Téléchargement du formulaire pour l`analyse d`aliments
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Date d’envoi: Devis n°: FICHE DE DEMANDE D'ANALYSE ALIMENTS & VALEURS NUTRITIONNELLES Nom de l’échantillon : EPLEFPA du Lot-et-Garonne Route de Casseneuil 47110 St-Livrade-sur-Lot (même mention que sur l’étiquette accompagnant l’échantillon) Catégorie de l'échantillon : Tél. 05 53 40 47 00 Poste 48 34 Fax 05 53 40 47 39 E-mail: [email protected] www.epl47.educagri.fr Boisson Aliment / Céréales Produit laitier Fruits et légumes Aliments pour animaux Nature de l'échantillon: CLIENT : N° client : ........................................................ Nom/Prénom ou Raison sociale : ......................................................................................... Adresse : ......................................................................... ......................................................................................... CP : ................... Commune : .......................................... Tél. :................................Fax : ........................................ E-mail : …......................................................................... DEMANDEUR (si différent du client) : Nom/Prénom ou Raison sociale : ......................................................................................... Adresse : ......................................................................... ......................................................................................... CP : .................. Commune : ........................................... Tél. : ................................Fax : ....................................... E-mail : …......................................................................... Facturation Client Demandeur Autre (préciser) : ............................................................. Destinataires résultats Client Demandeur Autre (préciser) : ............................................................. Mode d'envoi des résultats E-Mail Courrier Fax Autre (préciser) : .................................... PRELEVEMENT Lieu : Date : Quantité fournie: nous contacter) (Attention: le flaconnage peut modifier les échantillons. En cas de doute, n'hésitez pas à Conservé et transporté réfrigéré : Oui Non ANALYSES DEMANDEES Paramètres physico-chimiques : Minéraux : Métaux : 2+ pH à 20°C Calcium Ca Matière Sèche / Teneur en eau (Méthode de référence) Magnésium Mg2+ Argent Ag Matière Sèche / Teneur en eau (Méthode rapide infra-rouge) Potassium K+ Arsenic As Teneur en Cendres Sodium Na+ Baryum Ba Chlorures Cl - Bore B Sulfates Teneur en sel (NaCl) Aluminium Al Cadmium Cd Boissons: Chrome Cr Azote total Teneur en soufre Cuivre Cu Teneur en Protéines Sulfites libres Etain Sn Matière Grasse Libre (A) Sulfites totaux Fer Fe Matière Grasse Totale (B) Teneur en Alcool (éthanol) Manganèse Mn Degré Brix (%) Nickel Ni Glucides solubles totaux Plomb Pb Glucides totaux Sélénium Se Amidon Zinc Zn Teneur en glucides réducteurs (glucose, fructose, lactose) Indice d'acidité Valeurs : Acidité Totale Valeur Energétique en kJ pour 100g Teneur en acides gras saturés Valeur Calorique en kcal pour 100g Teneur en acides gras insaturés Phosphore total Pt Fibres / Cellulose Autres (Préciser) OBSERVATIONS : Date : .................... Signature du client ou du demandeur : Autres (Préciser) (La signature atteste que le client ou le demandeur a eu connaissance des méthodes d'analyses et des tarifs pratiqués par le laboratoire) PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE Prélèvements réceptionnés par : ...................................... Le : .................... à : .................................................................................. Observations : ................................................................................................................................................................................ ....... Destination après réception : Congélateur Réfrigérateur Enregistrement Autre (préciser).................................. Enregistrement effectué par : ........................................... Le : .................... à : ................................................................................... N° Enregistrement Interne: …................................................................................................................................................................ Destination après enregistrement : Congélateur Réfrigérateur Température ambiante Analyse
