analyse de prescription des morphiniques aupres des medecins

SOUTENANCE A CRETEIL
UNIVERSITE PARIS VAL- DE- MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
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ANNEE 2008 N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
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Présentée et soutenue publiquement le :
à: CRETEIL (PARIS XII)
Par VISU épouse ROSCOULET Doïna-Adriana
Née le 7 Mars 1973 à Bucarest (Roumanie)
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TITRE : ANALYSE DE PRESCRIPTION DES MORPHINIQUES
AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES DU VAL DE
MARNE
DIRECTEUR DE THESE : LE CONSERVATEUR DE LA
M.BEDIN Arnaud BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
Signature du Cachet de la bibliothèque
Directeur de thèse universitaire

2
REMERCIEMENTS :
A mon directeur de thèse, Monsieur Arnaud Bedin pour m’avoir proposé ce
travail, pour son aide précieuse, sa rigueur scientifique et ses conseils, mes plus
sincères remerciements.
A tous les médecins généralistes du Val de Marne qui ont bien voulu répondre à
mon questionnaire et qui ont permis ainsi la réalisation de cette thèse.
Aux membres du jury de m’avoir fait l’honneur d’être présents lors de ma
soutenance.
A Adrian, mon mari, pour son soutien, son aide et ses compétences techniques,
ainsi que pour sa patience…
A mes parents, pour leur soutien constant et tendre, très précieux même venant
de 2500 km.

3
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION ..................................................................................................................... 5
PARTIE I: LA MORPHINE ...................................................................................................... 6
A-HISTORIQUE ................................................................................................................... 6
B-PHARMACOLOGIE DE LA MORPHINE ...................................................................... 7
C -PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES DES MORPHINIQUES ............................... 9
D- MODALITES DE PRESCRIPTION DES MORPHINIQUES ...................................... 10
E-PRINCIPAUX ANTALGIQUES OPIOÏDES FORTS .................................................... 11
F- REGLEMENTATION DE L’UTILISATION DES STUPEFIANTS ............................ 14
G-INDICATIONS USUELLES DE LA MORPHINE ........................................................ 16
PARTIE II: LA DOULEUR .................................................................................................... 20
A-HISTORIQUE DE LA PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR ................................ 20
B- MECANISMES DE LA DOULEUR.............................................................................. 22
C- LES VOIES DE LA DOULEUR .................................................................................... 23
D- MECANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES DES DOULEURS CHRONIQUES .... 27
E-OUTILS ET METHODES D’EVALUATION EN DOULEUR CHRONIQUE ............. 28
PARTIE III: ENQUETE AUPRES DES MEDECINS GENERALISTES DU VAL DE
MARNE ................................................................................................................................... 31
A-INTRODUCTION ........................................................................................................... 31
B- METHODOLOGIE DE L’ENQUETE ........................................................................... 31
C- RESULTATS DE L’ENQUETE .................................................................................... 33
PARTIE IV : DISCUSSION .................................................................................................... 45
PARTIE V : CONCLUSION ................................................................................................... 51
BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................... 52
ANNEXES ............................................................................................................................... 55
ANNEXE 1 : DECRET EN CONSEIL D'ETAT 2002-1471 DU 17/12/2002 .................. 55
ANNEXE 2 : DECRET EN CONSEIL D'ETAT 92-963 DU 07/09/1992 RELATIF AUX
SUBSTANCES ET PREPARATIONS VENENEUSES ET MODIFIANT LE CODE DE
LA SANTE PUBLIQUE...................................................................................................... 56
ANNEXE 3 : DECRET EN CONSEIL D'ETAT 92-963 DU 07 SEPTEMBRE 1992 ..... 57
ANNEXE 4 : LA CHARTE DU PATIENT HOSPITALISE .............................................. 58
ANNEXE 5 : QUESTIONNAIRE DOULEUR DE SAINT ANTOINE (QDSA) .............. 59
ANNEXE 6 : HOSPITAL ANXIETY AND DEPRESSION SCALE (HADS) .................. 61
ANNEXE 7 : QUESTIONNAIRE ....................................................................................... 62
ANNEXE 8 : PROJET DE LOI RELATIF A L’ASSURANCE MALADIE ..................... 65

4
TABLE DES ILL
USTRATIONS
FIGURE 1 : STRUCTURE CHIMIQUE DE LA MORPHINE 8
TABLEAU 1 : LES DIFFERENTS RECEPTEURS MORPHINIQUES : 9
TABLEAU 2 : AFFINITE DES MORPHINIQUES POUR LES DIFFERENTS
RECEPTEURS 14
TABLEAU 3 : LES TROIS PLANS TRIENNAUX DE LUTTE CONTRE LA DOULEUR 22
FIGURE 2 : FACTEURS HORMONAUX SUSCEPTIBLES DE SENSIBILISER LES
NOCICEPTEURS A LA SUITE D’UNE LESION TISSULAIRE 24
FIGURE 3 : LES VOIES DE LA DOULEUR : DE LA PERIPHERIE AU CORTEX 25
FIGURE 4 : PRINCIPAUX RELAIS SUPRASPINAUX IMPLIQUES DANS LA
NOCICEPTION 26
FIGURE 5 : MECANISME DE L’HYPERALGESIE : 27
FIGURE 6 : THEORIE DE LA PORTE 28
TABLEAU 4 : DONNEES D’EPIDEMIOLOGIE 35
TABLEAU 5 : GESTION DU TRAITEMENT PAR MORPHINE DANS LA DOULEUR
CANCEREUSE ET NON CANCEREUSE 40

5
« La douleur ne fait pas de morts mais des martyrs ».
INTRODUCTION
En Europe, 75 millions de personnes sont victimes de douleurs chroniques, dont 7 millions de
Français. Un tiers ne reçoit aucun traitement et les opioïdes forts ne représentent que 4% de
prescriptions d’antalgiques en France. Soixante-dix pour cent de ces patients douloureux
chroniques sont pris en charge par le médecin généraliste.
Ces chiffres sont issus de l’étude
1
Pain in Europe réalisée en 2002-2003. Ils confirment
l’insuffisance d’évaluation et de la prise en charge de la douleur chronique et soulignent la
sous-utilisation des opioïdes forts en Europe (8).
Les recommandations actuelles de l’AFSSAPS sur le bon usage des opioïdes forts dans le
traitement des douleurs chroniques (2) ont pour but de préciser et rappeler les principaux
éléments permettant de décider, initier, suivre et arrêter un traitement par opioïdes forts.
Environ 60% des consultations chez le médecin généraliste sont motivées par une
symptomatologie douloureuse (28).
Selon la définition de l’Association Internationale de l’Etude sur la Douleur (IASP)
2
: « la
douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire
existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion ». On admet actuellement que la
douleur comporte un caractère multifactoriel et une dimension émotionnelle et affective qui
font d’elle un symptôme totalement subjectif. Ses caractéristiques dépendent de ce que
ressent chaque être humain. Son expression dans le temps peut aboutir à la création d’un
syndrome à part entière: la douleur chronique.
La prise en charge des douleurs chroniques est différente de celle des douleurs aiguës. Si le
maniement des opioïdes est maintenant bien cerné dans le cadre des douleurs post-opératoires
ou dans le cadre de l’urgence, il persiste encore des incertitudes quant à leur intérêt dans le
traitement des douleurs chroniques, et par conséquent sur leur utilisation en ambulatoire.
C’est pourquoi notre travail se propose d’évaluer les connaissances déjà acquises sur
l’utilisation ou la non utilisation des opioïdes dans les douleurs chroniques d’étiologie
maligne et bénigne, les perceptions et les opinions des médecins généralistes concernant la
prise en charge de la douleur par les morphiniques, ainsi que les problématiques rencontrées
avec l’utilisation de ces produits, à partir des résultats d’une enquête menée auprès des
médecins généralistes du Val-de-Marne.
Dans un premier temps, nous présenterons les caractéristiques de la morphine (et des opioïdes
en général) puis la physiopathologie de la douleur et les mécanismes générateurs de la
douleur chronique. Nous étudierons ensuite quelles sont les habitudes de travail effectives des
médecins généralistes d’après une enquête menée sur
3
le maniement des morphiniques.
La dernière partie portera sur une discussion à propos des pistes d’amélioration possibles.
1
The Pain in Europe-A Report est une étude menée sur 46 000 personnes interviewés à travers l’Europe entre
octobre 2002 et juin 2003.
2
L’International Association of the Study of Pain (IASP) a été créée en 1973, elle a 6900 membres dans 106
pays, un congrès international annuel et un journal official “PAIN”.