Traitements de substitution aux opiacés Dix ans… et plus !

Traitements de substitution aux opiacés
Dix ans… et plus !
Didier Touzeau*
À la fin des années 1980, on veut soigner le toxicomane malade en même temps que
l’on souhaite régler un problème social qui inquiète l’opinion chauffée à blanc régulièrement par des campagnes anti-drogues et leurs cortèges de discours incantatoires,
d’imprécations, voire de prétentions d’exorcismes, qui relèvent plus de la croisade que
d’une véritable politique sanitaire cohérente. Il existe tout à la fois un consensus et un
malentendu sur la fonction des institutions spécialisées offrant la possibilité aux toxicomanes de “souffler” pour faire d’autres choix de vie en même temps qu’elles sont censées contribuer à l’éradication de la drogue. Selon un modèle de traitement inspiré de
celui mis en place pour éradiquer la tuberculose (dépistage, cure et postcure). Les traitements de substitution sont alors absents du paysage.
Depuis, heureusement, la politique et les traitements ont bien évolué.
La métha, à petits pas
Dans les pays anglo-saxons, quatre types de
prise en charge ont alors cours : la désintoxication, la communauté thérapeutique, la maintenance par la méthadone, les traitements
ambulatoires sans substitution. Le souci de
réhabilitation sociale a conduit à développer,
pour les patients sevrés, une prise en charge
visant à prévenir les rechutes dans des centres fermés, où l’on réapprend des comportements centrés sur l’adhésion de l’individu à
l’idéal d’un groupe composé d’ex-toxicomanes
(communautés thérapeutiques). Le constat de
perturbations biologiques et des rechutes a
ouvert la voie aux traitements de substitution
(maintenance à la méthadone), associés à une
prise en charge psychosociale. Les modalités
de soins y ont été moins parasitées par les débats idéologiques et construites de façon plus
pragmatique qu’en France où la primauté des
théories psychologiques de la dépendance a
contribué à laisser de côté l’utilisation de produits de substitution réputés toxicomanogènes. L’objectif étant officiellement de favoriser
le cheminement de l’individu vers l’abstinence,
même si l’auto-substitution par la codéine
reste la règle avec 12 millions de boîtes de codéinées vendues en 1994.
Pourtant, l’existence de toxicomanies graves
aux opiacés avait conduit, dès 1973, à prescrire
le chlorhydrate de méthadone (sirop), dans le
cadre de maintenances thérapeutiques. Deux
centres sur quatre sollicités l’ont l’utilisé, Sainte-Anne et Fernand-Widal. En 1987, le proto* Clinique Liberté, Bagneux. Département des addictions,
hôpital Paul-Guiraud, Villejuif.
cole est revu et assoupli. Seule notre équipe
(le programme proposé par Jean Tignol et
J.P. Daulouède n’est pas retenu) développe
un nouveau programme complémentaire des
précédents : l’Action méthadone insertion dans
le cadre du centre Pierre-Nicole (A. CharlesNicolas, A. Coppel, D. Touzeau). Ce dispositif montre l’utilité de petits programmes s’appuyant sur des centres de soins spécialisés.
Du Temgésic® au Subutex®
En 1984, la buprénorphine (faiblement dosée,
Temgésic ) obtient une autorisation de mise
sur le marché comme antalgique. Elle suscite
un grand intérêt car, agoniste partiel, son effet
plafond limite les risques de surdose. Dans le
même temps, commercialisée sous forme injectable, elle est alors détournée par certains
toxicomanes, ce qui a motivé son interdiction,
mais aussi la poursuite de sa prescription, sous
sa forme orale, par un réseau de médecins
pionniers (REPSUD) conduits par le Dr Jean
Carpentier. Enfin, en 1995, consécration de
nombreuses bagarres, elle obtient une autorisation de prescription sous sa forme haut
dosage, correctement dosée pour une indication de traitement de substitution aux opiacés
(Subutex ), assortie de conditions strictes.
C’est donc grâce à l’action conjointe de cliniciens convaincus de l’intérêt des traitements
de substitution, qu’un nouveau médicament
efficace a pu voir le jour, dans un délai très rapide, illustrant le propos de Vincent Dole, le
découvreur des traitements méthadone : “It is
not necessary to await an ultimate reduction
of addictive behaviors to molecular terms before effective treatment can be provided. On
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the contrary, effective treatment, empirically
found, can lead to a better understanding of
molecular processes."
En passant par Chatenay
C’est la Conférence interuniversitaire de
Châtenay-Malabry sur “Intérêts et limites
des traitements de substitution dans la prise
en charge des toxicomanes” (23-25 juin 1994),
dont les promoteurs ont été aussi ceux du
Courrier des addictions, qui a permis le développement des traitements de substitution.
Ils répondent à un double objectif : celui de la
réduction des risques dont le but est de limiter,
voire d’éviter les effets néfastes liés à l’usage de
drogues sur l’état de santé (la réduction des
risques infectieux, tels le sida et les hépatites).
Le second objectif est l’amélioration de la prise
en charge sanitaire et sociale des toxicomanes
et l’augmentation de l’offre de soins (multiplication des places méthadone dans les centres
spécialisés et possibilité de prescription en
médecine de ville). Les conclusions du jury
ont été guidées par un souci de sortir de l’impasse qui a consisté à assimiler une modalité
thérapeutique à une hypothèse étiologique de
la toxicomanie.
Les participants, objet d’attaques frontales
(“dealers en blouse blanche”) ont fait le choix de
promouvoir des propositions de soins diversifiées, découlant d’une évaluation clinique de
chaque toxicomane, étayées par des théories
diversifiées et clairement explicitées. Hélas,
depuis, peu de travaux de recherche clinique
ont été financés.
Restait un acquis notable, bien que discutable:
la circulaire du 31 mars 1995, dont l’objectif ultime était de “permettre à chaque patient
d’élaborer une vie sans dépendance”. Y compris
à l’égard des médicaments de substitution. Elle
définissait donc les objectifs du traitement de
substitution comme l’insertion dans un processus thérapeutique facilitant le suivi médical
d’éventuelles pathologies associées à la toxicomanie d’ordre somatique ou psychiatrique ;
une réduction de la consommation de drogues
issues du marché illicite et un moindre recours
à la voie injectable ; la notion de réduction de
la consommation invoquée pour la méthadone, mais d’arrêt de traitement pour la buprénorphine (d’où la persistance d’objectifs peu
clairs : réduction, sevrage et abstinence souvent confondus dans les objectifs thérapeutiques) ; une amélioration de l’insertion sociale
des patients.
La France a fait, à ce moment-là, le choix d’une
large mise à disposition des traitements (buprénorphine haut dosage [BHD]) avec un double principe d’encadrement : par le contrôle du
statut du médicament (classement particulier)
et par l’appel à l’organisation volontaire des
professionnels de santé (réseaux de soins).
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Il n’a pas été prévu de formation obligatoire
pour les prescripteurs, ni d’enregistrement des
patients. La délivrance est relativement aisée
(28 jours mais sur présentation d’ordonnance
issue d’un carnet à souches).
Dérives, rappels à l’ordre
et consensus
Résultats : des dérives collectives et des rappels
à la règle de bon usage formulés par “lettre”
aux professionnels, et des dérives individuelles
sanctionnées. Le modèle de régulation s’appuie sur l’administration sanitaire, mais laisse
place à une forte délégation de l’organisation
de l’offre des soins à la profession médicale
dans un contexte d’expérimentation de nouvelles organisations du travail médical (réseau
de soins coordonnés avec l’émergence du rôle
du pharmacien dans la supervision de la délivrance du traitement).
Dans le contexte de critiques politiques réitérées à l’égard du détournement du médicament, la Direction générale de la Santé a du
solliciter l’Agence nationale d’accréditation
et d’évaluation en santé (Anaes) pour que des
experts rédigent des recommandations professionnelles. Cette initiative visait à cadrer les
limites des usages thérapeutiques du Subutex
et les conduites à tenir face à ses “diversions”.
Parallèlement, sous l’égide de l’Anaes, les professionnels ont organisé en 2004 une conférence de consensus médicale, qui aboutira
à la définition de stratégies thérapeutiques en
matière de substitution (traitements de substitution aux opiacés ou TSO). Initiative séparée de celle des pouvoirs publics, dressant des
TSO un bilan très positif, elle entendait marquer l’achèvement du processus de normalisa-
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tion médicale du traitement et dessiner l’évolution de la politique de substitution à venir.
En gros : baisse de la consommation d’héroïne,
de l’incidence du sida, et du nombre de surdoses, simplification des modalités de délivrance
(carnet à souches). Elle a également abordé les
problèmes de mésusages (injection, prise d’alcool…) et proposé en conséquence des modalités d’amélioration de la dispensation. D’autres
questions, comme la notion de maintenance,
sont restées en suspens.
Enfin, les TSO auront permis de lever le tabou
de la prescription des opiacés dans le traitement de la douleur et apporté ainsi un bénéfice
à toute la population (tableau I).
Nouvelle période : 2003-2008
À partir de 2003, de nouvelles logiques d’action
publique se superposent aux anciennes et bousculent l’ordre antérieur de priorités. Les enjeux
sécuritaires sont au premier plan (prévention du
trafic de drogues) dépassant les enjeux sanitaires
(l’épidémie VIH/hépatites paraît contenue). Les
TSO sont victimes de leur succès et du modèle
de régulation souple qui a permis de traiter plus
de 60 % des usagers, mais a laissé place à un marché noir et trafic du médicament vers l’étranger.
L’heure est aussi à la mise en place de procédures sécurisées de la mise à disposition des produits de santé. Les TSO vont servir de modèle
et l’expérience ainsi acquise sera appliquée à
d’autres substances psychoactives : inscription
sur la liste des stupéfiants de l’amineptine, kétamine ; renforcement du cadre de prescription et de délivrance du Rohypnol et Tranxène , Subutex ; diminution du dosage unitaire
de l’Halcion , Rohypnol , Tranxène ; modification de l’AMM du zopiclone et zolpidem ;
communication aux prescripteurs, etc.
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Tableau I. L’évolution des mesures d’encadrement de la buprénorphine haut dosage par les tutelles publiques (d’après
I. Feroni).
Les mesures réglementaires
Juillet 1995 : AMM du Subutex®
Recommandation du travail en réseau et du lien médecin pharmacien
Février 1996 : disponibilité du Subutex®
1997 : rappel de l’AMM par les ordres professionnels des médecins
et des pharmaciens
1999 : rappel de l’AMM par l’Afssaps
1999 : ordonnances sécurisées
2003 : rappel de l’AMM par Afssaps
2004 Anaes : recommandations professionnelles à l’égard
des mésusages des TSO
2004 Anaes, FFA : conférence de consensus “Stratégies thérapeutiques pour les personnes dépendantes des opiacés :
place des traitements de substitution
2004 : Plan de l’assurance maladie vis-à-vis des TSO
2004 : projet de contrat thérapeutique liant patient, médecin,
et médecin conseil de la CNAMTS
2007 Afssaps : plan de gestion des risques concernant
la buprénorphine haut dosage (Subutex® et ses génériques)
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Le contexte
Mars 1994 : mise en place de la commission
consultative des traitements de substitution
L’Afssaps s’est vu confier une mission d’“addicto-vigilance” et les plans de gestion des risques sont devenus obligatoires.
Aujourd’hui, la buprénorphine est devenue
un médicament “sensible” dont on envisage
de façon récurrente le classement comme stupéfiant, auquel, toutefois, restent opposés les
experts OMS et professionnels français. L’encadrement est planifié par un plan d’action de
l’assurance maladie et les médecins conseils.
L’heure est aussi aux économies et à l’encadrement des coûts, ce qui incite à la mise à disposition de génériques de la BHD (avec des galéniques sensiblement différentes), et entraîne le
risque de voir s’aggraver la diversion du médicament, lequel ne semble plus être une préoccupation, lorsqu’il s’agit de réduire les coûts !
À l’ordre du jour aussi, la diversification de l’offre (méthadone sous forme sèche gélule) afin
d’améliorer la qualité de vie de ceux qui prennent des TSO, l’élargissement de leur diffusion
(médecins hospitaliers) et la primo-prescription (à l’étude) envisagée pour la médecine de
ville. Enfin, l’accent est mis sur la proposition
d’un nouveau traitement (Suboxone®) moins
attractif sur le plan de l’injection.
Trois types de contrôles
Le cadre du contrôle des TSO n’est pas préexistant à la mise sur le marché du médicament et
il est évolutif. Schématiquement, trois types
de contrôle peuvent être décrits : un minimal
(buprénorphine + naloxone/buprénorphine
haut dosage [BNX/BHD]), comme en France
ne prévoyant pas de guideline, un soutien psychosocial et une supervision de la délivrance
minimaux ; intermédiaire (BNX/BHD/méthadone) comme aux États-Unis et au RoyaumeUni, qui organisent la formation, diffusent un
guideline, prennent des mesures de prévention
du nomadisme, et prévoient un soutien psychosocial renforcé ; strict (méthadone/BNX/
BHD), comme en Australie, réalisant une dispensation contrôlée par un personnel spécialisé avec soutien important (tableau II).
Tableau II. Avantages et inconvénients du contrôle.
2002 : travaux préparatoires à la réforme de la loi
de 1970 sur l’usage des stupéfiants
2003 : débats parlementaires préparatoires à la loi
de l’assurance maladie.
2006 : affaires de trafics du Subutex®
2007 : AMM générique BHD Arrow et Merck
Avantages
Problèmes
Minimal
Peu cher, rapide
Objectifs de santé
publique
Qualité du
traitement ?
Mésusage
Mauvaise réputation
Intermédiaire
Moins cher, rapide
Objectifs de santé
publique
Qualité du traitement ?
(mésusage et
mauvaise réputation)
Strict
Qualité meilleure
Moins de
mésusage
Bonne réputation
Cher
Impact limité
Bonne volonté
des autorités
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Les modèles stricts “régulation haut de gamme” (coûteux) se traduisent par des services à
haut niveau d’exigence et de prestations. Il n’est
pas prouvé qu’ils soient pour autant plus performants que des prestations de service plus
moyens, banaux. En effet, pour la grande majorité des patients, ce qui a prouvé son efficacité,
ce sont des doses adéquates de buprénorphine
ou de méthadone associées à un accompagnement psychosocial de base, mais non intensif.
Les traitements peu régulés ont-ils de plus
mauvais résultats ? Pour une minorité de patients sûrement, mais pas pour la majorité !
En France, on s’est orienté progressivement
vers un contrôle intermédiaire avec le Plan de
l’assurance maladie qui semble d’ailleurs avoir
porté ses fruits, puisqu’on assiste à une dimi-
nution du mésusage (étude sur les remboursements réalisée en 2007 sur 4 607 patients
par la CNAMTS et l’OFDT), alors que près de
100 000 patients continuent de bénéficier du
traitement.
Des progrès ont été réalisés grâce au Plan addictologie (création, par décret du 22 décembre 2005, des Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des
usagers de drogues ou CAARUD, consolidation des Centres de soins spécialisés aux toxicomanes ou CSST). Des dispositifs à destination de la minorité qui pose encore problème
(bus méthadone) ont été créés, d’autres pourraient voir le jour (programme héroïne, salles
d’injection supervisée).
L’épidémie d’hépatite C est un nouveau défi à
relever et l’amélioration des médicaments de
substitution qui a polarisé les débats ne suffira
pas pour la contenir.
L’enjeu actuel est d’éviter une dérive réglementaire bureaucratique des traitements (les dispositions prises ont montré leur efficacité et
un durcissement dans le contexte répressif actuel éloignerait les usagers des lieux de soins),
lutter contre la routine et poursuivre les efforts
de formation des équipes. Le rapprochement
avec d’autres professionnels (spécialistes du
tabac, de l’alcool, équipes hospitalières) peut
être une opportunité à saisir à condition que
les enjeux cliniques récents soient intégrés
(consommations de stimulants, VHC/VIH…),
les efforts concernant le soutien psychosocial
poursuivis et les financements assurés… v
vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvv
Le binge-drinking abîme le cerveau
consommation de vin (48,5 litres de
vin par an et par habitant), derrière le
Luxembourg. Concernant la consommation de spiritueux (2,35 litres d’alcool pur par an et par habitant) et de
bière (35,5 litres de bière par an et par
habitant), elle arrivait respectivement
en 11e et 37e positions (World drink
trends 2005).
v
Le cerveau de jeunes qui ont expérimenté plusieurs
épisodes de cuites rapides et massives montre, à l’IRM,
des lésions au niveau de la substance blanche que l’on
retrouve habituellement chez les patients alcooliques. Cette observation a été faite par l’équipe du Pr Susan Tapert de l’université de San Diego en Californie auprès de 28 volontaires, dont la
moitié reconnaissaient avoir été des adeptes du binge-drinking.
Alcoholism : Clinical and Experimental Research, 22 avril
2009.
à Nantes, Des veilleurs
de soirée en maraude
Un p’tit verre, c’ est toujours de trop !
v
Après avoir enregistré, il y a deux ans, deux décès d’étudiants
hyperalcoolisés à la sortie d’une discothèque, le préfet et le
député-maire de Nantes (Jean-Marc Ayrault) avaient donné
un nouveau sérieux coup de vis aux opportunités d’alcoolisation sur
la voie publique, en étendant les interdictions de boire dans la rue du
centre ville depuis 2005 à de nouveaux quartiers (Viarme, Mellinet,
Canclaux, Rond-point de Rennes, gare Nord, ouest de l'île de Nantes
et bords de l’Erdre…). Un autre arrêté municipal (26 octobre 2007)
avait, dans la foulée, interdit la vente promotionnelle de boissons
alcoolisées en Open bars et autres Happy hours (ventes d’alcool à
volonté moyennant un forfait modique). Après ces deux arrêtés d’interdiction, le maire a décidé de développer des actions d’information
en partenariat avec les associations d’étudiants et de prévention de
terrain, en faisant appel à des "veilleurs de soirée", qui, les jeudis, vendredis et samedis, de 21 heures à 3 heures du matin, "maraudent"
dans les rues pour rencontrer des jeunes "en goguette" et défonce
alcoolique. Cette équipe mobile, montée et gérée par Médecins
du Monde, avec le soutien et l’aide de l’Association nationale de
prévention d’alcoologie et d’addictologie (ANPAA) et des services de la Direction départementale des affaires sanitaires et sociales
(DDASS), a pour but de prévenir, dans la rue, les conduites à risque,
de repérer les personnes en situation de détresse et, le cas échéant,
de mobiliser les pompiers ou le Samu. Elle est financée à 80 % par la
préfecture et à 20 % par la ville de Nantes.
P. de Postis
v
Le petit ballon de rouge quotidien (de vin français !), bon soidisant pour entretenir son cœur et ses vaisseaux, n’a plus de
justification, si l’on en croit la brochure que l’Institut national du cancer (INCa) a coordonnée dans le cadre du Programme
national nutrition santé. Destinée aux professionnels de la santé,
elle synthétise les connaissances scientifiques les plus récentes sur la
consommation "alimentaire" d’alcool et le risque de développement
de certains cancers. Bien sûr, le risque augmente avec la quantité
globale d’alcool absorbé, mais il reste significatif dès une consommation moyenne d’un verre par jour. Ainsi, toute consommation
régulière, fut-elle d’un seul verre, est bel et bien associée à une augmentation du risque de cancer colorectal, de la bouche, du larynx et
du pharynx, de l’œsophage, du sein et du foie : de 9 % (côlon-rectum)
à 16,8 % (bouche, larynx, pharynx) par verre consommé par jour, selon la localisation. Et le risque existe quel que soit le type de boisson
alcoolisée : vin, bière, spiritueux….
En 2007, la part des cancers attribuables à la consommation d’alcool
en France a été estimée à 10,8 % chez l’homme et à 4,5 % chez la femme (IARC, 2007). Elle est la deuxième cause de mortalité par cancers,
après le tabac. Rappelons qu’en 2003, la France occupait le onzième
rang mondial de la consommation d’alcool avec 9,3 litres d’alcool
pur par an et par habitant. Elle se plaçait au deuxième rang pour la
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