FMC Châteauroux – Villedieu-sur-Indre « La Gourmandine »

FMC Châteauroux – Villedieu-sur-Indre
« La Gourmandine » - jeudi 10 octobre 2013
Docteurs T. Keller, J. Bertrou
L’addiction est un trouble chronique caractérisé par un
processus récurrent, comprenant l’intoxication répétée puis
l’installation progressive d’une dépendance s’accompagnant
d’une tolérance et d’un besoin irrésistible de consommer
L’évolution par rechutes est caractéristique de cette pathologie.
L’usage prolongé de drogues et/ou d’alcool entraîne des
modifications sur le plan cérébral à différents niveaux. La
caractérisation des systèmes neuronaux activés lors de la
prise d’une drogue a permis de mieux comprendre les
différents phénomènes éprouvés par le consommateur, et les
désordres biologiques induits.
L’addiction est une pathologie complexe qui naît de
l’interaction entre un individu, des facteurs génétiques et
des facteurs environnementaux.
Des processus cognitifs complexes sont également impliqués
dans ce trouble. Cette pathologie cérébrale est à prendre en
charge dans sa globalité au même titre qu’un syndrome
coronarien ou un diabète.
Modalités de consommation
Elles sont définies par l’usage, l’usage nocif ou l’abus et la dépendance.
Dépendance
Mode d’utilisation inadapté d’une substance conduisant à une altération du
fonctionnement ou une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la
présence de trois (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque
d’une période continue de 12 mois :
• tolérance, définie par l’un des symptômes suivants :
- besoin de quantités notablement plus fortes de la substance pour obtenir une
intoxication ou l’effet désiré ;
- effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité de
la substance ;
• sevrage caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes :
- syndrome de sevrage caractéristique de la substance ;
-la même substance (ou une substance très proche) est prise pour soulager ou
éviter les symptômes de sevrage ;
• la substance est souvent prise en quantité plus importante ou pendant une période
plus prolongée que prévu ;
• il y a un désir persistant, ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler
l’utilisation de la substance ;
• beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir la substance (par
exemple fumer sans discontinuer), ou à récupérer de ses effets ;
• des activités sociales, professionnelles ou de loisirs importantes sont abandonnées ou
réduites à cause de l’utilisation de la substance ;
• l’utilisation de la substance est poursuivie bien que la personne
sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou
récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la
substance (par exemple, poursuite de la prise de cocaïne bien que
la personne admette une dépression liée à la cocaïne, ou poursuite
de la prise de boissons alcoolisées bien que le sujet reconnaisse
l’aggravation d’un ulcère du fait de la consommation d’alcool).
Préciser si :
• avec dépendance physique : présence d’une tolérance ou d’un
sevrage (c’est-à-dire des items 1 ou 2) ;
• sans dépendance physique : absence de tolérance ou de
sevrage (c’est-à-dire tant de l’item 1 que de l’item 2).
Modalités de consommation à risque
Age de début des consommations, caractère autothérapeutique de
la consommation, usage solitaire ou massif de produit psychoactif,
répétition des consommations, cumul de consommation des
substances psychoactives et enfin conduites à risque sous
l’emprise de produit.
Facteurs de risque individuels et environnementaux
Les facteurs individuels de risque comprennent des facteurs
génétiques, psychologiques et psychiatriques.
Testons nous …….
Lors d’une consommation chronique de cannabis, le dépistage urinaire se
négative après 48h d’abstinence
On peut prescrire du Klipal avec du Subutex
La posologie max recommandée de Subutex est de 20 mg
Le Subutex est indiqué dans les cas de dépendance à la Cocaïne
L’association BHD et fortes doses de BZD augmente le risque de surdosage
Un shoot d’héroïne équivaut à 30mg de morphine base
La durée d’action de l’ecstasy est d’environ 6 heures
L’ecstasy entraine une dépendance physique
Le cannabis n’a pas de neurotoxicité
L’ecstasy peut entrainer des risques somatiques à court terme
On peut prescrire de la codéïne en attendant l’effet du Subutex
Le sevrage d’une substance PA peut révéler un trouble psy
V
F
Réponses
V
F
Lors d’une consommation chronique de cannabis, le dépistage urinaire se
négative après 48h d’abstinence
F
On peut prescrire du Klipal avec le Subutex
F
La posologie max recommandée de Subutex est de 20 mg
F
Le Subutex est indiqué dans les cas de dépendance à la Cocaïne
F
L’association BHD et fortes doses de BZD augmente le risque de surdosage
V
Un shoot d’héroïne équivaut à 30mg de morphine base
V
La durée d’action de l’ecstasy est d’environ 6 heures
V
L’ecstasy entraine une dépendance physique
F
Le cannabis n’a pas de neurotoxicité
F
L’ecstasy peut entrainer des risques somatiques à court terme
V
On peut prescrire de la codéïne en attendant l’effet du Subutex
Le sevrage d’une substance PA peut révéler un trouble psy
F
V
Docteur, mon fils est un drogué…
¨  Mr et Mme L. viennent en consultation avec leur fils
de 16 ans. ‘ Docteur, regardez ce que nous avons
trouvé dans sa chambre! Il nous a dit que c’était du
shit! C’est épouvantable, notre fils est un drogué, faites
quelque chose , Docteur…’
Quelles questions posez-vous à Antoine ?
¨  Il vous explique qu’il fume 2 ou 3 joints le samedi soir,
avec ses copains, jamais en semaine, l’argent provient
de son argent de poche, un peu aussi du portemonnaie de maman. Pas d’antécédent, il est un peu
timide, a du mal à aller vers les autres, le cannabis du
samedi soir lui a permis le lien avec les autres.
¨  Il n’a pas envie d’arrêter, mais refuse que ses parents
disent que c’est un drogué.
Que lui expliquer des dangers du cannabis?
Quelle attitude adopter face à Antoine et ses parents?
ATTEINTE FONCTIONNELLE DU SYSTEME CANNABINOIDE CEREBRAL IMPLIQUE
DANSLES PROCESSUS COGNITIFS, LA MEMOIRE, LE SEUIL DE PERCEPTION DE LA
DOULEUR ET LA COORDINATION DES MOUVEMENTS
IVRESSE CANNABIQUE:
Euphorie, désinhibition, modifications des perceptions, augmentation de l’appétit,
à fortes doses: hallucinations.
Effets max au bout de 30 mn, jusque 3 à 4 heures.
Diagnostic clinique et examen d ’urines.
TROUBLES COGNITIFS A COURT TERME:
Attention, mémoire d’apprentissage,
diminution dose-dépendante des performances psychomotrices (conduite: allongement du
temps de freinage, augmentation des erreurs de trajectoire… pouvant durer jusqu’ à 24 h)
TROUBLES COGNITIFS A LONG TERME:
Persistance des troubles de l ’attention et de la mémoire, impact sur l ’apprentissage, le
raisonnement, les acquisitions scolaires, les tâches professionnelles complexes.
TROUBLES PSYCHIATRIQUES:
Attaques de panique, syndrome confusionnel,
augmentation du risque suicidaire, idées délirantes de persécution, syndrome amotivationnel
(anhédonie, désintérêt, apathie, apragmatisme, régression après sevrage)
CANNABIS ET SCHIZOPHRENIE:
le cannabis pourrait révéler, précipiter ou provoquer la survenue de troubles schizophréniques
(risque de schizo x 6 si conso>50 fois, aggravation de la symptomatologie et de l ’évolution)
Hypothèses: automédication des troubles psychotiques, facteurs neurobiologiques communs,
traits de personnalité, influence des systèmes cannabinoïdes dans l ’étiopathogénie de la
schizo.
DEPENDANCE: psychologique et syndrome de sevrage
RISQUES GENERAUX: pulmonaires et CV: 1 joint=5 cigarettes LOI: usage, détention et trafic sont interdits. PAS DE TRAITEMENT SPECIFIQUE
PHARMACOLOGIQUE:
dépistage positif dans les urines pendant 2 à 5 jours après prise unique,
3 à 4 semaines si usage régulier Quelle attitude adoptez-vous face à Antoine et à ses parents ?
Délimiter votre domaine d’intervention en refusant d’être un directeur de conscience
Éviter de vous positionner entre le fils et ses parents
Délivrer l’information conformément aux connaissances actuelles
Ne pas banaliser
Ne pas se borner à dédramatiser sans approfondir la situation
Ne pas hésiter à adresser les parents ou le jeune à une consultation spécialisée :Maison des
Ados
ICI :
Usage occasionnel, absence de comorbidité psychiatrique, pas d ’échec scolaire: absence de
facteur de risque important de troubles liés au cannabis. Evaluer régulièrement l ’évolution de la consommation d’Antoine: placer votre
intervention dans le temps Éventuellement, conseiller à Antoine de montrer à ses parents qu’il n ’est pas dépendant
au cannabis : proposer 2 analyses d ’urines à 3 semaines d ’intervalle
Stéphane ne vous est pas inconnu: il vient d’une
famille du quartier que vous connaissez en raison
de nombreux problèmes sociaux, lui-même est au
chômage, il vient d’être incarcéré pour vol…
Il vient vous voir en urgence, agité, fébrile, en fin de
consultation: ‘Docteur, je suis mal, j’ai besoin de
médicaments…’
Quel(s) diagnostic(s) envisagez-vous ?
Quelle pourrait être votre attitude?
Quel (s) diagnostic(s) envisagez-vous?
Eliminer un syndrome infectieux qui peut être grave chez un patient dépendant en état de
souffrance et d ’exclusion (pneumopathie, abcès, septicémie…)
Envisager un syndrome de manque: rechercher une dépendance à l’héroïne
Quelle est votre attitude ?
Savoir se contenter d’une consultation rapide: le toxico vient pour obtenir un produit (peu
différent de la drogue) auprès d’un prescripteur (peu différent du dealer)...
L’essentiel de la relation va se jouer à la 1ère consultation: savoir soulager le patient, garder
une attitude professionnelle, prévoir une prise en charge sur plusieurs consultations
S’assurer qu’il s’agit bien d’un héroïnomane pharmacodépendant
Examen clinique rapide
Prescription de BHD (Subutex®) pour 24 heures et RV le lendemain matin pour envisager
un éventuel suivi ( vous-même, une structure spécialisée)
PRESCRIPTION BHD:
Ordonnances sécurisées
4 à 8 mg, QSP 24h
Trousse d’urgence ou pharmacien prévenu
Vérifiez l’ouverture des droits
Pas de prise d’héro ou de codéine depuis au moins 4h, ni de méthadone ou
de morphine depuis au moins 12h
Expliquer la voie sublinguale
CE QU’IL NE FAUT PAS FAIRE:
Temporiser avec l’idée de vérifier la motivation au sevrage
Prescrire de la BHD sur une longue période
Prescrire conjointement des BZD +++ ou autres psychotropes
Laisser le toxicomane gérer seul son traitement, sans l’aide du
pharmacien
C’est décidé, j’arrête…
Le mois dernier, vous aviez reçu Aurélie, héroïnomane,
en urgence pour un sd de manque, vous lui aviez
prescrit du Subutex en prise unique et demandé de
revenir le lendemain… Elle n’est pas venue, mais se
présente ce matin à votre consultation: ‘Docteur, j’en
ai marre, je voudrais décrocher…’
Comment orientez-vous l’entretien ?
Comment évaluer sa dépendance, sa motivation?
Quel type de projet thérapeutique allez-vous lui
proposer?
En pratique, comment prescrivez vous la substitution?
Comment orientez-vous l’entretien? Evaluer sa motivation
Objectif? Attente du patient?
Éléments freinants? Eléments favorisants?
Qualité de l’entourage?
Poser l’indication d’un traitement de substitution
Lui expliquer le principe de la prise en charge
Démarrer le bilan médico-psycho-social
Les traitements de substitution sont indiqués en cas de
pharmacodépendance majeure aux opiacés (AMM).
Comment donc évaluez-vous sa dépendance ? Début de la consommation, doses et leur évolution, voie d’administration
Fréquence des prises, durée des effets
Dépenses liées à l’achat des produits, rentrées d’argent
Nombre et durée des périodes d’abstinence
Approvisionnement
Insertion sociale
Autres produits
Vous décidez d’initialiser un traitement par Subutex®.
Avant toute prescription:
Examen d’urine (recherche qualitative de toxiques: opiacés, cocaïne, cannabis,
psychotropes, Subutex®, Méthadone® ) afin de vérifier l’absence de prise
récente de Subutex® ou Méthadone® Choisir en accord avec le patient un pharmacien d’officine et le contacter Proposer en début de traitement une délivrance et une prise contrôlée quotidienne à
la pharmacie Un examen d’urine par semaine dans les 1ers temps Le patient s’engage à être suivi par les mêmes médecin et pharmacien, à suivre toutes
les prescriptions, à effectuer toutes les démarches décidées conjointement Le médecin s’engage à assurer la continuité des soins et à organiser la totalité de la
prise en charge En pratique, comment prescrivez-vous la substitution?
Initialisation de la posologie entre 0,4 et 4 mg Consultations quotidiennes à la recherche d’un syndrome de manque ou d’un
surdosage; ajustement de la posologie par palier de 2 mg Ordonnances sécurisées, prescription pour 7 jours (périodicité de la consultation
quand posologie stabilisée), délivrance quotidienne et prise à la pharmacie.
Info patient: effets secondaires, associations médicamenteuses (BZD, Alcool). CAT lors des consultations suivantes:
Adapter la posologie du Subutex
En cas de mésusage, rechute… envisager le passage vers un centre spécialisé ou
reposer l’indication de la BHD versus Méthadone Continuer le bilan
Vous êtes le Médecin traitant de Kevin, 21ans,
étudiant en socio à Orléans. Kevin a été ramené
chez ses parents par son amie, après une sortie en
boîte au cours de laquelle il a fait une PC brève.
Kevin présente une asthénie, une anxiété, est un peu
confus, sa TA est basse, il a des palpitations. Son
amie vous indique qu’il a pris 5 cps d’Ecstasy vers
23 heures, et qu’après avoir dansé 1/2heure, il est
tombé dans les pommes
Quelle est votre attitude ?
ECSTASY, XTA, MDMA
Psychostimulant, comprimé banal, souvent hélas
associé à d’autres produits…
Drogue empathogène, désinhibitrice, euphorie,
augmentation de l’énergie physique et de la
vigilance.
Risque: Sd d’hyperthermie avec déshydratation, coma
puis décès, possible dès la prise du premier
comprimé probablement du à une hypersensibilité
individuelle.
Chez jeunes adultes bien insérés socialement, mecs+
+, contexte festif, souvent avec poly
consommations, score élevé à l’échelle de
recherche de sensations.
Aussi hépatite aigue toxique, conduites sexuelles à
risque
QUELLE EST VOTRE ATTITUDE ?
Demander à Bruno s ’il a des ATCD de malaise avec l ’XTA
(recherche de susceptibilité perso) examen clinique afin d ’évaluer la déshydratation rechercher la prise d ’autres substances
Redonner rapidement un RV à votre cabinet pour compléter le bilan somatique,
biologique et psychologique, Informer Bruno des risques d’une reconsommation d ’XTA du fait de sa probable
susceptibilité personnelle. Autres risques de la conso d ’XTA:
hépatite aigue toxique, conduites sexuelles à risques
A RETENIR:
Devant tout malaise inexpliqué chez un jeune, penser à la prise de toxiques
Audrey, 28ans, prend de l’héroïne en sniff depuis
douze ans. Elle vous déclare être enceinte, elle est
séparée de son compagnon. Vie stable, fait des
petits boulots précaires, ne sait pas si elle est prête
à élever un enfant, mais pense que c’est pour elle
l’occasion de construire une autre vie
Que proposer à Audrey si elle décide de poursuivre?
Quels TSO ont l’AMM pendant la grossesse?
Qu’expliquez vous à Audrey ?
Audrey vous demande quels sont les risques pour
son bébé ?
Que doit-on proposer à cette patiente si elle décide de mener à bien sa
grossesse?
Un médicament de substitution est justifié en raison des effets de l’héroïne sur l’embryon,
et des risques de souffrance fœtale liés à un syndrome de sevrage chez la mère
Quels traitements de substitution ont l’AMM pendant la grossesse? Seule la méthadone a l’AMM dans la substitution de la femme enceinte
La BHD ne l’a pas en raison de l’absence de données suffisantes
Qu’expliquez-vous à Audrey? Vous allez la confier à un centre spécialisé pour la prise en charge de la substitution et la
prescription de Méthadone (femme enceinte prioritaire dans un CSST)
Vous allez organiser le suivi de la grossesse en collaboration avec un service de gynécoobstétrique, un service de pédiatrie, éventuellement psychiatrie
Vous allez organiser le suivi social: déclarations obligatoires, analyse des ressources,
collaboration indispensable avec une assistante sociale, mais Attention ! Risque
d’application parfois intempestive d’un principe de précaution
Audrey vous demande quels sont les risques pour son bébé? Grossesse à risque, suivi rapproché
Risques de la méthadone: prématurité, souffrance fœtale si manque chez la mère
La méthadone passe la barrière placentaire: risque de syndrome de sevrage chez l’enfant à
la naissance
Questions à poser:
Histoire avec le produit, mode de vie passé et
actuel, problèmes avec la justice, dettes, accès aux
droits et aux soins, niveau d’étude, emplois, soucis
familiaux, antécédents médicaux, passé psy
Bilan de santé:
Interrogatoire, examen clinique: hygiène, peau,
veines, dents, signes cardio (cocaïne), pneumo
(produits inhalés), ORL (sniff), gynéco, PSY
Prévention et dépistage, sérologies, vaccins
Ne pas laisser se dérouler les consultations dans
une routine de suivi centrée sur la prescription…
Dangerosité
Des Produits
OH
1
Opiacé
2
Tabac
3
Coca
4
XTA
5
Amph
6
THC
7
Dépendance phys.
Très
forte
Très
forte
Forte
Faible Très
Faible
Faible
Dépendance
psychique
Très
forte
Très
forte
Très
forte
Forte
Neurotoxicité
Forte
Faible
Faible
Forte
Très
forte
Forte
Faible
Toxicité générale
Très
Forte
Forte
Très
forte
Forte
Très
forte
Forte
Faible
Dangerosité sociale Forte
Très
forte
Nulle
Très
forte
Faible Variable
Faible
Médicaments de
substitution
Oui
Oui
Non
Non
Non
Oui
Faible
Moyenne Variable
Non