRAPS
sans abris
SIDA
12
8
1
2
19,4%
12,9%
1,6%
3,2%
2
12
1
1
11
6
1
5
3,2%
19,4%
1,6%
1,6%
17,7%
9,7%
1,6%
8,1%
TOTAL
62
Volontairement les DDASS ont choisi de concentrer leurs
interventions par souci d'efficacité. Ainsi, les actions liées aux
conduites addictives représentent 32% des actions pour 53%
des crédits ; les actions liées aux IVG 19.4% du total pour
près de 16% des crédits ; les actions en direction des publics
précaires, 29% des actions et 18.8% des crédits.
Le retour d'informations, à travers les conclusions de l'enquête en cours :
Unanimement, la souplesse du dispositif a été appréciée ;
pour les DDASS il s'est agi d'un moyen rapide et maîtrisé d'intervention, la seule réserve portant sur le volume limité de crédits ; les équipes de secteur ont été très intéressées par l'élargissement de leurs centres d'intérêts ; dans les établissements bénéficiaires, la mise à disposition de crédits pérennes
a été un stimulant pour les porteurs de projets un peu en
marge de l'activité hospitalière générale. Le choix s'est très
largement porté sur des projets déjà connus, notamment à
travers l'élaboration des schémas départementaux particuliers.
Sur 43 actions prioritaires financées en 2002, 27 sont totalement réalisées, 3 partiellement réalisées, 6 non mises en
œuvre et 7 restent sans information.
M. Laramas DRASS
santé publique
ARH Info
juillet 2003
17
Innovation 2002
La gestion des enveloppes de santé publique, pour la première fois confiée aux équipes de secteur !
Le Dr Anne-Marie Durand et le Dr Jean Genoud, DDASS 69,
expriment leur avis sur cette démarche expérimentée en
Rhône-Alpes en 2002.
- Qu'est ce qui est innovant dans cette approche ?
Dr Genoud : La gestion des enveloppes de santé publique
confiée aux équipes de secteur en 2002 a constitué une innovation. Cette décision permet une approche plus cohérente et plus
globale des thèmes de santé publique dans un secteur donné.
Une lettre de cadrage définit un champ de priorités et les thèmes
pressentis mais laisse le choix aux équipes de secteur des projets à proposer. La somme allouée et les priorités retenues furent
une décision commune du DARH et de la commission exécutive.
- Avant cette " révolution ", quelle était la procédure ?
Dr Durand : En fonction des thèmes prioritaires définis au niveau
national, un appel à projet était lancé auprès des établissements
de santé ; les établissements faisaient remonter un certain
nombre de projets pour leur validation. L'équipe rapprochée de
l'agence effectuait alors les arbitrages par thème : sur l'enveloppe suicide par exemple, elle prenait tous les " projets suicide ",
attribuait une somme au projet jugé le meilleur, une somme
moindre à celui qui arrivait en seconde position, etc...
En fait cette approche nuisait à la cohérence d'ensemble et ne
mettait pas vraiment l'établissement en situation de définir ses priorités par rapport à cette enveloppe de santé publique. Un projet
bien “ficelé” pouvait être choisi et financé alors que, au regard de
la cohérence du projet médical, il ne correspondait pas à un besoin
prioritaire de l'établissement.
Dr Genoud : Il pouvait y avoir en quelque sorte un effet d'aubaine : il y a un appel d'offres, on y répond. Si la réponse
convient, elle est reçue sans faire forcément sens par rapport au
projet d'établissement, au contrat d'objectifs et de moyens et à la
politique de secteur.
Dr Durand : L'approche inaugurée en 2002 est en effet plus
logique, plus cohérente par rapport à une définition de la prise en
charge d'un problème de santé publique dans un secteur.
Dr Genoud : Le souci de la cohérence est ainsi reporté sur l'équipe de secteur, garante d'un regard d'ensemble. Elle connaît les
établissements et les relations existant entre eux, y compris pour
ces thèmes de santé publique rarement prioritaires. L'avantage
de cette enveloppe est aussi de pouvoir prendre en considération
et financer des projets qui auraient eu moins ou peu de chance
d'être retenus dans les arbitrages internes des hôpitaux.
- A quels projets en particulier pensez-vous ?
Dr Genoud : Par exemple au projet d'addictologie de liaison des
HCL. Cette institution représente un tel volume, y compris financier, avec des besoins énormes en termes de clinique, de plateau
technique, d'urgences... que les thèmes “à la marge” comme
l'addictologie auraient peu de chance de passer en arbitrage
interne.
... suite page 18
Tableau d'utilisation des crédits de santé publique
ACTIONS
Crédits
attribués
en 2000
Crédits
attribués
en2001
Total
financement
attribué en2002
Dont crédits
attribués au
budget 2002
phase II
addictologie tabacologie
hépatite C
IVG
SIDA
Hémovigilance
Infections nosocomiales
Lutte contre la douleur
Maladies infectieuses
PASS
PRAPS
Sans abris
0
0
182 940
0
0
0
0
0
577 019
0
860 875
0
0
0
0
0
0
0
57 168
414 848
0
1 612
89
485
83
42
46
63
48
437
113
20
571
29
182
27
14
46
21
16
145
79
6
TOTAL
759 959
1 332 891
304
809
006
075
686
593
400
174
157
143
000
3 041 347
Répartition
en % des
crédits attribués
en 2002
Total
par thème
depuis
2000
102
936
334
691
229
593
133
058
719
656
667
53,0%
3,0%
15,9%
2,7%
1,4%
1,5%
2,1%
1,6%
14,4%
3,7%
0,7%
3 044
119
850
110
56
93
84
64
1 217
607
26
281
745
280
766
915
186
533
232
063
647
667
1 141 118
100%
6 275 315
18
Dossier :
ARH Info
juillet 2003
Le schéma régional d’éducation pour la santé
Pour un service de qualité
Les différents travaux sur la morbidité et la
mortalité prématurée évitables, les rapports du Haut Comité de Santé Publique,
les recommandations des conférences
nationales de santé successives ont
confirmé le rôle croissant qu'il convient de
donner à la prévention et notamment à
l'éducation pour la santé.
La circulaire n° DGS/SD6/2001/504 du 22
octobre 2001 définit la méthodologie
d'élaboration des schémas régionaux
d'éducation pour la santé (SREPS) en les
inscrivant dans une politique de promotion
de la santé, telle que définie par l'organisation mondiale de la santé dans la charte d'Ottawa.
L'enjeu est un service public de qualité
intégré au système de santé et au système éducatif.
Ce service public qui a vocation à être
organisé au sein d'un territoire donné,
avec et pour les populations, doit être
accessible à tous et contribuer à réduire
les inégalités sociales de santé.
Mais paradoxalement, alors qu'il est pré-
senté sous le terme de schéma, nous ne
disposons d'aucun outil juridique, ni de
dotation financière pour aller au-delà
d'une simple mise en cohérence et d'une
volonté de convergence.
Démarche et méthodes
utilisées en Rhône-Alpes
Co-piloté par la DRASS et l'éducation
nationale et avec la maîtrise d'œuvre du
CRAES-CRIPS (collège Rhône-Alpes
d’éducation pour la santé) , les travaux
conduits ont permis :
* des échanges de pratiques et une
réflexion conceptuelle autour du champ
de l'éducation pour la santé, avec des
acteurs réunis en séminaire ; réflexion
ouverte aux expériences de planification
de l'éducation pour la santé en Italie et en
Suisse ;
* la réalisation d'un diagnostic, sur la base
d'une enquête auprès de réseaux d'acteurs
et de plusieurs groupes de population ;
* une analyse de l'existant réalisée auprès
des membres du groupe technique régional ;
* un approfondissement de certaines thé-
suite de page 17 “ Innovation 2002 ”
Dr Durand : Il est vrai que, chaque fois que l'on prend un
exemple par rapport aux HCL, il est forcément bon et en même
temps trop caricatural.
- Voyez-vous d'autres avantages à cette nouvelle gestion
des enveloppes de santé publique ?
Dr Durand : Sans cette enveloppe un certain nombre de projets n'aurait pas été financé. Dans chaque circulaire budgétaire il y a des thèmes déclinés avec des enveloppes, des sous
enveloppes mais les arbitrages se font dans l'établissement.
Maintenant les arbitrages s'effectuent au niveau de l'équipe de
secteur. C'est aussi le moyen de mettre en avant le travail de
celle-ci dans la gestion de ces enveloppes.
Dr Genoud : De plus, ce sont souvent des projets “à la marge”
matiques sous la forme de groupes de travail pilotés par des institutions différentes :
- la formation
Pilotage éducation nationale : M. BERGER, Maître de Conférence à l'IUFM de
l'Académie de Lyon.
- L'éducation du patient et du citoyen :
Pilotage U.P.M.L ( union professionnelle
des médecins libéraux) : Mme Le Dr
Barrois, pédiatre.
Sur ce même thème, pilotage parallèle de
l'assurance maladie, avec la participation
de Mme Pérez directrice de la CPAM de
Vienne, puis généralisée à l'ensemble des
CPAM - groupe animé par l'URCAM.
- La nutrition, en lien avec le
Programme National Nutrition Santé :
Pilotage Etat : Mme le Dr Argaud,
Médecin Inspecteur de Santé Publique
(DDASS 07) - Mme Le Dr Communal,
Médecin Inspecteur de Santé Publique
(DRASS) en appui.
- L'éducation à la sexualité :
Pilotage éducation nationale : Mme Picod,
chargée de mission - co-pilotage DRASS :
Dr Communal.
comme les soins dentaires aux handicapés, à la limite du sanitaire et du social, pour des populations très ciblées et pas forcément la population tout venant de l'hospitalier. Il est intéressant de considérer aussi les priorités sous l'angle du social :
addictologie, permanences d'accès aux soins de santé (PASS),
alcoologie... et de financer des actions significatives. Mais il
faudrait que le dispositif puisse se pérenniser. Il prend tout son
sens s'il s'inscrit dans une certaine durée : par exemple l'addictologie de liaison est un programme sur trois ans.
Dr Durand : Cette enveloppe peut avoir un effet de levier surtout si elle est reconduite ou complétée. Il y a eu un télescopage entre 2003 et 2004 mais, si l'ARH persiste dans cette
voie, il serait souhaitable que cette enveloppe s'inscrive dans
une procédure régulière, dans une des phases de la campagne budgétaire par exemple. Cette année, c'était un peu
expérimental. Le calendrier était serré et il n'a pas été possible
de lancer un appel à projets comme les années précédentes.
santé publique
Avec quelles productions
* Une clarification des huit missions principales en éducation pour la Santé :
1- le développement des capacités d'intervention pour renforcer l'équité sociale et
géographique et identifier les intervenants ;
2- le soutien méthodologique pour monter et
conduire des programmes, participer aux
appels d'offres ;
3- la formation : professionnaliser, développer les formations conjointes, associer formation et recherche…
4- la coordination entre l'éducation pour la
santé et le soin, le médico-social, l'insertion…
5- la recherche : veille, observation, mais
aussi recherche au service de l'action - soutenir l'innovation, l'évaluation, la qualité…
6- la régulation : pour construire et faire respecter les repères éthiques de l'éducation
pour la santé ;
7- La documentation : au service des
acteurs ;
8- La communication : pour promouvoir les
enjeux de l'éducation pour la santé auprès
des médias régionaux et locaux, et en prenant en compte la responsabilité importante
des élus.
* L'élaboration d'une charte des acteurs
- Cette charte est pensée comme un outil de
convergence, de contractualisation entre les
professionnels, mais aussi entre les professionnels et les acteurs du quotidien, en particulier les parents.
- Elle s'appuie de façon large sur les orientations données par la Charte d'Ottawa.
- Cet outil est appelé à évoluer périodiquement pour refléter l'évolution d'une culture
commune d'abord construite dans la préparation pluridisciplinaire de l'action.
- Cette charte est conçue comme un support et non comme un carcan, comme une
vision normative, réductrice de l'éducation
pour la santé ; un support à l'accroissement
de la qualification des acteurs et à l'évolution de leurs pratiques.
Perspectives
Le document de synthèse qui a été réalisé
en application de la circulaire ci dessus référencée sera soumis pour approbation au
comité régional des politiques de santé le
10 juillet 2003.
Il constitue un document phare pour les professionnels en attente de pistes (axes,
lignes…)
Donc on a pris le parti de choisir, “dans les stocks”, des projets
connus.
Dr Genoud : Je crois qu'il faut insister sur le fait que c'était la
première fois qu'une équipe de secteur avait une responsabilité de gestion d'enveloppe. L'expérience montre que c'est un
bon niveau pour procéder à des arbitrages. C'est un moyen de
revaloriser et de donner une finalité supplémentaire à l'équipe
de secteur.
Dr Durand : Avoir choisi le secteur sanitaire comme échelon
territorial de référence, donne tout son sens à la notion de
santé publique qui s'envisage au-delà de l'hôpital en particulier
en lien avec les soins libéraux et dans l'avenir avec toute la
politique de prévention.
Dr Genoud : cette approche donne aussi du sens à ce qui est
demandé aux établissements dans leurs projets d'établissement et leurs contrats d'objectifs et de moyens : développer la
ARH Info
juillet 2003
19
C'est à la fois un référentiel et un levier de
progrès pour chacun.
Il appartient en effet à chaque communauté
territoriale, à chaque réseau, aux élus, aux
professionnels de la santé (incluant le sanitaire et le social) de s'en saisir pour l'enrichir
et le décliner dans le cadre des politiques
mises en œuvre ; le PRAPS, pourtant explicitement rattaché à la loi de lutte contre les
exclusions a connu les mêmes débuts
incertains et se trouve aujourd'hui revendiqué comme une dimension essentielle et
naturelle du travail en santé - social.
Les usagers et leurs représentants pourront
nous y aider, prolongeant la participation
qu'ils ont assurée aux principaux travaux.
Il reste là aussi à inventer ensemble de nouveaux cadres d'action partenariale pour aller
au-delà des intentions et de la bonne volonté manifestée de part et d'autre.
Gageons que nous y verrons plus clair
quand viendra le temps des débats autour
du vote de la loi d'orientation en Santé
Publique.
Marie-Claude N’DJIN DRASS
santé publique avec une approche sociale, le travail en
réseau, etc. La santé publique ou le social ne peuvent se
concevoir qu'au-delà de l'établissement seul. C'est pourquoi
aussi l'approche territoriale de secteur n'est pas mauvaise :
c'est un territoire qui a une cohérence.
Dr Durand : J'ajouterais que cette procédure a également
changé l'approche que pouvaient avoir les établissements de
cette opportunité d'une l'enveloppe de santé publique. Pour
l'équipe, elle permet de repérer des projets, de les suivre et
d'être plus exigeants.
- En conclusion ?
Dr Genoud : Les articulations entre le sanitaire, le médico social et le social ont du mal à s'établir et ces enveloppes sont
à cet égard une opportunité.
Propos recueillis par Jacqueline Ferret
20
ARH Info
juillet 2003
en direct du terrain
25 avril : vallée de la Tarentaise, 30 avril Tournon, 5 juin Aubenas, 6 juin St Etienne ...
Connaître la région, aller dans les établissements pour appréhender leur réalité,
rencontrer dirigeants, personnels et élus et trouver ensemble des solutions :
telle est la politique de Jacques Métais, nouveau directeur de l'ARH Rhône-Alpes
Quel avenir pour les hôpitaux de la Tarentaise ?
M. Thouvenot
M. METAIS, directeur depuis avril dernier, concluait l'éditorial de
ARH INFO du mois de mai par ces mots " à bientôt dans vos
établissements ".
Dès le 25 avril, M. METAIS inaugurait cette démarche en visitant
les hôpitaux de la Tarentaise. M. THOUVENOT, secrétaire général du SIH des trois sites concernés, Bourg St Maurice, Moutiers
et Albertville, reçut et pilota le directeur de l'agence tout au long
de cette journée.
Les hôpitaux de la Tarentaise connaissent des difficultés dues
notamment au caractère saisonnier de l’activité : au CH de Bourg
St Maurice, il faudrait 60 lits en hiver, 40 pendant l'été et 20 en
inter saison ; si la population locale, pour l'ensemble des sites,
est de 100 000 personnes, en haute saison l'apport touristique
fait passer ce nombre à 450 000.
La fermeture de la maternité du CH de Moutiers en janvier 2001,
qui réalisait entre 170 et 200 accouchements, a beaucoup perturbé la population et les personnels. La nouvelle organisation
résultant de cette fermeture a eu pour conséquence la délocalisation des consultations gynéco-obstétricales, le centre périnatal
n’ayant pas été installé comme l’agence l’avait proposé.
En fin de journée, la rencontre au CH d'Albertville avec les syndicats permit à M. Métais d'exposer ce qui ressortait de ces
visites et entretiens sur les 3 sites :
- une lassitude des personnels quant à l'incertitude de leur avenir ;
- le fait incontestable que la fermeture de la maternité de
Moutiers, 2 ans auparavant avait beaucoup marqué les esprits ;
- que tous attendaient plus de lisibilité de la part des 3 établissements.
Il faut effectivement trouver une solution qui donne satisfaction
aux habitants des 3 sites.
Différentes propositions émanèrent des syndicats :
- conserver un site à Bourg St Maurice et en créer un second
entre Moutiers et Alberville ;
- maintenir les 3 sites en développant des consultations dans
certaines spécialités et améliorer l'existant.
Après un long temps d'échanges et d'écoute, M. Métais s'engagea, dès que le rapport de la mission ministérielle serait officiellement diffusé, à faire des propositions et à débloquer la situation. Ces propositions seront discutées en interne dans les instances des hôpitaux de Tarentaise.
Le directeur de l'agence conclut ainsi : “Le plan hôpital 2007 rendra obligatoires les fusions d'établissements et la construction de
nouveaux sites.”
Fermeture de la maternité au CH de Tournon :
quelle solution alternative ?
La fermeture de la maternité étant fixée au 6 juin, faut-il ouvrir
une maison de la natalité ? Tournon a également des besoins en
soins de suite.
Faut-il prévoir des lits d'hébergement en plus d'un centre
périnatal ?
Peut-on envisager une extension des soins de suite dès
maintenant ?
Une réunion avec les partenaires concernés permit de trouver
une solution. M. Pontier, maire de Tournon, souhaitait un centre
de périnatalité avec hébergement ; M. Hue directeur du CH, proposait une maison périnatale et une collaboration avec l'hôpital
de Romans et la clinique Pasteur ; Le Dr Durand, président de la
CME et chirurgien gynécologue défendait sa position de médecin en poste au CH de Tournon depuis 1986...
Dr Durand
M. Hue
en direct du terrain
La solution suivante fut envisagée : ouvrir 6 lits de SSR et 6 lits
d’hébergement de suite d’accouchement par redéploiement
interne. Concernant la périnatalité, la surveillance de nuit sera
assurée par une infirmière et une astreinte téléphonique de
médecin. Les sages-femmes travailleront en réseau avec la clinique Pasteur pour maintenir leur savoir-faire. Selon M. Hue,
cette configuration devrait garantir un équilibre financier.
M. Métais entérina cette proposition à condition que le fonctionnement en soit validé au bout d'une année d'essai.
Regrouper les maternités mais aussi les moyens humains pour
garantir la sécurité et la qualité en anesthésie et en chirurgie obstétrique est un des sujets d'actualité du monde hospitalier.
Au Centre hospitalier d' Aubenas,
quel avenir pour le service de réanimation ?
M. Métais a rassuré les partenaires présents, Mme
Chaussabel, maire d'Aubenas, M. Teston, président du conseil
Général, M. Flory député-maire de Vals, Dr Haddad, président
de CME et M. Roudaut, directeur du CH, en confirmant l'engagement de l'ARH sur un financement en année pleine pour un
6ème poste d'anesthésiste.
Si l'hôpital d'Aubenas fait partie des établissements dont l'avenir préoccupe l'ARH, le directeur de l'agence n'est cependant
pas pessimiste.
de G à D : M. Flory, M. Métais, Mme Chaussabel, M. Roudaut
Par contre le suivi du contrat d'objectifs et de moyens sera
l'occasion de repréciser les missions de l'hôpital pour les
années à venir.
Dans tous les établissements, il existe une déstabilisation dans les
esprits due aux réformes nécessaires, à l'amoncellement de
réglementations et aux incertitudes provoquées par ces réglementations.
Lors d'une rencontre avec le corps médical, les représentants
des personnels et des usagers, M. METAIS a rappelé le rôle
de l'ARH dans la recherche et la mise en place de coopérations.
Mme le Maire, approuvée par l'ensemble des participants, a
souligné l'importance de la visite du directeur de l'agence :
“c'est la première fois qu'un DARH vient à Aubenas, c'est très
important et cela permet de lever toute ambiguïté”.
ARH Info
juillet 2003
21
Une visite du service des urgences puis du site de gérontologie de Boisvignal a permis d’appréhender l'importance des
travaux à réaliser pour améliorer l'accueil des patients dans
ces deux structures.
ST ETIENNE : quand un CHU se porte bien...
Le centre hospitalier de St Etienne illustre parfaitement le plan
hôpital 2007 :
- restructuration et passage de 5 à 2 sites avec regroupement
des activités de MCO ;
- un plateau technique performant regroupé sur le site de l'hôpital Nord ;
- projet de réimplantation de la faculté de médecine également
sur le site de l'hôpital Nord ;
- création d'un plateau unique de biologie ;
- installation de la gériatrie sur le site de l'hôpital Bellevue réaménagé, en centre ville, permettant ainsi à cette population de ne
pas être isolée.
Cette visite fut aussi l'occasion pour M. Métais de faire le point
avec M. Richier, directeur général du CHU, et son équipe, sur le
COM 2001 / 2006 et l'état des travaux :
- l'institut de cancérologie de la Loire, ICL, sera achevé début
2004 ;
- les bâtiments réservés à la psychiatrie adulte et pédo-psychiatrie seront prêts fin 2004 ;
- le regroupement MCO, réhabilitation et construction neuve,
devrait être opérant en 2006 ;
- la construction du bâtiment de biologie débutera en sept 2003.
M. Métais a précisé que 3 projets dans le cadre du plan “Hôpital
2007” avaient été retenus pour le CHU de St-Etienne.
Ces restructurations s'accompagnent d'un projet social et dix
“chantiers” concernant 5000 personnes sont en cours. En effet
2000 agents vont changer de lieu et ces mouvements de personnels nécessitent un accompagnement social.
Le docteur Auboyer, président de la CME, a souligné son inquiétude quant aux problèmes liés aux effectifs médicaux et à la
démographie médicale, principalement les anesthésistes. Le
CHU de St Etienne est le plus faiblement doté en PUPH. Ce phénomène, très inquiétant pour la prise en charge des malades,
asphyxie aussi les services qui ne peuvent " plus vivre ", les personnels n’ayant plus le temps de suivre des formations...
Rejoint par M. Thiollière, maire de St Etienne, M. Métais a effectué
avec l'équipe de direction de l'hôpital, une visite très “physique” du
chantier, permettant d'évaluer réellement l'ampleur de ces “grands
travaux” et d'éprouver la réalité du plan “hôpital 2007”.
Jacqueline FERRET, ARH
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ARH Info
juillet 2003
rétrospective
le point sur les
réformes en cours ...
sentants hospitaliers invités à ce tour de
table.
L'épuisement du modèle existant
Lors des 6èmes rencontres
annuelles de l'ARH, trois thèmes
d'actualité sur l'avenir du monde
hospitalier ont été abordés en
tables rondes :
Tarification à l'activité
Comment planifier l'offre de soins
sans recours aux indices ?
L'investissement hospitalier :
du projet médical à la réalisation
du bâtiment.
La qualité des intervenants et l'intérêt pour tous des problématiques traitées conduisent à restituer une synthèse de chaque
sujet.
Tarification à l'activité
L'importance de l'assistance pour cette
table ronde n'a fait que confirmer l'intérêt
suscité par cette réforme qui devrait être
engagée de manière progressive dès
2004.
Si le délai imparti ne permettait pas une
information développée de son contenu,
ses principes ont été néanmoins très largement exposés par les différents repré-
Ces derniers ont insisté sur les contradictions actuelles d'un mode de financement qui entretenait des systèmes non
seulement différents mais aussi incompatibles entre secteur public et secteur
privé, et ceci sans résultat probant ces
dernières années, en terme de tenue de
l'objectif national des dépenses de l'assurance maladie [Centre Léon Bérard :
Pr Philip].
Vingt ans après sa mise en place, le
budget global appliqué au secteur public
se trouve par ailleurs rattrapé par le
développement du programme médicalisé du système d'information (PMSI) qui
permet d'en évaluer les limites.
Conçu à l'origine pour réguler la dépense, le système du budget global a ainsi
maintenu ou laissé s'installer, malgré
l'existence d'indicateurs sur la production médicale, des rentes de situation qui
ont eu pour contrepartie le sous financement de certaines activités et de certaines structures actives.
Le principe de responsabilisation porté
par les ordonnances de 1996 se serait
heurté, à cet égard, aux limites d'un système générant “un intérêt à agir faible
pour tous” et se traduisant par “une tendance à l'administration plutôt qu'à la
gestion " [Hospices civils de Lyon : Mme
Marian /Mme Bernard/ M. Le Ludec/ M.
Pradat].
Les avantages attendus de la réforme
Au regard de ces limites, les intervenants
ont manifesté leur adhésion aux principes
qui guident cette réforme tarifaire.
Le mode de financement qui sera pro-
gressivement mis en œuvre couplera un
financement fondé sur la production
médicale (groupes homogènes de
séjours) et un autre fondé sur les missions d'intérêt général (urgences, réanimation, soins palliatifs, recherche et
enseignement, aides à la restructuration).
De cette médicalisation du financement
qui créera les bases d'un système réellement incitatif, sont attendues une plus
grande responsabilisation des acteurs
et, à terme, une plus grande équité de
traitement entre établissements et entre
secteurs public et privé.
Ceci devrait par ailleurs susciter un
développement important des outils de
pilotage médico-économique, indispensables pour guider le processus de
recomposition des activités.
Les axes clefs du changement peuvent
ainsi être représentés, selon les intervenants, soit en terme d'enjeux sous la
forme d'un triptyque vertueux permettant
de " favoriser les volumes ", " favoriser la
productivité " et " favoriser la qualité "
[Clinique du Parc : Dr Lalain] soit encore
en terme de modalités fondatrices d'un
nouveau pacte de modernité avec l'hôpital qui croiserait " besoin de régulation ",
" qualité du séjour ", " activité/ rémunération " et " respect des spécificités "
[Hospices civils de Lyon : Mme Marian /
Mme Bernard/ M. Le Ludec/ M. Pradat].
Le lien étroit à retrouver entre activité et
financement constitue le trait commun à
ces représentations qui, pour certaines,
restent attentives à faire valoir dans la
nouvelle tarification " la prise en compte
d'une véritable politique de qualité des
soins, d'innovations thérapeutiques,
d'enseignement et de recherche et de
missions d'intérêt général " [Centre Léon
Bérard : Pr Philip].
journée de l’ARH : 13 mai 2003
Ses premières conséquences
Si les modalités précises de la réforme ne sont pas encore
arrêtées, ses conséquences nourrissent néanmoins déjà
réflexions, études et préoccupations.
L'amélioration de la qualité et de l'exhaustivité de l'information médicale ainsi que son couplage avec la comptabilité
analytique (et les circuits de facturation) constituent ainsi un
objectif immédiat repris par les établissements présents
tous expérimentateurs.
Au-delà, il s'agit non seulement de faire œuvre de pédagogie mais aussi d'appeler à la mobilisation des acteurs afin
de “débusquer nos marges et ajuster nos organisations",
“favoriser une vision transversale des activités et des
métiers” et “intégrer le critère médico-économique dans nos
choix d'activité” [Hospices civils de Lyon : Mme Marian /
Mme Bernard/ M. Le Ludec/ M. Pradat].
La dimension stratégique de la réforme est donc déjà présente même si, comme cela a été souligné, ce changement
ne doit pas être mythifié : “ni caverne d'Ali Baba, ni lampe
d'Aladin”.
ARH Info
juillet 2003
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Comment réussir un projet
d'investissement à l'hôpital ?
Cette table ronde a réuni Mme Montégu, directrice de l'hôpital St Luc-St Joseph, le docteur Képénékian, médecin dans
ce même hôpital, M. Merchier, responsable des services
techniques au CHU de St Etienne et M. Vérot, chargé de
cours à l'ESSEC. Des exposés et des débats il est ressorti que
la réussite d'un projet tenait principalement à quatre facteurs :
- une distinction très importante à opérer entre le " projet " de
nature médicale principalement et la " construction " qui n'en
est que la traduction architecturale. Le projet doit résulter
d'un diagnostic partagé de façon transversale à partir des
fonctions exercées et des besoins des clients. Le diagnostic
doit être sincère “même si ça fait mal” ;
- la maîtrise des délais, aussi courts que possible, sachant
que l'allongement ne tient pas seulement à la lourdeur des
procédures ;
Chacun s'emploie d'ailleurs à réfléchir sur les conditions
dans lesquelles seront rémunérées les activités et se
retourne vers l'autorité tarifaire afin d'appeler son attention
sur la nécessité, selon le cas, de mieux valoriser certains
GHM [Clinique des eaux claires ], d'établir à terme un lien
entre les revenus des médecins et la productivité de l'établissement [Clinique du Parc : Dr Lalain] ou encore de ne
pas sous-valoriser certaines activités et missions d'intérêt
général [Centre Léon Bérard : Pr Philip].
En conclusion
De manière générale enfin, certaines interventions ont rappelé l'importance de ne pas dissocier cette réforme tarifaire
de l'ensemble des mesures prévues par le plan hôpital
2007.
Ce plan intègre en effet comme autres axes majeurs de
modernisation, la relance de l'investissement hospitalier,
une dynamisation des modes de coopération ainsi qu'une
simplification de l'organisation sanitaire destinée à rendre la
planification régionale plus pertinente. Une réflexion a par
ailleurs été menée au plan national afin de repenser, dans
le cadre de ce plan, l'organisation interne de l'hôpital.
Mais ce rapport entre la tarification à l'activité et les autres
actions prévues par le plan hôpital 2007 mériterait sans
doute, à lui seul, une autre table ronde…
Yves Dary ARH
“la construction :
traduction
architecturale
du projet...”
- La qualité de la programmation, ce qui renvoie à deux
notions : capacité d'anticipation et critères de performance ;
- L'adaptation du choix de la procédure au contexte et aux
moyens (services techniques notamment) de l'établissement. Il n'y a pas de procédure idéale. Le recours aux
moyens internes ou externes dépend des forces en présence.
Pour la procédure des beaux emphytéotiques administratifs, il
convient de mettre en balance le surcoût avec le gain en
termes de délai. Pour les montages SEM (sociétés d'économie
mixtes), les procédures de mise en concurrence subsistent.
Patrick Vandenbergh ARH
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ARH Info
juillet 2003
rétrospective
le point
sur les
réformes
en cours ...
journée de l’A.R.H. : 13 mai 2003
ment les inégalités de santé. Pour autant, les interventions
ont permis de mettre en évidence la nécessité d'une
approche globale de la chaîne de soins dans l'évaluation
des besoins de santé.
comment planifier l'offre de soins
sans recours aux indices ?
Les participants à la table ronde se sont interrogés sur les
nouvelles modalités de régulation de l'offre de soins dans le
cadre de la suppression des indices nationaux, de leur
transformation éventuelle en indices régionaux, de la suppression de la carte sanitaire et de la simplification du régime des autorisations.
Les études de besoins de santé réalisées respectivement
par l'URCAM et la DRASS ont montré les différences d'approche qu'il pouvait y avoir entre médecine de ville et hôpital. Il en ressort que l'évaluation de ces besoins sans indices
doit être différenciée pour chacun de ces deux secteurs et
qu'une évaluation de la précarité ne recouvre que partielle-
A ce stade, la planification sanitaire devrait être assouplie en
gardant le principe d'une réduction tendancielle des inégalités d'accessibilité en prenant en compte d'autres facteurs
comme la conformité à des référentiels professionnels.
Les débats ont permis de mettre en perspective le projet de
nouvelles régulations avec l'aménagement du contenu du
SROS. C'est à partir du schéma régional renouvelé que
pourraient être déclinées des autorisations par activité en
prenant en compte des données épidémiologiques. Pour
chacune des structures de soins, l'agence devrait disposer
d'indicateurs médicaux appropriés.
Enfin, les participants ont insisté sur la nécessité pour
l'agence de mettre en œuvre une politique d'incitation financière, par exemple à partir de la valorisation du retour à
domicile par une tarification spécifique.
Bernard Cassou-Mounat, ARH
ARH Info - Lettre d’information de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Rhône-Alpes - Directeur de la Publication Jacques METAIS Comité de Rédaction Françoise BOURGOIN, Patrick VANDENBERGH, Lucette MALLEVAL, Jacqueline FERRET, Isabelle SECK.
Rédaction ARHRA , 94 rue Servient - 69003 Lyon Tél. 04 72 84 67 00 - http://perso.wanadoo.fr/arhra
Mise en page : Jacqueline FERRET - Impression : Imprimerie Delta ISSN 1253-661X