3 hemorragies digestives

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SEMEIOLOGIE DES HEMORRAGIES DIGESTIVES
OBJECTIFS
1. Définir les 3 types d’hémorragies digestives extériorisées (hématémèse, méléna, rectorragies)
2. Décrire les signes cliniques d’une hématémèse de moyenne abondance.
3. Citer les principales étiologies des hémorragies digestives selon la catégorisation « hautes » et « basses »
4. Enumérer les gestes d’urgences devant toute hémorragie digestive
1. INTRODUCTION
1.1. DEFINITIONS
 L’hémorragie digestive est un écoulement de sang hors des vaisseaux sanguins de la partie haute du tube
digestif (de l’œsophage à l’angle de Treitz) hémorragie digestive haute ou du tube digestif bas (du jéjunum
à la marge anale) hémorragie digestive basse, par suite d’une rupture de ceux-ci.
Une hémorragie digestive peut s'extérioriser sous la forme :
 L’hématémèse est le rejet par la bouche au cours d’efforts de vomissements de sang rouge ou noirâtre.
 Le méléna : émission par l’anus de sang digéré noir.
 La rectorragie est l’émission anale de sang rouge avec parfois des caillots signant une hémorragie
d’origine basse le plus souvent.
L’hémorragie peut être aiguë ou chronique.
1.2. INTERET
Les hémorragies digestives sont une urgence médicochirurgicale pouvant mettre en jeu le pronostic vital
par son abondance, sa répétition, le terrain sur lequel elle survient et par tout retard de la prise en charge.
Elles imposent en dehors des rectorragies de faible abondance, une hospitalisation quelle que soit leur
abondance.
2. SIGNES
2.1. TDD : Hématémèse de moyenne abondance
2.1.1. Début : Prodromes
 pesanteur ou chaleur épigastrique
 nausée, saveur métallique
 sueurs, malaise général, parfois lipothymie
Mais l'hématémèse peut survenir brutalement
2.1.2. Etat
2.1.2.1. L'Interrogatoire du malade ou de l’entourage est fondamental et précise :
 les caractères de l’hémorragie :
* Au cours d’efforts de vomissements, rejet par la bouche de sang rouge non aéré, plus où moins mêlé de
caillots et de débris alimentaires, ou noirâtre.
* Elle est suivie par un méléna : émission par l’anus de sang digéré noir comme du goudron, poisseux et
luisant comme du goudron, malodorant correspondant à du sang digéré.
 les signes d’accompagnement
* signes d’anémie aiguë : soif, vertiges, lipothymie ou syncope
* décalage thermique
* subictère
 les ATCD
* Prise de médicaments (aspirine, AINS, anti-coagulant, anti-agrégat plaquettaire)
* La survenue d’épisodes antérieurs d’hémorragie digestive.
* Les antécédents de maladie ulcéreuse, de cirrhose, de chirurgie abdominale
* les pathologies associées, insuffisance cardiaque, coronaropathie, insuffisance rénale, insuffisance
respiratoire en particulier
2.1.2.2. Examen Physique
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 L’examen général s’attache à rechercher les signes de choc et d’anémie
* Choc : Il se caractérise cliniquement par une hypotension artérielle, une hypothermie cutanée, une
tachycardie, une hyperpnée, une pâleur et une sudation importante, extrémités froides éventuellement des
marbrures.
* Anémie : une pâleur des muqueuses,
 Examen digestif
* Bouche : caillots de sang
* Abdomen
- cicatrice de chirurgie abdominale
- tuméfaction abdominale (hépatomégalie, splénomégalie)
- Circulation veineuse collatérale
* Le toucher rectal recherche la présence d’un méléna.
 L’examen complet des appareils et systèmes
2.1.2.3. Gestes recommandés en urgence
 pose d’une ou de deux voies veineuses périphériques,
détermination du groupe sanguin, de l’hématocrite (hémogramme)
 début de la rééquilibration hémodynamique par des macromolécules
La sonde naso-gastrique
* peut affirmer l'origine haute de l'hémorragie, en ramenant du sang
* précise l'ancienneté du saignement : sans rouge ou noir
* assure une surveillance évolutive
2.1.2.4. Examens paracliniques
 Endoscopie oeso-gastro-duodenale
C’est l’examen de première intention devant toute hémorragie digestive haute. La précocité de l’endoscopie
a un intérêt diagnostique et pronostique si un traitement endoscopique est disponible
Elle permet de poser le diagnostic d’hémorragie digestive haute dans 85 à 96 % des cas.
Dans certains cas ce diagnostic est rendu difficile du fait de l’absence de signes directs ou indirects
d’hémorragie récente, au niveau de la lésion. Ceci s’observe souvent lorsque l’endoscopie est réalisée à
distance de l’hémorragie.
 Autres examens
En l’absence de trace de saignement, il faut faire des explorations basses pour explorer le côlon et
éventuellement l’intestin grêle : coloscopie, angio-scanner, vidéo-capsule.
2.1.2.5. Evolution
 Eléments de surveillance
Il s’agit d’une surveillance plus clinique
* Pouls, TA, respiration, diurèse, état de la conscience
* La couleur et la quantité de sang que ramène la sonde naso-gastrique,
* Les besoins transfusionnels pour maintenir une volémie efficace que biologique (hématocrite,
ionogramme sanguin, gaz du sang).
 Modalités évolutives
* L’évolution est imprévisible liée à la persistance ou à la reprise de l’hémorragie d’une part et le terrain
d’autre part.
* La persistance ou la reprise de l'hémorragie se traduit par la présence de sang dans l'aspiration gastrique,
la persistance d'une hypotension artérielle malgré le remplissage vasculaire la diminution de l'hématocrite
ou l'absence d'augmentation significative de l'hématocrite après des transfusions de concentrés
érythrocytaires.
2.1.2.6. Causes d'erreur surtout si on n’a pas assiste à l’hémorragie. Il faut reconnaître rapidement :
 ce qui n’est pas du sang :
* betteraves, tomates, vin.
* vomissement de liquide de stase gastrique ou vomissement vineux.
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 les saignements provenant
* de la cavité bucco-pharyngée
* des fosses nasales (épistaxis déglutie)
* des bronches (hémoptysie déglutie) : queue de l'hémoptysie
2.2. FORMES CLINIQUES
2.2.1. Hématémèse de grande abondance
 Rejet de grande quantité de sang
 Signes de choc hémorragique
* Soif, agitation
* lipothymie, syncope
* extrémités froides, marbrures, collapsus
* pouls rapide filant, tension artérielle effondrée, pincée, voire imprenable
2.2.2. Hématémèse de faible abondance
 Vomissements stries de sang
 pas de retentissement hémodynamique
 selles noires au toucher rectale (TR)
2.2.3. Méléna isolé : émission par l’anus de sang digéré sous forme de selles noires couleur goudron,
luisantes et malodorantes
Le méléna doit être différencié des selles noircies par des facteurs exogènes, alimentaires ou
médicamenteux : boudin, réglisse, fer ou charbon.
2.2.4. Rectorragies :
2.2.4.1. Emission de sang rouge non digéré par l’anus en grandes quantité souvent accompagnée de
diarrhée
2.2.4.2. Caractéristiques
 la fréquence (quotidienne, intermittente)
 la quantité (sur le papier, en goutte à goutte, éclaboussant le vase)
 les symptômes associés
* sang mêlé ou non à la selle
* présence de caillots
* présence de mucus
* faux-besoins, ténesme
* signes généraux
2.2.5. Anémie aiguë
 Pâleur des muqueuses
 Dyspnée d’effort ou permanente
 Signes de choc
 Souffles cardiaques anorganiques
2.2.6. Anémie chronique
 Pâleur des muqueuses et des téguments généralement bien tolérée
 Anémie microcytaire sidéropénique avec baisse de la ferritininémie
3. ETIOLOGIES
3.1. HEMATEMESE
3.1.1. HTP L’hypertension portale est due le plus souvent à une cirrhose.
 Les varices oesophagiennes ou gastriques
 Autres
* Gastropathie d’hypertension portale
Elle désigne une série de modifications macroscopiques de la muqueuse gastrique en rapport avec
l'hypertension portale.
* Ectasies vasculaires antrales (EVA)
3.1.2. Ulcères duodénaux et gastriques
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3.1.3. Lésions aiguës gastroduodénales
3.1.4. Autres causes
 Syndrome de Mallory Weiss
Il est dû à une déchirure de la muqueuse digestive au niveau du cardia, consécutive à des efforts de
vomissements.
 Oesophagite peptique
 Cancers :
* Les tumeurs gastriques constituent une cause relativement rare d’hémorragie digestive aiguë
* L’ampullome vaterien est une cause rare d’hémorragie digestive aiguë.
 Les tumeurs bénignes provoquent habituellement une hémorragie microscopique mais les schwannones
peuvent se révéler par une hématémèse
 Les ulcérations anastomotiques
Elles sont rarement responsables d’hémorragie abondante.
3.2. MELENA
3.2.1. le plus souvent les causes déjà vues pour l’hématémèse.
3.2.2. Parfois on peut mettre en évidence ainsi sur le caecum et le colon droit
 une tumeur, maligne ou bénigne,
 un diverticule, en fait rare dans cette localisation,
 une angiodysplasie,
 une colite.
3.2.3. Exceptionnellement lésion du grêle :
 tumeurs,
 ulcères (très souvent médicamenteux),
 invagination intestinale surtout chez l’enfant.
3.3. RECTORRAGIES
3.3.1. Les deux étiologies principales: le saignement d’origine hémorroïdaire et le saignement d’origine
tumorale
3.3.2. Présentations cliniques
 Les rectorragies minimes proviennent de la partie terminale de l’intestin (côlon descendant, sigmoïde,
rectum et anus)
* Un filet de sang à la surface des selles évoque une tumeur
* Des pertes de sang arrosant la cuvette et souillant le papier hygiénique lors de l’essuyage provient
habituellement d’une pathologie anale (hémorroïdes, fissure anale)
 Les rectorragies de moyenne abondance ont généralement pour origine le côlon ou le rectum
 Les hémorragies abondantes de sang rouge peuvent provenir de n’importe quel endroit du tube digestif
3.3.3. On peut aussi découvrir selon le segment intestinal
 Hémorragies d'origine ano-rectale (rectorragies)
* Cancer de l’anus, Cancer du rectum
* Ulcérations thermométriques
* Rectites infectieuses ou inflammatoires (MICI) ou iatrogènes (suppositoires d’AINS ou de
dextropropoxyfène-paracétamol, ou radique)
* Varices rectales
* Hémorroïdes
 Hémorragies d'origine colique
* Diverticules
* Angiodysplasies
* Tumeurs bénignes et malignes
* Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (RCH > Crohn)
* Colites infectieuses (amibiase, Echerichia coli entéro-hémorragique)
* Colites ischémiques
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* Suites de polypectomies endoscopiques
 Hémorragies d’origine grêlique
* Angiodysplasies
* Varices grêliques
* Tumeurs primitives ou secondaires
* Ulcères médicamenteux (AINS)
* Diverticule de Meckel
CONCLUSION
L’hémorragie digestive haute ou basse est une urgence médicochirurgicale pouvant mettre en jeu le
pronostic vital par son abondance, sa répétition, le terrain sur lequel elle survient et par tout retard de la
prise en charge.
Les étiologies sont multiples mais dominées par la maladie ulcéreuse et l’hypertension portale et les lésions
aigues gastro-duodénales pour les hémorragies digestives hautes ; le cancer rectocolique et la maladie
hémorroïdaire pour les hémorragies digestives basses.