SYSTEME DE SANTE FRANÇAIS 02.03.10

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Compétence 5
UE 1.2.S2
SYSTEME DE SANTE FRANÇAIS
3 modèles de systèmes de santé :
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Le plus ancien : type BISMARK
 Couvrir l’ensemble (ou presque) des habitants en faisant cotiser
employeurs et employés
 Faire dispenser les soins par des prestataires publics et privés
Le second type BEVERIDGE
 Planification et financement centralisés
 Fonctionne sur recettes fiscales et services publics
Le troisième modèle : MANAGED CARE
 Participation de l’Etat limitée (Couverture de certains groupes de
population)
 Financement et prestations pour les autres habitants relèvent du
secteur privé
Le modèle français :
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Deux principes :
o L’accès à des soins de qualité pour tous
o Le libre choix du patient
Un système :
o Offre de soins libérale et publique
o Protection sociale universelle
Qui évolue surtout par la voie parlementaire :
o Depuis 1996, le parlement fixe les objectifs sanitaires et le cadre de financement du
système de protection sociale (loi de financement de la Sécurité Sociale)
1. Les grands principes d’organisation
Le rôle important de l’état :
-
La santé publique :
o Prévention collective et veille sanitaire
La formation et les conditions d’exercice
Régulation de l’offre de soins
o Adéquation des structures de soins et de prévention
Financement de la protection sociale et équilibre des comptes sociaux
o Rôle de tutelle vis-à-vis des établissements de santé
o Définition des modalités de prise en charge financière des soins (règles de définition
des tarifs et taux de remboursement)
Le patient :
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Libre choix des prestataires de soins (médecins, paramédicaux, hôpitaux)
Désignation d’un médecin traitant (sans obligation)
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Système d’assurance maladie qui permet le remboursement des soins :
o Paiement d’un ticket modérateur (limité à 18€ sur les actes médicaux)
o Participation d’un euro sur chaque acte (dans la limite de 50€ annuels)
o Franchise de 50€ sur les remboursements annuels
Affiliation à une caisse d’assurance maladie en fonction de son activité professionnelle et de
son lieu de résidence (pas de choix)
Le professionnel de santé libéral :
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Mode de rémunération principal : paiement à l’acte
Convention entre assurance maladie et syndicats de professionnels libéraux :
o Tarifs des actes
o « enveloppes »conventionnelles : aide à l’informatisation, maîtrise médicalisée,
respect des bonnes pratiques
o Remboursement des patients conditionné à l’adhésion à la convention (objectif de
diminution des prescriptions)
Relative liberté d’installation (sauf pour les pharmaciens)
Règles déontologiques (ordres) et bonnes pratiques professionnelles (HAS, convention)
L’hospitalisation :
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Un secteur d’hospitalisation public (64.8% des lits)
o CHR5U), CH, hôpitaux locaux
o Soins, enseignement, recherche, accueil de tous les patients, précarité
o Mode de financement en plain mutation
Un secteur privé à but non lucratif (15.4% des lits)
o PSPH : participent au service public hospitalier
o Non PSPH
o Mêmes obligations qu’établissements publics, mêmes règles de fonctionnement et
de financement
o Sauf statut des personnels, notamment médicaux
Secteur privé à but lucratif (20% des lits)
o Activité orientée (chirurgie)
o Petits établissements, regroupements
o Pas de mission de service public
La loi de financement de la Sécurité Sociales (LFSS) :
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Depuis la révision de la constitution de 22/02/1996
Votée par le parlement tous les ans
Prévision pluriannuelle des recettes et des dépenses
Fixe l’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) pour l’année à venir
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2. Les institutions à connaître
 Les ministères en charge de la santé :
 Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative : 2 directions :
o La direction générale de la santé (DGS) : comprend deux services :
 Le service des politiques de santé et de la qlité du système de santé :
 Définition des priorités de santé publique et stratégies d’intervention
 Développement de la recherche
 Promotion de la qualité du système de santé
 Formation initiale et continue
 Le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion des
risques :
 Nouveaux programmes de santé, alertes sanitaire et vigilances,
programmes de vaccination
 Programmes de santé dans la société
 Incidences sur la santé des phénomènes environnementaux
o La direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins (DHOS) : deux pôles :
 Organisation des soins, établissements et financements
 Organisation du système de soins
 Qualité et fonctionnement des établissements de santé
 Encadrement financier des établissements de santé et certaines
activités
 Professions de santé et affaires générales :
 Conditions d’exercice des professions de santé hospitalières
 Démographie et déontologie médicales et paramédicales des
personnels hospitaliers
 Coordination des services déconcentrés de l’état
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Ministère du travail, des relations sociales, de la famille et de la solidarité
Ministère du budget, des comptes publics et la fonction publique
Ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche
Et en prime, le ministère de l’économie, de l’industrie et de l’emploi, le ministère de la
défense, le ministère de l’agriculture et de la pêche, le ministère de l’écologie, de l’énergie,
du développement durable et de l’aménagement du territoire, et le ministère de l’intérieur,
de l’outre mer et des collectivités territoriales
 Des structures ministérielles :
o Des compétences partagées entre plusieurs ministères
o Les services communs
 L’inspection générale des affaires sociales
 Missions :
 Contrôler les administrations et organismes sociaux
 Evaluer la mise en œuvre des politiques publiques dans le domaine
de la santé
 Le service du haut fonctionnaire de dépense
 Contribuer à la gestion d’une situation d’exception
 La délégation aux affaires européennes et internationales
 La DREES
 Statistiques, études sur les secteurs sanitaires et sociales
 La direction de la sécurité sociale
 Politiques de sécurité sociale
o Risques vieillesse, maladie, accidents du travail, veuvage,
maladie
 Lois de financement de la sécurité sociale
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Tutelle des organismes nationaux de sécurité sociale (régime
général)
2 directions à connaitre :
- la Direction G de la Santé (DGS)
Comprend 2 services :
 le service des politiques de santé et de la qualité du système de
santé divisé en 4 sous directions
 le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion
des risques divisés en 3 sous direction
 le service des politiques de santé et de la qualité du système de
santé
 définition de priorités de santé publique et
stratégies d’intervention
 dvpt de la recherche
 promotion de la qualité du système de santé
 formation initiale et continue
 le service de la prévention, des programmes de santé et de la gestion
des risques
 nvx programmes de santé, alertes sanitaire et
vigilances, programmes de vaccination
 programmes de santé dans la société (SIDA, MST,
précarité, contraception et IVG…)
 incidences sur la santé des phénomènes
environnementaux
 la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins (DHOS) : « promouvoir une
organisation optimale de l’offre de soins en fonction des objectifs et des priorités de la
politique de santé »
2 pôles :
 Organisation des soins, établissements et financements
 organisation du système de soins (Hôpitaux :
coopérations-fusions, pharmacie, labo)
 qualité et fonctionnement des étab. de santé
 encadrement financier des étab. de santé et de
certaines activités (HAD)
 professions de santé et d’affaires G
 conditions d’exercice des professions de santé
hospitalières
 démographie et déontologie médicales et
paramédicales de personnels hospitaliers
 coordination des services déconcentrés de l’état
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 La révision générale des politiques publiques (RGPP) :
o 374 mesures décidées le 10 juillet 2007
 Une déclinaison pour chaque ministère
 Au ministère de la santé la DHOS se transformera en DGOS :
direction générale de l’offre de soin
 Les agences sanitaires et autres structures
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Dispositif de sécurité sanitaire mis en place depuis 1992 en complété en 1998 puis
régulièrement depuis
Des établissements publics de l’état, placés sous la tutelle du ministre en charge de la santé
Le dispositif de sécurité sanitaire est fondé sur :
o Une autorité de police compétente pour l’ensemble de la chaîne médico technique
des produits à finalité sanitaire
o Une capacité d’alerte rapide
o Une expertise scientifique forte et indépendante de la décision
o Une indépendance par rapport aux intérêts économiques sectoriels
o Une transparence dans la décision
o Une autonomie juridique et financière
Les différentes agences sanitaires :
o ANSSAET : agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de
l’environnement et du travail issue de la fusion de l’AFSSA (agence française de
sécurité sanitaire des aliments) et de l’AFSSE (agence française de sécurité sanitaire
environnementale) par l’ordonnance du 07/01/2010
o INVS : institut de veille sanitaire. Surveillance de l’état de santé de la population
o AFSSAPS : agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Notamment
les vigilances sanitaires
o EFS : établissement français du sang. Regroupe les anciens ETS
o Agence de biomédecine. Coordination des prélèvements et des greffes. Gérer les
listes d’attente
o IRSN : institut de radioprotection et de sûreté nucléaire
o ATIH : agence technique de l’information hospitalière
o INPES : institut national de prévention et de l’éducation à la santé
o HAS : haute autorité de Santé. Evaluation des pratiques professionnelles.
Certification des établissements de soins. Evaluation des actes professionnels.
Recommandations professionnelles
o ANEQESSMS : agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et
services sociaux et médico-sociaux
o ASIP : agence des systèmes d’information partagés de santé
o ANAP : agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et
médico-sociaux
Les autres structures :
o Des structures légères et/ou de forme juridique innovante
 Les GIP : groupement d’intérêt public = une entreprise de doroit public
 Les missions : structure plus légère et rôle plus ciblé que celui d’une agence
 Recours accru au secteur privé
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Cas particulier : l’INCA (institut national du cancer)
 Institué dans le cadre du plan cancer
 Structure juridique particulière (GIP) : une entreprise de droit public
 Fait le lien avec les administrations centrales de la santé et de la
recherche, les agences sanitaires, les grands organismes scientifiques
 Financement mixte public – privé
 Observe, évalue, définit les bonnes pratiques, informe, forme,
coordonne et finance la recherche autour du cancer
 La sécurité sociale
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Définie par l’ordonnance du 4 octobre 1945 du conseil national de la résistance
Plusieurs branches :
o Maladie
o Famille
o Vieillesse
o Recouvrement
o Dépendance
 Les caisses d’assurance maladie
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-
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Différents régimes sous la tutelle de la direction de la sécurité sociale :
o Régime général des travailleurs salariés : CNAMTS, CRAM, CPAM
o Mutualité sociale agricole (MSA)
o Régime social des indépendants (RSI)
o Autres régimes (23 : mines, SNCF, marins…)
L’UNCAM :
o Instaurée en 2004, regroupe les 3 principaux régimes
o Représentation des partenaires sociaux (CGT, FO, MEDEF…)
o Définition politique conventionnelle, champ des prestations ouvertes au
remboursement, fixation taux de remboursement
Les URCAM : une coordination régionale
o Regroupement les caisses des 3 principaux régimes
o Accroître la cohérence des actions menées par les caisses locales en matière de
gestion des risques
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 DRASS, DDASS et ARH
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Le régime général :
o Echelon national – caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés
(CNAMTS) : établissement public national à caractère administratif jouissant d’une
personnalité juridique et d’une autonomie financière
o Caisses Régionales d’AM (CRAM) et Caisses Primaires d’AM (CPAM) :
 Organismes de droit privé chargés de la gestion d’un service public
 Tutelle de l’état exercée par les DRASS et les ARH
 Versement des prestations, politique hospitalière (ARH), action de
prévention, éducation et information sanitaire
Les services déconcentrés :
o 22 DRASS
o 106 DDASS
o 26ARH
o Bientôt 26 ARS (agence régionales de santé)
DRASS et DDASS
Missions de santé :
- Protection de la santé
Veille sanitaire, information et prévention des risques
Contrôle et police sanitaire
- Promotion de la santé
En lien avec la conférence régionale de santé
- Organisation sanitaire
En collaboration avec l’assurance maladie au sein des ARH
- Action sociale et dvpt social
Lutte contre l’exclusion
Accès aux soins
- Protection sociale
- Missions transversales
Recueils d’info régionaux
Evaluation des politiques de santé
 Les ARH
Objectifs : « définir, contrôler et coordonner la politique régionale d’offre de soins hospitaliers,
publics et privé ».
Les ARH sont Administrés par les représentants de l’état et les représentants des organismes
d’assurance maladie.
Missions :
 Définit les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) avec les hôpitaux
 Décide des dotations financières des établissements
 Elabore les schémas régionaux d’organisation sanitaire (SROS)
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 Les ARS (Agence Régionale de santé)
Une réforme qui découle de la loi hôpital, patients, santé et territoires (HPST) :
- Pilotage complet du système de santé au niveau régional
- Rapprochement ville hôpital
- Inclusion du secteur médico social
- Actions de prévention et de veille sanitaire
- Fusion ARH, URCAM, DRASS, DASS
Instances:
- Le DARS : pouvoir étendus : autorisations aux établissements, ordonnateur des recettes et
des dépenses, représente l’agence en justice
- Conseil de surveillance : préfet de région, représentants de l’état, de l’AM, des usagers, des
collectivités, des personnes qualifiées
 Les ordres
De qui parle-t-on ?
- Les médecins
- Les sages femmes
- Les kinés
- Les pédicures-podologues
- Les infirmiers
De quoi parle-t-on ?
Les ordres ont un rôle :
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Moral : code de déontologie
Administratif : tableau de l’ordre, contrôle des aspects juridiques liés à la pratique
Juridictionnel : pour ce qui le concerne
Consultatif : avis sur les projets de règlements, décrets ou lois soumis par les pouvoirs publics
Comment ça fonctionne ?
- Des membres élus à différents échelons (départementaux, régionaux)
- Une adhésion obligatoire pour pouvoir exercer : inscription au tableau de l’ordre
- Une compétence juridictionnelle de première instance et pour certains d’appel
L’ordre infirmier :
-
Créé par la loi 2006-1668 du 21 décembre 2006
Veiller au maintien des principes d'éthique, de moralité, de probité et de compétences
indispensables à l'exercice de la profession".
Élaborer un code de déontologie, tenir le tableau des infirmiers et assurer le suivi de la
démographie de la profession.
Élections au suffrage direct pour l'échelon départemental et indirect pour les échelons
régionaux et national.
Conseils départementaux : inscription au tableau de l'ordre, mission de conciliation entre un
patient et un professionnel ou entre professionnels.
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Les conseils sur le plan régional : chambre disciplinaire de première instance qui statuera sur
les manquements au respect du code de déontologie.
La chambre nationale disciplinaire du conseil statuera en appel sur ces procédures.
À chaque échelon, le conseil sera composé de trois catégories d'infirmiers (hospitaliers,
libéraux et salarié du privé).
L’actualité de ce début 2010 :
-
-
Le décret du 1er mars 2010 relatif aux modalités d’élection et de renouvellement des conseils
et des chambres disciplinaires ordinales
 Mandat = 6ans
 Renouvellement par moitié tous les 3 ans
La proposition de 5 députés de limiter l’obligation d’inscription à l’ordre des infirmiers aux
seuls infirmiers libéraux
La loi du 5 mars 2007 relative à la préparation du système de santé à des menaces
sanitaire de grande ampleur :
-
Corps de réserve sanitaire mobilisable en cas de crise sanitaire majeure
Constitué de volontaires : professionnels de santé en exercice et à la retraite depuis moins de
3ans et d’étudiants en formation en médecine, pharmacie et disciplines paramédicales
Création d’un établissement public : gestion financière et administrative des réservistes
acquisition, fabrication, distribution « des produits et services nécessaires à la protection de
la population face aux menaces sanitaire graves »
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3. Les évolutions en cours et à venir
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La tarification à l’activité (T2A)
Les démarches de certifications et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), Loi
Hôpital, Patients, Santé et Territoire
Financement hospitalier (notions théoriques)
SECURITE
SOCIALE
HÔPITAL
Quelles sont les modalités possibles de financement pour un hôpital ?
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T2A court séjour
 Principes
- Au cours d’une hospitalisation chaque unité médicale (UM) constitue un Résumé d’Unité
Médicale (RUM)
- L’ensemble des RUMs d’une hospitalisation forment un Résumé de Sortie Standardisé (RSS)
- Chaque RSS est anonymisé et transmis aux tutelles sous forme de Résumé de Sortie
Anonyme (RSA)
- Chaque RSS/RSA fait l’objet d’un « groupage » qui permet de catégoriser l’hospitalisation
dans un Groupe Homogène de Malade (GHM)
- A chaque GHM correspond un ou plusieurs Groupes Homogènes de Séjour (GHS)
- A chaque GHS correspond un tarif
 Constitution du RUM
- Des données démographiques :
 Age, sexe, code postal, unité médicale, dates d’entrée et de sortie,
modes d’entrée et de sortie, nombre de séances
- Des diagnostics : CIM10
 Diagnostic principal (1), relié(1), associés significatifs(15) et
documentaires (99)
- Des actes : CCAM
- Des informations cliniques :
 IGS, poids du bébé, etc…
Certification, accréditations et EPP
Certification :
- Démarche qualité concernant les établissements hospitaliers
- Evaluation par la HAS
- Une auto évaluation suivie de la visite d’experts auditeurs
Accréditation :
- Concerne un professionnel de santé ou une équipe
- Démarche de gestion des risques visant à prévenir les événements médicaux indésirables des
pratiques médicales dites “à risques”
- Permet aux médecins d’obtenir des aides au paiement des primes d’assurance en
responsabilité civile professionnelle (RCP)
Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) :
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Obligatoire pour tous les médecins
Démarches de formation médicale continue et d’évaluation des pratiques (accréditation)
Adaptation aux autres professionnels de santé en cours
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Loi HPST
La loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires
- Promulguée le 21/07/2009
- Textes réglementaires en cours de parution
- Inspirée du rapport Larcher de 2008
Quelques éléments
- Organisation régionale de la santé : création des ARS
- Création des CHT : communautés hospitalières de territoires
- Réforme de la gouvernance des hôpitaux
- Plus de monopole de service public
- Expérimentation possible de nouveaux modes d’organisation
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