Cette note a été réalisée en collaboration avec Vincent Hirsch et Julien Molesin Etudiants dans le Master Economics and Public Policy de l’Ecole Polytechnique, de l’Ecole Nationale de la Statistique et de l’Administration Economique (ENSAE) et de Sciences-Po. La réforme de l’hôpital 1) Ce qui a changé Le candidat Sarkozy était resté vague sur ses volontés de réformes de l’hôpital. Il avait juste annoncé vouloir libérer les professionnels « étouffant sous le poids de la bureaucratie ». Dans les années précédant sa prise de fonction comme président de la République, les établissements de santé avaient connus de profondes évolutions. Ainsi l’ordonnance n°2005-406 du 2 mai 2005 avait mis en place les « pôles d’activité » (comme par exemple l’anesthésieréanimation ou la chirurgie maxillo-faciale) au sein des hôpitaux, afin de préparer au passage à la « tarification à l’activité » (T2A). Avant 2005, chaque établissement hospitalier bénéficiait d’une dotation globale qui évoluait indépendamment de l’activité de l’établissement puisqu’elle n’était jamais revue à la baisse. La tarification à l’activité introduite progressivement à partir de 2005 vise à rapprocher l’allocation des ressources dévolue à un établissement de son activité. Le principe de base de la T2A consiste à payer les établissements en fonction de leur activité mesurée sur des « groupe homogène de malades » (GHM). La mise en place de la T2A s’est poursuivie pendant le quinquennat, mais il ne s’agit pas d’une réforme impulsée par Nicolas Sarkozy. Nous reviendrons plus longuement dans la troisième partie sur ce mode de fixation des tarifs hospitaliers qui a été adopté, avec des variantes, par un grand nombre de pays. La nouveauté du quinquennat touche à la gouvernance de l’hôpital. C’est un des principaux objets de loi portant « réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires », plus connue sous le nom de loi HPST, et qui est la principale loi du quinquennat dans le domaine de la santé. La Loi HPST et la réforme de la gouvernance hospitalière 1 La loi HPST, adoptée le 21 juillet 2009, fait suite à une réflexion déjà ancienne concernant l’évolution de l’offre de soins, autant dans le secteur hospitalier qu’ambulatoire. Elle est issue notamment du rapport de Gérard Larcher1, remis au Président de la République en avril 20082. La gouvernance des hôpitaux est un sujet largement controversé tant dans la communauté hospitalière que dans la société civile. La loi HPST entendait accroître les capacités de décisions des différents niveaux hiérarchiques de l’hôpital. Les établissements de santé se trouvent ainsi dotés d’un conseil de surveillance qui remplace le conseil d’administration. Le conseil de surveillance est composé d’élus locaux, de représentants du personnel et de personnalités extérieurs qualifiées. A sa tête se trouve un directeur assisté d’un directoire majoritairement composé de représentants du corps médical. Cette nouvelle architecture est destinée à séparer les activités de gestion, assurées par le directoire et le directeur d’établissement, de la surveillance de l’activité de l’établissement, assumée par le conseil de surveillance. Selon les propos de Nicolas Sarkozy, le directeur de l’hôpital devait être « le vrai patron » (et le seul) de l’hôpital. En réalité le directeur de l’hôpital doit partager ses pouvoirs avec le président de la Commission Médicale d’Etablissement (CME) qui est l’instance représentative de la communauté médicale (médecins, sages-femmes, pharmaciens, etc.). La loi HPST renforce ses compétences en matière consultative et accroît son droit à l’information sur l’activité et l’orientation de l’établissement. Ainsi, elle lui confie la mission d’établir le projet médical de l’établissement. Précédemment, la CME était appelée à préparer avec le directeur la politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, notamment en ce qui concerne les dispositifs de vigilance, la lutte contre les infections nosocomiales et la définition de la politique du médicament. La loi HPST n’énumère plus le champ d’action de la CME, et offre donc plus de souplesse dans l’élaboration de la politique à mener au sein des hôpitaux. De fait, la CME se pose en commission incontournable pour le directeur qui peut difficilement ne pas suivre ses recommandations, sauf à risquer de braquer la communauté médicale contre lui. D’ailleurs, le président de la CME (un médecin donc) est aussi le vice-président du directoire, il est donc officiellement le numéro deux de l’hôpital. Au total, la réforme n’a pas modifié substantiellement, ni le rôle, ni les compétences de la CME. La Loi HPST et la territorialisation Rapport de la commission de concertation sur les missions de l’hôpital, avril 2008, http://www.sofcot.fr/Data/ModuleGestionDeContenu/application/652.pdf 2 Pour plus de précisions sur la loi HPST, voir La loi HPST à l’hôpital, les clefs pour comprendre, http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/vademecum_loi_HPST.pdf 1 2 Afin d’accroître l’efficience du secteur hospitalier, un des premiers objectifs de la loi HPST était de « territorialiser » la production des soins, et donc d’insérer les hôpitaux dans l’ensemble des acteurs de la chaîne de soins d’un territoire. Une des innovations majeures de la loi HPST est la création le 1er avril 2010 des Agences Régionales de Santé (ARS) qui ont pour but « d’assurer un pilotage unifié de la santé en région, de mieux répondre aux besoins de la population et d’accroître l’efficacité du système » 3 . Le directeur de chaque ARS est nommé par le gouvernement, par exemple le directeur de l’ARS Ile-de-France est l’ancien ministre de la santé Claude Evin. Les ARS ont pour rôle de mettre un terme au cloisonnement public/privé au travers des Communautés Hospitalières de Territoire (CHT) 4 et d’améliorer la coordination entre secteur hospitalier et secteur ambulatoire au moyen des « projets régionaux de santé » 5 . Ces derniers sont censés coordonner les acteurs régionaux de la chaîne de soins (pharmacie d’officines, secteur ambulatoire et établissements de santé). Ils établissent les objectifs de santé au niveau régional et coordonnent l’action médicale dans la région avec la Protection Maternelle et Infantile (PMI), la médecine du travail et la médecine scolaire et universitaire. Outre une mission d’inspection sanitaire et de formation des personnels, les ARS accèdent aussi à un rôle de régulateur de l’offre de soins. Elles ont ainsi la lourde tâche de restructurer ou de fermer certains établissements si nécessaires, afin de réduire les inégalités territoriales. La contractualisation, levier d’une meilleure répartition médicale Outre les « projets régionaux de santé », les ARS deviennent les artisans principaux des Contrats Pluriannuels d’Objectifs et de Moyens (CPOM) qui contractualisent la politique de santé pour les établissements hospitaliers. Différents champs sont concernés par ces contrats négociés sous l’égide des ARS, mais il s’agit principalement de la répartition de l’offre de soins au sein des territoires -- via les « contrats d’engagements de service public » -- et de la qualité et la coordination des soins au sein des territoires -- via les « contrats d’amélioration de la qualité des soins ». On trouvera plus de précisions sur le site des ARS http://www.ars.sante.fr/Portail-des-AgencesRegionales.portail.0.html 4 Le rapport sur la mise en application de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, remis à l’Assemblée Nationale par Christian Paul et Jean-Marie Rolland le 30 mars 2011 indiquait qu’une seule CHT avait était mise en place jusque-là. http://www.assemblee-nationale.fr/13/pdf/rapinfo/i3265.pdf 5 L’article L 6111-1 du code de la santé publique tel qu’institué par la loi HPST prévoyait ainsi que les établissements de santé « participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé en concertation avec les conseils généraux pour les compétences qui les concernent. » (art. L 6111-1 CSP). 3 3 Ces contrats destinés au secteur hospitalier comportent différents mécanismes incitatifs dont les effets attendent d’être évalués. Les « contrats d’engagements de service public » sont destinés aux étudiants en médecine et ont pour objectif d’améliorer la répartition médicale sur le territoire. Ainsi, les étudiants peuvent s’engager à exercer un nombre d’années données sur un territoire déficitaire (défini et listé par les ARS) en échange d’une contribution financière versée durant l’ensemble de leurs études et comportant un certain nombre d’engagements : à l’issue des épreuves d’internat, le bénéficiaire doit choisir un site médical déficitaire dans sa spécialité, et le lieu de sa première installation doit être choisi sur une liste définie par les ARS. Le remboursement de l’allocation est prévu en cas de non-respect des engagements pris. Pour l’année 2010-2011, 200 contrats d’engagement de service public ont été signés sur les 400 proposés, un bilan donc fort modeste. Les « contrats d’amélioration de la qualité des soins » sont signés entre les ARS et les acteurs de la chaîne de production des soins et définissent un certain nombre d’objectifs à atteindre par exemple en termes de vaccination des populations à risque pour la grippe ou de prise en charge de la maladie d’Alzheimer. Ces contrats sont assortis d’incitations financières, négociées entre les ARS et les acteurs du système de santé. Au terme de la réforme HPST, l’ARS devient donc le principal pilote du système de santé régional. Mais il est encore trop tôt pour savoir si la réforme est parvenue à réduire les inégalités territoriales d’accès aux soins. 2) A l’étranger Allemagne : un système décentralisé ouvert très largement au marché En Allemagne, l’Etat Fédéral définit un cadre réglementaire global mais ce sont les Länder et les municipalités qui assument principalement la responsabilité financière du système hospitalier. Les Länder et les municipalités prennent en charge toutes les dépenses d’investissement et de « planification hospitalière » comme, par exemple, le nombre de lits et l’orientation par spécialité médicale. En revanche, les dépenses de fonctionnement (salaires, soins, entretien) sont prises en charge par les caisses d’assurance maladie. Chaque résident sur le territoire allemand est obligé de s’affilier à une des 450 caisses d’assurance maladie qui sont indépendantes et en concurrence entre elles. 4 Dans les hôpitaux, la tarification à l’activité a été introduite au début des années 1990 et elle couvre tous les établissements depuis 2004. Ce système d'allocation des ressources a entraîné une pression financière importante sur les hôpitaux publics conduisant à un déficit de l'ordre de 2 milliards d'euros en 2008. Pour beaucoup de municipalités, qui ont la responsabilité directe de la gestion hospitalière, la privatisation est apparue alors comme une solution. La part des établissements commerciaux à but lucratif dans l’ensemble des hôpitaux est passée de 14,8% à 27,8% entre 1991 et 2006. Cette montée de la privatisation ne s’est pas faite sans résistance. En 2004, un référendum à Hambourg a retardé d'une année la vente des hôpitaux, 77 % des votants s'étant exprimés contre la privatisation. L’Allemagne occupe aujourd’hui la deuxième place du classement européen pour la part des hôpitaux privés à but lucratif (derrière la France). Le secteur public représente désormais 32% des établissements (50% de la capacité d’accueil) contre 46% en 1991, le secteur privé non lucratif 38% (35% de la capacité) et le privé lucratif 30% (15% de la capacité). En réalité, plus de la moitié des établissements publics (53,5%) sont des groupements public-privé dont la commune ou l’Etat détient au moins 51% des parts. Dans le domaine de la médecine de ville, les caisses financent les dépenses courantes et à ce titre contractent avec les unions professionnelles de médecins libéraux pour organiser les soins primaires, c’est-à-dire les premiers soins ambulatoires qui précédent des interventions plus lourdes (voir la note sur la médecine de ville sur le site de l’observatoire du quinquennat). Dans le domaine hospitalier, les caisses d’assurance négocient avec les établissements qui sont mis en concurrence à la fois sur le volume et la nature des soins. Il n’y a donc pas de tarif universel, chaque établissement possède sa propre grille tarifaire. Cela s’applique aussi aux salaires qui ne sont plus fixés par les grilles de la fonction publique, mais sont négociés dans chaque hôpital. Royaume-Uni : régulation et incitation Le National Health Service (NHS) a vu le jour après la seconde guerre mondiale dans la foulée du rapport publié par Lord Beveridge qui dégageait les principes clés de l’organisation du système de santé : universalité, généralité et uniformité des prestations. Les établissements publics étaient alors dans une situation de quasi-monopole pour l'offre de soins, la plupart des structures étant contrôlées par le NHS. Ce dernier est financé par les impôts et non par les cotisations sociales. Encore aujourd’hui, les soins de médecine générale, les soins hospitaliers et tous les soins dispensés par le NHS sont gratuits pour toutes les personnes résidant au Royaume-Uni. 5 Une participation est exigée pour les soins dentaires et les médicaments, mais de nombreuses exceptions sont prévues. Après l’élection de Tony Blair en 1997, le New Labour hérite d’un service de santé affaibli par des décennies de sous-investissement et dont l’organisation se fonde sur le marché interne au NHS qui sépare acheteurs et fournisseurs de soins6. Les acheteurs de soins sont les autorités sanitaires locales et certains médecins généralistes gérant leur propre budget (GP fundholders) tandis que les fournisseurs sont principalement les établissements hospitaliers. Ainsi, les médecins généralistes regroupés en cabinet, et dont la clientèle est d'au moins 7 000 patients peuvent opter pour l'attribution d'un budget autonome qui leur confère le droit de négocier auprès des hôpitaux publics et privés les prestations pour leurs patients. Dans les faits, cette disposition concerne environ deux tiers des généralistes. Mais la dégradation de la qualité des soins, la longueur persistante des délais d'attente, des locaux défectueux, une offre de soins insuffisante entraine le développement d’une médecine à deux vitesses, l'une pour les riches, qui peuvent court-circuiter le système en se faisant soigner dans des cliniques privées, l'autre pour les pauvres, qui sont obligés de recourir au service public. C’est pourquoi, lorsqu’il arrive au pouvoir, le New Labour abolit le programme des GP fundholders qui était à la source d’inégalités entre les patients en fonction du statut de leur médecin traitant. Des regroupements de cabinets médicaux (Primary Care Groups) sont mis en place et les contrats commerciaux du marché interne du NHS sont remplacés par des accords de service de longue durée (healthcare agreements) entre les Primary Care Groups -- qui se substituent donc aux GP fundholders -- et les hôpitaux. Mais, ces mesures ne touchent pas à la faiblesse des infrastructures hospitalières. Une épidémie de grippe saisonnière à la fin de l’année 1998 révèle aux yeux du grand public l’incapacité du système de soins à faire face à la demande en lits hospitaliers. Tony Blair reconnait alors l’infériorité du NHS en termes d’infrastructures, d’effectifs et de taux de survie comparé à d’autres pays développés et promet d’y remédier. Le budget du NHS passe de 35 milliards de livres en 1997-98 à plus de 90 milliards en 2007-8, un quasi triplement en l’espace de 10 ans. Cette politique d’investissement s’accompagne d’un durcissement de la régulation. Le ministère impose ainsi de très nombreux indicateurs de performance comme par exemple un maximum de quatre heures pour les délais d’attente aux urgences. Selon le principe du « benchmarking », ces indicateurs sont régulièrement redéfinis et les résultats des meilleurs établissements deviennent la nouvelle valeur de référence. À partir de 2001, le palmarès des établissements est publié dans la presse et sur le site du ministère. Il est également mis en place La politique du New Labour est détaillée dans l’article d’Anémone Kober-Smith, « We will save the NHS » : la réforme du système de santé anglais sous le New Labour », Observatoire de la Société Britannique, n° 8, janvier 2010, pp. 69-86. 6 6 un système d’incitations et de sanctions pour « motiver » les acteurs au niveau local. Ainsi, les meilleurs établissements sont récompensés par un allégement du régime d’inspection et des hausses budgétaires. À l’inverse, les mauvais établissements sont pénalisés financièrement et soumis à une inspection plus contraignante. Le New Labour amorce un retour vers les principes du marché interne à partir de 2002. Les principales mesures sont : l’introduction d’un système de tarification à l’activité, la signature de contrats entre le ministère et des conglomérats du secteur privé, la création de fondations hospitalières (NHS Foundation Trusts) dont le statut est à mi-chemin entre le public et le privé en termes d’autonomie décisionnelle et gestionnaire, et l’intensification du programme de financement public/privé pour la construction d’établissements. Le statut de Foundation Trust est accordé aux hôpitaux jugés les plus performants. Ils bénéficient d’une quasi-autonomie en matière budgétaire, en matière d’investissement et en choix de financement. Ces hôpitaux, gérés soit par les autorités publiques soit par des entreprises privées, peuvent investir, emprunter, gérer leur patrimoine, payer les salariés à leur guise. Absent des textes officiels en 1997, le recours à des prestataires privés dans le cadre du NHS ne cesse d’augmenter à partir de 2000. Il est créé un partenariat public-privé (Private Finance Initiative) entre le NHS et le secteur privé. Ainsi, les hôpitaux du NHS peuvent signer des jointventures avec les cliniques et centres de soins privés. Pour réduire les délais d'attente trop importants des malades, le NHS est autorisé à financer des opérations effectuées dans les cliniques privées. Suède : décentralisation et responsabilisation des acteurs locaux7 En Suède, l'Etat définit des priorités et des grands objectifs de santé publique, le financement, l'organisation et la fourniture des soins relèvent très largement des conseils généraux des comtés ainsi que des municipalités. Plus précisément, le système de santé suédois est organisé sur trois niveaux. Au premier niveau se trouvent environ un millier de « centres de soins primaires »8, placés sous l'autorité des comtés, auxquels les Suédois s'adressent pour tous leurs problèmes de santé. Ces centres regroupent l'ensemble des professions médicales et Cette partie s’appuie principalement sur le rapport n°377 du Sénat, La protection sociale et la réforme des retraites en Suède, par MM. Alain Vasselle et Bernard Cazeau, 11 juillet 2007. http://www.senat.fr/rap/r06-377/r06-3771.pdf 8 La plupart des « centres de soins primaires » sont publics, mais 20 à 25 % sont détenus par le secteur privé (50 % dans le comté de Stockholm). Ils sont alors sous contrat avec les comtés et ne se distinguent pas des autres centres pour le patient 7 7 paramédicales. La majeure partie des consultations est effectuée par les infirmières et les prises de sang et visites bénignes par les aides infirmières, le médecin n’intervient que pour les cas les plus graves. Au deuxième niveau, les hôpitaux de comtés ou de districts offrent des soins dans diverses spécialités et sont responsables des secteurs psychiatriques. Enfin, au troisième niveau, pour les soins aigus et très spécifiques, la Suède est divisée en six régions rassemblant chacune un ou deux hôpitaux de soins intensifs. Ces hôpitaux sont également impliqués dans la recherche. Dans ce système, les médecins comme les autres professionnels de santé sont essentiellement des salariés des comtés (à hauteur de 90 %) et non des professionnels libéraux. Les salaires et les conditions d'emploi sont donc négociés, du côté des employeurs, par les fédérations de collectivités locales et, du côté des professionnels de santé, par les associations qui les représentent. Par ailleurs, cette organisation en trois niveaux a abouti à une répartition relativement atypique des médecins puisque 80 % travaillent en secteur hospitalier (deuxième et troisième niveau) contre environ 55 % par exemple en France. Du milieu des années quatre-vingt à la fin des années quatre-vingt-dix, la Suède s’est attachée à mieux contrôler l'augmentation des dépenses en accroissant l'autonomie et la responsabilité des autorités locales. En premier lieu, la participation financière des malades a été relevée à travers l'instauration de tickets modérateurs. La participation aux coûts est systématique et ne fait l'objet d'aucun remboursement par un système de couverture complémentaire (qui n'existe pas en Suède). Les patients hospitalisés versent un forfait journalier de 80 couronnes (8,6 euros). Pour l'ensemble des autres prestations, ce sont les conseils généraux des comtés qui fixent eux-mêmes le niveau de participation de l'usager en fonction du service rendu. La deuxième réponse apportée à la dérive des coûts, vraisemblablement la première en termes d'impact, a été l'effort, mené dans les années 1990, de réorientation d'un système centré sur l'hôpital vers un système centré sur les soins primaires et les soins à domicile. Le mouvement a été amorcé avec la réforme Adel, en 1992, qui a transféré des comtés vers les municipalités la responsabilité financière des soins non médicaux aux personnes dépendantes (traitements de base, prévention, soins courants, rééducation). Parallèlement, les communes devaient rembourser aux hôpitaux financés par les comtés les frais engagés par les « bed blockers », c'est-à-dire par des personnes hospitalisées qui ne nécessitent plus de soins médicaux mais ne quittent pas l'hôpital faute de trouver une place en maison de soins ou de pouvoir rentrer chez eux et bénéficier de soins à domicile. Au total, la part de l'hôpital a été considérablement réduite afin de concentrer l'activité hospitalière sur les soins spécialisés et les soins très aigus et de dispenser les soins quotidiens au plus près des individus, dans un cadre moins coûteux et moins pathogène. Ainsi, 45 % des lits 8 d'hôpitaux ont été fermés au cours des années 1990 (contre 19 % en France au cours de la même période) et le système emploie aujourd'hui 20 % de personnel en moins par rapport à 1990. Dans le même temps, les comtés et les municipalités ont favorisé le développement des soins en maison de retraite et à domicile, y compris pour des soins médicaux relativement complexes, comme l'opération de la cataracte. Ce redéploiement a permis une stabilisation des dépenses de santé un peu au-dessus de 8 % du PIB tout au long des années quatre-vingt-dix. Pour assurer une meilleure maîtrise des coûts, les règles de gestion du système de santé ont été modifiées dans le sens d'un plus grand recours aux techniques managériales en vigueur dans le secteur concurrentiel afin d'accroître la productivité. Les comtés ont été laissés libres de choisir les modes de relations financières avec les structures hospitalières placées sous leur tutelle. Cependant, la majorité des collectivités concernées ont adopté le principe de la séparation entre acheteurs de services (le comté) et fournisseurs (les hôpitaux et professionnels de santé). Dans ce système, les relations entre les deux entités sont formalisées par une convention signée par chaque partie, fixant les objectifs à atteindre et les moyens financiers accordés et incluant les sanctions éventuelles en cas de non-respect des clauses contractuelles. Dans ce cadre, les hôpitaux disposent d'une complète liberté de gestion. Le système de la dotation globale, qui était encore la règle générale pour le financement de l'hôpital dans les années quatre-vingt, a aussi progressivement laissé place dès les années quatre-vingt-dix, dans de nombreux comtés, à des mécanismes de paiement à la pathologie selon le système DRG (Diagnosis Related Group) qui est analogue à la tarification à l'activité (T2A). Dans le mécanisme de DRG chaque groupe homogène de malades se voit attribuer un nombre prédéfini de points et le budget versé par le comté à l'hôpital est alors fonction du nombre d'actes pratiqués dans chaque groupe de soins et de la valeur du point. Initialement, la valeur du point, exprimée en couronne, devait être celle constatée dans l'hôpital le plus productif afin d'inciter chaque structure à aligner ses pratiques sur la plus performante d'entre elles. Depuis 1999, la valeur du point est de nouveau propre à chaque hôpital, mais la fonction de comparaison de la productivité des établissements de soins permise par le système DRG a été préservée. Sur cette base, les autorités de tutelle peuvent enjoindre aux hôpitaux de réaliser des économies et ces structures sont elles-mêmes incitées à améliorer leur management. La Suède possède un atout important dans ce travail de connaissance des coûts du système de santé : son rôle leader dans l'utilisation de bases de données médicales à des fins d'élaboration de codes de bonnes pratiques. Une cinquantaine de « fichiers nationaux de qualité » ont ainsi été établis, par exemple dans le domaine de la chirurgie cardiaque, des opérations de prothèse de la hanche et des accidents cérébro-vasculaires. 9 3) L’état des connaissances Le New Public Management Le New Public Management, développé par des chercheurs de tendance libérale en sciences politiques et en économie depuis les années 1970 9 , inspire peu ou prou toutes les réformes des systèmes de santé ayant vu le jour ces vingt dernières années. Il est proche du courant du Public Choice – dont les figures emblématiques sont Gordon Tullock et James Buchanan (ce dernier fut prix Nobel d’économie en 1986) – pour qui les comportements d’une organisation publique dépendent fortement des intérêts et des stratégies personnels des individus qui la dirigent. Selon cette doctrine, il faut introduire des mécanismes concurrentiels dans la production des soins hospitaliers et réorganiser les établissements publics de santé afin d’avoir un management plus proche de celui d’une entreprise traditionnelle. Cela se traduit par la mise en place de la tarification à l’activité mais aussi par la volonté de faire émerger un « patron » dans les établissements publics hospitaliers. S’y oppose une conception, inspirée de Max Weber, qui voit les hôpitaux comme un pur service public. La maîtrise des coûts passe alors par un contrôle public accru, l’efficacité et efficience économique reposant sur une éthique des fonctionnaires de la fonction publique hospitalière. Ainsi, en plus d’un financement davantage public des dépenses de santé, la totalité de l'offre de soins devrait passer sous le contrôle d’une administration publique. Cette ligne de pensée s’appuie sur le fait qu’il peut sembler étrange de parler d'établissements privés ou de personnels libéraux quand la demande est rendue solvable par l'argent public. La tarification à l’activité dans l’hôpital Le système de tarification à l'activité (T2A) a été introduit en France en 2005. Notre pays suivait ainsi, avec retard, un mouvement assez général dans de nombreux pays développés 10 . Selon ce système, l’activité hospitalière est définie à travers des Groupes Homogènes de Malades (GHM) et non selon des spécialités. Ainsi, un hôpital reçoit un paiement pour un patient à qui Pour une revue des théories du New Public Management, voir Romeo Ocampo, « Models of Public Administration Reform : “New Public Management (NPM)” » , Asian Review of Public Administration, n°1431. 10 Cette partie s’appuie très largement sur Zeynep Or et Thomas Renaud, « Principes et enjeux de la tarification à l’activité à l’hôpital (T2A) », Document de Travail n°23, IRDES, Mars 2009. http://www.irdes.fr/EspaceRecherche/DocumentsDeTravail/DT23PrincipEnjeuxTarificActiviteHopital.pdf 9 10 l’on a posé une prothèse de la hanche plutôt que pour un patient soigné dans le service d’orthopédie. Mais pour payer le même prix pour les mêmes prestations, il faut être capable d’identifier correctement les patients pris en charge et les différentes prestations délivrées par les établissements de santé. Les tarifs propres à chaque GHM sont définis à l’avance (paiements prospectifs), ils peuvent être fixés au niveau national, comme c’est le cas en France, ou au niveau local. Les deux éléments essentiels sont les règles de la construction des GHM et le mode de calcul des coûts (sources de données employées, méthode de calcul, définition et prise en compte des séjours extrêmes). La T2A introduit une forme de compétition stimulant l’efficience dans un contexte où ces pressions compétitives étaient inexistantes jusqu’alors. Ceci suppose toutefois que les prix reflètent correctement les coûts des producteurs les plus efficients, ce qui n’est pas le cas en France. Dans l’Hexagone, la maîtrise globale des dépenses hospitalières est définie à partir de l’Objectif National de Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM). Le mécanisme choisi, qui nous est propre, fonde les tarifs sur les coûts moyens et prévoit de les baisser en cas d’augmentation de l’activité hospitalière globale et non en fonction des évolutions de l’activité de chaque établissement. Ce dispositif ne prend donc pas en compte l’effort individuel des établissements, il est donc peu incitatif pour les établissements les plus performants. Par ailleurs, la Cour des Comptes a pointé la grande opacité qui préside à l’établissement des tarifs à partir des relevés de coûts11. La T2A a été souvent critiquée pour les effets pervers qu’elle peut générer. En premier lieu, la réduction des coûts pourrait consister à réduire les soins fournis aux patients, ce qui est une manière « d’économiser » aux dépens de la qualité. Une deuxième stratégie de réduction des coûts peut consister à identifier, avant l’admission, les patients pour lesquels les coûts générés par le séjour sont bien couverts par les tarifs de certains GHM et décourager l’admission des autres patients moins « rentables ». Les établissements peuvent aussi décider, en amont, d’éviter de se spécialiser dans les pathologies ou les services où la variation est importante : cela a été bien démontré aux États-Unis où une grande partie des établissements a décidé de fermer ses services d’urgence entre 1983 et 198612. Enfin, il y a aussi la possibilité que les établissements fournissent des soins ou des prestations inutiles afin de classer certains patients dans des GHM plus rémunérateurs. En principe, ces déviations peuvent être repérées et corrigées à moyen ou long terme par des contrôles efficaces. Rapport sur la Sécurité Sociale 2011, http://www.ccomptes.fr/fr/CC/documents/RELFSS/Rapport_securite_sociale_2011_tarification_a_l_activite_con vergence_tarifaire_7.pdf 12 Voir William Scanlon, “The Future Of Medicare Hospital Payment. “Modest” Proposals in Light of Medicare’s Challenges”, Health Affairs, 25 (1), pp. 70-80. 11 11 Le principe de base de la tarification à l’activité – payer les établissements en fonction de leur activité mesurée par Groupe Homogène de Malades (GHM) – a un sens économique. Toutefois, la littérature et les expériences des autres pays montrent que ce mécanisme de paiement présente un certain nombre de risques et nécessite des ajustements réguliers pour obtenir les bénéfices attendus d’un tel système. En premier lieu, la classification de l’activité hospitalière dans des groupes homogènes bien définis est cruciale. Cette classification requiert de fréquents ajustements et un arbitrage entre son niveau de précision et son applicabilité en termes de grille tarifaire. Par ailleurs, la T2A incite les établissements à augmenter leur activité. L’expérience des autres pays montre que l’introduction de la T2A a accru la propension des établissements à induire la demande de soins pour développer l’activité de certains de leurs services profitables (notamment en chirurgie légère et en chirurgie ambulatoire). Cette modification dans le mode de financement et dans les usages hospitaliers peut également occasionner des transferts d’activité massifs vers les soins de suite ou à domicile et même modifier l’équilibre ville/hôpital. Les bienfaits de la concurrence Une étude récente menée conjointement le Center for Economic Performance de la London School of Economics et le McKinsey Global Institute, un cabinet de conseil en stratégie, éclaire les déterminants de la qualité des soins fournis dans le secteur hospitalier 13. L’étude porte sur 1200 hôpitaux dans 7 pays développés : Etats-Unis, Grande Bretagne, France, Suède, Canada, Allemagne et Italie. Son but est d’identifier les caractéristiques de l’excellence en matière de soins et de gestion des hôpitaux14. L’étude montre que, loin d’être indépendante l’une de l’autre, logique de gestion et performance médicale sont foncièrement liées : les hôpitaux caractérisés par les meilleures pratiques de management (identifiées par l’expérience de McKinsey en la matière)15 présentaient également les meilleurs résultats en matière de succès médicaux (identifiés par un faisceau d’indicateurs, comme le taux de mortalité des patients admis dans les services d’urgence pour infarctus, le taux d’infection acquise en milieux hospitalier, les infections nosocomiales, etc.). Cette conclusion, sans ambiguïté, se retrouve à travers l’ensemble des pays étudiés. Management in Healthcare: Why Good Practice Really Matters: http://cep.lse.ac.uk/_new/events/event.asp?id=114 Pour une bibliographie complète sur la question, voir Marty Gaynor et Carol Propper, « Healthcare competition saves lives », VoxEU, août 2010, http://www.voxeu.org/index.php?q=node/5428 15 Dans le domaine de la GRH, Mack Kinsey identifie par exemple comme bonnes pratiques managériales : l’existence d’un système d’évaluation transparent qui récompense les individus selon leurs performances, les meilleurs « performeurs » bénéficient de promotions rapides et importantes et tout faire pour retenir les meilleurs éléments. 13 14 12 Plus globalement, à travers cette étude, il apparaît que ce sont 5 caractéristiques essentielles qui fondent l’excellence en matière médicale. 1) Tout d’abord la concurrence entre établissements hospitaliers (ou du moins la perception de la concurrence entre hôpitaux) est un déterminant important de la qualité. Ainsi, l’étude de la LSE et de McKinsey montre que les hôpitaux dont les managers étaient capables de nommer 10 hôpitaux avec lesquels ils étaient en concurrence obtenaient des performances médicales supérieures à la moyenne des hôpitaux, en particulier des hôpitaux dont les directeurs nommaient moins de 5 hôpitaux en concurrence avec le leur. Ce résultat est confirmé par un très grand nombre d’études : non seulement la concurrence entre hôpitaux réduits les coûts de santé, mais accroît également les performances médicales16. 2) Un autre trait caractéristique connu depuis longtemps des chercheurs en santé publique concerne la taille des hôpitaux : les grosses structures soignent mieux que les petits établissements de santé. Les hôpitaux dont le personnel dépasse les 1500 membres, fonctionnent mieux que les hôpitaux comptant entre 500 et 1500 membres. Ces derniers ayant de même de meilleures performances que les hôpitaux comptant entre 100 et 500 membres de personnel. Il semble que 100 membres représente un seuil critique : en deçà, les hôpitaux cumulent mauvaise gestion et mauvaises performances médicales. Ce résultat est confirmé par une étude récente portant uniquement sur les établissements français17. Il a ainsi été mis en évidence que la probabilité de réadmission et/ou de mortalité était plus élevée dans les établissements à faible volume d’activité pour six prises en charge : la chirurgie pour le cancer du côlon, le pontage aorto-coronarien, l’opération de résection pancréatique, l’infarctus aigu du myocarde, l’accident vasculaire cérébral (AVC) et la prothèse totale de la hanche (PTH). En revanche, le volume d’activité n’a pas d’influence significative sur les résultats pour l’appendicectomie et la pose de stent, qui sont des interventions courantes. L’étude met également à jour un lien « logarithmique » entre la qualité des soins et le volume des activités. Il en résulte qu’il serait effectivement efficient de limiter le nombre d’établissements à très faible volume d’activité, mais il y aurait peu de bénéfice à concentrer l’activité au-delà d’un certain seuil. 3) Les hôpitaux privés, avec ou sans but lucratif, ont une meilleure qualité du management, et sont donc plus efficaces que les hôpitaux publics dans tous les pays de l’étude. Bloom, Nicolas, Carol Propper, Stephen Seiler, and John Van Reenen, “The impact of competition on management quality: evidence from public hospitals”, NBER Working Paper 16032 et Gaynor, Martin (2006), “Competition and Quality in Health Care Markets”, Foundations and Trends in Microeconomics, 2(6):441-508. 17 Zeynep Or et Thomas Renaud, « Impact du volume d’activité sur les résultats de soins à l’hôpital en France », Economie Publique, 24-25, 2009, http://economiepublique.revues.org/8488 16 13 4) Les hôpitaux dirigés par des médecins obtiennent de meilleures performances. Plus généralement, ceux qui emploient des employés qualifiés dans le secteur médical (médecins, personnel soignant) au sein du personnel de direction, obtiennent de meilleurs scores que les autres hôpitaux. De ce point de vue, les pratiques diffèrent fortement au sein des pays industrialisés : en Italie, ce fonctionnement est la règle, en Suède, plus de 90% des directeurs d’hôpitaux sont médecins, contre 70% en Allemagne ou aux Etats-Unis et 65% en France. 5) Les hôpitaux les plus performants sont aussi ceux où les managers ont le plus d’autonomie. On pourrait aussi ajouter une autre caractéristique qui concerne la place des hôpitaux dans le système d’enseignement médical : les hôpitaux rattachés aux universités sont meilleurs que les autres. En Angleterre, un des meilleurs hôpitaux, le Hammersmith Hospital est rattaché à l’Imperial College. Aux Etats-Unis, les meilleurs établissements de santé sont également rattachés au système universitaire : Johns Hopkins Hospital, University of Pennsylvania Medical System ou encore Harvard Hospital sont parmi les tous premiers au monde. * **** En guise de conclusion : un premier bilan de la loi HPST Il n’y a pas eu jusqu’à aujourd’hui de véritable révolution dans la façon dont les hôpitaux sont dirigés. Ainsi, l’avis de la communauté médicale sur les nominations de médecins n’est plus obligatoire, mais en pratique les CME sont toujours consultées et leurs avis sont suivis car le directeur de l’hôpital n’a aucun intérêt à se couper des médecins. Le président de la CME étant officiellement le vice-président du directoire, c’est en réalité un binôme (le directeur de l’hôpital et le président de la CME) qui dirige de facto l’établissement. Le poids des élus locaux restent aussi très important. Dans la quasi-totalité des cas, le conseil de surveillance a reconduit le maire de la ville à sa présidence. Cette constance du « localisme » n’est pas forcément synonyme de bonne gestion. Aucun élu local ne voudra voir diminuer les moyens affectés à un établissement de son ressort (sans parler de sa disparition). Une des innovations majeures de la loi HPST a été la création des Agences Régionales de Santé (ARS). Elles ont un rôle de régulateur de l’offre de soins avec, entre autres, la responsabilité de restructurer ou de fermer certains établissements si nécessaires, afin de réduire les inégalités territoriales. Lors des débats préparatoires à la loi, il avait été affirmé que ces agences devaient 14 être confiées à des managers. Or, elles sont essentiellement dirigées par des fonctionnaires ou d'anciens cadres de l'assurance-maladie. Elles devraient aussi être relativement autonomes et pouvoir fixer leurs priorités d'actions en fonction des spécificités sanitaires de la région où elles sont implantées. Mais chaque ARS a été doté d’un comité de pilotage placé auprès de la ministre chargée de la santé. Selon Jacques Hardy, un ancien directeur de l’Agence nationale de santé publique, on ne sait pas aujourd'hui si les ARS fonctionneront sur le modèle « préfectoral » (contrôle a priori par l'administration centrale avant toute décision) ou sur le modèle « entrepreneurial » (délégation de compétences et de pouvoir et contrôle a posteriori du degré de réalisation des objectifs validés par l'administration centrale)18. Jacques Hardy, « Santé publique : place au débat », Les Echos, 3 novembre 2011, http://lecercle.lesechos.fr/economie-societe/social/221131698/sante-publique-place-au-debat 18 15