File - L2 Bichat 2012-2013

Traumatologie Membre Supérieur
Dr Henri d’ASTORG
13 février 2013
AP-HP, Hôpital Beaujon
Université Paris VII
RAPPELS ANATOMIQUES
Localisation : Proximal/Distal
Latéral/Médial
Mouvements :
Plan sagittal  Flexion/Extension
Plan frontal  Abduction/Adduction
Plan horizontal  Rotations externe et interne
Os longs :
1 diaphyse à corticales épaisses
2 épiphyses (prox. et distale) supportant les surfaces
articulaires.
2 métaphyses (prox. et distale), à la jonction diaphysoépiphysaire, siéges des cartilages de croissance.
PATHOLOGIE DE L’EPAULE
 LUXATION ANTERIEURE
FRACTURE PROXIMALE HUMERUS
FRACTURE CLAVICULE
LUXATION ACROMIO- CLAVICULAIRE
TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES ROTATEURS
LUXATION DE L’EPAULE
- grande mobilité articulaire
- faible congruence des surfaces
articulaires
LUXATION DE L’EPAULE
Diagnostic par l’inspection :
Coup de hache externe
Vide sous-acromial
Comblement du sillon
delto-pectoral
Axe du bras déporté en dedans
A la palpation, on retrouve :
- abduction irréductible
- vide sous-acromial
LUXATION DE L’EPAULE
LUXATION DE L’EPAULE
LUXATION DE L’EPAULE
DUJARRIER 2 à 4 semaines
LUXATION DE L’EPAULE
Lésions associées :
- fracture de la tête humérale (+ tubercule majeur)
- atteinte du nerf axillaire
- fracture de la glène
Complications :
- récidives (50% avant 20 ans)
- capsulite rétractile
LUXATION DE L’EPAULE
Traitement de l’instabilité chronique :
- retente ligamentaire antérieure (BANCKART)
- butée osseuse vissée antérieure (LATARJET)
FRACTURES PROXIMALES HUMERUS
Diagnostic clinique moins évident
Attitude des traumatisée du membre sup
Souvent importante ecchymose brachiale
Confirmation par radiographies (face + profil)
FRACTURES PROXIMALES HUMERUS
Traitement
selon la variété de la fracture :
- Orthopédique si fracture peu ou non déplacée.
- Ostéosynthèse sinon et si pas de fracas articulaire.
matériel divers (plaque, broches, clou).
- Prothèse d’épaule « traumatique » si fracture articulaire non
« réparable » . A réserver aux sujets âgés.
FRACTURES PROXIMALES HUMERUS
 Traitement orthopédique
FRACTURES PROXIMALES HUMERUS
 Enclouage centro-médullaire antérograde
FRACTURES PROXIMALES HUMERUS
 Ostéosynthèse par plaque vissée
FRACTURES PROXIMALES HUMERUS
 Prothèse d’épaule traumatique
FRACTURES PROXIMALES HUMERUS
 Embrochage centro-médullaire rétrograde chez l’enfant
FRACTURE DE CLAVICULE
Clinique :
Saillie du fragment interne sous la peau (parfois menacée).
Ecchymose dans le creux sus-claviculaire.
Traitement :
Orthopédique par anneaux de Delbet.
Ostéosynthèse par plaque rarement indiquée (menace cutanée +,
non réductibilité par anneaux, pseudarthrose).
FRACTURE DE CLAVICULE
Avant …
La pose des anneaux de Delbet
Après ….
LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
Par chute sur le moignon de l’épaule.
Saillie de l’extrémité latérale de la clavicule qui n’est plus au
niveau de l’acromion.
Saillie réductible (touche de piano).
Indication opératoire si luxation de grade élevé chez sujet
jeune et/ou sportif.
LUXATION ACROMIO-CLAVICULAIRE
TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES
ROTATEURS
Inflammation chronique des tendons de la coiffe. Douleurs par
accrochage des tendons entre acromion et tête humérale
TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES
ROTATEURS
- Douleurs déclenchées par la mobilisation de l’épaule. Souvent
insomniantes.
- Signe de l’arc douloureux (passage douloureux quand patient
lève doucement le bras).
- Risque de rupture et d’impotence fonctionnelle.
TENDINOPATHIES DE LA COIFFE DES
ROTATEURS
Traitement médical long (infiltrations et rééducation).
Parfois indications chir. (acromioplastie +/- réinsertion des
tendons).
FRACTURE DE LA DIAPHYSE
HUMERALE
Voisinage dangereux du N radial :
10 à 15% de paralysies radiales.
80% d’entre elles récupèrent
spontanément.
FRACTURE DE LA DIAPHYSE
HUMERALE
TRAITEMENTS ORTHOPEDIQUES
• Immobilisation par dujarrier.
• Le plâtre pendant.
Discipline de confection et de surveillance stricte.
Contre-indiqué chez patient obèse ou patient indiscipliné.
• La traction trans-olécrânienne.
Dans les fractures complexes.
Parfois en traitement d’attente chez les polytraumatisés.
FRACTURE DE LA DIAPHYSE
HUMERALE
 TRAITEMENTS CHIRURGICAUX
•
Enclouage centro-médullaire
clou introduit au dessus de la fossette olécranienne (clou
ascendant) ou à travers la coiffe des rotateurs (clou descendant)
permet une rééducation précoce
•
Embrochage fasciculé
•
Plaque vissée
permet une exploration du nerf radial
•
Fixateur externe
pour fracas ou fractures ouvertes
FRACTURE DE LA DIAPHYSE
HUMERALE
FRACTURE DE LA DIAPHYSE
HUMERALE
PATHOLOGIE DU COUDE
 LUXATION DU COUDE
FRACTURE DE L’EXTREMITE INF. DE L’HUMERUS
FRACTURE DE L’EXTREMITE SUP. DES 2 OS DE
L’AVANT-BRAS
LUXATION DU COUDE
La forme la plus fréquente est la
luxation postérieure.
Occasionnée par une chute sur la
main.
Le radius et le cubitus, solidaires,
s’encastrent en arrière de la palette
humérale.
LUXATION DU COUDE
Diagnostic évoqué dés l’inspection :
- avant-bras en flexion, raccourci
- olécrâne saillant en arrière
- palette humérale saillante en avant
Confirmation par les radiographies
LUXATION DU COUDE
Complications :
- lésion du N cubital (rare).
- lésions vasculaires.
- fractures associées :
épicondyle médial, tête radiale, apophyse
coronoïde (facteur d’instabilité)
- syndrome de VOLKMANN aigu par lésion
vasculaire ou par immobilisation.
FRACTURE DE L’EXTREMITE INF. DE
L’HUMERUS
La forme la plus classique = fracture supra-condylienne
FRACTURE DE L’EXTREMITE INF. DE
L’HUMERUS
Mais il existe de nombreuses variétés de
fractures atteignant les surfaces articulaires,
de traitement parfois délicat …
Fréquence +++ des raideurs séquellaires
Penser aux problèmes vasculaires et nerveux
FRACTURE DE L’EXTREMITE INF. DE
L’HUMERUS
FRACTURE DE LA PALETTE HUMERAL CHEZ L’ENFANT
Rechercher une complication vasculo-nerveuse :
complication vasculaire avec ischémie ou simplement disparition du
pouls
complication nerveuse fréquente (10% des cas) avec atteinte par
ordre décroissant du nerf radial, du nerf médian et du nerf cubital
Le syndrome de loges (Volkmann) a été initialement décrit pour
cette fracture
FRACTURE DE L’EXTREMITE INF. DE
L’HUMERUS
FRACTURE DE LA PALETTE HUMERAL CHEZ L’ENFANT
La croissance est faible au niveau du coude et il ne faut pas compter
sur elle pour corriger des imperfections de réduction
FRACTURE DE L’EXTREMITE SUP. DES 2 OS
DE L’AVANT-BRAS
 FRACTURE DE L’OLECRANE
Par choc direct
Impossibilité de réaliser une extension active
Dépression osseuse en arrière du coude
Attention à l’état cutané !
Le plus souvent traitement chirurgical (haubannage)
permettant une mobilisation précoce
FRACTURE DE L’EXTREMITE SUP. DES 2 OS
DE L’AVANT-BRAS
 FRACTURE DE L’OLECRANE
FRACTURE DE L’EXTREMITE SUP. DES 2 OS
DE L’AVANT-BRAS
 FRACTURE DE LA TETE RADIALE
Par chute sur la paume de la main
Diagnostic clinique peu évident
Rééducation précoce dans les formes non ou peu déplacées
Traitement chirurgical si fracture déplacée :
- - vissage à foyer ouvert
- prothèse de tête radiale si non réparable
FRACTURE DE L’EXTREMITE SUP. DES 2 OS
DE L’AVANT-BRAS
 FRACTURE DE LA TETE RADIALE
FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2 OS DE
L’AVANT-BRAS
Attention à l’atteinte des articulations radio-cubitales (inf et sup)
Mettent en jeu la fonction de prono-supination
Nécessitent une réduction anatomique  traitement chirurgical
le plus souvent (sauf jeune enfant où traitement orthopédique +/réduction sous anesthésie)
Longues à consolider
FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2 OS DE
L’AVANT-BRAS
Différents types fracturaires :
• F diaphysaires simples
• F isolée du radius ou du cubitus
• F de MONTEGGIA : F du cubitus et luxation de la tête radiale
(surtout en avant)
• F de GALEAZZI : F du radius et luxation radio-cubitale
inférieure
FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2 OS DE
L’AVANT-BRAS
Fractures diaphysaires simples
FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2 OS DE
L’AVANT-BRAS
Fracture de MONTEGGIA
FRACTURES DIAPHYSAIRES DES 2 OS DE
L’AVANT-BRAS
Fracture de GALEAZZI
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE
DU RADIUS
Fréquentes
Favorisée par l’ostéoporose
Nombreuses variétés fracturaires
Algodystrophies fréquentes
Eléments de gravité : trait de fracture situé très bas, nombreux
fragments et os porotique
Lésions associées : F styloïde cubitale, F d’1 os du carpe, entorse
grave du poignet (scapho-lunaire)
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE
DU RADIUS
Classification :
• F à déplacement postérieur:
- extra-articulaire : classique F de POUTEAU-COLLES
- articulaire à fragment postéro-interne
- articulaire complexe
- articulaire cunéenne externe
 F à déplacement antérieur:
- extra-articulaire : GOYRAND-SMITH
- articulaire : marginale antérieure
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE
DU RADIUS
F de POUTEAU-COLLES et F articulaires « simples »
Traitement chir si racourcissement radial et bascule postérieure
important, surtout chez sujet relativement jeune
Réduction de la fracture par manœuvres externes et stabilisation
par embrochages per-cutanées
Immobilisation post-opératoire quasi-systématique (antalgique et
stabilisation complémentaire)
Fixateur externe en cas de F poly-fragmentaires sur os porotique
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE
DU RADIUS
FRACTURES DE L’EXTREMITE INFERIEURE
DU RADIUS
F à déplacement antérieur
Toujours traitement chir à foyer ouvert pour ostéosynthèse par
plaque antérieure
TRAUMATISMES DU CARPE, DU METACARPE
ET DES PHALANGES
Lésions très fréquentes. Mal diagnostiquées ou mal traitées, elles
peuvent laisser des séquelles fonctionnelles considérables.
TRAUMATISMES DU CARPE
Fracture du scaphoïde
Luxation rétro-lunaire du carpe
FRACTURES DES METACARPIENS
FRACTURES DES PHALANGES
ENTORSES DES DOIGTS
Entorse métacarpo-phalangienne du pouce
Entorse des articulations inter-phalangiennes des doigts longs
TRAUMATISMES DU CARPE, DU
METACARPE ET DES PHALANGES
FRACTURE DU SCAPHOÏDE
Os de la 1ère rangée du carpe. Articulé avec le radius. Participe aux
mouvements du poignet.
Vascularisation mauvaise niveau du pôle proximal  risque de
nécrose ou de non consolidation
FRACTURE DU SCAPHOÏDE
Clinique :
Souvent discrète au début
Douleurs dans la tabatière anatomique
Léger œdème localisé
Diagnostic :
Repose sur les radiographies
Souvent nécessité d’incidences spéciales en dehors du face et du profil (poing
fermé, de ¾, en inclinaison de poignet, …) voire de tomodensitométrie.
Ne pas hésiter à renouveler les radiographies 8-10 j plus tard !
FRACTURE DU SCAPHOÏDE
Traitements :
• Orthopédique si la F n’est absolument pas déplacée
Il faut immobiliser le pouce en ouvrant la 1ère commissure
Parfois long (de 6 se à 4 mois selon la localisation de la F)
• Chirurgical au moindre déplacement
Par voie antérieure : vissage en compression
Ou embrochage per-cutané sous RX . Technique plus
délicate et risque de mauvaise réduction de la fracture
FRACTURE DU SCAPHOÏDE
Complications :
•Pseudarthrose
Surtout si F non traitée ou si traitement retardé
Traitement chirurgical par voie antérieure avec apport de greffon osseux
•Nécrose du pôle proximal
Car mal vascularisé. De traitement difficile
•Arthrose du poignet
Complique les 2 pathologies sus-décrites
Amène parfois à l’arthrodèse du poignet
LUXATION RETRO LUNAIRE
DU CARPE
Rare
Chute sur le poignet en extension
Le capitatum, solidaire des autres os du
carpe, sauf le lunatum, va glisser en arrière
de celui-ci qui restera seul en place
Urgence chirurgicale mais diagnostic assez
difficile
Nécessité de réparer les graves lésions
ligamentaires
FRACTURES DES METACARPIENS
Fréquentes
Risque de cals vicieux avec désaxation
ou trouble de rotation
Atteinte articulaire (Artic carpométacarpienne ou Artic métacarpophalangienne) : facteur de gravité par
raideurs douloureuses séquellaires
Classification : fr de la base, fr de la
diaphyse, fr du col
FRACTURES DES METACARPIENS
FRACTURES DES METACARPIENS
Fracture du col du Vème MC
FRACTURES DES PHALANGES
Mêmes considérations que pour les fractures des métacarpiens
La mobilisation immédiate :
•La plus précoce possible dés régression de l'oedème et des douleurs
•Par rééducateur spécialisé
•Quotidienne, jusqu'à récupération fonctionnelle complète
L'enraidissement des doigts (sauf colonne du pouce) est de règle
après tout traumatisme et surtout dans les écrasements.
(adhérences précoces)
Importance d'un bon kinésithérapeute de la main et de la
coopération du patient ( 50% du traitement ) sinon même une
intervention bien conduite donne des résultats décevants
FRACTURES DES PHALANGES
Plâtre de THOMINE
ENTORSE METACARPO-PHALANGIENNE
DU POUCE
Lésion fréquente (+ski)
Nécessite un bon examen clinique car parfois le traitement est
chirurgical, sinon risque de laxité chronique
ENTORSE DES ARTIC INTER
PHALANGIENNES DES DOIGTS LONGS
Traitement orthopédique de 2 à 3 se
Bon pronostic
Syndactilie laissant libre les
articulations inter-phalangiennes
ENTORSE DES ARTIC INTER
PHALANGIENNES DES DOIGTS LONGS
« mallet-finger »
F de la base de P3, face dorsale, par arrachement tendineux de
l’appareil extenseur
Traitement orthopédique le plus souvent par mise en extension
prolongée (9 se) de l’IPD.
LESIONS TRAUMATIQUES DE
L’ONGLE
Le classique doigt de portière chez l’enfant
Nécessite un repositionnement de la matrice unguéale +
suture de la plaie pulpaire
INFECTIONS DE LA MAIN
PANARIS
- région unguéale
Risque de lésion de la matrice de l’ongle  troubles de la repousse unguéale
Traitement chirurgical si échec du traitement médical (pansements antiseptiques)
Pas d’antibiotiques « à la légère »  risque de faire trainer les choses, germe non
retrouvé aux prélévements chir
- de la pulpe
Ne pas hésiter à opérer car risques + de phlegmon, d’ostéite ou d’arthrite
septique.
INFECTIONS DE LA MAIN
PHLEGMON DES GAINES DES TENDONS FLECHISSEURS
Infection des gaines tendineuses des doigts. Infection suit les gaines synoviales
(au nombre de 3, avec possibilité de communication entre-elles  propagation de
l’infection)
Une urgence chirurgicale !
Clinique ++++ :
articulations en légère flexion
gonflement uniforme le long de la gaine
douleurs à la pression de la gaine
douleurs à la tentative d’extension du doigt
Hyperthermie (inconstant)
INFECTIONS DE LA MAIN
PHLEGMON DES GAINES DES TENDONS FLECHISSEURS
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES PAR OSTEOSYNTHESE
Ostéosynthèse indiquée pour fractures déplacées/instables
Permet de restaurer la longueur et l’axe osseux et une
mobilisation rapide
Mais risque d’infection car foyer ouvert
•Les pansements
•Les fils
•Les infections
•En post-opératoire
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES PAR OSTEOSYNTHESE
•Pansements
Eviter de les renouveler trop souvent ( risque d’infection)
•Les fils
Ablation un sur deux puis tous
Durées habituelles :
6 j face
10 j membre sup.
15 j membre inf.
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES PAR OSTEOSYNTHESE
• Infections
Causes : F ouverte, per-opératoire, voie hématogène (foyer infectieux à distance)
Favorisées par la présence de matériel
 Infection évidente :
Hyperthermie, liquide louche s’écoulant par la plaie
NFS, VS, CRP
Identifier le germe par prélévements + antibiogramme
Excision des tissus atteints + lavage + ATB
 Infection suspectée :
Surveiller la courbe de température (pics et creux très évocateurs d’une suppuration
profonde)
Multiplier les prélévements. Hémocultures si temp. > 38,5°
Surveillance biologique
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES PAR OSTEOSYNTHESE
• En post-opératoire
Eviter l’installation de positions vicieuses antalgiques
Entretien articulaire des articulations sus et sous-jacentes
Surélévation du membre opéré
Intérêt des anti-inflammatoires (douleurs et œdème)
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES ORTHOPEDIQUEMENT ET
IMMOBILISEES PAR PLATRE
Moins de risque infectieux
Mais traitement plus long, risque de raideur articulaire et risque
de déplacement secondaire (contrôles RX à 1se et 2se)
• déplacement sous plâtre
• contention insuffisante
• blessure par plâtre
• syndrome de VOLKMANN
• prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES ORTHOPEDIQUEMENT ET
IMMOBILISEES PAR PLATRE
•Déplacement sous plâtre
Surtout les 15 premiers jours car jeu du plâtre par  hématome, œdème et
amyotrophie
•Immobilisation insuffisante et non consolidation
Risque de pseudarthrose si trop de jeu sous le plâtre
•Irritation et blessure par le plâtre
Irritation sur les bords du plâtre
Compression des reliefs osseux (épicondyle interne, tête de fibula, …)
Compressions nerveuses (N ulnaire, SPE, …)
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES ORTHOPEDIQUEMENT ET
IMMOBILISEES PAR PLATRE
•Ischémie et syndrome de VOLKMANN
Fréquence des petits phénomènes de gêne circulatoire de retour veineux. Mais
douleurs modérées, pas de troubles sensitifs ni moteurs objectifs et chaleur de
l’extrémité du membre normale  surélever le membre, repos, fendre le plâtre
Le syndrome de VOLKMANN est une véritable ischémie du membre avec lésions
musculo-nerveuses irréversibles si le traitement n’est pas instauré à temps. UNE
URGENCE !
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES ORTHOPEDIQUEMENT ET
IMMOBILISEES PAR PLATRE
• Ischémie et syndrome de VOLKMANN
Douleurs extrêmement vives, permanentes
Refroidissement de l’extrémité du membre avec œdème et cyanose
Hypo ou anesthésie
Paralysie des doigts ou des orteils
Pris en charge suffisamment tôt, le syndrome peut encore régresser, sinon lésions
irréversibles avec griffes fixées des doigts
Au moindre doute, fendre le plâtre et adresser de toute urgence le patient
dans un service de chirurgie
SURVEILLANCE DES FRACTURES
FRACTURES TRAITEES ORTHOPEDIQUEMENT ET
IMMOBILISEES PAR PLATRE
•prévention des thromboses veineuses et de l’embolie pulmonaire
Risque plus grand au membre inf., quand immobilisation prolongée, sur terrain
variqueux et si insuffisance cardiaque
Prévention : contraction active des muscles, mobilisation précoce des membres,
surélévation , traitement anti-coagulants
Traitement anti-coagulant par HBPM à dose préventive ++ pour traumatisés du
membre inf. nécessite une surveillance des plaquettes
Si traitement long, relais par les AVK