SIDE = dl post op

Douleur post opératoire
Cours I.F.S.I. 2ème année
Hôpitaux civils Colmar
Dr M.M. FEHR
Anesthésiste Réanimateur Parc
Algologue Pasteur
Mme D. MESSMER
Infirmière Anesthésiste Parc
Infirmière du CLUD
20 mars 2009
PLAN





DEFINITION
COMPOSANTES DE LA DOULEUR POST OPERATOIRE (D.P.O.)
EPIDEMIOLOGIE
CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
EVALUATIONS :








QUALITATIVES DE L’ANALGESIE
QUANTITATIVES
SURVEILLANCE DES EFFETS SECONDAIRES DES MORPHINIQUES
EVALUATION DES EFFETS DES ALR
RYTHME
REGLES GENERALES DU TRAITEMENT DE LA D.P.O.
LES ANALGESIQUES
CONCLUSION
Références :
Les sites Internet :
 www.pediadol.org
 www.sfetd-douleur.org
 www.institut-upsa-douleur org
 www.santé.gouv.fr
 www.sfar.org
Les protocoles internes du CLUD
de lutte contre la douleur
comité
La prise en charge de la douleur post
opératoire est une mission essentielle pour
les médecins et les personnels de santé en
lien avec le service d’anesthésie
Plan de lutte contre la douleur du Ministère de la
Santé


accent sur la prévention et le traitement de
douleurs provoquées par les soins et la chirurgie
Le décret du 29 /07/2004 sur le rôle de
l’infirmier

DEFINITION
la DOULEUR selon l’IASP



DOULEUR : expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite comme telle.
AIGUE : douleur signal d’alarme
CHRONIQUE : douleur évoluant depuis plus de 3
à 6 mois et/ou susceptible d’affecter de façon
péjorative le comportement ou le bien être du
patient CANCER
DOULEUR POST OPERATOIRE




douleur aiguë en rapport avec le traumatisme tissulaire
= inflammatoire.
Prévisible si chirurgie réglée
Par excès de nociception +++  Répond aux
traitements antalgiques habituels – nécessite une
stratégie thérapeutique spécifique
Neuropathique (atteinte du nerf): survenue plus
tardive. Difficile à traiter
Mécanismes générateurs


Douleur par excès de nociception
stimulation des récepteurs
douleur morphino-sensible
Douleur neuropathique,
par atteinte du système nerveux
atteinte des voies sensitives
afférentes, centrale ou périphérique
morphino-résistante
Composantes de la D.P.O.

Sensorielle :





Nature de la stimulation
Localisation
Évolution
Psycho -affective :
Cognitive
Facteurs modulants :





Techniques chirurgicales
Physiologie du patient
Protocole d’anesthésie et analgésie
Rôle actif du patient : techniques d’hypnose
Les complications post-opératoires
Epidémiologie


L’intensité initiale de la DPO ne préjuge pas
de son évolution dans le temps.
Chirurgies pourvoyeuses de DPO fortes et
prolongées :







Thoracique : thoracotomie, sternotomie
Rachidienne : laminectomie
Rénale : néphrectomie, prostatectomie
Abdominale sus-mésocolique : gastrectomie
Orthopédique : hanche, genou, épaule, pieds, mains
Amputations
Amygdalectomie
Conséquences Physiopathologiques
Modification de la nociception


HYPERALGESIE INITIALE de la zone opératoire
HYPERALGESIE SECONDAIRE : zone entourant la
zone opératoire par sensibilisation des récepteurs et
des neurones médullaires
hyperalgésie : augmentation de la sensation
douloureuse provoquée par une stimulation douloureuse
Allodynie : réduction d’un seuil douloureux
douleur provoquée par stimulus non nociceptif
Conséquences physiopathologiques
Manifestations neuroendocriniennes de la
période post–op = réactions au stress
 catabolisme
 anabolisme
Conséquences des réactions du stress



perturbations hémodynamiques
perturbations respiratoires
troubles du comportement
Rôle de la douleur dans la survenue des
complications cardio-respiratoires ?
Evaluation de la D.P.O.



Ne pas mettre en doute la parole du patient
Evaluation instantanée et non rétrospective
Bien distinguer les 2 temps :


évaluation qualitative : localisation
évaluation quantitative : intensité



au repos
à la mobilisation
cette évaluation est primordiale :


permet d’adapter une stratégie spécifique
Permet de détecter complications post opératoires
Évaluation de la D.P.O.
Évaluation qualitative : composante
sensori-discriminative
 Fait appel au langage.
Que faire si jeune enfant, patient intubé, handicapé?
Types de douleur :



Douleur du site opératoire : tissulaires, viscérales ou
périphérique
Douleur de complication chirurgicale
Douleurs distantes du site : complications médicales
réveil de douleurs chroniques, antérieures à l’intervention

Douleurs indéfinissables et diffuses  anxiété
Évaluation de la D.P.O.
Évaluation quantitative :
au repos
à la mobilisation
Auto–évaluation : unidimensionnelle +++ en post op


E.V.A , E.Numérique, E.Verbale Simple
Les 4 jetons, échelle des 6 visages chez l’enfant
Hétéroévalutation : toute personne non
communicante verbalement
Nombreuses échelles évaluant les expressions aiguës
de la douleur (cris, visage, protection de la zone
Équivalence des évaluations de
la douleur
10
9
4
Extrêmement intense
8
7
3
intense
2
modérée
6
5
4
3
2
1 faible
1
0
0 absente
Pocker chip
Echelle des 6 visages
Neonatal facial coding system
nouveau né -> 18 mois
Autres évaluations post op.




FC, PA : composante neurovégétative de la
DPO
F Respiratoire et Somnolence : effets
secondaires de l’anesthésie et des
morphiniques
Lever des blocs moteurs et sensitifs des
anesthésies locales ou régionales
Saignements post opératoires …
Détection des effets indésirables
morphiniques
1 la Conscience : score de sédation
La somnolence excessive est le premier signe de
surdosage. Elle doit être systématiquement
recherchée à l’aide d’une échelle de sédation :
S0 : bien éveillé
S1 : somnolent par intermittence, facilement réveillable
par stimulation verbale
S2 : somnolent, éveillable par stimulation physique
S3 : somnolent, difficilement éveillable
Détection des effets indésirables
morphiniques
2 : La dépression respiratoire (DR) survient après
une sédation importante non diagnostiquée.
score adulte
R0 : régulière sans problème et FR > 10 c/min
R1 : ronflements et FR sup à 10 c/min
R2 : irrégulière, obstructive, tirage ou FR inf à 10 c/min
R3 : pause, apnée
Score alerte
> 5 ans
1-5ans
< 1 ans
chez l’enfant :
: 10 c/min
: 15 c/min
: 20 c/min
Détection des effets indésirables
DES MORPHINQUES
AUTRES EFFETS :






Nausées
Vomissements
Prurit
Rétention urinaire
Hallucinations
Constipation (signe tardif)
ANESTHESIE LOCO-REGIONALES
APD, rachi-A, blocs régionaux
Evaluations ciblées sur
Les effets cardiovasculaires PA FC
Recherche du niveau d’anesthésie
 niveau bloc sensitif : tactile, chaud, froid…
 niveau bloc moteur : score de BROMAGE pour le bloc
des MI
0 = Absence de bloc moteur (flexion complète des hanches, des genoux et des
pieds)
1 = Incapacité de surélever les jambes étendues (tout juste capable de bouger
les genoux et les pieds)
2 = Incapacité de fléchir les genoux (capable uniquement de bouger les pieds)
3 = Incapacité de fléchir les chevilles (incapable de bouger les hanches, les
genoux et les pieds).
Rythme d’évaluation dans les
services
Évaluation initiale à l’admission du patient
Au moment de l’administration de l’antalgique ¤
La morphine a son pic d’action :
IV=15’
S/Cut=1h
APD= 30’ à 60’
Ultérieurement pour la morphine S/Cut:
Toutes les 4-6 h et 1h après inj
¤
certains paliers 1 et 2 ont un pic d’action différent.
RYTHME D’EVALUATION PCA
ANALGESIE CONTROLEE PAR LE PATIENT
4 à 6 heures : patient ASA 1 ou 2
1 à 2h : ASA 3 ou 4
Et Toutes les 15’ dans l’heure suivant
chaque changement de prescription
Ou de réservoir
RYTHME D’EVALUATION APD
Morphine en péridurale
Toutes les 1 à 2h : patient ASA 1 - 2
En unité de soins continus USC : ASA 3-4
Avec oxymètre de pouls
Maintenir 12 à 18 h cette surveillance
après la dernière injection de morphine.
Tableau IX - Classification de l'état clinique du patient selon l'« American Society
of Anesthesiologists » (ASA).
Classe
1
Patient
Exemples
Patient en bonne santé,
n'ayant pas d'autre affection
que celle nécessitant l'acte
chirurgical
Hernie inguinale
2
Patient avec une maladie
générale modérée
Hypertension artérielle bien contrôlée
par le traitement, obésité modérée,
diabète contrôlé par le régime
3
Patient avec une maladie
générale sévère mais non
invalidante
Insuffisance coronarienne avec angor,
obésité pathologique, insuffisance
respiratoire modérée
4
Patient avec une maladie
générale invalidante
mettant en jeu le pronostic
vital
Insuffisance cardiaque sévère,
insuffisance respiratoire traitée par
oxygénothérapie, insuffisance
hépatique sévère (Child C)
5
Patient moribond qui ne
survivrait pas 24 heures,
avec ou sans opération
Rupture d'anévrisme de l'aorte
abdominale en état de choc
La lettre « U » est ajoutée en cas d'intervention réalisée en urgence
Règle Générale du Traitement
Obtenir le soulagement souhaité par le patient
1.


E.V.A < ou = 3 au repos et à la mobilisation
Enfant : BOUGER – JOUER – MANGER – COMMUNIQUER –
DORMIR
Utiliser toutes les ressources non
médicamenteuses
Adopter la voie d’administration la plus simple
c’est-à-dire voie orale dès que possible
2.
3.
o
voie IV nécessaire : arrêt du transit
Selon la chirurgie
Selon l’urgence, le stress…

Éviter les médicaments qui dépriment le S.N.C.
Règles Générales de l’application du
traitement médicamenteux







Respecter les prescriptions médicales, même si le patient
est soulagé
Appliquer à horaires fixes OU, contrôlé par le patient
Avant l’apparition de la douleur
Avant la rééducation, la mobilisation
Adaptation ultérieure de la posologie par le médecin en
accord avec l’évaluation de l’ IDE
Favoriser l’association d’antalgiques
Les techniques du traitement doivent être adaptées au
niveau de compétences de chaque service
Les traitements médicamenteux
Paliers de l’OMS
si échec
Palier 2
Opioïdes faibles
si échec
Palier 1
Non opioïdes
Douleurs modérées à sévères
Codéine
Dextropropoxyphène
Tramadol
Douleurs légères à modérées
AINS
Paracétamol
Salicylés
Néfopam
+
Palier 3
Opioïdes forts
Douleurs intenses
Fentanyl
Morphine
Oxycodone
Sophidone
P1+P2
+
P1+P3 :
Association synergique
32
PALIER 1



Paracétamol : voies parentérale, orale,I.rectale
AINS : voies parentérale chez le grand enfant
et l’adulte, orale, IR
Néfopam = acupan* par voie parentérale
PALIER 2
MORPHINIQUES FAIBLES
MORPHINIQUES AGONISTES-ANTAGONISTES




CODEINE voie orale  chez l’enfant
codenfan*et l’adulte codoliprane*
NALBUPHINE nubain*voie parentérale
(rectale) chez l’adulte et l’enfant
BUPRENORPHINE temgesic*voie
parentérale ou sublinguale (> 7ans)
TRAMADOL contramal*topalgic*voie
parentérale ou orale
LE PALIER 3 : les morphiniques
Morphine : chef de file
voies possibles :iv, sc, per os, périmédullaire
P.C.A. : analgésie contrôlée par le patient
Pompe permettant une certaine auto gestion de la douleur par le patient
dès l’âge de 7 ans.
Programmation par le médecin anesthésiste :
Bolus : mg de morphine
Période réfractaire : min
Quantité horaire maximale de morphine
Débit continu : non si patient naïf
oui si non naïf (douleur chronique cancereuse)
LE PALIER 3 : les morphiniques
Titration iv :
Injections répétitives de petites doses de morphine
pour obtenir un soulagement efficace
dans les plus brefs délais et
dans les meilleures conditions de sécurité
où ? : en SSPI (réveil) , dans les services avec
organigramme précis des injections en fonction
des scores de douleur, de respiration, de
somnolence.
ANTAGONISTE DES MORPHINIQUES
NALOXONE = NARCAN*
Administration IV SC
Protocole immédiatement accessible dans tous
les services
PAS D’ACTION ANTALGIQUE
ANTAGONISE TOUS LES MORPHINIQUES y
compris les morphiniques faibles
BUPRENORPHINE : RESISTANTE à l’antagoniste
LES CO ANALGESIQUES

Les anti spamodiques :
spasmes digestifs, utérin, vésicaux
spasfon* (phloroglucinol)

La clonidine ( catapressan*) :
anti hypertenseur, potentialise l’action des anesthésiques
locaux et a une certaine action antalgique, avec les
techniques locorégionales

La kétamine ( kétalar*) :
anesthésique, utilisé à petites doses IV, PCA , pour son effet inhibiteur
des récepteurs NMDA (rôle dans l’hyperalgésie post-opératoire)
diminue la consommation morphinique.
LES ANESTHESIQUES LOCAUX





Utilisés dans les techniques d’ALR :
Les prolongateurs de cathéters de blocs
sont différenciés en jaune des
perfusions IV.
Ropivacaïne = Naropéine* : APD et blocs
périphériques
Bupivacaïne = Marcaïne* : RA, APD, et
ALR chez l’enfant et l’adulte
Lidocaïne = Xylocaïne* :
CONCLUSIONS








DPO associe plusieurs composantes de la douleur
Elle évolue sur une courte période de 1 à 7 jours,
prévisible.
Reconnaître les complications post op et les autres
douleur
Évaluation par des échelles simples unidimensionnelles.
Traitement : collaboration étroite IDE - médecin
Rôle du médecin anesthésiste réanimateur , des
médecins du service et des protocoles préétablis
(CLUD)
Prise en charge DPO s’inscrit dans le programme de
réhabilitation fonctionnelle du patient après son
intervention.
Bonne route !
Algorithme titration morphine
Surveillance d’un patient sous
morphine
Morphine sous cutanée
surveillance et traitement
Effets secondaires d’une APD