Patients en états de choc

LIMITES
• Défaillance ventriculaire droite
Importance du screening préopératoire
ECMO d’assistance droite parfois nécessaire pendant quelques jours
Intérêt de l’implantation à cœur battant
• Patients en états de choc
• Sepsis; câble d’alimentation
Les dispositifs d’assistance
circulatoire
Vlad GARIBOLDI
Sce de Chirurgie Cardiaque
Hôpital de la Timone
Assistances circulatoires de « courte durée »
-Contre pulsion intra-aortique
-Dispositif Impella
-ECMO/ECLS
CPIAO
• 1ère ligne, choc ischémique+++, temporaire,
percutané (Seldinger fémoral rétrograde)
• Majoration du débit entre 0.5 et 1 L/mn
• Implantation aisée, rapide, au lit du malade
• Faible coût, disponible facilement
• Ballon gonflé à hélium et synchronisé à l’ECG
• Inflation en diastole
• Contre-indications: IAo, AAA, pontages…
CPIAO
Percutaneous LVAD : IMPELLA
Impella
• Assistance mono ventriculaire gauche ou droite
• 2,5L/mn (percutanée rétrograde) ou 5L/mn
(abord chirurgical)
• Assistance de courte durée (qqs jours à qqs
semaines)
• Pompe axiale, flux continu
• Surcoût+++, pas d’oxygénateur (ECMO)
• Logistique d’implantation : ampli, ETO…
• Effets
Décharge du VG
Diminution dimensions du VG, de l’IM
Utilisé en prévention du bas débit temporaire
• Limites
Débit limité entre 2 et 3 L/mn
Traumatisme sanguin important au-delà de quelques
heures ou jours, particulièrement délétère chez le patient
en choc
Impella
ECMO / ECLS
Introduction
• Extra Corporeal Membrane Oxygenation
• Système d’assistance circulatoire et respiratoire
léger
• Indications cardiologiques: myocardites, intox
médicamenteuses, CMD décompensée, choc
cardiogénique post IDM, post cardiotomie…
• Indications respiratoires et pédiatriques (SDRA)
ECMO ou ECLS?
• ECMO: ExtraCorporeal Membrane Oxygénation, pour
suppléance respiratoire stricto sensu, veinoveineuse (VV),
poumon artificiel seul
• ECLS: ExtraCorporeal Life Support, pour suppléance
circulatoire, veino-artérielle (VA), cœur et poumons artificiels
venoarterial (VA)
Indications Circulatoires
• Pronostic vital engagé « rapidement »
• Index Cardiaque<2L/mn/m²
• PA syst<90 mmHg
• Acidose lactique malgré support inotrope
maximal
• CPIAO avec choc persistant
• Arythmie réfractaire ou ACR
Objectifs
• En attente de RECUPERATION
• En attente de GREFFE (SU1)
• En pont avec une autre assistance (LVAD)
ECMO : bridge to decision, you just buy more time!
Implantation
• Au mieux au bloc opératoire
• En réanimation (médicale ou chirurgicale ou
USIC, salle de coro…)
• 2 chirurgiens
• 1 perfusionniste : ECMO, canules…
• 1 IBODE : matériel pour abord du scarpa, bistouri
électrique, aspiration
• AG ou AL
• Chirurgicale ou percutanée
Soins Infirmiers
• Rectitude mb inf, pansements, canules
• Efficacité de l’ECMO (TA moy, Sat 02, perfusion
périphérique)
• Surveillance ischémie mb inf +++
• Toilettes prudentes, radiographies idem
• Mobiliser à plusieurs le patient
• Etat moral du patient assisté…
• Explications aux familles (sang et tuyaux visibles+++)
ECMO centrale ou thoracique
ECMO centrale
• Avantages:
Flux antérograde, débit important, pas d’ischémie M inf,
décharge cavités gauches
Inconvénients:
invasif, hémostase, ablation et risque infectieux
Unité Mobile d’Assistance Circulatoire
(UMAC)
ECMO : bridge to decision
EVOLUTION
UNDER ECMO
DEATH
BRIDGE TO
TRANSPLANT
BRIDGE TO
BRIDGE
RECOVERY
Assistances circulatoires de
« longue durée »
Deux questions essentielles:
•Support Uni ou Bi ventriculaire?
•Quel objectif : récupération, greffe ou
implantation permanente ?
ACM bi ventriculaire
CardioWest TAH
CardioWest
• En attente de greffe uniquement
• Assistance bi ventriculaire,
•
•
•
•
pneumatique, pulsatile
160g, volume: 400 ml
Volume d’éjection maximal: 70 ml, débit
cardiaque > 9 L/mn
Console portable en Europe
Coût 75,000 €
CardioWest
Contrôle, médical (n=35)
Survie à la transplantation
Survie à 1 an
Survie à 1 an de la transplantation
Survie à 5 ans de la transplantation
CardioWest (n=81)
46%
31%
79%
70%
69%
34%
8 pts / 1 décès
125 pts / 1 décès
1 pts / 1 décès
AVC:
(p<0.001)
86%
69%
Complications groupe CardioWest:
•Saignement:
•Infection:
•Dysfonction:
(p<0.001)
11 pts / 0 décès
Cœurs artificiels partiels
pneumatiques extracorporels
• Assistance extracorporelle, pulsatile
• Encombrement relatif
• Assistance bi ventriculaire
• Enfants et adultes de petite taille
• Remboursement sécurité sociale
• Bruit, encombrement, qualité de vie médiocre, RAD
difficile+++
Thoratec bi ventriculaire
ACM mono ventriculaire
gauche de longue durée
LVAD 3ème Génération : Electromagnétiques
Pompes ventriculaires axiales
centrifuges
• Cœurs artificiels partiels de troisième génération
• Flux continu, mécanisme électromagnétique
• Encombrement réduit, totalement implantables
• Silencieuses, sans valves
• Autorisent une implantation permanente
• Assistance gauche uniquement
• AVK seuls (INR 2 à 3)
Limites
• Défaillance ventriculaire droite
Importance du screening préopératoire
ECMO d’assistance droite parfois nécessaire pendant
quelques jours
Intérêt de l’implantation à cœur battant
• Patients en états de choc
• Sepsis ; câble d’alimentation
Résultats prometteurs mais….
Pourquoi de la longue durée?
Incidence et prévalence augmentent
1% dépenses Santé
81% réadmissions à 18 mois si IC grave
(EPICAL)
150 000 hospitalisations/an
120 000 nvx cas/an
>32 000 DC/an
Age moyen survenue: 73, 5 ans (2/3>70 ans)
« Greffe longue durée » …ou…
…« ACM longue durée? »
Pour qui ?
Sélection du patient
3 critères de succès:
-Compétence technique médico-chirurgicale
-Progrès technologiques (bioengineering)
-Sélection des patients
• L’ECMO est la solution de choix dans l’urgence chez les
patients en état de choc
• Avant l’implantation: l’évaluation des perspectives a une
importance majeure (Sevrage – Greffe)
• Le cœur artificiel implantable permet une amélioration
hémodynamique significative ainsi que du statut fonctionnel
et de la qualité de vie.
Chez les patients en attente de transplantation
En “destination therapy”
• Prise en charge globale, importance de la réanimation ….
Préparation / Optimisation du patient……et de
l’équipe soignante !
Merci de votre attention