FMC Châteauroux – Villedieu-sur-Indre « La Gourmandine » - jeudi 10 octobre 2013 Docteurs T. Keller, J. Bertrou L’addiction est un trouble chronique caractérisé par un processus récurrent, comprenant l’intoxication répétée puis l’installation progressive d’une dépendance s’accompagnant d’une tolérance et d’un besoin irrésistible de consommer L’évolution par rechutes est caractéristique de cette pathologie. L’usage prolongé de drogues et/ou d’alcool entraîne des modifications sur le plan cérébral à différents niveaux. La caractérisation des systèmes neuronaux activés lors de la prise d’une drogue a permis de mieux comprendre les différents phénomènes éprouvés par le consommateur, et les désordres biologiques induits. L’addiction est une pathologie complexe qui naît de l’interaction entre un individu, des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Des processus cognitifs complexes sont également impliqués dans ce trouble. Cette pathologie cérébrale est à prendre en charge dans sa globalité au même titre qu’un syndrome coronarien ou un diabète. Modalités de consommation Elles sont définies par l’usage, l’usage nocif ou l’abus et la dépendance. Dépendance Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois : • tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : - besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ; - effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de la substance ; • sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : - syndrome de sevrage caractéristique de la substance ; -la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage ; • la substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu ; • il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation de la substance ; • beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (par exemple fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets ; • des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation de la substance ; • l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien que la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation d’alcool). Préciser si : • avec dépendance physique : présence d’une tolérance ou d’un sevrage (c’est-à-dire des items 1 ou 2) ; • sans dépendance physique : absence de tolérance ou de sevrage (c’est-à-dire tant de l’item 1 que de l’item 2). Modalités de consommation à risque Age de début des consommations, caractère autothérapeutique de la consommation, usage solitaire ou massif de produit psychoactif, répétition des consommations, cumul de consommation des substances psychoactives et enfin conduites à risque sous l’emprise de produit. Facteurs de risque individuels et environnementaux Les facteurs individuels de risque comprennent des facteurs génétiques, psychologiques et psychiatriques. Testons nous ……. Lors d’une consommation chronique de cannabis, le dépistage urinaire se négative après 48h d’abstinence On peut prescrire du Klipal avec du Subutex La posologie max recommandée de Subutex est de 20 mg Le Subutex est indiqué dans les cas de dépendance à la Cocaïne L’association BHD et fortes doses de BZD augmente le risque de surdosage Un shoot d’héroïne équivaut à 30mg de morphine base La durée d’action de l’ecstasy est d’environ 6 heures L’ecstasy entraine une dépendance physique Le cannabis n’a pas de neurotoxicité L’ecstasy peut entrainer des risques somatiques à court terme On peut prescrire de la codéïne en attendant l’effet du Subutex Le sevrage d’une substance PA peut révéler un trouble psy V F Réponses V F Lors d’une consommation chronique de cannabis, le dépistage urinaire se négative après 48h d’abstinence F On peut prescrire du Klipal avec le Subutex F La posologie max recommandée de Subutex est de 20 mg F Le Subutex est indiqué dans les cas de dépendance à la Cocaïne F L’association BHD et fortes doses de BZD augmente le risque de surdosage V Un shoot d’héroïne équivaut à 30mg de morphine base V La durée d’action de l’ecstasy est d’environ 6 heures V L’ecstasy entraine une dépendance physique F Le cannabis n’a pas de neurotoxicité F L’ecstasy peut entrainer des risques somatiques à court terme V On peut prescrire de la codéïne en attendant l’effet du Subutex Le sevrage d’une substance PA peut révéler un trouble psy F V Docteur, mon fils est un drogué… ¨ Mr et Mme L. viennent en consultation avec leur fils de 16 ans. ‘ Docteur, regardez ce que nous avons trouvé dans sa chambre! Il nous a dit que c’était du shit! C’est épouvantable, notre fils est un drogué, faites quelque chose , Docteur…’ Quelles questions posez-vous à Antoine ? ¨ Il vous explique qu’il fume 2 ou 3 joints le samedi soir, avec ses copains, jamais en semaine, l’argent provient de son argent de poche, un peu aussi du portemonnaie de maman. Pas d’antécédent, il est un peu timide, a du mal à aller vers les autres, le cannabis du samedi soir lui a permis le lien avec les autres. ¨ Il n’a pas envie d’arrêter, mais refuse que ses parents disent que c’est un drogué. Que lui expliquer des dangers du cannabis? Quelle attitude adopter face à Antoine et ses parents? ATTEINTE FONCTIONNELLE DU SYSTEME CANNABINOIDE CEREBRAL IMPLIQUE DANSLES PROCESSUS COGNITIFS, LA MEMOIRE, LE SEUIL DE PERCEPTION DE LA DOULEUR ET LA COORDINATION DES MOUVEMENTS IVRESSE CANNABIQUE: Euphorie, désinhibition, modifications des perceptions, augmentation de l’appétit, à fortes doses: hallucinations. Effets max au bout de 30 mn, jusque 3 à 4 heures. Diagnostic clinique et examen d ’urines. TROUBLES COGNITIFS A COURT TERME: Attention, mémoire d’apprentissage, diminution dose-dépendante des performances psychomotrices (conduite: allongement du temps de freinage, augmentation des erreurs de trajectoire… pouvant durer jusqu’ à 24 h) TROUBLES COGNITIFS A LONG TERME: Persistance des troubles de l ’attention et de la mémoire, impact sur l ’apprentissage, le raisonnement, les acquisitions scolaires, les tâches professionnelles complexes. TROUBLES PSYCHIATRIQUES: Attaques de panique, syndrome confusionnel, augmentation du risque suicidaire, idées délirantes de persécution, syndrome amotivationnel (anhédonie, désintérêt, apathie, apragmatisme, régression après sevrage) CANNABIS ET SCHIZOPHRENIE: le cannabis pourrait révéler, précipiter ou provoquer la survenue de troubles schizophréniques (risque de schizo x 6 si conso>50 fois, aggravation de la symptomatologie et de l ’évolution) Hypothèses: automédication des troubles psychotiques, facteurs neurobiologiques communs, traits de personnalité, influence des systèmes cannabinoïdes dans l ’étiopathogénie de la schizo. DEPENDANCE: psychologique et syndrome de sevrage RISQUES GENERAUX: pulmonaires et CV: 1 joint=5 cigarettes LOI: usage, détention et trafic sont interdits. PAS DE TRAITEMENT SPECIFIQUE PHARMACOLOGIQUE: dépistage positif dans les urines pendant 2 à 5 jours après prise unique, 3 à 4 semaines si usage régulier Quelle attitude adoptez-vous face à Antoine et à ses parents ? Délimiter votre domaine d’intervention en refusant d’être un directeur de conscience Éviter de vous positionner entre le fils et ses parents Délivrer l’information conformément aux connaissances actuelles Ne pas banaliser Ne pas se borner à dédramatiser sans approfondir la situation Ne pas hésiter à adresser les parents ou le jeune à une consultation spécialisée :Maison des Ados ICI : Usage occasionnel, absence de comorbidité psychiatrique, pas d ’échec scolaire: absence de facteur de risque important de troubles liés au cannabis. Evaluer régulièrement l ’évolution de la consommation d’Antoine: placer votre intervention dans le temps Éventuellement, conseiller à Antoine de montrer à ses parents qu’il n ’est pas dépendant au cannabis : proposer 2 analyses d ’urines à 3 semaines d ’intervalle Stéphane ne vous est pas inconnu: il vient d’une famille du quartier que vous connaissez en raison de nombreux problèmes sociaux, lui-même est au chômage, il vient d’être incarcéré pour vol… Il vient vous voir en urgence, agité, fébrile, en fin de consultation: ‘Docteur, je suis mal, j’ai besoin de médicaments…’ Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous ? Quelle pourrait être votre attitude? Quel (s) diagnostic(s) envisagez-vous? Eliminer un syndrome infectieux qui peut être grave chez un patient dépendant en état de souffrance et d ’exclusion (pneumopathie, abcès, septicémie…) Envisager un syndrome de manque: rechercher une dépendance à l’héroïne Quelle est votre attitude ? Savoir se contenter d’une consultation rapide: le toxico vient pour obtenir un produit (peu différent de la drogue) auprès d’un prescripteur (peu différent du dealer)... L’essentiel de la relation va se jouer à la 1ère consultation: savoir soulager le patient, garder une attitude professionnelle, prévoir une prise en charge sur plusieurs consultations S’assurer qu’il s’agit bien d’un héroïnomane pharmacodépendant Examen clinique rapide Prescription de BHD (Subutex®) pour 24 heures et RV le lendemain matin pour envisager un éventuel suivi ( vous-même, une structure spécialisée) PRESCRIPTION BHD: Ordonnances sécurisées 4 à 8 mg, QSP 24h Trousse d’urgence ou pharmacien prévenu Vérifiez l’ouverture des droits Pas de prise d’héro ou de codéine depuis au moins 4h, ni de méthadone ou de morphine depuis au moins 12h Expliquer la voie sublinguale CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE: Temporiser avec l’idée de vérifier la motivation au sevrage Prescrire de la BHD sur une longue période Prescrire conjointement des BZD +++ ou autres psychotropes Laisser le toxicomane gérer seul son traitement, sans l’aide du pharmacien C’est décidé, j’arrête… Le mois dernier, vous aviez reçu Aurélie, héroïnomane, en urgence pour un sd de manque, vous lui aviez prescrit du Subutex en prise unique et demandé de revenir le lendemain… Elle n’est pas venue, mais se présente ce matin à votre consultation: ‘Docteur, j’en ai marre, je voudrais décrocher…’ Comment orientez-vous l’entretien ? Comment évaluer sa dépendance, sa motivation? Quel type de projet thérapeutique allez-vous lui proposer? En pratique, comment prescrivez vous la substitution? Comment orientez-vous l’entretien? Evaluer sa motivation Objectif? Attente du patient? Éléments freinants? Eléments favorisants? Qualité de l’entourage? Poser l’indication d’un traitement de substitution Lui expliquer le principe de la prise en charge Démarrer le bilan médico-psycho-social Les traitements de substitution sont indiqués en cas de pharmacodépendance majeure aux opiacés (AMM). Comment donc évaluez-vous sa dépendance ? Début de la consommation, doses et leur évolution, voie d’administration Fréquence des prises, durée des effets Dépenses liées à l’achat des produits, rentrées d’argent Nombre et durée des périodes d’abstinence Approvisionnement Insertion sociale Autres produits Vous décidez d’initialiser un traitement par Subutex®. Avant toute prescription: Examen d’urine (recherche qualitative de toxiques: opiacés, cocaïne, cannabis, psychotropes, Subutex®, Méthadone® ) afin de vérifier l’absence de prise récente de Subutex® ou Méthadone® Choisir en accord avec le patient un pharmacien d’officine et le contacter Proposer en début de traitement une délivrance et une prise contrôlée quotidienne à la pharmacie Un examen d’urine par semaine dans les 1ers temps Le patient s’engage à être suivi par les mêmes médecin et pharmacien, à suivre toutes les prescriptions, à effectuer toutes les démarches décidées conjointement Le médecin s’engage à assurer la continuité des soins et à organiser la totalité de la prise en charge En pratique, comment prescrivez-vous la substitution? Initialisation de la posologie entre 0,4 et 4 mg Consultations quotidiennes à la recherche d’un syndrome de manque ou d’un surdosage; ajustement de la posologie par palier de 2 mg Ordonnances sécurisées, prescription pour 7 jours (périodicité de la consultation quand posologie stabilisée), délivrance quotidienne et prise à la pharmacie. Info patient: effets secondaires, associations médicamenteuses (BZD, Alcool). CAT lors des consultations suivantes: Adapter la posologie du Subutex En cas de mésusage, rechute… envisager le passage vers un centre spécialisé ou reposer l’indication de la BHD versus Méthadone Continuer le bilan Vous êtes le Médecin traitant de Kevin, 21ans, étudiant en socio à Orléans. Kevin a été ramené chez ses parents par son amie, après une sortie en boîte au cours de laquelle il a fait une PC brève. Kevin présente une asthénie, une anxiété, est un peu confus, sa TA est basse, il a des palpitations. Son amie vous indique qu’il a pris 5 cps d’Ecstasy vers 23 heures, et qu’après avoir dansé 1/2heure, il est tombé dans les pommes Quelle est votre attitude ? ECSTASY, XTA, MDMA Psychostimulant, comprimé banal, souvent hélas associé à d’autres produits… Drogue empathogène, désinhibitrice, euphorie, augmentation de l’énergie physique et de la vigilance. Risque: Sd d’hyperthermie avec déshydratation, coma puis décès, possible dès la prise du premier comprimé probablement du à une hypersensibilité individuelle. Chez jeunes adultes bien insérés socialement, mecs+ +, contexte festif, souvent avec poly consommations, score élevé à l’échelle de recherche de sensations. Aussi hépatite aigue toxique, conduites sexuelles à risque QUELLE EST VOTRE ATTITUDE ? Demander à Bruno s ’il a des ATCD de malaise avec l ’XTA (recherche de susceptibilité perso) examen clinique afin d ’évaluer la déshydratation rechercher la prise d ’autres substances Redonner rapidement un RV à votre cabinet pour compléter le bilan somatique, biologique et psychologique, Informer Bruno des risques d’une reconsommation d ’XTA du fait de sa probable susceptibilité personnelle. Autres risques de la conso d ’XTA: hépatite aigue toxique, conduites sexuelles à risques A RETENIR: Devant tout malaise inexpliqué chez un jeune, penser à la prise de toxiques Audrey, 28ans, prend de l’héroïne en sniff depuis douze ans. Elle vous déclare être enceinte, elle est séparée de son compagnon. Vie stable, fait des petits boulots précaires, ne sait pas si elle est prête à élever un enfant, mais pense que c’est pour elle l’occasion de construire une autre vie Que proposer à Audrey si elle décide de poursuivre? Quels TSO ont l’AMM pendant la grossesse? Qu’expliquez vous à Audrey ? Audrey vous demande quels sont les risques pour son bébé ? Que doit-on proposer à cette patiente si elle décide de mener à bien sa grossesse? Un médicament de substitution est justifié en raison des effets de l’héroïne sur l’embryon, et des risques de souffrance fœtale liés à un syndrome de sevrage chez la mère Quels traitements de substitution ont l’AMM pendant la grossesse? Seule la méthadone a l’AMM dans la substitution de la femme enceinte La BHD ne l’a pas en raison de l’absence de données suffisantes Qu’expliquez-vous à Audrey? Vous allez la confier à un centre spécialisé pour la prise en charge de la substitution et la prescription de Méthadone (femme enceinte prioritaire dans un CSST) Vous allez organiser le suivi de la grossesse en collaboration avec un service de gynécoobstétrique, un service de pédiatrie, éventuellement psychiatrie Vous allez organiser le suivi social: déclarations obligatoires, analyse des ressources, collaboration indispensable avec une assistante sociale, mais Attention ! Risque d’application parfois intempestive d’un principe de précaution Audrey vous demande quels sont les risques pour son bébé? Grossesse à risque, suivi rapproché Risques de la méthadone: prématurité, souffrance fœtale si manque chez la mère La méthadone passe la barrière placentaire: risque de syndrome de sevrage chez l’enfant à la naissance Questions à poser: Histoire avec le produit, mode de vie passé et actuel, problèmes avec la justice, dettes, accès aux droits et aux soins, niveau d’étude, emplois, soucis familiaux, antécédents médicaux, passé psy Bilan de santé: Interrogatoire, examen clinique: hygiène, peau, veines, dents, signes cardio (cocaïne), pneumo (produits inhalés), ORL (sniff), gynéco, PSY Prévention et dépistage, sérologies, vaccins Ne pas laisser se dérouler les consultations dans une routine de suivi centrée sur la prescription… Dangerosité Des Produits OH 1 Opiacé 2 Tabac 3 Coca 4 XTA 5 Amph 6 THC 7 Dépendance phys. Très forte Très forte Forte Faible Très Faible Faible Dépendance psychique Très forte Très forte Très forte Forte Neurotoxicité Forte Faible Faible Forte Très forte Forte Faible Toxicité générale Très Forte Forte Très forte Forte Très forte Forte Faible Dangerosité sociale Forte Très forte Nulle Très forte Faible Variable Faible Médicaments de substitution Oui Oui Non Non Non Oui Faible Moyenne Variable Non