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N°2
Mars/Avril
2012
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012 1
Sommaire Editorial
RESTE-T-IL UNE PLACE POUR L’UTILISATION DES FILS
SOUS-LAMAIRES ? 3
COMMENT PRENDRE EN CHARGE EFFICACEMENT
LES FRACTURES DE LA CHARNIÉRE CERVICO-
THORACIQUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE 3
POURQUOI ET QUAND UNE VERTÉBRECTOMIE
PARTIELLE OU TOTALE PEUT-ELLE APPORTER UN
BÉNÉFICE AU PATIENT ? 4
L’ABORD POSTÉRIEUR EST-IL LE GOLD STANDARD
OU LA RÉFÉRENCE DANS LE TRAITEMENT DES
MÉTASTASES CERVICO-DORSALES ? POURQUOI ET
QUAND EST-IL LE MIEUX INDIQUÉ ? 5
ARTHRODÈSE CERVICO-OCCIPITALE CHEZ L’ENFANT.
4 CAS DIFFICILES 5
CYPHOSE JONCTIONNELLE PROXIMALE (CJP)
DANS LE CADRE DE LA CHIRURGIE DE LA SCOLIOSE
DE L’ADULTE : FACTEURS DE RISQUES ET STRATÉGIES
DE PRÉVENTION 6
NOUVEL ALGORITHME DE TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES CYPHOSCOLIOSES LOMBAIRES DÉGÉNÉRATIVES DE
PLUS DE 30° DE COURBURE MAJEURE.
ÉTUDE PROSPECTIVE 8
CONNAISSANCE DE L’ANATOMIE CHIRURGICALE
COMME PRÉALABLE À LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE :
COMMENT ÉVITER LES COMPLICATIONS ET LES
PROBLÈMES ? 9
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012 LE COÛT DU SAVOIR
http://thecostofknowledge.com
Plus de 10.000 universitaires du monde entier ont déjà signé la pétition, “Le coût du
savoir”. Ils sont révoltés par les prix des abonnements que doivent payer les biblio-
thèques pour s’abonner à des revues scientifiques, dont le contenu provient desdites
universités. Les scientifiques font le travail de recherche, fournissent les 1% d’imagi-
nation et 99% de transpiration réglementaires, sans obtenir d’autre rémunération que
la béatitude d’être “acceptés” dans une revue référencée à comité de lecture.
Ce mouvement fait suite à l’annonce d’un médaillé Field 1998, Timothy Glover, qu’il
ne ferait plus publier ses travaux dans certaines revues payantes, dénonçant les édi-
teurs qui font des profits sur la base “de frais d’abonnements de bibliothèques”.
Harvard a emboîté le pas, qui paie chaque année près de 4 millions de dollars d’abon-
nements à des revues scientifiques, pour avoir accès à des publications faites gratui-
tement par ses propres chercheurs. Harvard incite du reste ces derniers à mettre en
ligne gratuitement leurs travaux.
Selon l’article publié par le Monde Science http://www.lemonde.fr/sciences/arti-
cle/2012/04/25/harvard-rejoint-les-universitaires-pour-un-boycott-des-edi-
teurs_1691125_1650684.html#xtor=RSS-3208,l’industrie de l’édition scientifique se
porte bien.
Cité par le Monde, Robert Darnton, directeur de la bibliothèque de Harvard a expliqué :
“Nous faisons les recherches, écrivons les articles, œuvrons au référencement des articles par
d'autres chercheurs, le tout gratuitement... Et ensuite nous rachetons le résultat de notre travail
à des prix scandaleux”.
Chacun d’entre nous a pu constater que pour obtenir un article, il faut débourser en
moyenne 30 à 40 euros, prix pour le moins prohibitif...
Il poursuit :
“A long terme, la réponse sera de rendre libre d'accès les publications des revues,
mais nous avons besoin d'un effort concerté pour atteindre cet objectif”.
Par ailleurs, les droits de reproduction appartiennent à l’éditeur, ce qui empêche l’au-
teur, à moins d’acrobaties incertaines, de publier son travail dans plusieurs revues.
Mais si les auteurs publient leurs revues en ligne, comment pourront-elles être référen-
cées et citées dans les publications internationales ? La création de sites dédiés devra
sans doute être envisagée, mais leur création et leur gestion ne sera pas gratuite. Et
qui validera la teneur des articles publiés sur ces sites ? Les comités de lecture des
revues scientifiques sont censés être des barrières de contrôles permettant de valider le
caractère scientifique des travaux soumis aux comités de lecture, ce qui n’est cepen-
dant pas toujours le cas. Suite p.2
“Le génie représente un pour cent d'inspiration
et quatre-vingt-dix-neuf pour cent de transpiration”
Thomas Edison
Directeur de la publication : P. ANTONIETTI.
Rédacteurs en Chef : P. ANTONIETTI, D. PIERRON
Rédacteurs associés : R. CAVAGNA, B. EDOUARD, G. GAGNA, L. GHEBONTNI, P. KEHR, F. LISOVOSKI, Ch. MAZEL, D. ROBINE. Chargé des relations avec le GIEDA : D. GASTAMBIDE (Paris). Chargé des relations
avec le GES : Jean-Paul STEIB (Strasbourg). Chargé des relations avec l'Amérique du Nord : Fabien BITAN (New York).
Publicité : M. FOURNET (06 12 58 39 71) - Secrétariat de rédaction : F. ANTONIETTI - Marketing : M. PIERRON
Maquette : ORBIEL
Imprimerie : ROTIMPRES, C/Pla de l’Estany - 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne. Bimestriel (6 n°/an).
Tirage 5.000 exemplaires routés. Consultable en ligne.
Siège social : 5, rue Blondeau - 92100 Boulogne Billancourt - Tél : [phone] - E-mail : [e-mail]. SARL au capital de 34.000 Euros - SIRET 483 032 231 00019 - APE 221E
Numéro de commission paritaire : 0108 T 87683 - ISSN 0997-7503 - Dépôt légal 2ème trimestre 2012
SUITE PAGE 2

Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012 2
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
CONGRÈS, COURS
EST-IL POSSIBLE DE PRÉVENIR LES FRACTURES DU
SEGMENT ADJACENT APRÈS VERTÉBROPLASTIE ? 10
CYPHOSE POST-TRAUMATIQUE ET DÉSÉQUILIBRE SAGITTAL DE LA CHARNIÈRE
THORACO-LOMBAIRE. QUE PEUT-ON ACCEPTER ? QUAND ET COMMENT CORRIGER ? 10
SUIVI À LONG TERME DES ARTHRODÈSES LOMBAIRES INTERSOMATIQUES 12
VERTÉBROPLASTIE À FAIBLE VOLUME. UNE TECHNIQUE DE RÉDUCTION DES
FRACTURES VERTÉBRALES 14
L’OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE : LE NOUVEAU “GOLD STANDARD” DANS
LES FRACTURES A2 ET A3 ? 14
STENT VERTÉBRAL (STENTOPLASTIE) : LE FUTUR GOLD STANDARD DU TRAITEMENT
DES FRACTURES THORACOLOMBAIRES MAGERL A3.1 ET A3.2 ? 15
RESTE-T-IL UNE PLACE POUR LA CHIRURGIE OUVERTE TRADITIONNELLE ? 16
DOULEURS LOMBOSACRÉES, PELVIENNES ET RADICULAIRES : DIAGNOSTIC
POSITIF ET INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE DES INJECTIONS D’ANESTHÉSIQUES LOCAUX
ET DE STÉROÏDES 16
INDICATIONS DES ARTHRODÈSES CIRCONFÉRENTIELLES DANS LES FUSIONS
LOMBOSACRÉES 16
POURQUOI J’AI ARRÊTÉ D’IMPLANTER DES PROTHÈSES DISCALES AU NIVEAU L5-S1 18
RÉDUCTION ET ARTHRODÈSE DU SPONDYLOLISTHÉSIS PAR LYSE ISTHMIQUE
DOULOUREUX DE L’ADULTE 19
QUEL EST LE « GOLD STANDARD » DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES SPONDYLO-
LISTHÉSIS DE HAUT GRADE ? 19
RECONSTRUCTION ET STABILISATION DE LA CHARNIÈRE LOMBOSACRÉE APRÈS
RÉSECTION DE TUMEURS OSSEUSES MALIGNES 20
COMMENT TRAITER L’INSTABILITÉ OCCIPITO-C2 CHEZ L’ENFANT ? 20
CHIRURGIE DU RACHIS CERVICAL : QUAND ET COMMENT PONTER LA CHARNIÈRE
CERVICO-THORACIQUE ? 20
ÉVALUATION DU DISQUE INTERVERTÉBRAL DANS LES FRACTURES
THORACOLOMBAIRES DE TYPE MAGERL A 21
ÉTAT DE L’ART : LA RÉSECTION DES TUMEURS DES ZONES JONCTIONNELLES.
COMMENT ÉVITER L’INSTABILITÉ ET/OU LA DÉFORMATION POST-OPÉRATOIRES 22
POURQUOI JE CONTINUE À IMPLANTER DES PROTHÈSES AU NIVEAU L5 S1 24
COMMENT ÉVALUER LA RÉDUCTIBILITÉ ET L’ÉQUILIBRE SAGITTAL ? LA RÉDUCTION
DU GLISSEMENT EST-ELLE UN ENJEU IMPORTANT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES SPONDYLOLISTHÉSIS DE HAUT GRADE ? 24
INFLUENCE DU REMPLACEMENT FACETTAIRE SUR LES DISQUES INTERVERTÉBRAUX
ET LES ARTICULAIRES ADJACENTES 26
DYSFONCTIONNEMENT SEGMENTAIRE TRAITÉ PAR STABILISATION DYNAMIQUE
DU RACHIS LOMBAIRE 27
NOTRE EXPÉRIENCE DE LA FIXATION HYBRIDE TTLI DANS L’INSTRUMENTATION
LOMBAIRE 28
FICHE TECHNIQUE
TRAITEMENT DU SPONDYLOLISTHÉSIS PAR LYSE ISTHMIQUE DE GRADE 0/1
PAR ALIF SEULE UTILISANT LA TECHNIQUE D’UNE CAGE À “FIXATION SACRÉE,
ENCASTRÉE”
NOROTTE G, CRAVIARI T, HAMAMI R, GAROTTA L, DEHOUX E. 29
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
Une banque de données
de plus de 2000 articles
31
SOMMAIRE (SUITE) ÉDITORIAL (SUITE)
Quoi qu’il en soit, nous constatons qu’une fois de plus,
RACHIS, votre journal, qui entre dans sa troisième
décennie, fait d’ores et déjà figure de précurseur : revue
gratuite, routée à près de 5.000 abonnés, accès inter-
net gratuit, téléchargement gratuit des articles. Cela
grâce aux industriels partenaires qui n’ont jamais fait
pression sur nous pour quelque publication que ce
soit, qu’ils en soient remerciés. Grâce aussi à l’excel-
lente gestion (!!!) et au caractère non lucratif de ladite
revue.
Certes, nous ne sommes pas référencés par Pubmed
et consorts, et ne le serons jamais car nous n’en
ferons pas la demande, mais nous avons pris une
voie dans laquelle nous sommes prestigieusement
suivis par HARVARD, que nous allons abonner à notre
publication.
De quoi être modestement fiers, non ?
P. A.

Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012 3
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
RESTE-T-IL UNE PLACE
POUR L’UTILISATION DES FILS
SOUS-LAMAIRES ?
C. VILLAS
UNIVERSITY OF NAVARRE, PAMPLONA, SPAIN
La stabilisation du rachis par
instrumentation segmentaire
de la charnière cervico-thora-
cique, peut s’avérer difficile du fait
du dessin et du mode de connexion
des tiges, qui peuvent avoir des
formes et un diamètre différents ou
du fait du type de fixation de la tige
sur le rachis.
Les tiges peuvent être fixées au
moyen de vis, de crochets ou de
fils métalliques ; ces fils peuvent
être placés de diverses façon par
rapport aux articulaires, aux pédi-
cules, aux lames et aux épi-
neuses.
Au niveau du rachis cervical infé-
rieur et du rachis thoracique
supérieur, le vissage pédiculaire
peut être très difficile, voire
impossible du fait d’une trop fai-
ble dimension des pédicules.
La technique est toujours techni-
quement délicate.
Par ailleurs, les contrôles fluoro-
scopiques pré-opératoires de la
charnière cervico-thoracique sont
toujours difficiles.
Dans cette situation, la navigation
assistée par ordinateur serait
adaptée voire nécessaire.
Les vissages pédiculaires ne sont
pas utilisés au niveau du rachis
thoracique.
L’ancrage sur les apophyses épi-
neuses peut être utilisé sans
contrôle scopique, mais elles sont
parfois absentes (antécédents de
laminectomie) ou trop minces ou
trop peu saillantes (au-dessous de
T2).
On peut appuyer des crochets ou
des fils sur les apophyses trans-
verses mais uniquement au niveau
thoracique.
Les lames, lorsqu’elles sont pré-
sentes, peuvent également rece-
voir des crochets ou des fils sous-
lamaires.
L’utilisation de fils métalliques
sous-lamaires peut être considé-
rée comme révolue, beaucoup de
chirurgiens, de moins de 50 ans,
ne connaissent même pas cette
technique.
Cependant, elle s’est révélée effi-
cace pour les montages longs lors
du traitement chirurgical de frac-
ture, de tumeur et de malforma-
tion.
D’un point de vue pratique, il faut
garder en tête que cette technique
peut être utile, et qu’elle peut
enrichir notre arsenal chirurgical.
En ce qui nous concerne, même
si nous utilisons des vis pédicu-
laires au niveau thoracique depuis
les années 80, nous n’avons pas
abandonné totalement la tech-
nique de fils sous-lamaires, en
particulier au niveau de la jonc-
tion cervico-thoracique.
Cette technique de fils métal-
liques peut être utilisée soit seule
soit dans des montages associant
des vis et des crochets selon
chaque cas particuliers.
Nous avons repris une série de 25
patients présentant une métastase
vertébrale, ayant bénéficié d’une
ostéosynthèse cervico-thoracique
avec des tiges lisses ou annelées,
ainsi que des fils sous-lamaires
de C3 à T6.
Lorsqu’une laminectomie avait
été antérieurement réalisée, il a
été associé un cerclage de l’apo-
physe transverse.
Le recul moyen est de 10 mois
(plus de deux ans chez 7
patients).
Nous n’avons noté aucune mobi-
lisation du montage, ni rupture du
matériel, et l’efficacité de la tech-
nique est considérée comme
excellente, sans récidive de défor-
mation.
L’utilisation de fils sous-lamaires
est donc une technique fiable qui
peut être utile pour stabiliser la
charnière cervico-thoracique.
COMMENT PRENDRE EN CHARGE EFFICACEMENT LES
FRACTURES DE LA CHARNIÈRE CERVICO-THORACIQUE CHEZ
LES PATIENTS ATTEINTS DE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
C. OLERUD
DEPARTMENT OF ORTHOPEDICS, UPPSALA UNIVERSITY HOSPIATAL, UPPSALA, SWEDEN
La spondylarthrite ankylo-
sante (SA) est une patholo-
gie rhumatismale affectant
le squelette axial.
Cette maladie inflammatoire
aboutit à une ossification des liga-
ments et des disques, et finale-
ment à une ankylose rachidienne.
Le traitement médical précoce vise
à réduire l’inflammation, prévenir
les raideurs, par la suite, le but est
de permettre au patient de s’enrai-
dir dans un équilibre rachidien
fonctionnellement acceptable.
Toutefois, en raison des contraintes
biomécaniques, l’ankylose a ten-
dance à se produire en cyphose
thoracique, parfois sévère.
Les patients peuvent être vus dans
diverses situations par les chirur-
giens du rachis : patients jeune
sans diagnostic établi qui consul-
tent pour des rachialgies chro-
niques, patients déjà ankylosés
ayant subi un traumatisme rachi-
dien, ou patients avec une défor-
mation rachidienne déjà consti-
tuée.
Nous nous concentrerons sur le cas
des traumatismes, notamment de
la charnière cervico-thoracique.
Cependant, la plupart des considé-
rations que nous allons développer
sont applicables généralement aux
fractures du rachis et patients
atteints de spondylarthrite ankylo-
sante.
Le rachis ankylosé présente des
propriétés biomécaniques parti-
culières qui doivent être prises en
compte dans le cadre de la prise
en charge de traumatismes. Le
patient présente généralement
une ostéoporose sévère, du fait de
plusieurs facteurs : inflammation
chronique, inactivité physique, et
traitement anti-inflammatoire au
long cours.
Le traumatisme rachidien qui
pourrait être tout à fait banal chez
la plupart des patients (sauf dans
le cas de complications neurolo-
giques) ne l’est pas chez le
patient atteint de spondylarthrite
ankylosante. Comme le rachis est
enraidi, les tissus mous s’ossi-
fient, il n’y a pas de ligament ou
de disque qui puisse assurer la
stabilité et un trait de fracture
peut s’étendre à tout le rachis.
Les fractures peuvent également
être multiples. En raison de la
rigidité d’une part et d’autre part
d’un bras de levier très important
du fait de cette rigidité, le foyer de
fracture est soumis à des forces et
des contraintes tout à fait considé-
rables ; ceci implique un risque de
déplacement secondaire et la
nécessité d’une stabilisation chi-
rurgicale.
La stabilité initiale de la fracture
n’est due qu’aux parties molles
environnantes, et peut faillir en
raison des forces engendrées par
la mobilisation.
Des forces très différentes agis-
sent sur le rachis en position cou-
chée et en position debout ; de ce
fait, différents déplacements peu-
vent être observés, avec des
conséquences différentes pour le
patient.
S’il existe initialement une impor-
tante cyphose, les contraintes en
position allongée auront tendance
à se concentrer sur le foyer de
fracture, étant donné que la tête et
le rachis cherchent un point d’ap-
pui sur la surface de repos.
Cette extension localisée peut
entraîner un étirement médullaire
avec des lésions concomitantes
survenant en position allongée.
D’autre part, une fracture cervi-
cale basse peut entraîner un
moment cyphotique au niveau de
la charnière cervico-thoracique
lorsque le patient est debout, ce
qui peut conduire à une déforma-
tion en cyphose “chin-on-chest-
deformity”. Le risque de déplace-
ment secondaire avec des consé-
quences neurologiques graves est
donc élevé, pouvant survenir plu-
sieurs semaines après la fracture
initiale.
Ces raisons, ainsi que l’intérêt
d’une mobilisation précoce, sont
les principaux motifs pour les-
quels je plaide pour une stabilisa-
tion chirurgicale dans tous les cas
de fracture du rachis chez les
patients atteints de spondylar-
thrite ankylosante.
Par ailleurs, un deuxième élément
est susceptible d’entraîner des
risques neurologiques : le tissu
péri-rachidien inflammatoire a
tendance à saigner et la survenue
d’un hématome épidural est tou-
jours possible, entraînant une
compression médullaire.
Du fait de l’ostéoporose, de la
déformation et de la raideur, la
simple mise en évidence d’une
fracture peut être extrêmement
difficile.
Une mince fissure peut passer
totalement inaperçue, d’autant
qu’une raideur de l’épaule asso-
ciée peut rendre inexploitable les
radiographies standard de la char-
nière cervico-dorsale ; l’existence
d’une cyphose importante peut
empêcher la réalisation d’un scan-
ner ou d’une IRM, le patient ne
pouvant être introduit dans l’appa-
reil.
Toutefois, si un patient présente
des symptômes cliniques de frac-
ture (douleurs rachidiennes, même
après un traumatisme mineur) la
recherche d’une fracture doit être
effectuée au moyen de toutes les
techniques d’imagerie possibles.
Le traitement de ces fractures est
également très difficile. En raison
des déformations pré-existantes,
l’installation du patient sur la table
d’opération peut être périlleuse :
en effet, l’association de déforma-
tion et de raideur augmente les
complications liées à l’hyper-pres-
sion sur les parties saillantes, ster-
num, épaules, genoux.
Un billot mobile sous le thorax, un
support de tête amovible et des
coussins en silicone sont très utiles
pour éviter ce type de complica-
tions. Il faut également prendre le
plus grand soin d’éviter les com-
plications oculaires par hyperpres-
sion.
Toute pression sur l’abdomen doit
également être évitée pour limiter
le risque de saignement per-opé-
ratoire.
La surélévation de la tête abaisse
la pression veineuse sanguine de
façon significative et limitant là
encore le saignement.
Sur le plan technique, une instru-
Carlos Villas C. Olerud

Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012 4
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
mentation postérieure nous paraît
la méthode de choix.
J’essaye toujours d’obtenir au
moins 4 vis solidement placées
sur 2 ou 3 niveaux de part et d’au-
tre du foyer de fracture.
Du côté droit, une prise bicorti-
cale paraît intéressante, mais du
côté gauche je suis plus réticent
du fait de la proximité de l’aorte.
Les tiges sont cintrées selon la
courbure rachidienne, et verrouil-
lées en compression, pour favori-
ser le contact de part et d’autre du
foyer de fracture, ce qui est méca-
niquement avantageux.
La position dans laquelle il faut
fixer le rachis est particulièrement
délicate.
Doit-on s’efforcer de restaurer
l’équilibre pré-fracturaire, ce qui
est neurologiquement plus sûr, ou
doit-on profiter de l’opportunité
de cette intervention chirurgicale
pour essayer d’obtenir une correc-
tion d’une cyphose pré-existante,
si celle-ci était fonctionnellement
gênante pour le patient ?
C’est une question difficile, mais
il n’y a pas d’élément dans la lit-
térature pour se forger une opi-
nion avec certitude.
Pour ce qui me concerne, ma phi-
losophie est la suivante, selon
l’état neurologique du patient : s’il
n’y a pas de signe neurologique, et
si la fracture a entraîné une accen-
tuation de la cyphose pré-existante
(chin-on-chest-deformity), il est
probablement sans risque de
réduire la fracture au moins à son
niveau d’alignement d’avant le
traumatisme.
Si la déformation pré-traumatique
a été améliorée par la survenue de
la fracture, sans qu’il y ait de
signe neurologique, il est égale-
ment plus logique de fixer dans
cette nouvelle position.
Si avant le traumatisme le patient
présentait une déformation qu’il
jugeait fonctionnellement gênante,
et qui n’a pas été améliorée par la
fracture, il faut discuter de la possi-
bilité d’une correction partielle de
cette cyphose avec le patient ; si la
fracture a entraîné des signes neu-
rologiques partiels, il est plus pru-
dent de restaurer l’alignement pré-
fracturaire.
Dans ce cas, la correction devra
être réalisée dans une étape ulté-
rieure.
En cas de déficit neurologique
complet, il semble logique d’es-
sayer d’obtenir la meilleure posi-
tion possible pour faciliter les
suites opératoires et la rééduca-
tion du patient.
Dans ce cas il faut également envi-
sager l’éventualité d’une décom-
pression, surtout lorsqu’il existe
une cause évidente de compres-
sion, en particulier un hématome
épidural.
POURQUOI ET QUAND UNE
VERTÉBRECTOMIE PARTIELLE OU TOTALE
PEUT-ELLE APPORTER UN BÉNÉFICE
AU PATIENT ?
C. MAZEL, L. BALABAUD
INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS, PARIS FRANCE
Au cours des 30 dernières
années, le traitement des
tumeurs primitives et
métastatiques du rachis a été
révolutionné par les progrès de
la chirurgie.
Plusieurs études récentes ont
démontré une supériorité signifi-
cative de la chirurgie pour décom-
primer la moelle ou les éléments
neurologiques, diminuer la dou-
leur et améliorer la qualité de vie,
avec un taux de complication chi-
rurgicale faible.
Les objectifs de la chirurgie sont
la décompression et la stabilisa-
tion. Très souvent la chirurgie n’a
qu’un effet palliatif, mais parfois,
une prise en charge curative peut
être envisagée dans le cas de
tumeurs primitives, plus rarement
de tumeurs secondaires.
Lorsqu’il s’agit de tumeurs rachi-
diennes primitives, quelques
pionniers ont décrits les pre-
mières techniques de vertébrec-
tomie totale emportant la tumeur.
Les possibilités très étendues de
la chirurgie du rachis sont un
point essentiel de la prise en
charge multi-disciplinaire des
tumeurs du rachis. La vertébrec-
tomie en bloc, totale ou partielle,
est une technique difficile. Le
rapport bénéfice risque doit tou-
jours être pris en considération
dans la décision de réaliser de
telles techniques chirurgicales.
Le but des résections larges est de
guérir le patient. Le problème est
difficile à résoudre lorsqu’il
s’agit de tumeurs métastatiques,
et qu’il faut discuter de résection
étendue. Les limites sont liées au
fait que la survenue d’une métas-
tase au cours de l’évolution d’un
cancer est le témoin d’une diffu-
sion de la maladie, ce qui en
assombri significativement le
pronostic.
Indications thérapeutiques
dans les tumeurs du rachis
Les deux principales stratégies
chirurgicales dans le traitement
des tumeurs du rachis sont pallia-
tives d’une part, consistant princi-
palement en une décompression
médullaire avec stabilisation
rachidienne ; curatives d’autre part
avec résection tumorale en bloc et
stabilisation.
Les résections curatives en bloc
nécessitent une vertébrectomie
totale ou partielle. Toutes ces pos-
sibilités ont été parfaitement
décrites par le Global Spinal
Tumor Study Group (GSTSG).
Le choix chirurgical dépend des
objectifs et de la gestion globale
de la maladie.
Terminologie
ENNEKING a défini le premier
les principes de la prise en charge
chirurgicale des tumeurs. Ses
principes ont été adaptés à la
prise en charge des tumeurs
rachidiennes, notamment en ce
qui concerne les marges de la
résection (intra-lésionnelle, mar-
ginale ou élargie). L’espace épi-
dural et la moelle épinière
empêche de réaliser une résection
“radicale” sans lésion neurolo-
gique. De plus, il est important de
définir des termes comme cure-
tage, qui est une technique intra-
lésionnelle, en bloc, qui indique
une résection tumorale mono-
bloc. Finalement, dans le cadre de
la chirurgie des tumeurs du
rachis, la résection est rarement
“élargie”, et c’est l’analyse histo-
logique qui détermine finalement
la limite de l’excision réalisée,
qui peut être différente des inten-
tions chirurgicales. Par ailleurs, la
chirurgie des tumeurs du rachis
doit être agressive pour effectuer
la résection la plus complète pos-
sible et ainsi améliorer la durée
de survie du patient, qu’il
s’agisse d’une tumeur primitive
ou de métastase isolée.
Le GSTSG, le Groupe internatio-
nal Multicentrique, a proposé une
classification des différents types
de résection selon les options chi-
rurgicales, vertébrectomie pallia-
tive versus totale, la méthode chi-
rurgicale, par fragmentation ou
en bloc ; l’analyse histopatholo-
gique de la limite de résection,
intra-lésionnelle contre large.
Evaluation des patients et
diagnostic
L’évaluation initiale des patients
présentant une tumeur du rachis
doit inclure un historique com-
plet, un examen clinique, les exa-
mens de laboratoire, notamment
les marqueurs tumoraux, et les
explorations d’imagerie. Lorsque
la tumeur primitive est inconnue,
le bilan complet comporte une
radio de thorax, un scanner tho-
raco-abdomino-pelvien, une scin-
tigraphie au technétium et une
mammographie chez les femmes.
Le diagnostic histo-pathologique
est établi par biopsie ; l’identifi-
cation de la tumeur primitive est
essentielle à l’évaluation du degré
d’extension et au choix de la stra-
tégie chirurgicale.
Chirurgie palliative versus
chirurgie curative
La chirurgie palliative est indi-
quée dans la plupart des cas de
métastases. Le but est de stabili-
ser le rachis, décomprimer les
racines et/ou la moelle. Dans cer-
tains rares cas, la résection totale
en bloc de la tumeur est recom-
mandée. Il s’agit essentiellement
de cas ou le traitement médical
n’est pas très efficace (par exem-
ple carcinome rénal ne répondant
pas à la chimiothérapie ou à la
radiothérapie ; récidive tumorale
dans des post-radiothérapies) ;
dans d’autres cas, il est important
de réduire le volume tumoral
(métastase thyroïdienne). Les
métastases isolées de certaines
tumeurs primitives peuvent être
une indication de traitement cura-
tif. Dans ces cas, il faut disposer
d’un traitement médical adjuvent.
La possibilité d’une résection en
bloc dépend de la localisation de
la tumeur au sein de la vertèbre.
Les tumeurs du médiastin posté-
rieur, tout comme les tumeurs de
PANCOAST envahissant le
rachis ne sont pas des métastases
mais des tumeurs primitives.
L’extension régionale aux corps
vertébraux adjacents et/ou la
paroi thoracique aux structures
neurologiques doit être évaluée,
et traitée comme s’il s’agissait
d’une métastase localisée. La
seule différence est que dans cette
situation, la résection vertébrale
et/ou pariétale est associée à la
résection de la tumeur primitive.
Résultats de la chirurgie
L’évaluation des résultats de la
chirurgie n’est pas toujours facile
ni fiable. Dans l’exposé, nous
allons nous référer à des séries de
patients suivis dans notre établis-
sement ou en collaboration avec
d’autres institutions.
Résultats des résections en bloc
des tumeurs de PANCOAST
36 cas de tumeurs de PAN-
COAST ont été opérés selon la
technique évoquée au-dessus. La
vertébrectomie a été complète
dans 7 cas, partielles dans les 29
cas restants. Le suivi post-opéra-
toire va de 8 jours à 12,2 ans,
avec une moyenne de 46 mois.
Un patient est décédé de cause
inconnue après l’intervention. 35
patients ont donc été revus, 21
patients (60%) sont décédés avec
une survie moyenne de 16,7 mois
(8 jours à 44 mois).
Les 14 patients restants (40%)
sont encore en vie avec une
Christian Mazel
Partial cervico-thoracic vertebrectomy
Total en bloc vertebrectomy

Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012 5
Les tumeurs métastatiques de
la charnière cervico-thora-
cique peuvent être abordées
par des voies d’abord antérieure,
postérieure ou combinée.
Le choix de la technique est géné-
ralement déterminé par l’expé-
rience du chirurgien et ses préfé-
rences.
Il n’y a pas d’argument absolu
permettant de choisir la meil-
leure voie d’abord chirurgicale
dans chaque cas particulier.
Les facteurs qui permettent le
choix de la voie d’abord sont les
suivants : stabilité biomécanique
et équilibre rachidien ; facteurs
neurologiques, localisation de la
compression médullaire, type de
tumeur et objectif oncologique
(résection en bloc ou réduction
tumorale), expérience des chirur-
giens, pronostic de la pathologie
et préférence du patient.
D’une façon générale, les abords
antérieurs sont préférables si la
tumeur concerne principalement
les niveaux C6 C7, et si la position
du sternum permet la visualisation
de T1. De T1 à T3, les tumeurs
peuvent être abordées par voie
antérieure mais nécessité généra-
lement une section du sternum.
T2 à T4 sont facilement accessi-
bles par voie postérieure, en par-
ticulier si on réalise une résection
en bloc.
De façon habituelle, un abord
combiné antérieur et postérieur
est nécessaire pour les tumeurs de
la jonction cervico-dorsale, en
particulier si une laminectomie
doit être effectuée ou s’il y a plus
d’une localisation métastatique.
Nous traiterons des indications
des différentes voies d’abord pour
les tumeurs métastatiques de la
charnière cervico-dorsale, et des
critères décisionnels généraux.
moyenne de 78 mois post-opéra-
toires (46 à 144 mois).
Bien que le choix des patients
soit essentiel, et qu’il existe
incontestablement une courbe
d’apprentissage de ces techniques
de chirurgie très complexe, les
résultats positifs confirment la
faisabilité de la résection en bloc
de tumeurs jusque-là considérées
comme inextirpables.
Résultats du traitement
chirurgical des métastases
Le GSTSG est un groupe interna-
tional de chirurgiens de 6 centres
basés au Danemark, en France,
en Allemagne, en Italie, au Japon
et au Royaume-Uni. Le GSTSG a
mené une étude prospective sur
223 patients sur une période de
deux ans. Tous les patients ont été
traités chirurgicalement, les tech-
niques chirurgicales ont été clas-
sées en agressives ou palliatives.
Le diagnostic histologique de
métastase, d’origine épithéliale, a
été posé, et en post-opératoire les
oncologues ont traité médicale-
ment les patients avec des théra-
pies adjuvantes.
L’âge moyen était de 61 ans. 74%
des patients ont bénéficié d’une
chirurgie agressive (excision en
boc ou DEBULKING complet) ;
les autres patients ont eu une chi-
rurgie de décompression pallia-
tive a minima. En pré-opératoire,
92% des patients présentaient des
douleurs, 24% une paraparésie,
22% des troubles urinaires (50%
étaient incontinents).
Le cancer du sein, du rein, du
poumon et de la prostate repré-
sentait 75% des cancers en cause ;
dans 60% des cas, il existait des
métastases rachidiennes multiples
(TOMITA 6 ou 7).
La mortalité péri-opératoire (dans
les 30 jours suivants l’interven-
tion) a été de 5,8%.
En post-opératoire, pour l’ensem-
ble des patients, la douleur avait
été améliorée dans 72% des cas,
53% ont récupéré ou maintenu
une autonomie leur assurant l’in-
dépendance, 39% ont récupéré
des fonctions urinaires.
La moyenne de survie de la
cohorte était de 352 jours (11,7
mois) ; les patients ayant bénéficié
d’une chirurgie agressive ont sur-
vécu significativement plus long-
temps que les patients du groupe
palliatif (P = 0,003). De même,
l’amélioration fonctionnelle a été
plus importante chez les patients
ayant bénéficié d’une chirurgie
agressive. Le traitement chirurgi-
cal amélioré la qualité de vie, fai-
sant diminuer les douleurs, et en
maintenant ou améliorant l’auto-
nomie des patients, ainsi qu’en
améliorant le contrôle sphincté-
rien.
Ces données permettent de met-
tre en évidence l’amélioration de
la qualité de vie et la faible mor-
talité et morbidité de la chirurgie.
Conclusion
La résection des tumeurs métasta-
tiques ou des tumeurs du médias-
tin postérieur avec extension ver-
tébrale de la charnière cervico-
thoracique constitue une chirurgie
difficile, mais dont les résultats
sont très positifs chez la plupart
des patients lorsque la sélection
est faite de façon appropriée et la
technique chirurgicale adaptée.
De la sorte, les complications sont
limitées, de même que le risque
de récidive tumorale. Le résultat
pour la qualité de vie et l’espé-
rance de vie est très significatif.
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L’ABORD POSTÉRIEUR EST-IL LE GOLD STANDARD OU LA
RÉFÉRENCE DANS LE TRAITEMENT DES MÉTASTASES
CERVICO-DORSALES ?
POURQUOI ET QUAND EST-IL LE MIEUX INDIQUÉ ?
D. CHOI
THE NATIONAL HOSPITAL FOR NEUROLOGY AND NEUROSURGERY,
LONDON, UK
David Choi
Le traitement chirurgical de
l’instabilité du rachis cervi-
cal chez l’enfant est diffi-
cile, tant pour ce qui concerne
les indications que la technique
(taille corporelle), la résistance
de l’os et le choix du type d’os-
téosynthèse.
L’arthrodèse cervico-occipitale
chez l’enfant peut être indiquée
en cas de tumeur, de trauma-
tisme, de malformation cervicale
(syndrome de MORQUIO, syn-
drome de DOWN, dysplasie
osseuse).
Cas cliniques
Nous présentons 4 cas d’instabi-
lité occipito-cervicale traités
avec instrumentation.
CAS N° 1 : fillette de 7 ans, syn-
drome de DOWN, grave instabi-
lité cervicale avec signes neuro-
logiques,
CAS N° 2 : fillette de 11 ans,
invagination avec platybasie et
impression basilaire.
CAS N° 3 : fillette, dysplasie
spondylo-épiphysaire, sténose
cervicale et instabilité.
ARTHRODÈSE CERVICO-OCCIPITALE CHEZ L’ENFANT.
4 CAS DIFFICILES
G. PIATTELLI, A. ANDALORO
GASLINI CHILDREN HOSPITAL, GENOVA, ITALY
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al. (1990) Treatment of malignant
tumours of the spine with posterior ins-
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Schmideck HH, Schiller AL, Rosenthal
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Roy-Camille R, Saillant G, Mazel C.
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Mazel C, Topouchian V, Grunenwald
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Resections in Malignant Dumbbell
Tumours of the Thoracic Spine: Review
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Mazel C, Grunenwald D, Laudrin P, et
al. (2003) Radical excision in the mana-
gement of thoracic and cervicothoracic
tumours involving the spine results in a
series of 36 cases. Spine 28:782-92.