AA gestion greffon techn TP Amiens

Gestion des greffons et
techniques opératoires
P BONNETTE
Chirurgie Thoracique
Hôpital Foch 92 Suresnes
Histoire
• Décembre 1988: première greffe mono
pulmonaire à Foch
• Novembre 1989: première greffe bipulmonaire
sequentielle à Foch (JTCS1992 : 103 ; 40-46)
• septembre 2015: 670 transplantations
Inscription
• A la suite d’une réunion hebdomadaire
pneumologue/réanimateurs/anesthésistes/chirurgiens
• Décisions sur les HLA donneurs inacceptables
• Recommandations sur les priorités
• Bipulmonaire systématique
• Pour permettre la gestion des appels par les chirurgiens
seniors, joignables 24/24
Système de distribution français hors SU:
Agence de Biomédecine
Distribution
• Régionale
• Nationale
Proposition équipe
après équipe selon
un tour
Chaque équipe
choisit le receveur
qu’elle veut
Quel greffon accepter?
Critères donneur Standard ISHLT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Age <55 ans
Rx poumons successives normales
PaO2 > 300 mm Hg avec FIO2 1.0, PEEP 5 cm H2O
Absence de traumatisme thoracique
Pas de déglutition apparente ou de sepsis
Absence de sécrétions purulentes en fibroscopie
Absence de germes à l ’examen direct des sécrétions
Pas d ’histoire de maladie pulmonaire primitive
Tabagisme <20 paquets année
compatibilité de groupe sanguin ABO
Sundaresan
Ann Thorac Surg 1993;56:1409-13
Orens
J Heart Lung Transplant 2003;22:1183–200
donneur marginal
• Radio ou scanner anormal
• Sécrétions sales
• PaO2<300mmHg sous FiO2 1 peep 5
– Oedeme pulmonaire +++?
– Inhalation acide?
Fibroscopie
– Pneumopathie?
– Atélectasie
Direct
– Trauma?
Scanner
• Tabac>20 PA?
• Age >60 ans
Experiences des donneurs « marginaux »
Yeung Thorac Surg Clin 2009 19 261-74
* Risque augmenté
*
*
Preoperative management and final decision
Van Raemdonck Proc Am Thorac Soc 2009;6:28-38
Guidelines for Donor Lung Selection:
Time for Revision? Reyes Ann Thorac Surg 2010;89:1756-65
10 333 donneurs UNOS
Non fumeur
Fumeur (actif)
Diabétique
PaO2<300
min 230
PaO2>300
Non diabétique
CMV négatif
CMV positif
ABM « Critères élargis » (2004)
pour lutter contre la pénurie de greffons
• Décision de proposer tous les greffons pulmonaires
avec PO2>200mmHg sous FIO2 1 peep 5mm Hg
• Les équipes décident de leur acceptabilité
• Pas encore parfait..
Progrès dans l’évaluation des greffons
• L’angioscanner cérébral est le standard actuel du
diagnostic de mort cérébrale, associé à un scanner TAP et
le transfert des images aux équipes de greffe est facile
par e-mail ou smartphone
• Des fibroscopies du donneur sont de plus en plus
réalisées en réanimation
• Le typage HLA du donneur est connu lors de la
proposition
Ex Vivo Extubation J3
Extubation au bloc
3 exemples de scan
des poumons du
donneur de 3 greffés
Extubation J2
En cas de refus par toutes les
équipes, possibilité de reperfusion
« Ex Vivo » des greffons
• 40 TP en ex vivo à l’Hopital Foch 2011-2014
• Pour quel greffon marginal?
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
0
1
2
3
4
199
199
199
199
199
199
199
199
200
200
200
200
200
200
200
200
200
200
201
201
201
201
201
Une augmentation de l’activité à Foch
70
Critères élargis
60
Ex Vivo
SU
50
40
30
20
10
0
Quel receveur choisir sur la liste
(hors Super Urgence)?
• Le choix est réalisé par le chirurgien d’astreinte qui
reçoit l’appel (la liste reste assez courte)
• La durée d’attente est devenue courte (médiane 1à
2mois)
• Le choix repose donc sur
–
–
–
–
–
le groupe identique (ou compatible si dérogation)
la taille* (mais possibilité de greffes lobaires)
la gravité
le CMV
l’immunisation anti HLA contre le greffon (HLA connu)
*CPT du donneur selon des abaques (taille/sexe)/ CPT connue du receveur
Anticorps anti HLA
• Il y a 10 ans les recherches d’anticorps anti HLA étaient presque
toujours négatives! Probablement responsables de certaines
défaillances primaires du greffon
• LUMINEX (2006): puits de billes recouvertes d’AgHLA révélés
par fluorescence.
LUMINEX Single Antigen
• Pour les anticorps détectés, un test sur chaque antigène confirme la
spécificité antigénique (« single antigène »). La concentration des
anticorps est estimé par intensité moyenne de fluorescence (MFI)
– Score 4 (bas): MFI <1000
– Score 6 (moyen): 1000>MFI<3000
– Score 8 (haut): MFI>3000
• À prendre en compte avec prudence:
– variabilité intra- and inter-laboratoire
– variabilité dans le temps
– la signification peut être différente pour les HLA Classe I (A et B) and II
(DQ, DR)?
– sont ils cytotoxiques? (activation du complément)
• Anticorps dirigés contre le greffon: « donor specific antibodies »
(DSA)
DSA prégreffe
et survie post transplantation
DSA fixant le Complement
Taux de MFI
Choix du receveur et DSA à Foch?
• Le typage HLA du donneur est habituellement réalisé avant
la proposition des organes
• Si un patient de la liste a un taux élevé de DSA ( MFI
>3000), ce patient n’est pas choisi (crossmatch virtuel)
• Si le taux de DSA est bas (<1000), le patient peut être
choisi, mais chez nous une plasmaphérèse préopératoire
est réalisée
• Avec cette organisation, le crossMatch*, réalisé après la
transplantation, est habituellement négatif.
* Action du sérum du receveur sur les lymphocytes ganglionnaires du donneur
Plasmaphérèse préoperatoire
• Avant l’entrée au bloc, dure 3 heures
• (ailleurs durant l’anesthésie et le début de la chirurgie)
• Avec des plasma frais congelés
La transplantation
•
•
•
•
Arrivée en salle de réveil
plasmaphérèse préopératoire? 3h
Attente variable
Technicage anesthésique long (2h à 2h30)
Péridurale
Thoracique
• Pour 5 jours
• Même en cas d’ECMO
peroperatoire prévue
• Sur 352 TP depuis 2006,
257 péridurales (73%)
Presque toutes nos transplantations
sont bilatérales
• Augmentation des greffons disponibles depuis 2003
• Meilleurs résultats pour BPCO et Fibroses pulmonaires
Adult Lung Transplants
Uni ou Bipulmonaire par indication, by an
2013
JHLT. 2013 Oct;; 3 2(10): 9 65-­978
Adult Lung Transplants
Kaplan-Meier Survival By Procedure Type
(Transplants: January 1990 – June 2011)
Diagnosis: COPD/Emphysema
p < 0.0001
2013
JHLT. 2013 Oct;; 3 2(10): 9 65-­978
Adult Lung Transplants
Kaplan-Meier Survival By Procedure Type
(Transplants: January 1990 – June 2011)
Diagnosis: Idiopathic Pulmonary Fibrosis
p < 0.0001
2013
JHLT. 2013 Oct;; 3 2(10): 9 65-­978
TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Hôpital Foch: Activité annuelle (1988-2014)
70
60
50
40
30
20
10
0
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
Cœur-poumons
00
01
02
Unilatérale
03
04
Bilatérale
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
Prélèvement:
cardioplégie
clampage caves
section cave inf
clampage aorte asc
cardioplégie
pneumoplégie
canule artère pulm
section auricule G
pneumoplégie+PGI2
(gravité à 60cm)
Sérum Glacé
Refroidissement au Celsior
Composition extracellulaire
>Perfadex (Hanover)
Celsior n=208 >2005
1,0
0,8
Survival
p=0.021
0,6
LPD n=210 2002-2005
0,4
0,2
0,0
0
2
years
4
6
Extraction pour
prélèvement
pulmonaire
Sternobithoracotomie
« clamshell »
Transplantation bipulmonaire
Bithoracotomie
Pneumonectomie gauche
Implantation
Implantations successives avec mise en
circulation après débullage
• Homme de 52 ans
• BPCO
• surinfections
répétés
• VEMS 14%
• PCO2 55mmHg
Suites
•
•
•
•
Extubé sur table
Radio J1 cf
Sortie de réa J3
Retour J5 à J9 choc septique
SARM
• Malacie Tronc intermédiaire
• Vems à 6 mois 80%
J1
Les difficultés
d’exérèse des
poumons natifs
Mucoviscidose
Silicose
attention aux phréniques!
Microlithiase
Circulation
Extracorporelle
Periphérique
fémoro-fémorale
Centrale
OD-aorte
ECMO
Membrane d’
échanges gazeux
Pompe Centrifuge
Circulation simplifiée extracorporelle sans
réservoir, avec tubes préhéparinés, avec une
pompe centrifuge
Peut être maintenue plusieurs jours sans
anticoagulation avec une hémolyse minime
TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Hôpital Foch: Assistance Peropératoire
100%
(n= 617 TP)
2%
10%
20%
90%
12%
14%
27%
80%
30%
5%
70%
50%
60%
50%
90%
80%
40%
86%
68%
58%
30%
48%
20%
10%
0%
1988/1994
1995/2000
2001/2004
Pas d'assistance
2005/2007
ECMO
CEC
2008/2010
2011/2014
Les particularités d’implantation
• Monopulmonaire (fibroses de moins en moins / sur
poumon unique): 3 sur 112 en 2011-2012
• Cardiopulmonaire 3
• Combinées
– poumon rein 2
– poumon foie 3
– Poumon ilôts 2
• Avec réduction de volume
– Résections périphériques, LM, Lingula
– Greffes lobaires (bilobaires ou poumon entier+lobe)
Transplantation LOBAIRE
• Pour des patients muco: femmes petites
• Pour des patients avec Fibroses: petit volume du
poumon fibreux et de la cage thoracique (50% de
la thCPT)
LID+LM
bilobaire inferieure
bipartition
Couetil JP, Tolan Mj, Loulmet DF, et al J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:529-­‐37
Attention!
GAUCHE: Risque de kinking de la suture artérielle
DROITE: Distance entre la bronche souche et la veine inférieure
• Anastomosis on the
Troncus Intermedius
TI
RUL
• Pericardial flap added to
the atrial cuff
Tx Bilobaires
Tx pulmonaires
60
50
40
30
20
10
1992
2004
0
2012
Data
Taille
• Donneur 180 (160-196)
• Receveur 155 (143-166)
volume pulmonaire Femmes
7332 (5700-8780
6/49
4332 (3030-5700)
43/49
ECMO peropératoire 61%
Utilisation systematique depuis 2007
TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Hôpital Foch: TP Bilobaires (1988-2014; n= 53)
60%
60%
60%
49%
n
31
27
24
16
78 transplantations bilobaires à donneur vivant
Japon
H Date JTCS 2012;144:710-5 Curr Opin Organ Transpl 2011,16:453–457
Super Urgence
• En France, avant 2007, les patients les plus graves
mouraient en attente.
• Aussi, les muco et les fibroses n’étaient pas
intubés
France: Super Urgence Juin 2007
– Risque de décès < 15 jours
– Mais défaillance pulmonaire isolée
Mucoviscidose
1-­ VM / ECMO
2-­ presque VM
VNI >18/24h depuis >3jours
et
PaCO2 >80mmHg
Fibrose pulmonaire
1-­ VM / ECMO
2-­ near MV
SaO2 <90% sous O2>12l/mn
Exclusion : Emphysème
HTAPP
Instabilité
Hemodynamique
depuis > 3 jours
Malgré le traitement Vasodilatateur et catecholamines
La SU chez nous
• Quand on est appelé pour prendre en SU un
patient, on n’accepte que si la défaillance
pulmonaire est isolée
• Transport souvent après intubation ou implantation
d’une ECMO veino-veineuse.
• Une recherche en urgence des anticorps antiHLA
si le patient n’avait pas eu de bilan prégreffe
ECMO pré
• ECMO VV
– Avalon
– Fémoro-jugulaire
• ECMO AV
TRANSPLANTATION en SU
2007- 2014
59 SU transplantations pulmonaires (265 non SU)
criteres SU
– O2 +++: 6
– VNI 24/24, PaCO2>80: 29
– Ventilation mécanique: 24
Maladies
44 Muco
12 FP
3 autres
– ECMO : 24 (11sans VM)
• Veino-Veineuse surtout
Souvent listés pour TP et SU
en même temps (<3J 60%)
Attente moyenne 3 jours
ECMO éveillé
• 26 ECMO éveillé à Hanovre (FP, CF, HTAPP)
• Comparés à la ventilation mécanique(n=34)
• Moins de décès en attente: 23% vs 29%,
• Meilleur survie après TP: 80% vs 50%
Fuehner AJRCCM 2012;185:763-8
ECMO VV(Avalon) éveillé
(11 patients)
TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Hôpital Foch: Super Urgences: Survie
(2007-2014: 59 SU, 265 non SU)
NB Muco sur-représentés dans la SU)
83%
78%
80%
72%
78%
74%
66%
58%
p= 0.06
TRANSPLANTATION PULMONAIRE
Hôpital Foch: Super Urgences et Mucoviscidose: Survie
(2007-2014)
92%
77%
91%
72%
88%
88%
65%
59%
p= 0.0001
Suites post operatoires
• Extubation en fin de transplantation:
123 / 352 TP depuis 2006: 35%
• VNI pour quelques jours
Suites
• Maintien ou pose d’une ECMO pour DPG 2 ou 3:
25% (VA ou VV)
• Reprises pour hémostase
• Complications bronchiques++ bronchoscopie
rigide
• Paralysies phréniques
Commentaires
Les conditions de la transplantation pulmonaire ont évolué
dans les 10 dernières années
– Techniques chirurgicales: (ECMO perop, bithoracotomies,
péridurale)
– Progrès dans la connaissance du rejet humoral et sa prévention
avec le choix de receveurs sans DSA ou avec un taux bas de
MFI, utilisation de la plasmaphérèse préopératoire
– Emergence de la superurgence et utilisation de l’ECMO
préopératoire
– Utilisation de l’ECMO postopératoire (primary graft failure)
Augmentation des greffons (critères élargis, Ex Vivo)
Hôpital Foch: Survie actuarielle par période (1988-2014)
Diminution du risque opératoire
84%
78%
65%
80%
77%
71%
76%
76%
66%
66%
59%
53%
47%
43%
39%
Hôpital Foch: Survie conditionnelle à 3 mois par période
(1988-2014: 511 patients)
Mais aussi amélioration de la prise en charge médicale
En vie à 3 mois
93%
88%
86%
84%
83%
84%
77%
68%
67%
83%
67%
57%
54%
44%