Mesdames, Messieurs - Fhp-MCO

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FHP-MCO – 12 octobre 2009
I. Rappel : La décision de refus prend effet dès qu’elle a été notifiée.
Conformément au décret du 21 mars 2007, et en l’absence d’autres dispositions transitoires, la
cessation d’activité doit intervenir à la date à laquelle la décision de refus des pratiques concernées
est notifiée à l’établissement (ou du moins, à la date figurant dans la décision si elle a été
mentionnée).
Il convient donc que gestionnaires et médecins/chirurgiens s’accordent immédiatement à limiter leurs
pratiques à celles au titre desquelles l’établissement est autorisé.
En pratique :
Les interventions programmées avant qu’ait été rendue la décision de l’ARH ne doivent pas être
réalisées et les patients doivent être orientés vers des établissements autorisés.
Un chirurgien qui serait confronté en per-opératoire à la découverte d’une tumeur correspondant à
une activité pour laquelle l’établissement n’est pas autorisé devrait réorienter le patient vers un
établissement titulaire de l‘autorisation, le cas échéant après avoir assuré les soins nécessaires en
per-opératoire.
Concernant plus particulièrement les urgences, l’article R.6123-91 du Code de la Santé publique,
prévoit que :
« Lorsqu'une intervention chirurgicale réalisée en urgence dans un établissement qui n'est pas titulaire
de l'autorisation de traitement du cancer a permis de découvrir une tumeur maligne, l'établissement
donne au patient tous les soins exigés en urgence par l'état du patient ou par les suites de
l'intervention, avant d'assurer son orientation vers un établissement titulaire de cette autorisation ».
II. Effets sur les contrats d’exercice du refus de l’ARH d’accorder une autorisation:
Aux termes de l’article 1134 du Code civil « les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à
ceux qui les ont faites. Elles ne peuvent être révoquées que de leur consentement mutuel ou pour les
causes que la loi autorise. Elles doivent être exécutées de bonne foi ».
La difficulté consiste pour les établissements à respecter leurs engagements contractuels auprès des
professionnels de santé qui exercent en leur sein tout en respectant les décisions des tutelles.
Plusieurs cas de figure peuvent se présenter :
Le refus d’autorisation pour la chirurgie du cancer ne prive pas les médecins de leur activité au titre de
la chirurgie. La situation est différente pour la radiothérapie, la chimiothérapie et la curiethérapie, dans
la mesure où une absence d’autorisation de l’établissement prive les médecins concernés de la
possibilité d’exercer. Pour toutes les spécialités, Il convient de garder à l’esprit la possibilité prévue par
la réglementation, d’exercer au sein d’un établissement associé.
1° Dans l’hypothèse où une clause du contrat d’exercice prévoirait la résiliation automatique et
immédiate du contrat en cas de refus ou de retrait d’autorisation, il devra être fait application des
contrats d’exercice, (à moins qu’une autre solution à l’origine d’un avenant au contrat puisse être
trouvée, ce qui est évidemment souhaitable).

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2° Dans les autres cas, l’impossibilité pour les établissements de santé privés de respecter certains de
leurs engagements contractuels en raison de la décision de l’ARH implique la renégociation des
contrats d’exercice.
- Toutes les solutions de renégociation doivent être envisagées, comme la poursuite de
l’activité au sein d’établissements d’un même groupe de cliniques, d’un établissement associé, d’un
établissement autorisé membre d’un GCS dont serait membre la clinique...
- Dans le cas des activités soumises à seuils, à condition que la décision de la Comex ou du
DARH ait été prise au motif que les seuils d’activité n’ont pas été respectés, les établissements
disposeront d’une marge plus importante de négociation avec les médecins, dans la mesure où les
décisions des tutelles sont tributaires du respect des seuils par les médecins.
Dans l’hypothèse où la seule issue semble être la rupture du contrat, et que l’établissement et le
médecin sont liés par une convention à durée indéterminée, le principe est que chacune des parties a
la faculté de mettre fin aux relations, sous réserve d’un délai de préavis.
Cette rupture ne peut donner lieu à indemnisation que dans la mesure où est établie une faute
caractérisant un abus dans l’exercice du droit de rompre. (Cass. Civ.1ère, 13 décembre 1994).
3° En cas d’échec de ces négociations il pourra être nécessaire résilier les contrats d’exercice en
respectant un préavis.
Tout contrat à durée indéterminée peut être résilié à tout moment par l’une ou l’autre des parties, en
justifiant d’un motif. Le bien fondé de la résiliation est apprécié par les tribunaux en cas de
contestation, sous l’angle de l’abus de droit. Il a été jugé à plusieurs reprises que la cessation d’une
activité consécutive à une décision de l’ARH n’était pas abusive et permettait de mettre fin au contrat.
Attention : Une résiliation bien fondée mais non assortie du préavis suffisant entraîne un droit à
indemnisation pour le médecin concerné. L’effet immédiat de la décision de refus de la COMEX
devrait être invoqué pour essayer de justifier une résiliation sans préavis.
Exception : Si la force majeure est constituée. En pratique, la preuve en sera à notre avis très difficile
à rapporter devant les juridictions.
En théorie, dès lors que ces modifications d’activité sont imposées par l’ARH, l’établissement peut a priori opposer la force
majeure aux médecins, ce qui lui permet d’être exonéré de sa responsabilité vis-à-vis des médecins auxquels il est lié par un
contrat d’exercice.
Cela étant, les trois conditions cumulatives nécessaires pour la force majeure soit constituée semblent particulièrement difficiles
à réunir dans ces hypothèses de refus d’autorisation.
Il faut en effet que l’évènement soit imprévisible au jour de la conclusion du contrat d’exercice, qu’il soit extérieur aux parties au
contrat et qu’il soit irrésistible, c'est-à-dire qu’il soit insurmontable.
Commet ainsi une faute la clinique qui ferme sa chirurgie après avoir négocié avec l’ARH sans avoir respecté les délais de
préavis prévus dans les contrats d’exercice. Cette fermeture a été jugée non irrésistible puisque la clinique avait décidé de son
propre chef la fermeture.
En revanche, la résiliation d’un contrat d’exercice est non fautive lorsque la clinique qui a tout fait pour négocier avec l’agence
régionale d’hospitalisation, s’est vu brutalement retirer l’autorisation de lits de réanimation, cette rupture brutale l’empêchant de
respecter le préavis et la plaçant dans l’impossibilité absolue d’exécuter son obligation.
Attention : l’intervention de l’administration n’est pas d’avantage un cas de force majeure, l’évènement n’étant ni imprévisible ni
extérieur aux parties, lorsqu’elle est provoquée par l’attitude fautive d’une des parties. La cour d’appel de Paris a ainsi jugé
dans son arrêt du 14 septembre 2004 que le non respect d’une injonction de l’administration sanitaire sur des conditions
techniques de fonctionnement ayant entraîné un retrait d’autorisation constituait une faute contractuelle en privant le médecin
de son outil de travail.

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Risques encourus par un établissement au sein duquel des actes, et notamment des
interventions chirurgicales seraient effectuées sans l’autorisation correspondante :
III. Sur le plan du droit de la sécurité sociale :
La première conséquence concerne les assurés sociaux qui ne peuvent plus être remboursés :
L.162-21 du code de la sécurité sociale prévoit que « l’assuré ne peut être couvert de ses frais de
traitement dans les établissements de santé de toute nature que si ces établissements sont autorisés
à dispenser des soins aux assurés sociaux ».
L’article L.6122-4 du Code de la santé publique dispose pour sa part que l’autorisation délivrée pour
l’exercice d’une activité de soins vaut, sauf mention contraire, autorisation de dispenser des soins
remboursables aux assurés sociaux.
La seconde conséquence, qui découle de la première, concerne l’établissement qui peut se
voir réclamer des INDUS par les caisses de sécurité sociale concernées :
A partir du moment où un établissement n’est pas autorisé pour telle ou telle activité, il n’est plus
censé facturer des actes pour l’activité en question. Si les caisses de sécurité sociale remboursent
malgré tout, l’établissement qui continuerait à facturer risquerait par la suite de faire l’objet d’un
contrôle et de devoir notamment rembourser des indus sur le fondement général des articles 1235 et
1376 du Code civil.
Attention : cette action peut être dirigée tant contre les établissements que contre les médecins
concernés, au titre des honoraires médicaux correspondants.
Par ailleurs, l’article L133-4 du Code de la sécurité sociale permet aux caisses de recouvrer le
paiement des indus en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, notamment
pour les actes, produits ou prestations figurant sur les différentes listes de prise en charge ou relevant
de l’article L.162-22-6 du Code de la sécurité sociale.
La troisième conséquence : outre des indus, les établissements encourent des SANCTIONS
financières :
L’article L162-22-18 du Code de la sécurité sociale prévoit une sanction financière en cas notamment
de manquement aux règles de facturation fixées en application de l’article L.162-22-6 du Code de la
sécurité sociale. En cas de litige, il ne peut être exclu que les juridictions considèrent que la facturation
d’actes réalisés par un établissement sans être titulaire de l’autorisation nécessaire constitue un
manquement à ces règles de facturation, eu égard à la règle générale de non prise en charge des
prestations réalisées sans être titulaire d’une autorisation.
Pour mémoire, la pénalité prononcée par la COMEX après que l’établissement a été mis en mesure
de présenter ses observations, est fonction du pourcentage des sommes indues par rapport aux
sommes dues, calculée sur la base des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement et
plafonnée à 5% de ce montant.
CPOM :
Il convient d’envisager le risque de rupture du CPOM par application de l’article L.6114-1 pour
manquement de l’établissement à ses obligations contractuelles :
Des sanctions prévues en cas de constatation de « manquement grave du titulaire de l’autorisation
aux dispositions législatives et règlementaires ou à ses obligations contractuelles » sont notamment
prévues aux articles R.6114-11 et 12 du CSP.

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Enfin, l’article L6122-13 du code de la santé publique dispose que la constatation « d’un manquement
aux lois et règlements pris pour la protection de la santé publique » permet au directeur de l’ARH de
demander au titulaire de l’autorisation d’y remédier et à défaut de réponse satisfaisante dans les 8
jours, d’adresser une injonction dont le non respect permet de suspendre puis de retirer
« l’autorisation de soins concernés ».
L’exercice de cette activité non autorisée est vraisemblablement susceptible de faire obstacle à l’octroi
d’une autorisation ultérieure.
Sanctions prévues au regard du non respect des OQOS : R.6114-10 du CSS
Le non respect des OQOS à défaut de justification valable peut entraîner une pénalité proportionnée à
la gravité du manquement constaté qui ne peut excéder 1% des recettes d’assurance maladie
constatées dans les comptes du titulaire au titre du dernier exercice clos.
La non réalisation est définie par la constatation « que le nombre de séjours, d’actes, de places
d’hospitalisation, de journées, de venues réalisés ou de patients pris en charge, ou d’appareils
utilisés, selon les cas, ou leur variation sont en deçà du minimum ou au-delà du maximum fixés au
contrat ».
Sur le plan de la responsabilité civile à l’égard de tiers:
Il existe un risque de voir engagée la responsabilité civile de l’établissement dans l’hypothèse où un
dommage subi par un patient, serait imputable à un acte médical ou chirurgical pour lequel
l’établissement n’est pas autorisé.
Il convient sur ce point d’inviter les établissements de santé à se référer à leur contrat d’assurance
RCP : il est extrêmement probable qu’une de ses clauses prévoit une exclusion de garantie dans
l’hypothèse où l’établissement de santé poursuivrait une activité pour laquelle il n’est pas autorisé, et
serait considéré comme à l’origine d’un dommage à un patient dans ce cadre.
Par ailleurs, les juridictions estiment qu’une assurance garantissant les conséquences civiles de
l’exercice illégal d’activité professionnelles et nulle comme contraire à l’ordre public.