Lambeau interosseux postérieur - e
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Lambeau interosseux postérieur Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Lambeau interosseux postérieur Description Anatomie Dissection Cas clinique Lambeau interosseux postérieur Description Anatomie Dissection Cas clinique Description Lambeau interosseux postérieur Lambeau interosseux postérieur • • Lambeau fascio-cutané Lambeau septocutané • Artère interosseuse postérieure – Entre Ext V et Ext carpi ulnaris • Face postérieure de l ’avant-bras Avantages – Respect des axes vasculaires principaux – Dimensions, finesse, texture du lambeau – Arc de rotation important Inconvénients – Drainage veineux du lambeau à contre-sens – Séquelles esthétiques sur la face sociale de l’avant-bras – Lambeau technique Note importante : la technique de dissection présentée ici diffère de la description habituelle. La technique d’origine débute par la dissection du bord radial de la palette pour repérer les branches perforantes, ainsi que par la vérification de la présence du pédicule à la face dorsale du poignet. Nous choisissons de débuter la dissection de la palette par le bord ulnaire, qui facilite le repérage du septum intermusculaire, et nous ne repérons pas le pédicule au niveau du poignet, ce geste pouvant être dangereux. Le lambeau est donc prélevé sans repérage du pédicule, du fait de sa fiabilité vasculaire. En l’absence de revascularisation du lambeau à la fin du prélèvement, la palette cutanée pourrait être dégraissée et reposée comme une greffe de peau. Lambeau interosseux postérieur Description Anatomie Dissection Cas clinique Anatomie Lambeau interosseux postérieur Peau Fascia Muscle Vascularisation de la peau Méso Lambeau à méso vasculaire Parmi les différents modes de vascularisation de la peau, un lambeau fascio-cutané est vascularisé par le plexus artériel sous cutané représenté par les anastomoses de différents territoires au niveau du fascia musculaire. Ce qui explique que ce fascia sera inclus dans le prélèvement. La notion de lambeau septo-cutané indique que le plexus du fascia est alimenté par des branches artérielles issues de troncs profonds et qui se destinent à la peau en cheminant entre les masses musculaires. Le fascia de deux muscles contigus constitue un méso vasculaire. Ce méso devra être prélevé jusqu’au tronc artériel profond. Anatomie Lambeau interosseux postérieur A. brachiale A. prof du bras Epicondyle latéral Epicondyle médial A. radiale A. ulnaire A. interosseuse post (D’après Kamina) Représentation de l’artère interosseuse postérieure et de sa projection cutanée. (D’après Kamina) A. interosseuse ant Anatomie Lambeau interosseux postérieur Anconé Ext ulnaire du carpe Ext ulnaire du carpe Ext commun Ext propre V Ext propre V Ext commun Ext ulnaire du carpe (D’après Kamina) Les loges musculaire de la face postérieure de l’avant-bras. L’artère interosseuse postérieure se situe entre les muscles extenseur propre du V et extenseur ulnaire du carpe. Ce schéma rend compte de la position profonde de l’artère dans la moitié proximale de l’avant-bras. (D’après Kamina) Anatomie Lambeau interosseux postérieur Ant LP FRC Med BR FSD Ext propre II Ext propre I ERC Rad. Ulna Ext commun Ext carpi ulnaris Ext propre V Coupe de l’avant-bras au 1/3 proximal. Cette coupe permet de visualiser le plan de la dissection et le méso vasculaire dans lequel cheminent les branches cutanées issues de l’artère interosseuse postérieure. Cette coupe permet de comprendre pourquoi il est plus facile de débuter la dissection par le bord ulnaire de la palette. Le septum intermusculaire à identifier est celui situé après la première masse musculaire rencontrée après la palpation du relief de l’ulna. Lambeau interosseux postérieur Description Anatomie Dissection Cas clinique Dissection Lambeau interosseux postérieur © Ph. Pelissier, 2005 Repères :Ligne épicondyle - radiocubitale inf Point à l ’union 1/3 proximal - 2/3 distal Limites: radius, cubitus, 3 cm pli du coude Division de l’avant-bras en trois tiers Centrage de la palette à la jonction 1/3 proximal – 1/3 moyen (localisation habituelle des branches perforantes) Dissection Lambeau interosseux postérieur R . Ext commun Ext propre V U Ext Ulnaire . Carpe © Ph. Pelissier, 2005 Incision des contours de la palette et exposition de l’aponévrose superficielle sur toute la longueur du pédicule. Celui-ci n’est pas repéré au niveau du poignet, ce geste pouvant être dangereux. De plus, cette exposition facilite le repérage des tendon des muscles extenseurs ulnaire du carpe et extenseur propre du V, entre lesquels chemine le pédicule. Le prélèvement débute par le bord ulnaire, en regard de la crête de l’ulna. L’incision comprend la peau et l’aponévrose de l’extensor carpi ulnaris (qui est solidarisée à la peau pour éviter un phénomène de savonnage). Dissection Lambeau interosseux postérieur R . Ext commun Ext propre V U Ext Ulnaire . Carpe © Ph. Pelissier, 2005 Le prélèvement débute par le bord ulnaire, en regard de la crête de l’ulna. L’incision comprend la peau et l’aponévrose de l’extensor carpi ulnaris (qui est solidarisée à la peau pour éviter un phénomène de savonnage). Le décollement se poursuit sous cette aponévrose. Le septum du lambeau est en fait le premier espace intermusculaire rencontré après la crête de l’ulna. De ce côté du septum, il est inutile et dangereux de chercher à visualiser les perforantes. Elles ne seront visible que sur l’autre versant du septum Dissection Lambeau interosseux postérieur Extenseur commun Extenseur propre du V R . Ext commun © Ph. Pelissier, 2005 Ext propre V U Ext Ulnaire . Carpe Incision de la berge radiale de la palette cutanée, emportant en profondeur l’aponévrose du muscle extenseur commun des doigts. Ce sont les digitations successives de ce muscle qui font hésiter sur l’identification du septum lors de la dissection classique. Ici, il suffit maintenant de rejoindre le décollement précédent. Dissection Lambeau interosseux postérieur NIOP © Ph. Pelissier, 2005 L’extenseur propre du V est récliné latéralement pour exposer le pédicule en profondeur. Les flèches indiquent les perforantes à destinée cutanée. NIOP = nerf interosseux postérieur Dissection Lambeau interosseux postérieur © Ph. Pelissier, 2005 La séparation de l’artère et du nerf interosseux postérieurs est fastidieuse et dangereuse à la partie proximale de l’avant bras. La section du pédicule interosseux postérieur sera donc effectué immédiatement en amont de la perforante principale, évitant ainsi sa dissection plus proximale. Dissection Lambeau interosseux postérieur R . Ext commun © Ph. Pelissier, 2005 Ext propre V La levée finale du lambeau consiste à libérer la face profonde du pédicule jusqu’au point de rotation au niveau du poignet. U Ext Ulnaire . Carpe Lambeau interosseux postérieur Description Anatomie Dissection Cas clinique Cas clinique Lambeau interosseux postérieur © Ph. Pelissier, 2005 Délabrement de l’éminence thénar par explosion de cartouche chez un patient de 70 ans. Exposition du tendon long fléchisseur du pouce et du système extenseur. Cas clinique Lambeau interosseux postérieur © Ph. Pelissier, 2005 Couverture par lambeau interosseux postérieur. Aspect au lâcher du garrot. Aspect du lambeau et du site donneur à 34 mois.
