ECMO / ECLS - divine [id]

ASSISTANCES
VENTRICULAIRES DANS L’I.C.
aigüe
Dr Vlad Gariboldi
Chirurgie cardiaque Timone
19 avril 2015
Choc cardiogénique
• Pronostic vital engagé « rapidement »
• Index Cardiaque<2L/mn/m²
• PA syst<90 mmHg
• Acidose lactique malgré support inotrope
maximal
• CPIAO avec choc persistant
• Arythmie réfractaire ou ACR
• La transplantation cardiaque reste le traitement de référence
de l’insuffisance cardiaque réfractaire
Possible en urgence grâce à la loi de la SU1
50 à 75% de survie à 10 ans
Pénurie de greffons
2,3 receveurs pour 1 donneur actuellement
• Depuis plus de 30 ans, la France est un pays pionnier dans la
recherche sur « le cœur artificiel »
Pr Alain Carpentier
1. Assistance circulatoire à court terme

Ballon de contre-pulsion intra-aortique

Impella

ECMO - ECLS
2. Assistance circulatoire à moyen terme ventricules para-
corporels: LVAD - BiVAD
3. Assistance circulatoire à long terme assistances
ventriculaires gauches totalement implantables (intrathoracic LVAD)
1.
Court terme
Quelques heures, quelques jours…1 mois
1.
Court terme
Ballon de contre-pulsion intra-aortique
• Facilité de mise en place : technique seldinger, faible coût
• Principe :
 
 
Impédance aortique en systole
Pression de perfusion coronaire en diastole
1.
Court terme
Ballon de contre-pulsion intra-aortique
• Indications
Situations de souffrance ischémique

Complications mécaniques de l’IDM (CIV, rupture de
pilier)
• Limites

Accès artériels périphériques

Situations hémodynamiques trop précaires

Courte durée : quelques jours ; complications
thromboemboliques

1.
Court terme
Impella 2.5 ou 5l
• Principe : pompe axiale endo-ventriculaire (VD ou VG)


« Vis sans fin » trans-valvulaire tournant à très grande
vitesse (entraînement par électro-aimant)
Mise en place par voie rétrograde sous ETO+scopieETO
• Voie périphérique percutanée
ou
• Centrale post-cardiotomie
1.
Court terme
Impella
• Effets
 Décharge du VG
 Diminution dimensions du VG, de l’IM
 Utilisé en prévention du bas débit temporaire
• Limites
 Traumatisme sanguin important au-delà de quelques
heures ou jours, particulièrement délétère chez le patient
en choc
 Abord chir nécessaire pour modèle 5l/min
 Surcoût
1.
Court terme
ECMO / ECLS (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation/ Life Support)
• Principe
 Pompe centrifuge externe
 Assistance cardio-pulmonaire totale
 Canulation périphérique ou centrale post-cardiotomie
1.
Court terme
ECMO / ECLS
1.
Court terme
ECMO / ECLS
1.
Court terme
ECMO / ECLS
• Traitement de choix du choc cardiogénique réfractaire au traitement
médical
 Prise en charge immédiate et complète de la fonction cardiaque et
pulmonaire
 Perfusion viscérale de qualité
 Canulation périphérique ou centrale post-cardiotomie
• Technique qui a connu un essor considérable ces 10 dernières années
en Europe
• Progrès matériels: tubing pré traité (Carméda), canules,
oxygénateurs
•  complications inflammatoires et hémolytiques de la CEC
1.
Court terme
ECMO / ECLS
• Avantages
 Implantation très rapide en urgence
 Implantable chez un malade en arrêt cardiaque sous CPR
 Pallie aussi à la défaillance pulmonaire
 Plusieurs jours jusqu’à 1 mois, en attendant :
• Récupération
• Transplantation (SU1)
• Switch à une assistance de longue durée
• UMAC
1.
Court terme
UMAC
1.
Court terme
ECMO / ECLS
• Indications
 Myocardite fulminante
 Intoxication médicamenteuse cardiotoxique
 Cardiomyopathies décompensées
 IDM / Mort Subite / CPR (intra-hospitaliers)
 Post cardiotomie (0.5%)
 Post transplantation
• Contre-indications
 Age > 65 ans?
PERSPECTIVES?
 Dysfonction d’organe sévère (foie+++) ; comorbidités
 IAO sévère, pathologie aortique thoraco-abdominale
2.
Moyen Terme
Assistance circulatoire lourde
Quelques jours,
quelques semaines…quelques mois
Deux questions essentielles :
• Support Uni ou Bi ventriculaire?
• Quel objectif : récupération, greffe ou implantation
permanente ?
CardioWest TAH
CardioWest
• En attente de greffe uniquement
• Assistance bi ventriculaire,
•
•
•
•
pneumatique, pulsatile
160g, volume: 400 ml
Volume d’éjection maximal: 70 ml, débit
cardiaque > 9 L/mn
Console portable en Europe
Coût 75,000 €
CardioWest
Contrôle, médical (n=35)
Survie à la transplantation
Survie à 1 an
Survie à 1 an de la transplantation
Survie à 5 ans de la transplantation
46%
31%
79%
70%
69%
34%
Complications groupe CardioWest:
•Saignement: 8 pts / 1 décès
•Infection:
125 pts / 1 décès
•Dysfonction: 1 pts / 1 décès
AVC:
CardioWest (n=81)
11 pts / 0 décès
(p<0.001)
(p<0.001)
86%
69%
Cœurs artificiels partiels
pneumatiques extracorporels
• Assistance extracorporelle, pulsatile
• Encombrement relatif
• Assistance uni ou bi ventriculaire
• Implantable sous ECMO
• Enfants et adultes de petite taille
• Remboursement sécurité sociale
• Bruit, encombrement, qualité de vie médiocre
Ventricules para-corporels
• Inconvénients
 Procédure lourde, surtout chez un patient déjà sous ECMO
 Pas de sortie possible de l’hôpital
 Complications hémorragiques précoces, thromboemboliques
3.
Long-Terme
ACM mono ventriculaire
gauche de longue durée
LVAD 3ème Génération : Electromagnétiques
Pompes ventriculaires axiales centrifuges
• Cœurs artificiels partiels de troisième génération
• Flux continu, mécanisme électromagnétique
• Encombrement réduit, totalement implantables
• Silencieuses, sans valves
• Autorisent une implantation permanente
• Assistance gauche uniquement
• AVK seuls (INR 2 à 3)
« Greffe longue durée » …ou…
…« ACM longue durée? »
3.
Long-Terme
VAD implantables : Limites
• Défaillance ventriculaire droite
 Importance du screening préopératoire
 ECMO d’assistance droite parfois nécessaire pendant quelques jours
 Intérêt de l’implantation à cœur battant
• Patients en états de choc
• Sepsis ; câble d’alimentation
3.
Long-Terme
L’exception française : la greffe en super urgence
• 48 heures X 2
• Patient en état de choc cardiogénique
• Inotropes ou ECMO
• 1 sem X 2
• Patient sous assistance mécanique avec complications
thromboemboliques
Conclusion
• L’ECMO est la solution de choix dans l’urgence chez les patients en état de
choc
• Avant l’implantation : l’évaluation des perspectives a une importance majeure
(Sevrage – Greffe)
• Le coeur artificiel implantable permet une amélioration hémodynamique
significative ainsi que du statut fonctionnel et de la qualité de vie
• Chez les patients en attente de transplantation
• En “destination therapy”
• Prise en charge globale multidisciplinaire, importance de l’évaluation pré-
implantation et de réanimation ….