Fixe : TOR PCA – PCEA (patient controlled analgesia – patient controlled epidural analgesia) Concept ancien (1968), couramment utilisé depuis 1985 aux USA. Boucle de rétrocontrôle négatif actionnée par le patient Voie intraveineuse ou péridurale Mais autres aussi… Morphiniques : o Morphine o Fentanyl o Sufentanyl (péridural) o Alfentanil Morphine : meilleur compromis : o Délai d’action court o Durée d’action moyennement longue o Puissance o Absence d’effet plafond C’est le patient qui demande, l’infirmier qui règle la pompe. Avant de mettre une PCA en marche, il faut faire une titration à la morphine. C’est le fait d’injecter des doses de 2 à 3 mg de morphine toutes les 5 à 10 min, pour atteindre un seuil analgésique (EVA ou EN tolérable soit <4). On met par la suite en place la PCA pour entretenir le seuil d’analgésie. On observe une optimisation thérapeutique. o Pharmacologique : grande variabilité inter et intra individuelle dans la demande en analgésique en postopératoire. o Méthodologique : autoévaluation de la douleur. Indications : o Nécessité d’administrer des morphiniques en post opératoire o Chirurgie douloureuse : orthopédique, abdomino-pelvienne, thoracique… o Prise en charge de la douleur chronique cancéreuse avec accès douloureux paroxystiques. Contre indications : o Liées au patient : Refus Incompréhension de la technique (langue, troubles cognitifs, …). o Liées à l’utilisation des morphiniques = risque de dépression respiratoire (surveillance de la fréquence respiratoire). CI absolue : absence de surveillance correcte (personnel non formé, …) Attention particulière : insuffisants respiratoires, obèses, syndromes d’apnée du sommeil, insuffisants rénaux, hépatiques, … Résultats : o Taux de satisfaction élevé des patients (> 90%) o Malgré un niveau résiduel de douleur (EVA 30-40) Gestion de la douleur par le patient Recherche d’un compromis entre analgésie et effets indésirables o Réduction variable de la consommation de morphine (30-50% selon les études). Effets secondaires et complications : o Ceux de la morphine o Prévention = épargne morphinique (analgésie combinée) Dépression respiratoire • Forme sévère nécessitant l’administration de naloxone : 0,1% • Facteur favorisants Nausées et vomissements (3 à 50%) • Prévention possible par dropéridol 0,05mg/mg de morphine (2,5 pour 50mg) Prurit (formes sévères 6 à 10%) Rétention urinaire, iléus paralytique. Paramètres de la pompe : o Mode bolus seul (pas de perfusion continue) o Dose bolus : 1mg (0,75 – 1,5mg) o Période réfractaire : délai d’obtention du pic d’analgésie : 5 à 10 minutes pour la morphine o Dose limite horaire ou des 4h : paramètres de surveillance (20 à 30 mg/h) o Titration : phase primordiale en SSPI et qui conditionne le succès de la PCA. Principe d’administration des antalgiques en post opératoire. o Atteindre rapidement le seuil analgésique o Entretenir un taux sanguin efficace et non toxique. Principe de titration : administrer des petites doses successives de morphinique jusqu’au soulagement du patient. CME= concentration minimale efficace. Surveillance des effets collatéraux : o 4 paramètres à évaluer systématiquement avec une périodicité variable Pression artérielle Fréquence cardiaque Fréquence respiratoire et mode ventilatoire • R0 : FR > 10 et respiration calme • R1 : FR > 10 et ronflements • R2 : FR > 10 et respiration irrégulière, obstruction, tirage • R3 : FR < 10 et pauses respiratoires, apnée Niveau de sédation. • S0 : Patient totalement éveillé et alerte • S1 : patient somnolent par intermittence • S2 : Patient endormi, réveillable par stimulation verbale • S3 : Patient endormi, réveillable par stimulation tactile. Conclusion : o La douleur post opératoire est une douleur aigue, qui doit être systématiquement prise en compte ; elle doit faire l’objet de protocoles, permettant ainsi de l’anticiper. o Elle doit être évaluée, tracée, et son traitement doit être réadapté en fonction de son efficacité. o Ayons toujours à l’esprit que la douleur aigue fait le lit de la douleur chronique. Attention à la prescription de Benzodiazépine concomitante aux morphiniques. Surveillance PCEA : o Identique à la PCA : o Surveillance passage intravasculaire Neurotoxicité : somnolence, céphalées Cardiotoxicité o Hypotension – Bradycardie (blocage sympatique) o Globe vésical o Sensibilité – Motricité des membres inférieurs Intérêts de la PCEA : o Réduction mobilité post opératoire o Qualité de l’analgésie