Téléchargement du formulaire pour l`analyse d`aliments

Date d’envoi: Devis n°:
FICHE DE DEMANDE D'ANALYSE
ALIMENTS & VALEURS NUTRITIONNELLES ALIMENTS & VALEURS NUTRITIONNELLES
EPLEFPA du Lot-et-Garonne Nom de l’échantillon :
Route de Casseneuil (même mention que sur l’étiquette accompagnant l’échantillon)
47110 St-Livrade-sur-Lot
Catégorie de l'échantillon :
Boisson
Tél. [phone] Poste 48 34
Aliment / Céréales
Fax [phone]
Produit laitier
E-mail: [email protected]
Fruits et légumes
www.epl47.educagri.fr
Aliments pour animaux
Nature de l'échantillon:
CLIENT : N° client : ........................................................
Nom/Prénom ou Raison sociale :
.........................................................................................
Adresse : .........................................................................
.........................................................................................
CP : ................... Commune : ..........................................
Tél. :................................Fax : ........................................
E-mail : ….........................................................................
DEMANDEUR (si différent du client) :
Nom/Prénom ou Raison sociale :
.........................................................................................
Adresse : .........................................................................
.........................................................................................
CP : .................. Commune : ...........................................
Tél. : ................................Fax : .......................................
E-mail : ….........................................................................
Facturation Client Demandeur Autre (préciser) : .............................................................
Destinataires résultats Client Demandeur Autre (préciser) : .............................................................
Mode d'envoi des résultats E-Mail Courrier Fax Autre (préciser) : ....................................
PRELEVEMENT
Lieu : Date :
Quantité fournie: (Attention: le flaconnage peut modifier les échantillons. En cas de doute, n'hésitez pas à
nous contacter)
Conservé et transporté réfrigéré : Oui
Non
ANALYSES DEMANDEES
Paramètres physico-chimiques : Minéraux : Métaux :
pH à 20°C Calcium Ca2+ Aluminium Al
Matière Sèche / Teneur en eau
(Méthode de référence)
Magnésium Mg2+ Argent Ag
Matière Sèche / Teneur en eau
(Méthode rapide infra-rouge)
Potassium K+ Arsenic As
Teneur en Cendres Sodium Na+ Baryum Ba
Chlorures Cl- Bore B
Sulfates Cadmium Cd
Teneur en sel (NaCl) Boissons: Chrome Cr
Azote total Teneur en soufre Cuivre Cu
Teneur en Protéines Sulfites libres Etain Sn
Matière Grasse Libre (A) Sulfites totaux Fer Fe
Matière Grasse Totale (B) Teneur en Alcool (éthanol) Manganèse Mn
Degré Brix (%) Nickel Ni
Glucides solubles totaux Plomb Pb
Glucides totaux Sélénium Se
Amidon Zinc Zn
Teneur en glucides réducteurs (glucose,
fructose, lactose)
Indice d'acidité Valeurs :
Acidité Totale Valeur Energétique en kJ pour 100g
Teneur en acides gras saturés Valeur Calorique en kcal pour 100g
Teneur en acides gras insaturés
Phosphore total Pt
Fibres / Cellulose Autres (Préciser) Autres (Préciser)
OBSERVATIONS :
Date : .................... Signature du client ou du demandeur :

(La signature atteste que le client ou le demandeur a eu connaissance des méthodes d'analyses et des tarifs pratiqués par le laboratoire)
PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE
Prélèvements réceptionnés par : ...................................... Le : ....................
à : ..................................................................................
Observations : ................................................................................................................................................................................
.......
Destination après réception : Congélateur Réfrigérateur Enregistrement Autre
(préciser)..................................
Enregistrement effectué par : ........................................... Le : ....................
à : ...................................................................................
N° Enregistrement Interne:
…................................................................................................................................................................
Destination après enregistrement : Congélateur Réfrigérateur Température ambiante Analyse