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N°2
Mars/Avril
2012
“Le génie représente un pour cent d'inspiration
et quatre-vingt-dix-neuf pour cent de transpiration”
Thomas Edison
Sommaire
Editorial
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
LE COÛT DU SAVOIR
http://thecostofknowledge.com
RESTE-T-IL UNE PLACE POUR L’UTILISATION DES FILS
SOUS-LAMAIRES ?
COMMENT PRENDRE EN CHARGE EFFICACEMENT
LES FRACTURES DE LA CHARNIÉRE CERVICOTHORACIQUE CHEZ LES PATIENTS ATTEINTS DE
SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
POURQUOI ET QUAND UNE VERTÉBRECTOMIE
PARTIELLE OU TOTALE PEUT-ELLE APPORTER UN
BÉNÉFICE AU PATIENT ?
L’ABORD POSTÉRIEUR EST-IL LE GOLD STANDARD
OU LA RÉFÉRENCE DANS LE TRAITEMENT DES
MÉTASTASES CERVICO-DORSALES ? POURQUOI ET
QUAND EST-IL LE MIEUX INDIQUÉ ?
ARTHRODÈSE CERVICO-OCCIPITALE CHEZ L’ENFANT.
4 CAS DIFFICILES
CYPHOSE JONCTIONNELLE PROXIMALE (CJP)
DANS LE CADRE DE LA CHIRURGIE DE LA SCOLIOSE
DE L’ADULTE : FACTEURS DE RISQUES ET STRATÉGIES
DE PRÉVENTION
NOUVEL ALGORITHME DE TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES CYPHOSCOLIOSES LOMBAIRES DÉGÉNÉRATIVES DE
PLUS DE 30° DE COURBURE MAJEURE.
ÉTUDE PROSPECTIVE
CONNAISSANCE DE L’ANATOMIE CHIRURGICALE
COMME PRÉALABLE À LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE :
COMMENT ÉVITER LES COMPLICATIONS ET LES
PROBLÈMES ?
3
3
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9
Plus de 10.000 universitaires du monde entier ont déjà signé la pétition, “Le coût du
savoir”. Ils sont révoltés par les prix des abonnements que doivent payer les bibliothèques pour s’abonner à des revues scientifiques, dont le contenu provient desdites
universités. Les scientifiques font le travail de recherche, fournissent les 1% d’imagination et 99% de transpiration réglementaires, sans obtenir d’autre rémunération que
la béatitude d’être “acceptés” dans une revue référencée à comité de lecture.
Ce mouvement fait suite à l’annonce d’un médaillé Field 1998, Timothy Glover, qu’il
ne ferait plus publier ses travaux dans certaines revues payantes, dénonçant les éditeurs qui font des profits sur la base “de frais d’abonnements de bibliothèques”.
Harvard a emboîté le pas, qui paie chaque année près de 4 millions de dollars d’abonnements à des revues scientifiques, pour avoir accès à des publications faites gratuitement par ses propres chercheurs. Harvard incite du reste ces derniers à mettre en
ligne gratuitement leurs travaux.
Selon l’article publié par le Monde Science http://www.lemonde.fr/sciences/article/2012/04/25/harvard-rejoint-les-universitaires-pour-un-boycott-des-editeurs_1691125_1650684.html#xtor=RSS-3208, l’industrie de l’édition scientifique se
porte bien.
Cité par le Monde, Robert Darnton, directeur de la bibliothèque de Harvard a expliqué :
“Nous faisons les recherches, écrivons les articles, œuvrons au référencement des articles par
d'autres chercheurs, le tout gratuitement... Et ensuite nous rachetons le résultat de notre travail
à des prix scandaleux”.
Chacun d’entre nous a pu constater que pour obtenir un article, il faut débourser en
moyenne 30 à 40 euros, prix pour le moins prohibitif...
Il poursuit : “A long terme, la réponse sera de rendre libre d'accès les publications des revues,
mais nous avons besoin d'un effort concerté pour atteindre cet objectif”.
Par ailleurs, les droits de reproduction appartiennent à l’éditeur, ce qui empêche l’auteur, à moins d’acrobaties incertaines, de publier son travail dans plusieurs revues.
Mais si les auteurs publient leurs revues en ligne, comment pourront-elles être référencées et citées dans les publications internationales ? La création de sites dédiés devra
sans doute être envisagée, mais leur création et leur gestion ne sera pas gratuite. Et
qui validera la teneur des articles publiés sur ces sites ? Les comités de lecture des
revues scientifiques sont censés être des barrières de contrôles permettant de valider le
caractère scientifique des travaux soumis aux comités de lecture, ce qui n’est cependant pas toujours le cas.
Suite p.2
SUITE PAGE 2
Directeur de la publication : P. ANTONIETTI.
Rédacteurs en Chef : P. ANTONIETTI, D. PIERRON
Rédacteurs associés : R. CAVAGNA, B. EDOUARD, G. GAGNA, L. GHEBONTNI, P. KEHR, F. LISOVOSKI, Ch. MAZEL, D. ROBINE. Chargé des relations avec le GIEDA : D. GASTAMBIDE (Paris). Chargé des relations
avec le GES : Jean-Paul STEIB (Strasbourg). Chargé des relations avec l'Amérique du Nord : Fabien BITAN (New York).
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Maquette : ORBIEL
Imprimerie : ROTIMPRES, C/Pla de l’Estany - 17181 Aiguaviva (Girona), Espagne. Bimestriel (6 n°/an).
Tirage 5.000 exemplaires routés. Consultable en ligne.
Siège social : 5, rue Blondeau - 92100 Boulogne Billancourt - Tél : 06 19 71 76 39 - E-mail : [email protected]. SARL au capital de 34.000 Euros - SIRET 483 032 231 00019 - APE 221E
Numéro de commission paritaire : 0108 T 87683 - ISSN 0997-7503 - Dépôt légal 2ème trimestre 2012
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
1
SOMMAIRE (SUITE)
ÉDITORIAL (SUITE)
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
EST-IL POSSIBLE DE PRÉVENIR LES FRACTURES DU
SEGMENT ADJACENT APRÈS VERTÉBROPLASTIE ?
CYPHOSE POST-TRAUMATIQUE ET DÉSÉQUILIBRE SAGITTAL DE LA CHARNIÈRE
THORACO-LOMBAIRE. QUE PEUT-ON ACCEPTER ? QUAND ET COMMENT CORRIGER ?
SUIVI À LONG TERME DES ARTHRODÈSES LOMBAIRES INTERSOMATIQUES
VERTÉBROPLASTIE À FAIBLE VOLUME. UNE TECHNIQUE DE RÉDUCTION DES
FRACTURES VERTÉBRALES
L’OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE : LE NOUVEAU “GOLD STANDARD” DANS
LES FRACTURES A2 ET A3 ?
STENT VERTÉBRAL (STENTOPLASTIE) : LE FUTUR GOLD STANDARD DU TRAITEMENT
DES FRACTURES THORACOLOMBAIRES MAGERL A3.1 ET A3.2 ?
RESTE-T-IL UNE PLACE POUR LA CHIRURGIE OUVERTE TRADITIONNELLE ?
DOULEURS LOMBOSACRÉES, PELVIENNES ET RADICULAIRES : DIAGNOSTIC
POSITIF ET INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE DES INJECTIONS D’ANESTHÉSIQUES LOCAUX
ET DE STÉROÏDES
INDICATIONS DES ARTHRODÈSES CIRCONFÉRENTIELLES DANS LES FUSIONS
LOMBOSACRÉES
POURQUOI J’AI ARRÊTÉ D’IMPLANTER DES PROTHÈSES DISCALES AU NIVEAU L5-S1
RÉDUCTION ET ARTHRODÈSE DU SPONDYLOLISTHÉSIS PAR LYSE ISTHMIQUE
DOULOUREUX DE L’ADULTE
QUEL EST LE « GOLD STANDARD » DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES SPONDYLOLISTHÉSIS DE HAUT GRADE ?
RECONSTRUCTION ET STABILISATION DE LA CHARNIÈRE LOMBOSACRÉE APRÈS
RÉSECTION DE TUMEURS OSSEUSES MALIGNES
COMMENT TRAITER L’INSTABILITÉ OCCIPITO-C2 CHEZ L’ENFANT ?
CHIRURGIE DU RACHIS CERVICAL : QUAND ET COMMENT PONTER LA CHARNIÈRE
CERVICO-THORACIQUE ?
ÉVALUATION DU DISQUE INTERVERTÉBRAL DANS LES FRACTURES
THORACOLOMBAIRES DE TYPE MAGERL A
ÉTAT DE L’ART : LA RÉSECTION DES TUMEURS DES ZONES JONCTIONNELLES.
COMMENT ÉVITER L’INSTABILITÉ ET/OU LA DÉFORMATION POST-OPÉRATOIRES
POURQUOI JE CONTINUE À IMPLANTER DES PROTHÈSES AU NIVEAU L5 S1
COMMENT ÉVALUER LA RÉDUCTIBILITÉ ET L’ÉQUILIBRE SAGITTAL ? LA RÉDUCTION
DU GLISSEMENT EST-ELLE UN ENJEU IMPORTANT DU TRAITEMENT CHIRURGICAL
DES SPONDYLOLISTHÉSIS DE HAUT GRADE ?
INFLUENCE DU REMPLACEMENT FACETTAIRE SUR LES DISQUES INTERVERTÉBRAUX
ET LES ARTICULAIRES ADJACENTES
DYSFONCTIONNEMENT SEGMENTAIRE TRAITÉ PAR STABILISATION DYNAMIQUE
DU RACHIS LOMBAIRE
NOTRE EXPÉRIENCE DE LA FIXATION HYBRIDE TTLI DANS L’INSTRUMENTATION
LOMBAIRE
10
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P. A.
16
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FICHE TECHNIQUE
TRAITEMENT DU SPONDYLOLISTHÉSIS PAR LYSE ISTHMIQUE DE GRADE 0/1
PAR ALIF SEULE UTILISANT LA TECHNIQUE D’UNE CAGE À “FIXATION SACRÉE,
ENCASTRÉE”
NOROTTE G, CRAVIARI T, HAMAMI R, GAROTTA L, DEHOUX E.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
29
31
CONGRÈS, COURS
2
Quoi qu’il en soit, nous constatons qu’une fois de plus,
RACHIS, votre journal, qui entre dans sa troisième
décennie, fait d’ores et déjà figure de précurseur : revue
gratuite, routée à près de 5.000 abonnés, accès internet gratuit, téléchargement gratuit des articles. Cela
grâce aux industriels partenaires qui n’ont jamais fait
pression sur nous pour quelque publication que ce
soit, qu’ils en soient remerciés. Grâce aussi à l’excellente gestion (!!!) et au caractère non lucratif de ladite
revue.
Certes, nous ne sommes pas référencés par Pubmed
et consorts, et ne le serons jamais car nous n’en
ferons pas la demande, mais nous avons pris une
voie dans laquelle nous sommes prestigieusement
suivis par HARVARD, que nous allons abonner à notre
publication.
De quoi être modestement fiers, non ?
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
LE RACHIS
Une banque de données
de plus de 2000 articles
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
RESTE-T-IL UNE PLACE
POUR L’UTILISATION DES FILS
SOUS-LAMAIRES ?
COMMENT PRENDRE EN CHARGE EFFICACEMENT LES
FRACTURES DE LA CHARNIÈRE CERVICO-THORACIQUE CHEZ
LES PATIENTS ATTEINTS DE SPONDYLARTHRITE ANKYLOSANTE
C. VILLAS
C. OLERUD
UNIVERSITY OF NAVARRE, PAMPLONA, SPAIN
DEPARTMENT OF ORTHOPEDICS, UPPSALA UNIVERSITY HOSPIATAL, UPPSALA, SWEDEN
Carlos Villas
a stabilisation du rachis par
instrumentation segmentaire
de la charnière cervico-thoracique, peut s’avérer difficile du fait
du dessin et du mode de connexion
des tiges, qui peuvent avoir des
formes et un diamètre différents ou
du fait du type de fixation de la tige
sur le rachis.
Les tiges peuvent être fixées au
moyen de vis, de crochets ou de
fils métalliques ; ces fils peuvent
être placés de diverses façon par
rapport aux articulaires, aux pédicules, aux lames et aux épineuses.
Au niveau du rachis cervical inférieur et du rachis thoracique
supérieur, le vissage pédiculaire
peut être très difficile, voire
impossible du fait d’une trop faible dimension des pédicules.
La technique est toujours techniquement délicate.
Par ailleurs, les contrôles fluoroscopiques pré-opératoires de la
charnière cervico-thoracique sont
toujours difficiles.
Dans cette situation, la navigation
assistée par ordinateur serait
adaptée voire nécessaire.
Les vissages pédiculaires ne sont
pas utilisés au niveau du rachis
thoracique.
L’ancrage sur les apophyses épineuses peut être utilisé sans
contrôle scopique, mais elles sont
parfois absentes (antécédents de
laminectomie) ou trop minces ou
trop peu saillantes (au-dessous de
T2).
On peut appuyer des crochets ou
des fils sur les apophyses transverses mais uniquement au niveau
thoracique.
L
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Les lames, lorsqu’elles sont présentes, peuvent également recevoir des crochets ou des fils souslamaires.
L’utilisation de fils métalliques
sous-lamaires peut être considérée comme révolue, beaucoup de
chirurgiens, de moins de 50 ans,
ne connaissent même pas cette
technique.
Cependant, elle s’est révélée efficace pour les montages longs lors
du traitement chirurgical de fracture, de tumeur et de malformation.
D’un point de vue pratique, il faut
garder en tête que cette technique
peut être utile, et qu’elle peut
enrichir notre arsenal chirurgical.
En ce qui nous concerne, même
si nous utilisons des vis pédiculaires au niveau thoracique depuis
les années 80, nous n’avons pas
abandonné totalement la technique de fils sous-lamaires, en
particulier au niveau de la jonction cervico-thoracique.
Cette technique de fils métalliques peut être utilisée soit seule
soit dans des montages associant
des vis et des crochets selon
chaque cas particuliers.
Nous avons repris une série de 25
patients présentant une métastase
vertébrale, ayant bénéficié d’une
ostéosynthèse cervico-thoracique
avec des tiges lisses ou annelées,
ainsi que des fils sous-lamaires
de C3 à T6.
Lorsqu’une laminectomie avait
été antérieurement réalisée, il a
été associé un cerclage de l’apophyse transverse.
Le recul moyen est de 10 mois
(plus de deux ans chez 7
patients).
Nous n’avons noté aucune mobilisation du montage, ni rupture du
matériel, et l’efficacité de la technique est considérée comme
excellente, sans récidive de déformation.
L’utilisation de fils sous-lamaires
est donc une technique fiable qui
peut être utile pour stabiliser la
charnière cervico-thoracique.
C. Olerud
a spondylarthrite ankylosante (SA) est une pathologie rhumatismale affectant
le squelette axial.
Cette maladie inflammatoire
aboutit à une ossification des ligaments et des disques, et finalement à une ankylose rachidienne.
Le traitement médical précoce vise
à réduire l’inflammation, prévenir
les raideurs, par la suite, le but est
de permettre au patient de s’enraidir dans un équilibre rachidien
fonctionnellement acceptable.
Toutefois, en raison des contraintes
biomécaniques, l’ankylose a tendance à se produire en cyphose
thoracique, parfois sévère.
Les patients peuvent être vus dans
diverses situations par les chirurgiens du rachis : patients jeune
sans diagnostic établi qui consultent pour des rachialgies chroniques, patients déjà ankylosés
ayant subi un traumatisme rachidien, ou patients avec une déformation rachidienne déjà constituée.
Nous nous concentrerons sur le cas
des traumatismes, notamment de
la charnière cervico-thoracique.
Cependant, la plupart des considérations que nous allons développer
sont applicables généralement aux
fractures du rachis et patients
atteints de spondylarthrite ankylosante.
Le rachis ankylosé présente des
propriétés biomécaniques particulières qui doivent être prises en
compte dans le cadre de la prise
en charge de traumatismes. Le
patient présente généralement
une ostéoporose sévère, du fait de
plusieurs facteurs : inflammation
L
3
chronique, inactivité physique, et
traitement anti-inflammatoire au
long cours.
Le traumatisme rachidien qui
pourrait être tout à fait banal chez
la plupart des patients (sauf dans
le cas de complications neurologiques) ne l’est pas chez le
patient atteint de spondylarthrite
ankylosante. Comme le rachis est
enraidi, les tissus mous s’ossifient, il n’y a pas de ligament ou
de disque qui puisse assurer la
stabilité et un trait de fracture
peut s’étendre à tout le rachis.
Les fractures peuvent également
être multiples. En raison de la
rigidité d’une part et d’autre part
d’un bras de levier très important
du fait de cette rigidité, le foyer de
fracture est soumis à des forces et
des contraintes tout à fait considérables ; ceci implique un risque de
déplacement secondaire et la
nécessité d’une stabilisation chirurgicale.
La stabilité initiale de la fracture
n’est due qu’aux parties molles
environnantes, et peut faillir en
raison des forces engendrées par
la mobilisation.
Des forces très différentes agissent sur le rachis en position couchée et en position debout ; de ce
fait, différents déplacements peuvent être observés, avec des
conséquences différentes pour le
patient.
S’il existe initialement une importante cyphose, les contraintes en
position allongée auront tendance
à se concentrer sur le foyer de
fracture, étant donné que la tête et
le rachis cherchent un point d’appui sur la surface de repos.
Cette extension localisée peut
entraîner un étirement médullaire
avec des lésions concomitantes
survenant en position allongée.
D’autre part, une fracture cervicale basse peut entraîner un
moment cyphotique au niveau de
la charnière cervico-thoracique
lorsque le patient est debout, ce
qui peut conduire à une déformation en cyphose “chin-on-chestdeformity”. Le risque de déplacement secondaire avec des conséquences neurologiques graves est
donc élevé, pouvant survenir plusieurs semaines après la fracture
initiale.
Ces raisons, ainsi que l’intérêt
d’une mobilisation précoce, sont
les principaux motifs pour lesquels je plaide pour une stabilisation chirurgicale dans tous les cas
de fracture du rachis chez les
patients atteints de spondylarthrite ankylosante.
Par ailleurs, un deuxième élément
est susceptible d’entraîner des
risques neurologiques : le tissu
péri-rachidien inflammatoire a
tendance à saigner et la survenue
d’un hématome épidural est toujours possible, entraînant une
compression médullaire.
Du fait de l’ostéoporose, de la
déformation et de la raideur, la
simple mise en évidence d’une
fracture peut être extrêmement
difficile.
Une mince fissure peut passer
totalement inaperçue, d’autant
qu’une raideur de l’épaule associée peut rendre inexploitable les
radiographies standard de la charnière cervico-dorsale ; l’existence
d’une cyphose importante peut
empêcher la réalisation d’un scanner ou d’une IRM, le patient ne
pouvant être introduit dans l’appareil.
Toutefois, si un patient présente
des symptômes cliniques de fracture (douleurs rachidiennes, même
après un traumatisme mineur) la
recherche d’une fracture doit être
effectuée au moyen de toutes les
techniques d’imagerie possibles.
Le traitement de ces fractures est
également très difficile. En raison
des déformations pré-existantes,
l’installation du patient sur la table
d’opération peut être périlleuse :
en effet, l’association de déformation et de raideur augmente les
complications liées à l’hyper-pression sur les parties saillantes, sternum, épaules, genoux.
Un billot mobile sous le thorax, un
support de tête amovible et des
coussins en silicone sont très utiles
pour éviter ce type de complications. Il faut également prendre le
plus grand soin d’éviter les complications oculaires par hyperpression.
Toute pression sur l’abdomen doit
également être évitée pour limiter
le risque de saignement per-opératoire.
La surélévation de la tête abaisse
la pression veineuse sanguine de
façon significative et limitant là
encore le saignement.
Sur le plan technique, une instru-
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
mentation postérieure nous paraît
la méthode de choix.
J’essaye toujours d’obtenir au
moins 4 vis solidement placées
sur 2 ou 3 niveaux de part et d’autre du foyer de fracture.
Du côté droit, une prise bicorticale paraît intéressante, mais du
côté gauche je suis plus réticent
du fait de la proximité de l’aorte.
Les tiges sont cintrées selon la
courbure rachidienne, et verrouillées en compression, pour favoriser le contact de part et d’autre du
foyer de fracture, ce qui est mécaniquement avantageux.
La position dans laquelle il faut
fixer le rachis est particulièrement
délicate.
Doit-on s’efforcer de restaurer
l’équilibre pré-fracturaire, ce qui
est neurologiquement plus sûr, ou
doit-on profiter de l’opportunité
de cette intervention chirurgicale
pour essayer d’obtenir une correction d’une cyphose pré-existante,
si celle-ci était fonctionnellement
gênante pour le patient ?
C’est une question difficile, mais
il n’y a pas d’élément dans la littérature pour se forger une opinion avec certitude.
Pour ce qui me concerne, ma philosophie est la suivante, selon
l’état neurologique du patient : s’il
n’y a pas de signe neurologique, et
si la fracture a entraîné une accentuation de la cyphose pré-existante
(chin-on-chest-deformity), il est
probablement sans risque de
réduire la fracture au moins à son
niveau d’alignement d’avant le
traumatisme.
Si la déformation pré-traumatique
a été améliorée par la survenue de
la fracture, sans qu’il y ait de
signe neurologique, il est également plus logique de fixer dans
cette nouvelle position.
Si avant le traumatisme le patient
présentait une déformation qu’il
jugeait fonctionnellement gênante,
et qui n’a pas été améliorée par la
fracture, il faut discuter de la possibilité d’une correction partielle de
cette cyphose avec le patient ; si la
fracture a entraîné des signes neurologiques partiels, il est plus prudent de restaurer l’alignement préfracturaire.
Dans ce cas, la correction devra
être réalisée dans une étape ultérieure.
En cas de déficit neurologique
complet, il semble logique d’essayer d’obtenir la meilleure position possible pour faciliter les
suites opératoires et la rééducation du patient.
Dans ce cas il faut également envisager l’éventualité d’une décompression, surtout lorsqu’il existe
une cause évidente de compression, en particulier un hématome
épidural.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
POURQUOI ET QUAND UNE
VERTÉBRECTOMIE PARTIELLE OU TOTALE
PEUT-ELLE APPORTER UN BÉNÉFICE
AU PATIENT ?
C. MAZEL, L. BALABAUD
INSTITUT MUTUALISTE MONTSOURIS, PARIS FRANCE
étendue. Les limites sont liées au
fait que la survenue d’une métastase au cours de l’évolution d’un
cancer est le témoin d’une diffusion de la maladie, ce qui en
assombri significativement le
pronostic.
Christian Mazel
u cours des 30 dernières
années, le traitement des
tumeurs primitives et
métastatiques du rachis a été
révolutionné par les progrès de
la chirurgie.
Plusieurs études récentes ont
démontré une supériorité significative de la chirurgie pour décomprimer la moelle ou les éléments
neurologiques, diminuer la douleur et améliorer la qualité de vie,
avec un taux de complication chirurgicale faible.
Les objectifs de la chirurgie sont
la décompression et la stabilisation. Très souvent la chirurgie n’a
qu’un effet palliatif, mais parfois,
une prise en charge curative peut
être envisagée dans le cas de
tumeurs primitives, plus rarement
de tumeurs secondaires.
Lorsqu’il s’agit de tumeurs rachidiennes primitives, quelques
pionniers ont décrits les premières techniques de vertébrectomie totale emportant la tumeur.
Les possibilités très étendues de
la chirurgie du rachis sont un
point essentiel de la prise en
charge multi-disciplinaire des
tumeurs du rachis. La vertébrectomie en bloc, totale ou partielle,
est une technique difficile. Le
rapport bénéfice risque doit toujours être pris en considération
dans la décision de réaliser de
telles techniques chirurgicales.
Le but des résections larges est de
guérir le patient. Le problème est
difficile à résoudre lorsqu’il
s’agit de tumeurs métastatiques,
et qu’il faut discuter de résection
A
Indications thérapeutiques
dans les tumeurs du rachis
Les deux principales stratégies
chirurgicales dans le traitement
des tumeurs du rachis sont palliatives d’une part, consistant principalement en une décompression
médullaire avec stabilisation
rachidienne ; curatives d’autre part
avec résection tumorale en bloc et
stabilisation.
Les résections curatives en bloc
nécessitent une vertébrectomie
totale ou partielle. Toutes ces possibilités ont été parfaitement
décrites par le Global Spinal
Tumor Study Group (GSTSG).
Le choix chirurgical dépend des
objectifs et de la gestion globale
de la maladie.
Terminologie
ENNEKING a défini le premier
les principes de la prise en charge
chirurgicale des tumeurs. Ses
principes ont été adaptés à la
prise en charge des tumeurs
rachidiennes, notamment en ce
qui concerne les marges de la
résection (intra-lésionnelle, marginale ou élargie). L’espace épidural et la moelle épinière
empêche de réaliser une résection
“radicale” sans lésion neurologique. De plus, il est important de
définir des termes comme curetage, qui est une technique intralésionnelle, en bloc, qui indique
une résection tumorale monobloc. Finalement, dans le cadre de
la chirurgie des tumeurs du
rachis, la résection est rarement
“élargie”, et c’est l’analyse histologique qui détermine finalement
la limite de l’excision réalisée,
qui peut être différente des intentions chirurgicales. Par ailleurs, la
chirurgie des tumeurs du rachis
doit être agressive pour effectuer
la résection la plus complète possible et ainsi améliorer la durée
de survie du patient, qu’il
s’agisse d’une tumeur primitive
ou de métastase isolée.
4
Partial cervico-thoracic vertebrectomy
Le GSTSG, le Groupe international Multicentrique, a proposé une
classification des différents types
de résection selon les options chirurgicales, vertébrectomie palliative versus totale, la méthode chirurgicale, par fragmentation ou
en bloc ; l’analyse histopathologique de la limite de résection,
intra-lésionnelle contre large.
Evaluation des patients et
diagnostic
L’évaluation initiale des patients
présentant une tumeur du rachis
doit inclure un historique complet, un examen clinique, les examens de laboratoire, notamment
les marqueurs tumoraux, et les
explorations d’imagerie. Lorsque
la tumeur primitive est inconnue,
le bilan complet comporte une
radio de thorax, un scanner thoraco-abdomino-pelvien, une scintigraphie au technétium et une
mammographie chez les femmes.
Le diagnostic histo-pathologique
est établi par biopsie ; l’identification de la tumeur primitive est
essentielle à l’évaluation du degré
d’extension et au choix de la stratégie chirurgicale.
Chirurgie palliative versus
chirurgie curative
La chirurgie palliative est indiquée dans la plupart des cas de
métastases. Le but est de stabiliser le rachis, décomprimer les
racines et/ou la moelle. Dans certains rares cas, la résection totale
en bloc de la tumeur est recommandée. Il s’agit essentiellement
de cas ou le traitement médical
n’est pas très efficace (par exemple carcinome rénal ne répondant
pas à la chimiothérapie ou à la
radiothérapie ; récidive tumorale
dans des post-radiothérapies) ;
dans d’autres cas, il est important
de réduire le volume tumoral
(métastase thyroïdienne). Les
métastases isolées de certaines
tumeurs primitives peuvent être
une indication de traitement curatif. Dans ces cas, il faut disposer
d’un traitement médical adjuvent.
La possibilité d’une résection en
Total en bloc vertebrectomy
bloc dépend de la localisation de
la tumeur au sein de la vertèbre.
Les tumeurs du médiastin postérieur, tout comme les tumeurs de
PANCOAST envahissant le
rachis ne sont pas des métastases
mais des tumeurs primitives.
L’extension régionale aux corps
vertébraux adjacents et/ou la
paroi thoracique aux structures
neurologiques doit être évaluée,
et traitée comme s’il s’agissait
d’une métastase localisée. La
seule différence est que dans cette
situation, la résection vertébrale
et/ou pariétale est associée à la
résection de la tumeur primitive.
Résultats de la chirurgie
L’évaluation des résultats de la
chirurgie n’est pas toujours facile
ni fiable. Dans l’exposé, nous
allons nous référer à des séries de
patients suivis dans notre établissement ou en collaboration avec
d’autres institutions.
Résultats des résections en bloc
des tumeurs de PANCOAST
36 cas de tumeurs de PANCOAST ont été opérés selon la
technique évoquée au-dessus. La
vertébrectomie a été complète
dans 7 cas, partielles dans les 29
cas restants. Le suivi post-opératoire va de 8 jours à 12,2 ans,
avec une moyenne de 46 mois.
Un patient est décédé de cause
inconnue après l’intervention. 35
patients ont donc été revus, 21
patients (60%) sont décédés avec
une survie moyenne de 16,7 mois
(8 jours à 44 mois).
Les 14 patients restants (40%)
sont encore en vie avec une
moyenne de 78 mois post-opératoires (46 à 144 mois).
Bien que le choix des patients
soit essentiel, et qu’il existe
incontestablement une courbe
d’apprentissage de ces techniques
de chirurgie très complexe, les
résultats positifs confirment la
faisabilité de la résection en bloc
de tumeurs jusque-là considérées
comme inextirpables.
Résultats du traitement
chirurgical des métastases
Le GSTSG est un groupe international de chirurgiens de 6 centres
basés au Danemark, en France,
en Allemagne, en Italie, au Japon
et au Royaume-Uni. Le GSTSG a
mené une étude prospective sur
223 patients sur une période de
deux ans. Tous les patients ont été
traités chirurgicalement, les techniques chirurgicales ont été classées en agressives ou palliatives.
Le diagnostic histologique de
métastase, d’origine épithéliale, a
été posé, et en post-opératoire les
oncologues ont traité médicalement les patients avec des thérapies adjuvantes.
L’âge moyen était de 61 ans. 74%
des patients ont bénéficié d’une
chirurgie agressive (excision en
boc ou DEBULKING complet) ;
les autres patients ont eu une chirurgie de décompression palliative a minima. En pré-opératoire,
92% des patients présentaient des
douleurs, 24% une paraparésie,
22% des troubles urinaires (50%
étaient incontinents).
Le cancer du sein, du rein, du
poumon et de la prostate représentait 75% des cancers en cause ;
dans 60% des cas, il existait des
métastases rachidiennes multiples
(TOMITA 6 ou 7).
La mortalité péri-opératoire (dans
les 30 jours suivants l’intervention) a été de 5,8%.
En post-opératoire, pour l’ensemble des patients, la douleur avait
été améliorée dans 72% des cas,
53% ont récupéré ou maintenu
une autonomie leur assurant l’indépendance, 39% ont récupéré
des fonctions urinaires.
La moyenne de survie de la
cohorte était de 352 jours (11,7
mois) ; les patients ayant bénéficié
d’une chirurgie agressive ont survécu significativement plus longtemps que les patients du groupe
palliatif (P = 0,003). De même,
l’amélioration fonctionnelle a été
plus importante chez les patients
ayant bénéficié d’une chirurgie
agressive. Le traitement chirurgical amélioré la qualité de vie, faisant diminuer les douleurs, et en
maintenant ou améliorant l’autonomie des patients, ainsi qu’en
améliorant le contrôle sphinctérien.
Ces données permettent de mettre en évidence l’amélioration de
la qualité de vie et la faible mortalité et morbidité de la chirurgie.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Conclusion
La résection des tumeurs métastatiques ou des tumeurs du médiastin postérieur avec extension vertébrale de la charnière cervicothoracique constitue une chirurgie
difficile, mais dont les résultats
sont très positifs chez la plupart
des patients lorsque la sélection
est faite de façon appropriée et la
technique chirurgicale adaptée.
De la sorte, les complications sont
limitées, de même que le risque
de récidive tumorale. Le résultat
pour la qualité de vie et l’espérance de vie est très significatif.
Roy-Camille R, Mazel C, Saillant G, et
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L’ABORD POSTÉRIEUR EST-IL LE GOLD STANDARD OU LA
RÉFÉRENCE DANS LE TRAITEMENT DES MÉTASTASES
CERVICO-DORSALES ?
POURQUOI ET QUAND EST-IL LE MIEUX INDIQUÉ ?
Références
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D. CHOI
THE NATIONAL HOSPITAL FOR NEUROLOGY AND NEUROSURGERY,
LONDON, UK
David Choi
es tumeurs métastatiques de
la charnière cervico-thoracique peuvent être abordées
par des voies d’abord antérieure,
postérieure ou combinée.
L
Le choix de la technique est généralement déterminé par l’expérience du chirurgien et ses préférences.
Il n’y a pas d’argument absolu
permettant de choisir la meilleure voie d’abord chirurgicale
dans chaque cas particulier.
Les facteurs qui permettent le
choix de la voie d’abord sont les
suivants : stabilité biomécanique
et équilibre rachidien ; facteurs
neurologiques, localisation de la
compression médullaire, type de
tumeur et objectif oncologique
(résection en bloc ou réduction
tumorale), expérience des chirurgiens, pronostic de la pathologie
et préférence du patient.
D’une façon générale, les abords
antérieurs sont préférables si la
tumeur concerne principalement
les niveaux C6 C7, et si la position
du sternum permet la visualisation
de T1. De T1 à T3, les tumeurs
peuvent être abordées par voie
antérieure mais nécessité généralement une section du sternum.
T2 à T4 sont facilement accessibles par voie postérieure, en particulier si on réalise une résection
en bloc.
De façon habituelle, un abord
combiné antérieur et postérieur
est nécessaire pour les tumeurs de
la jonction cervico-dorsale, en
particulier si une laminectomie
doit être effectuée ou s’il y a plus
d’une localisation métastatique.
Nous traiterons des indications
des différentes voies d’abord pour
les tumeurs métastatiques de la
charnière cervico-dorsale, et des
critères décisionnels généraux.
ARTHRODÈSE CERVICO-OCCIPITALE CHEZ L’ENFANT.
4 CAS DIFFICILES
G. PIATTELLI, A. ANDALORO
GASLINI CHILDREN HOSPITAL, GENOVA, ITALY
e traitement chirurgical de
l’instabilité du rachis cervical chez l’enfant est difficile, tant pour ce qui concerne
les indications que la technique
(taille corporelle), la résistance
de l’os et le choix du type d’ostéosynthèse.
L’arthrodèse cervico-occipitale
chez l’enfant peut être indiquée
L
5
en cas de tumeur, de traumatisme, de malformation cervicale
(syndrome de MORQUIO, syndrome de DOWN, dysplasie
osseuse).
Cas cliniques
Nous présentons 4 cas d’instabilité occipito-cervicale traités
avec instrumentation.
CAS N° 1 : fillette de 7 ans, syndrome de DOWN, grave instabilité cervicale avec signes neurologiques,
CAS N° 2 : fillette de 11 ans,
invagination avec platybasie et
impression basilaire.
CAS N° 3 : fillette, dysplasie
spondylo-épiphysaire, sténose
cervicale et instabilité.
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
CAS N° 4 : fillette : syndrome
de MORQUIO, sténose de la
jonction occipito-cervicale et
absence de fermeture du corps
de C1.
Dans les cas 2 et 3, une quadriplégie aiguë a régressé avec le
traitement médicamenteux avant
l’intervention.
Tous les patients ont bénéficié
d’une arthrodèse occipito-cervicale instrumentée qui n’a pas été
étendue au-delà de C4.
Le résultat a été satisfaisant,
avec l’amélioration de la qualité
de vie.
Figure 6.
Figure 2.
Figure 4.
Figure 8.
Figure 3.
Figure 7.
Figure 5.
Figure 9.
CYPHOSE JONCTIONNELLE PROXIMALE (CJP) DANS LE CADRE DE LA CHIRURGIE DE
LA SCOLIOSE DE L’ADULTE : FACTEURS DE RISQUES ET STRATÉGIES DE PRÉVENTION
M. DI SILVESTRE, F. LOLLI, K. MARTIKOS, F. VOMMARO, T. GREGGI, A. TOSCANO
RIZZOLI ORTHOPAEDIC INSTITUTE, BOLOGNA, ITALY
a cyphose jonctionnelle
proximale (CJP) est une
complication du traitement
chirurgical des déformations, le
but de notre étude est d’identifier le facteur de risque et les
stratégies de prévention dans le
cadre du traitement chirurgical
de la scoliose de l’adulte.
Méthodes et résultats
38 patients consécutifs (31
femmes et 7 hommes), d’âge
moyen 66 ans, traités chirurgicalement dans notre département
entre 2000 et 2005, ont été inclus
dans cette étude.
Tous les patients présentaient
une scoliose idiopathique à l’âge
adulte, avec un déséquilibre
sagittal en cyphose.
Dans 14 cas une arthrodèse antérieure a été réalisée.
Dans 7 cas il a été réalisé une
ostéosynthèse postérieure avec
L
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
ostéotomie de soustraction transpédiculaire et un montage avec
vis pédiculaire ; dans 25 cas il a
été réalisé une ostéotomie de
type SMITH-PETERSEN.
Les résultats cliniques radiographiques (OSWSTRY, EVA) ont
été étudiés.
Le recul moyen est de 3,8 ans
(extrêmes de 2 à 8 ans), l’incidence de CJP était de 23,7%.
Dans le cas de montage court
(niveau supérieur entre T10 et
L1), l’incidence était de 50%.
Selon l’incidence pelvienne, les
patients ont été divisés en deux
groupes : groupe A (IP < à 55° :
23 cas), groupe B (IP > à 55° :
15 cas).
Les patients du groupe B présentaient une perte plus importante
de la lordose lombaire (43% versus 12%), de l’équilibre sagittal
(35% versus 15%), et une inci-
Figure 2.
Figure 1.
dence de CJP plus importante
(40% versus 13, 6%) au dernier
recul.
6
En conclusion, la survenue
d’une CJP est une complication
importante et non exceptionnelle
Figure 3.
dans le cadre de la chirurgie des
déformations vertébrales de
l’adulte.
Nos données mettent en évidence que la terminaison basse
(T10 à L1) du montage et une
incidence pelvienne élevée (>
55°) sont associées à un risque
statistiquement plus élevé de
survenue d’une CJP.
Notre stratégie pour empêcher
cette complication consiste en
une planification pré-opératoire,
ou le choix de la technique chirurgicale est basé sur cette formule : x = incidence pelvienne lordose lombaire (mesurée après
correction par plâtre), ou x est la
correction en degré nécessaire
pour restaurer l’équilibre sagittal.
FUSION
ROMEO ®2
SYSTÈME D’OSTÉOSYNTHÈSE POSTÉRIEUR
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by spineart
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NEW YORK
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
NOUVEL ALGORITHME DE TRAITEMENT CHIRURGICAL DES CYPHOSCOLIOSES
LOMBAIRES DÉGÉNÉRATIVES DE PLUS DE 30° DE COURBURE MAJEURE.
ÉTUDE PROSPECTIVE
K. HASEGAWA
NIIGATA SPINE SURGERY CENTER, NIIGATA, JAPAN
ous proposons un algorithme de décision pour le
traitement chirurgical des
cyphoscolioses lombaires dégénératives (CSLD) basé sur
l’existence d’une sténose canalaire (CLE), une instabilité segmentaire (INST) et de lombalgies par déséquilibre (DES).
Le but de cette étude prospective
est d’étudier l’efficacité de cet
algorithme.
N
Figure 4.
En cas de cyphose modéré avec
déséquilibre sagittal : une ostéotomie postérieure de soustraction ou résection de la colonne
est réalisée si x > 30° ; une
ostéotomie postérieure de soustraction ou ostéotomie de
SMITH-PETERSEN étagée (en
cas de déséquilibre majeur) si x
< 30°.
Lorsqu’il existe une déformation
angulaire en cyphose et un déséquilibre sagittal, nous optons
pour une ostéotomie postérieure
de soustraction ou une résection
rachidienne.
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Méthodes et résultats
31 patients présentant un angle de
COBB de plus de 30° (hommes
6, femmes 25, âge moyen : 66.6
ans, extrêmes 34 à 86 ans) ont été
inclus dans cette étude. Le déséquilibre a été défini comme la
distance entre C7 et le milieu de
la ligne sacrée, supérieur ou égale
à 10 cm. L’instabilité a été définie par l’ouverture des facettes
articulaires.
Voici le détail de l’algorithme :
1- CLE +, INST -, DES - :
décompression seule (groupe D).
2- CLE +, INST +, DES - :
décompression + arthrodèse
intersomatique courte (1 à 2 segments) (groupe DF).
3- CLE +/-, INST -, DES + : correction par voie postérieure et
arthrodèse étendue (groupe PSF).
4- CLE +/-, INST +, DES + : PSF
et DF (groupe PSF et DF).
Les résultats cliniques (EVA, SF
36, MACNAB) et les analyses
radiographiques ont été étudiés
Figure 2a : Group PSF + DF. 64 years old
women. Neurogenic intermittent claudication, low back pain, and inbalance of the
trunk.
de façon prospective pendant
plus d’un an. Les 31 cas ont été
divisés en 4 groupes : groupe D
4, groupe DF 14, groupe PSF 6,
groupe PSF + DF : 7.
Les statuts préopératoires des
groupes DF PSF et PSF + DF
étaient 49/41/53,3/57, 1 pour le SF
36 (score maximal 100) et pour
l’EVA (lombalgies, douleurs irradiées) : 68/70.6/79.9/67.5/39.5/72.4 ;
29.1.
Les angles de COB préopératoires dans le plan coronal (courbure principale et sagittale
(angle L1 S1)) pour les groupes
D/DF/PSF/PSF + DF étaient respectivement 34.1/38/58/56.2 et
16.6/-20.6/-11/10.4 (- = lordose,
+ = cyphose).
Les résultats finaux des groupes
D/DF/PSF/PSF+DF étaient respectivement de 73.8/57.2/61.8/68.2 pour
Figure 2b : X-rays shows typical findings of the degenerative kyphoscoliosis and complete
block of the dye at L3/4 in myelography/myeloCT.
Figure 2c : Excellent result 4 years after correction and fusion (PSF+DF).
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Figure 3a : Group D: 77-year-old women, neurogenic intermittent claudication without low
back pain.
le-rachis.com
le SF36 et 21.8/34.8/40.4/44.5/45.8,
15/37.9 ; 14.3 pour l’EVA.
L’angle de COB final dans les
Figure 1.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
8
plans coronal et sagittal pour les
groupes DF PSF ET PSF + DF
étaient respectivement de 35-
CONNAISSANCE DE L’ANATOMIE CHIRURGICALE COMME
PRÉALABLE À LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE : COMMENT ÉVITER
LES COMPLICATIONS ET LES PROBLÈMES ?
G. BODON, O. DOERR, J. DEGREIF
KLINIKUM ESSLINGEN, DEPARTMENT OF TRAUMATOLOGY AND ORTHOPAEDICS,
KARLSBAD, GERMANY
Figure 3b : Decompression L3/4 was performed.Claudication once improved, but left leg
pain deteriorated 7 months following the surgery.
Figure 3c : Chirurgie de reprise (TLIF,
L3/4, L4/5) indiquée avec le diagnostic de
sténose foraminale L3-L4 et L4-L5. Bon
résultat, disparition de la douleur du membre inférieur gauche.
.6/30.3/12.1/19.3 et – 18.7/15.7/-16/-8.9 respectivement.
Le nombre de patients selon la
classification de MACNAB
étaient (excellent/good/bon/correct/mauvais) pour le groupe D :
0/1/2/1 ; DF 1/2/9/2 ; PSF
2/0/2/2 ; PSF + DF : 3/2/0/2.
Le nombre de réintervention
était de D 1, DF 1, PSF 3, PSF
ET DS 0.
En conclusion, le traitement chirurgical des CSLD est techniquement difficile.
L’algorithme que nous avons
présenté peut être un bon indicateur des indications chirurgicales.
Cependant, il n’a pas empêché la
survenue de problèmes en particulier sténose foraminale dans les
groupes D et DF, LOOSENING
et pseudarthrose dans le groupe
PSF, avec ostéoporose sévère,
insuffisance de correction de la
cyphose lombaire dans le groupe
PSF + DF.
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Gergely Bodon
a jonction thoracolombaire,
qui se situe aux confins du
thorax et de la cavité abdominale constitue une transition
entre le thorax rigide et le rachis
lombaire mobile. En raison de sa
complexité, la chirurgie de cette
zone peut aboutir à de nombreuses et sérieuses complications. La chirurgie peut être indiquée dans le cadre de traumatismes, de tumeurs, infections ou
pathologies dégénératives.
L’instrumentation postérieure
peut être effectuée par une voie
d’abord postérieure classique, ou
par voie mini-invasive percutanée.
L’abord de la face antérieure du
rachis est possible à travers les
cavités thoracique et/ou abdominale. L’abord transpleural rétropéritonéal par thoracotomie au
niveau de la 10ème côte, donne
accès aux vertèbres de T10 à L5
(abord de HODGSON (1)). Les
structures vulnérables au cours de
ces abords sont le contenu du
canal rachidien, les structures
situées en avant du rachis et traversant le diaphragme à ce niveau.
Les vis sont placées par voie percutanée en utilisant la technique
décrite par MAGERL en 1977 ou
la technique décrite par WIESNER en 1999 (2). Les vis pédiculaires sont passées à travers une
incision cutanée sous contrôle
d’un amplificateur de brillance.
Les pédicules du rachis thoracique inférieur et du rachis lombaire supérieur présentent des
caractéristiques similaires. La
dimension de ces pédicules a été
mesurée par de nombreux auteurs
en utilisant différentes méthodes,
L
9
et de ce fait montre donc de
grande variation. Les données suivantes précisent les proportions
approximatives des pédicules
entre T11 et L2 (3). Les pédicules
sont de forme ovale, la hauteur
diminue de T11 à L2, passant de
16,9 mm en moyenne à 14,9 mm
en moyenne, tandis que la largeur
du pédicule reste aux alentours de
8,5 mm. L’axe du pédicule forme
avec le plan transversal un angle
qui décroit de T11 à T12 et augmente à nouveau au niveau lombaire : T11 1,2°, T12 – 4,2° ? L1
10,9°, L2 12°. L’angle sagittal
décroit de T11 à T12 (de 12,9 à
10°), et reste sensiblement
constant au niveau lombaire supérieur : L1 2,6°, L2 2,7°. La distance inter-pédiculaire augmente
de 19 mm en T11 à 23 mm en L2.
Pour l’abord antérieur de la jonction thoraco-lombaire, nous préférons une voie d’abord gauche (à
droite, l’abord est rendu plus difficile par la présence du foie et de
la veine cave inférieure, fragile).
Pour aborder les corps vertébraux,
il est nécessaire de mobiliser et de
protéger les gros vaisseaux.
L’aorte thoracique est située sur la
face latérale gauche de la colonne,
elle gagne la ligne médiane en se
dirigeant caudalement, et se
trouve en avant de T12 lors de la
traversée diaphragmatique.
L’aorte abdominale descend sur le
côté gauche des plans médians
jusqu’à L4. La veine cave inférieure est située à droite de l’aorte
abdominale, au niveau du pilier
diaphragmatique droit. Sur les
parois latérales du rachis se trouve
le muscle psoas major ; sa couche
profonde s’insère sur les apophyses transverses de L1 à L5, la
couche superficielle sur les corps
vertébraux et les disques de T12 à
L4. Il s’attache de façon conjointe
avec le muscle iliaque sur le petit
trochanter du fémur. Le carré des
lombes, quadrangulaire, se trouve
situé latéralement par rapport au
psoas, il provient de la crête
iliaque et du ligament iliolombaire et s’attache au bord inférieur
de la 12ème côte et la pointe des
apophyses transverses de L1 à L4.
Le muscle le plus complexe de la
charnière thoracolombaire est le
diaphragme, qui sépare les deux
cavités thoracique et abdominale.
Ce muscle en forme de dôme s’attache ventralement à l’apophyse
xiphoïde (pars sternales) latéralement, à la face externe des 6 dernières cotes (pars costalis) et en
arrière est constitué de la pars
lombalis.
Cette pars lombalis est formée par
les crus laterale et crus mediale.
La crus laterale est constituée de
deux arcs, médial et latérale lombocostale, située sur les muscles
psoas, quadratus lumborum, se
rattachant au corps de L1 et/ou
L2, aux apophyses transverses de
L1 et à la 12ème côte. La crus
mediale provient de la face ventrale de la partie supérieure des
corps vertébraux et du ligament
vertébral commun antérieur (à
droite de L1 à L4, à gauche de L1
à L3). Parfois, une partie de la
crus mediale, la crus intermedium, peut être individualisée. La
crus mediale et son homologue
controlatéral détermine une forme
de 8, laissant place à deux ouvertures. La base de l’orifice postérieur, orifice aortique, est formée
par le corps vertébral de T12. Cet
orifice laisse passage à l’aorte et
au canal thoracique (chylothorax)
du côté droit. L’ouverture ventrale
du 8 située au niveau de T10, un
peu en avant et à gauche de l’orifice aortique. Il laisse passage à
l’œsophage, au nerf vague, aux
branches œsophagiennes de l’artère gastrique.
L’orifice de la veine cave est
formé par le tendon central du
diaphragme, situé au niveau T8
T9, et laissant passage à la veine
cave inférieure (et à une branche
du nerf phrénique droit) qui est
adhérente aux parois de l’orifice.
Il existe deux orifices plus petits
entre la crus medial et la crus lateral de chaque côté, pour le tronc
du sympathique, le grand et le
petit nerf splanchniques (le grand
nerf splanchnique traverse parfois
la crus medial) et la veine azygos
droite ainsi que les veines hémiazygos à gauche (4-5).
Les artères segmentaires et veines
cheminent dorsalement, dans le
sillon situé latéralement aux corps
vertébraux. On prendra soin de ne
pas léser ces vaisseaux car il peut
se produire un saignement subs-
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
tantiel (l’artère segmentaire est
une branche directe de l’aorte).
Références
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Spinal Cord and ANS. Mosby
CYPHOSE POST-TRAUMATIQUE ET DÉSÉQUILIBRE SAGITTAL DE LA
CHARNIÈRE THORACO-LOMBAIRE. QUE PEUT-ON ACCEPTER ?
QUAND ET COMMENT CORRIGER ?
JM. VITAL, I. OBEID, A. BOURGHLI, O. GILLE
SPINE UNIT BORDEAUX UNIVERSITY HOSPITAL, BORDEAUX, FRANCE
EST-IL POSSIBLE DE PRÉVENIR
LES FRACTURES DU SEGMENT ADJACENT
APRÈS VERTÉBROPLASTIE ?
Figure 1e : Les différents angles à prendre
en considération.
I. LIEBERMAN
SCOLIOSIS AND TUMOR PROGRAM, TEXAS BACK INSTITUTE, PLANO, USA
Jean-Marc Vital
Isador H. Lieberman
es fractures tassement rachidiennes ont un effet négatif
sur la qualité de vie. De
nombreuses données de la littérature confirment l’efficacité et la
sécurité de la cimentoplastie (vertébroplastie et kyphoplastie) dans
le traitement des fractures tassement vertébrales. Cependant, il
persiste une importante contro-
L
verse entourant la question des
fractures des niveaux adjacents
après cimentoplastie.
Les études cliniques et biomécaniques ne sont pas concluantes
pour ce qui concerne la cause et le
traitement des segments adjacents. Le sentiment actuel est
cependant que ces fractures résultent d’une part de l’ostéoporose
sous-jacente, d’autre part d’une
déformation en cyphose qui
entraîne une augmentation des
contraintes sur les niveaux adjacents à la fracture par opposition à
ce qui survient après vertébroplastie ou kyphoplastie.
4 stratégies peuvent être adoptées
pour limiter le risque de fracture
du segment adjacent.
1 – traitement médical de l’ostéoporose
2 – restauration de l’équilibre
sagittal du rachis
3 – cimentoplastie des segments
vulnérables lors du traitement initial
4 – cimentoplastie préventive.
évaluation de l’équilibre
sagittal a été relativement
peu appliquée à la traumatologie thoraco-lombaire.
Dès 1982, Stagnara (1) décrivait, sur
une série de volontaires sains, l’angle régional théorique (A.R.Th.)
variant selon le niveau anatomique
entre 9° en T11 et 1° en L1.
En 1995, lors du Symposium de
la SOFCOT sur les fractures thoraco-lombaires, Argenson et
Lassale décrivent l’angle régional
traumatique (A.R.Tr.) selon la
formule : A.R.Tr. = Cyphose
Régionale – A.R.Th. .
En 2006 au congrès de la Société
Française de Chirurgie du Rachis
(S.F.C.R.) Faline note que les
fractures thoraciques touchent les
sujets à grande incidence pel-
L’
Figure 1b : Radiographie de face.
Figure 2a : Abord combiné simultané.
2a : Schéma de l’installation.
Figure 1c : Scanner.
Figure 2b : Vue per-opératoire.
Figure 2c : Contrôle radiologique pré et
post-opératoire.
Connectez-vous à votre site internet
Figure 1d : Radiographie de bassin de profil pour mesurer l’incidence pelvienne.
le-rachis.com
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Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Figure 1 : Bilan radiologique complet
d’une lésion traumatique thoraco-lombaire.
1a : Radiographie de profil.
10
vienne (I.P.) donc à grandes courbures thoracique et lombaire (type
dynamique de Delmas ou type 3
ou 4 de Roussouly) alors que les
fractures lombaires touchent les
sujets à faible I.P. (type statique de
Delmas ou type 1 ou 2 de
Roussouly). Cette étude fait com-
Figure 2d :
contrôle
cl l i n i q u e
pré et postopératoire.
Solutions for
the Aging Spine
ILLIICO
ILLICO
SSystème
ystème de FFixation
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Postérieure
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®
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Sans contrainte,
contrainte, le chirur
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augmentée de 56 % par rapport
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ort à une vis pédiculaire
pédiculaire
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standard
mauvaise
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Résistance
R
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nce à l’arrachement
l’arrachement de la vis OSSEOSCREW
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supérieure
de 30 % dans un os nor
normal,
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ort à une vis pédiculaire
pédiculaire
standard lors des ttests.
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/05/12
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postérieure est un peu mobile
ou plus souvent postérieur
avec ostéotomie de soustraction trans-pédiculaire au sommet, comme l’a décrit
Gertzbein (2) ;
- deux temps séparés comme
décrit par Kostuik (3) ou concomitants comme décrit par
Acaroglu et Farcy (4) ; dans ce
dernier cas l’opéré est en
décubitus latéral, une équipe
pose les implants postérieurs,
l’autre libère et greffe la
colonne antérieure par thoracotomie ou thoraco-phrénolombotomie ; une alternative
Figure 3 : radiographies pré et post-opératoire consiste à poser les implants
postérieurs sur un patient en
d’une ostéotomie transdiscale partielle.
décubitus ventral pour plus de
facilité technique puis à pourprendre que la mesure de I.P. sur suivre par voie combinée comme
le cliché de profil de la charnière décrit plus haut ;
lombo-sacrée est indispensable - trois temps avec libération postédans le bilan radiologique d’une rieure puis libération antérieure et
enfin fixation postérieure (backfracture thoraco-lombaire.
La valeur de l’I.P. détermine front-back) qui n’ont plus un
l’A.R.Th., la correction qu’il fau- grand intérêt.
dra donner en cas de fracture Un article récent d’El-Sharkawi (5)
fraiche et celle qu’il faudra retrou- compare les 2 techniques que nous
ver en cas de cyphose post-trau- utilisons le plus, l’ostéotomie de
soustraction trans-pédiculaire et le
matique.
Dans ce cas de cyphose post-trau- double temps : l’auteur estime
matique, les douleurs dont se comme nous que les risques sont à
plaint le patient, se situent le plus peu près les mêmes pour les 2
souvent dans la lordose lombaire techniques mais que la correction
sous-jacente à la cyphose post- obtenue par les ostéotomies est
traumatique et constituent l’indi- plus importante. L’ostéotomie de
cation à la chirurgie la plus fré- soustraction trans-pédiculaire est
donc actuellement la chirurgie de
quente.
La correction chirurgicale peut se correction des cyphoses post-traumatiques qui a notre préférence
faire en :
- un temps antérieur si la colonne dans le Service.
Figure 4 : contrôle radiologique pré et pot-opératoire d’une ostéotomie de T12.
Figure 5 : contrôle radiographique pré et post-opératoire d’une ostéotomie de L5 avec
cages.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Références
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Gonon G, Costanzo G, Dimnet J.
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anterior corpectomy and plating for correcting post-traumatic kyphosis : a multicenter study . Eur Spine J 2011 ; 20 :
1434-40.
SUIVI À LONG TERME DES ARTHRODÈSES LOMBAIRES
INTERSOMATIQUES
B. POFFYN, D. VERBRUGGEN, T. TAMPERE, G. SYS
DEPARTMENT OF ORTHOPAEDIC SURGERY AND TRAUMATOLOGY, GHENT UNIVERSITY HOSPITAL,
GHENT, BELGIUM
objectif de cette étude est
d’évaluer les résultats cliniques et l’efficacité de
l’arthrodèse intersomatique lombaire par voie antérieure, ALIF
après un recul moyen de 9 ans et
demi.
L’
Méthode et résultats
Méthode : entre janvier 1999 et
octobre 2005, 59 ALIF ont été
effectuées, chez 59 patients.
Les indications étaient une discopathie dégénérative mono-segmentaire isolée avec perte de hauteur discale supérieure ou inférieure à 5 mm, discopathie dégénérative bi-segmentaire symptomatique avec un pincement discal
de +/- 5 mm, une sténose foraminale par hernie discale et échec
de chirurgie discale sans laminectomie.
L’âge moyen au moment de la
chirurgie était de 41,1 ans
(extrêmes de 25 à 63 ans).
Cliniquement, les patients ont
été évalués à un recul moyen de
9,5 ans (extrêmes de 5 à 12 ans),
au moyen d’une échelle visuelle
analogique (EVA), d’un test
d’OSWETRY (ODI) et du questionnaire SF 36.
Résultats : l’évaluation clinique
pré et post-opératoire à long
terme de 37 patients a été obtenue.
19 patients ont été perdus de vue,
deux patients sont décédés pendant la période post-opératoire.
L’EVA moyenne pré-opératoire
pour la douleur lombaire, était de
6,69 (+/2.15) ; l’EVA moyenne à
long terme était de 4,95 (+/2.95), ce qui représentait une
amélioration significative (P <
0.01).
12
Figure 1.
Figure 2.
Les scores ODI post-opératoires
à long terme étaient de 36,11
(+/- 22.32) ; le contraire, l’ODI
pré-opératoire était de 59,31 (+/17.16), ce qui traduit là encore
une amélioration significative
après la chirurgie.
Selon le questionnaire SF 36, les
résultats moyens à bons ont été
retrouvés.
Références
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Soini J. (1996) Anterior interbody lumbar
fusion in severe low back pain. Clin
Orthop Relat Res (324):153-63.
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Gumbs AA, Bloom ND, Bitan FD,
Hanan SH. (2007) Open anterior
approaches for lumbar spine procedures.
Am J Surg 194(1):98-102.
Figure 7.
Figure 3.
Figure 8.
Figure 4.
Figure 9.
Figure 5.
Figure 6.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Les scores des patients masculins et féminins ont été comparés
sans qu’une différence significative soit retrouvée (P = 0.65).
Nous avons également évalué les
résultats de la chirurgie selon le
niveau opéré.
Les niveaux L4 L5 ont été comparés au niveau L5-S1, mais il
n’a pas été trouvé de différence
significative.
73% des patients se déclarent
prêts à subir à nouveau une intervention chirurgicale identique ;
54% des patients sont retournés
13
au travail après une période
moyenne de 7,5 mois.
En conclusion, en nous basant sur
les résultats de cette étude, nous
pouvons affirmer que l’ALIF est
une technique qui permet d’obtenir une diminution importante de
la douleur et une amélioration
fonctionnelle substantielle.
Si les critères d’indications
strictes sont respectés, l’ALIF
est une bonne option thérapeutique dans le traitement des discopathies lombaires dégénératives.
LE
LE
LE
LE
LE
LE
LE
LE
LE
LE
RACHIS
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COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
L’OSTÉOSYNTHÈSE PERCUTANÉE :
LE NOUVEAU “GOLD STANDARD”
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VERTÉBROPLASTIE À FAIBLE VOLUME. UNE TECHNIQUE DE
RÉDUCTION DES FRACTURES VERTÉBRALES
A. BHAVE
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Y.P. CHARLES, S. SCHULLER, A. WALTER, J.P. STEIB
SERVICE DE CHIRURGIE DU RACHIS,
HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG
a vertébroplastie s’est révélée une technique efficace,
peu invasive, dans le traitement des fractures tassements
ostéoporotiques.
De nombreux articles plaident
en faveur de l’utilisation de la
vertébroplastie, l’inverse peu la
décrivent comme une technique
inefficace.
L
Matériel et méthodes
Il s’agit de nous présenter une
étude prospective portant sur
104 patients et 137 vertébroplasties de faible volume, suivies
pendant plus de deux ans, et réalisées pour fractures tassement
ostéoporotique en compression.
Tous les patients présentaient
une fracture tassement ne répondant au traitement conservateur
pendant six semaines au moins,
ils ont alors été traités par vertébroplastie.
Résultats
Tous les patients ont vu leur douleurs diminuer, ce résultat s’est
maintenu pendant au moins deux
ans.
L’EVA est passé de 8 ou 9 en
pré-opératoire à 3 ou 2 en postopératoire.
Il n’est survenu que deux fractures vertébrales adjacentes.
En conclusion, la vertébroplastie
à faible volume peut être considérée comme une technique effi-
cace pour diminuer la douleur et
le préjudice fonctionnel dans le
cadre des fractures compression
ostéoporotiques chez les patients
sélectionnés.
Cette technique semble également prévenir le risque de fracture des niveaux adjacents,
puisqu’elle diminue la rigidité
de la vertèbre traitée par rapport
à la technique de vertébroplastie
classique.
Références
Boszczyk B. (2010) Volume matters: a
review of procedural details of two randomised controlled vertebroplasty trials of
2009. Eur Spine J 19(11): 1837-40.
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Michel
AK,
Liebschner
MA,
RosenbergWS, Keaverry JM. (2001)
Effects of the bone cement volume and
distribution of vertebral stiffness after
vertebroplasty. Spine 26:1547-1554.
Yann Philippe Charles
endant les dernières
années, la chirurgie minimale invasive (MIS) a
trouvé sa place dans le traitement des fractures thoraco-lombaires et représente un intérêt
P
certain. L’ostéosynthèse percutanée permet de préserver la musculature paravertébrale, ce qui
représente un avantage par rapport à la chirurgie conventionnelle à ciel ouvert.
Par ailleurs, la douleur post-opératoire et la durée d’hospitalisation sont diminuées, puis la
rééducation est facilitée.
Bien que ces avantages soient
bénéfiques à court terme pour le
patient, le résultat à long terme
doit être garanti par une réduction
aussi efficace qu’à ciel ouvert en
réduisant la fracture de manière
adéquate. La cyphose régionale
post-traumatique et le sagittal
index de Farcy doivent être analysés afin d’établir la stratégie de
réduction et d’obtenir un équilibre sagittal physiologique.
Différentes méthodes dérivés de
la chirurgie classique peuvent
être adaptées au MIS.
Figure 3.
Figure 1.
Figure 1 : Ostéosynthèse percutanée et expansion du corps vertébral.
Figure 6.
Figure 4.
Figure 2.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Figure 5.
Figure 2 : Ostéosynthèse percutanée et cage de corporectomie partielle.
Figure 7.
14
L’installation du patient en décubitus ventral représente une
méthode de réduction importante permettant de corriger la
majeure partie de la déformation. Par ailleurs, la traction par
halo et au niveau des jambes sur
table de Cotrel peut optimiser
cette réduction. La réduction
peut également être augmentée à
la jonction thoraco-lombaire et
en lombaire en introduisant des
tiges hyper-lordosées dans les
têtes de vis à l’aide d’un système
de persuadeur. En poussant ces
tiges cintrées en antérieur, la lordose de la colonne va augmenter,
favorisant ainsi la réduction de la
fracture en utilisant des vis
mono-axiales. Les systèmes de
compression et de distraction sur
vis polyaxiales n’apportent souvent qu’un faible bénéfice. Le
cintrage in situ a été utilisé à ciel
ouvert. Cette technique a été
adaptée à la chirurgie percutanée
et permet de corriger la cyphose
post-traumatique en cintrant les
tiges dans le patient en augmentant la lordose et en accentuant
la réduction par un mécanisme
de ligamentotaxis.
Le renforcement de la colonne
antérieure par vertébroplastie ou
un système d’expansion vertébrale permet d’éviter la perte de
correction secondaire. Dans les
fractures de type diabolo ou
burst, une greffe antérieure complémentaire par un mini-abord
vidéo-assisté est recommandé en
utilisant. Une cage remplie d’os
pris aux dépends de la vertèbre
fracturée et de la côte dans la
voie d’abord peut être utilisée.
En cas de montage long, le matériel d’ostéosynthèse percutané
peut être retiré par les petites
incisions en percutané au bout
d’un an, sans disséquer la musculature paravertébrale.
Ceci permet de redonner de la
mobilité aux niveaux non arthrodésés.
L’ostéosynthèse percutanée représente une technique chirurgicale
efficace et de plus en plus standardisée pour les fractures instables et très cyphosantes.
Dans le cadre des fractures
récentes A3.1 sans recul du mur
postérieur, l’expansion vertébrale sans ostéosynthèse et généralement suffisante. Dans les
fractures de type A2 ou A3.2 et
A3.3 non neurologiques, l’ostéosynthèse percutanée est indiquée
et peut être combinée avec une
cimentoplastie ou une greffe
antérieure.
STENT VERTÉBRAL (STENTOPLASTIE) :
LE FUTUR GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DES FRACTURES
THORACOLOMBAIRES MAGERL A3.1 ET A3.2 ?
YP. F. HEINI 1, L. BENNEKER 2
1. SPINE SERVICE ORTHOPÄDIE SONNENHOF, BERN, SWITZERLAND
2. SPINE SERVICE ORTHOPAEDIC DEPARTMENT, INSELSPTIAL, BERN SWITZERLAND
Références
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Paul F. Heini
e traitement des burst-fractures
thoraco-lombaires
reste l’objet de controverse
parmi les chirurgiens du rachis
pour autant que les patients ne
présentent pas de déficit neurologique.
La plus grande partie de la communauté chirurgicale du monde
anglo-saxon conseille un traitement conservateur.
A l’inverse, les chirurgiens traumatologues, notamment en
Allemagne, recourent généralement à la chirurgie par double
abord, avec reconstruction de la
colonne antérieure et stabilisation
postérieure par vis pédiculaires.
Ceci démontre le large éventail
d’options thérapeutiques de ce
type de lésion.
L
Existe-t-il cependant une place
pour une approche moins agressive dans le traitement de ces
fractures ?
La kyphoplastie a été utilisée
avec succès dans le traitement des
burst-fractures, le ciment étant
associé à du phosphate de calcium (MAESTRETTI).
Cependant la technique n’est pas
très répandue, notamment en raison des limitations d’utilisation
du ciment au phosphate de calcium.
En outre, l’utilisation d’un ballonnet n’a qu’une efficacité restreinte pour la restauration de la
hauteur du corps vertébral audelà de la correction spontanément obtenue par le positionnement du patient.
L’addition d’un stent au ballonnet
(“stentoplastie”) peut permettre
d’aller au-delà de ses limites et
d’obtenir une meilleure correction de la fracture.
La série de cas présenté ici doit
démontrer la faisabilité de la
stentoplastie dans le traitement
des fractures MAGERL A3.1 et
A3.2 dans un groupe sélectionné
de patients.
L’utilisation des endoprothèses
pour les fractures vertébrales
dans cette indication est hors
AMM et doit être mentionnée.
Toutefois, la capacité de restauration de la hauteur vertébrale par
le stent est particulièrement
importante dans le groupe de
patients considérés, avec une
qualité osseuse suffisante.
Il est nécessaire d’ajouter du
ciment pour parvenir à une stabilité suffisante.
Le PMMA est utilisé car il procure la meilleure résistance
mécanique.
Les réserves à l’égard de l’utilisation de cette technique chez les
patients jeunes sont parfaitement
compréhensibles,
cependant,
l’expérience actuelle ne démontre
aucun problème de consolidation
à ce jour. Une étude anatomique
réalisée sur rachis, 4 ans après
vertébroplastie ne montre aucun
effet néfaste de l’utilisation du
PMMA.
La stentoplastie peut être réalisée
isolément avec succès dans certains cas de fractures traumatiques A3.1 et A3.2.
Il n’y a cependant encore aucun
standard d’utilisation de cette
technique.
Cette approche mini-invasive
pour le traitement de ces fractures
semble très attrayante, mais une
évaluation plus poussée, dans un
protocole d’étude contrôlé est
nécessaire.
Le recours à cette technique
pourrait entraîner un changement
de paradigme, pouvant aboutir à
une restauration de la colonne
antérieure par cette technique,
éventuellement associée à une
stabilisation postérieure percutanée mini-invasive.
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Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Figure 1: Comparaison des scanners pré et post-opératoires d’un patient de 41 ans présentant une fracture de Magerl A3.2. Traitement par
stentoplastie et injection de ciment PMMA. Restauration complète de la hauteur corporéale avec réduction subtotale du fragment postérosupérieur.
15
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
RESTE-T-IL UNE PLACE
POUR LA CHIRURGIE OUVERTE
TRADITIONNELLE ?
DOULEURS LOMBOSACRÉES, PELVIENNES ET RADICULAIRES :
DIAGNOSTIC POSITIF ET INTÉRÊT THÉRAPEUTIQUE
DES INJECTIONS D’ANESTHÉSIQUES LOCAUX ET DE STÉROÏDES
S. K. FOKTER
L. AGUILAR
DEPARTMENT OF ORTHOPAEDICS AND SPORTS TRAUMA,
CELJE TEACHING HOSPITAL, CELJE, SLOVENIA
Samo K. Fokter
elon la classification AO
(MAGERL) la plus fréquente et la plus sévère des
fractures de type A est la burstfracture A3, classifiée en sousgroupe A3.1 incomplète, A3.2
complète (2 plateaux vertébraux
impliqués) et A3.3 burst-fracture (1).
Ces fractures sont causées par un
mécanisme de compression axiale
et de flexion, ce qui explique les
lésions de la colonne antérieure et
du mur vertébral postérieur.
La rétropulsion du fragment postéro-supérieur du corps vertébral,
qui reste solidaire de l’annulus
postérieur, réduit les dimensions
du canal et s’associe fréquemment à des lésions neurologiques.
Les éléments typiques d’une
burst-fracture sont l’augmentation de l’existence inter-pédiculaire et la perte de hauteur du
corps vertébral. L’importance de
la cyphose locale peut être déterminée à partir des plateaux vertébraux adjacents ; une lésion ligamentaire associée peut être suspectée sur une cyphose importante et un écart inter-épineux.
Les burst-fractures du rachis thoracolombaire représentent environ 45% de toutes les fractures du
rachis thoracolombaire, la moitié
des patients n’ayant aucune
séquelle neurologique après le
S
traumatisme (2). Les objectifs du
traitement des burst-fractures
thoracolombaires sont la réduction de la déformation, la libération du canal, s’il y a un déficit
neurologique la mobilisation précoce du patient et à long terme la
stabilité du rachis. Les burst-fractures stables sans déficit neurologique et avec cyphose de moins
de 25°, peuvent être traitées
orthopédiquement avec succès.
Si la cyphose est de plus de 25°,
le corps vertébral très fragmenté
ou s’il existe des lésions neurologiques, le traitement chirurgical
est indiqué. Au cours des 20 dernières années, des avancées technologiques significatives ont été
réalisées, telle l’utilisation de vis
pédiculaires au niveau du rachis
thoracique (3), la capacité de
reconstruction de la colonne antérieure avec des cages ajustables,
des techniques mini-invasives. A
l’horizon des années 2010 apparaissent des techniques nouvelles,
notamment l’utilisation de l’instrumentation postérieure par voie
percutanée et, les techniques
vidéo-assistées utilisant des distracteurs spécifiques pour la
réduction de la fracture (4).
Cependant, le traitement des
burst-fractures reste l’un des
domaines très controversé de la
chirurgie du rachis.
Références
1. Aebi M. (2000) Classification of thoracolumbar fractures and dislocations. Eur
Spine J 19:S2-S7.
2. Domenicucci M, Preite R, Ramieri A,
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fractures using a specific distractor for
reduction: prospective study of 50 cases.
Eur Spine J 19:S27-S32.
CLINICA TEKNON DESP 10, BARCELONA, SPAIN
Lluis Aguilar
es lombalgies chroniques ou
aiguës peuvent être secondaires à une lésion traumatique ou à une inflammation des
différentes structures anatomiques du rachis.
Pour commencer, il est possible
de définir des modèles de différents types de lombalgies :
1- Douleurs discogéniques, survenant principalement en position
assise, inconstamment accompagnées d’une radiculalgie, elles
L
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
moindre mouvement, ou lors de
la mise en charge axiale, du fait
de l’hyper-mobilité et de la réaction de défense sous forme d’une
contracture musculaire douloureuse.
Bien qu’il existe d’autres types de
douleurs (rhumatismale, inflammatoire, traumatique), nous avons
décrit là les principaux types de
douleurs justifiant la consultation
auprès d’un médecin.
Il est prouvé de longue date que la
plupart des lombalgies aiguës se
résolvent spontanément.
Le recours à un traitement conservateur, notamment des antiinflammatoires, est généralement
suffisant.
L’utilisation d’injection sélective
peut être d’une grande aide dans
le diagnostic étiologique des lombalgies et également pour le traitement des crises douloureuses.
Les différents types d’infiltrations
diagnostiques et thérapeutiques
sont décrits, et en particulier un
nouveau type sera décrit, notamment les infiltrations épi ou péridurales, dans le cadre des lombalgies aiguës ou chroniques.
INDICATIONS DES ARTHRODÈSES CIRCONFÉRENTIELLES
DANS LES FUSIONS LOMBOSACRÉES
JP. STEIB
SURGICAL SPINE UNIT, STRASBOURG UNIVERSITY HOSPITAL, FRANCE
a chirurgie de tous les jours
se fait par un abord postérieur unique avec utilisation
de vis pédiculaires. Ces vis prennent les 3 colonnes de René
Louis et permettent une bonne
restauration du profil rachidien.
La greffe postérolatérale et articulaire de qualité est suffisante
dans la majorité des cas. Nous
sommes restés fidèles à l’os
spongieux pris sur la crête
iliaque. La cage « stand alone »
est dans notre expérience, souvent à l’origine d’impaction et de
pseudarthrose et nous préférons y
L
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sont liées à une discopathie, leur
origine est expliquée par la libération dans le canal dural de substances inflammatoire ou irritative
liées à la dégénérescence discale
elle-même.
2- Douleurs articulaires postérieures : liées à des lésions arthrosiques des facettes articulaires ou
à un dysfonctionnement, la douleur survient lors de la mobilisation et surtout de l’hyper-extension du rachis, elle diminue avec
au cours du mouvement.
3- Douleurs par compression des
éléments nerveux. Il s’agit de
compression des racines et/ou du
sac dural. Elles peuvent se manifester par des douleurs radiculaires
ou une claudication neurogène.
Ces symptômes d’irritation neurologiques peuvent être accompagnés de lombalgies et dans certains cas de troubles de la sensibilité et/ou de déficit moteur.
4- Douleurs par instabilité dégénératives tri-articulaires (facettes
articulaires et disques) : la diminution de hauteur discale aboutissant à une détente des muscles
para-spinaux entraîne du segment
considéré. La douleur survient au
Jean-Paul Steib
16
associer une ostéosynthèse et une
greffe postérieures. Le PLIF a
été à la mode dans les années 90.
Il oblige à ouvrir le canal et à
refouler la racine ce qui amène
parfois
quelques
soucis.
L’orthopédiste préfère toujours
éviter une exposition durale inutile. La forme de la cage n’est pas
toujours appropriée à celle du
disque avec un contact souvent
imparfait et une lordose inadéquate. Le TLIF est actuellement
en vogue surtout avec l’essor de
la chirurgie mini-invasive. Il permet de redonner de la hauteur au
ROI-C ®
Cervical
Avenue ® L
Latéral
ROI-A ®
Antérieur Médian
ROI-A ®
Antérieur Oblique
Chirurgie minimale invasive.
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Nouvelle technologie d’ancrage pour
la stabilisation et la fusion antérieure.
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Le Rachis - N° 1 - Janvier-Février 2012
w w w . l d r m17 e d i c a l . c o m
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COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
corps vertébral, mais écartement
intersomatique ne veut pas dire
lordose. La forme de la cage n’est
pas plus adaptée que pour le PLIF
: une vraie lordose demande une
hauteur postérieure de la cage
bien supérieure à sa hauteur antérieure ce qui est rarement le cas.
La fusion n’est pas toujours totale
et un scanner est nécessaire pour
juger de sa réalité. Une greffe
doit ponter l’espace intersomatique sans solution de continuité
et les travées osseuses doivent
être vues tout au long de cet
espace sur les reconstructions de
face et de profil. Le TLIF
demande aussi une arthrectomie
qui va déstabiliser le rachis en
plus des lésions initiales et en
plus de la discectomie. La cage
dure dans de l’os ostéoporotique
n’est pas forcément un bon soutien antérieur. Nous avons plusieurs exemples de perte de lordose postopératoire malgré une
ostéosynthèse-arthrodèse postérieure et un TLIF. Nous avons
l’exemple d’une véritable luxation intervertébrale compliquant
la chirurgie d’un spondylolisthésis dégénératif banal traité par
cette technique. Une chirurgie de
reprise avec extension de la synthèse et usage de crochets a été
nécessaire en raison d’une ostéoporose avancée.
Nos indications d’arthrodèse circonférentielles
représentent
moins de 5% de nos arthrodèses
lombosacrées. Elles intéressent
les spondylolisthésis isthmiques
de plus de 50% et dégénératifs
avec déséquilibre antérieur et
instabilité. Elles s’adressent aussi
aux échecs de fusion postérieure
ou antérieure avec pseudarthrose.
La chirurgie se fait par abord postérieur premier avec fixation,
réduction par cintrage in situ et
arthrodèse postéro-latérale. La
greffe intersomatique se fera
secondairement par ALIF L4-L5
et par péroné trans-sacro-lombaire(TSL) en L5-S1.
L’ALIF nous semble plus naturelle avec discectomie, parfait
nettoyage et avivement des plateaux vertébraux. L’insertion
d’un greffon tricortical ou d’une
cage adaptée respecte la forme du
disque ouvert en avant. Du BMP
peut améliorer et accélérer la
fusion. La greffe est en général
visible après 6 mois (figure 1).
L’usage des cages se heurte à un
paradoxe : si leurs orifices sont
petits la fixation immédiate est
meilleure mais le peu de place
pour l’os fait prendre le risque de
pseudarthrose ; si les orifices sont
plus importants la fixation pri-
Figure 2 : Péroné trans-sacrolombaire.
maire est moins bonne avec
risque d’enfoncement. Nous préférons aux cages classiques en
PEEK les cages grillagées laissant la place à l’os et autorisant
une interpénétration os-greffecage.
En L5-S1 et en particuliers dans
les grands spondylolisthésis,
nous utilisons le péroné (figure
2). Il est introduit entre les
racines S1 et S2 après avoir soulevé un volet sacré. Le point d’entrée est loin des racines et il n’y a
aucun risque neurologique. Le
péroné a 1cm de diamètre et peut
avoir jusqu’à 10cm de longueur.
Il est toujours disponible et prélevé par une deuxième équipe.
Une broche donne la direction est
une mèche creuse à diamètre
croissant est passée sur elle
(figure 3). Le péroné est enfoncé
au marteau. La fixation due au
péroné est solide immédiatement.
Les conditions de fusion sont
optimales avec un os cortical traversant de l’os spongieux. A distance la fusion peut intéresser
tout le disque.
L’arthrodèse circonférentielle
lombo-sacrée n’est pas une chirurgie de tous les jours. Elle est
indiquée dans les grandes instabilités, les grandes déformations et
quand il existe un vide antérieur
après une réduction postérieure
Figure 3 : Pseudarthrose sur montage hybride avec cage intersomatique : péroné TSL.
importante. En L4-L5 nous préférons l’ALIF à l’os ou aux cages
grillagées. En L5-S1 notre préférence va au péroné TSL.
Figure 1 : SPL dégénératif, double abord avec ALIF par greffon iliaque.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
18
POURQUOI J’AI ARRÊTÉ D’IMPLANTER DES
PROTHÈSES DISCALES AU NIVEAU L5-S1
E. CÁCERES
HEAD ORTHOPAEDIC DEPARTMENT, HOSPITAL VALL D’HEBRON,
BARCELONA
Enric Cáceres
u cours de la dernière
décennie, plusieurs études
prospectives randomisées
de grande valeur ont comparé l’efficacité du traitement conservateur
à celle du traitement chirurgical
dans le cadre des pathologies dégénératives discales lombaires.
L’arthrodèse lombaire peut réduire
la douleur, diminuer l’incapacité
fonctionnelle de manière plus efficace que le traitement chirurgical
chez les patients présentant une
lombalgie chronique.
Les patients opérés avaient un taux
significativement plus élevés de
résultats subjectifs favorables et un
taux de retour au travail plus élevé
que le groupe non chirurgical.
Cependant, il n’a été mis en évidence aucune différence significative selon les techniques d’arthrodèse utilisées, qu’il s’agisse d’un
résultat objectif ou subjectif. Les
auteurs concluent que l’arthrodèse
lombaire réalisée chez un groupe
de patients bien informés et sélectionnés présentant une lombalgie
chronique sévère peut diminuer la
douleur et réduire l’incapacité
fonctionnelle plus efficacement
que le traitement non chirurgical ;
il n’y a pas non plus de supériorité
de l’arthrodèse avec ostéosynthèse
par rapport à l’arthrodèse sans
ostéosynthèse.
Au cours des 4 dernières années,
de nouvelles techniques et de nouveaux implants ont été mis au
point, permettant d’éviter la réalisation d’arthrodèse du rachis lombaire dégénératif. On peut désigner
ces techniques sous le terme générique d’arthroplastie du rachis.
Pour être une véritable alternative à
l’arthrodèse rachidienne, les tech-
A
niques de remplacement discal
doivent avoir au moins les mêmes
avantages que ceux de l’arthrodèse ; il doit comporter l’ablation
du disque, pré-supposant ainsi que
la douleur est principalement
d’origine discale, restaurer la hauteur discale et la stabilité segmentaire et la lordose.
La restauration de la lordose segmentaire doit rééquilibrer le rachis,
préserver la mobilité et protéger
les segments adjacents d’une dégénérescence accélérée. Différentes
études ont rapporté les résultats
favorables du remplacement complet du disque (PTD) et des premières études prospectives randomisées ont rapporté des résultats
comparables de l’arthrodèse et du
remplacement discal monosegmentaire.
Les inconvénients rapportés,
hyperlordose segmentaire, hypercontrainte des articulaires postérieures, modification de la biomécanique au détriment des articulaires, peuvent altérer le résultat post-opératoire.
Cependant, les études sondages
destinées à évaluer la concordance
entre chirurgiens du rachis sur les
options thérapeutiques dans 6 scénarios cliniques différents de
pathologie dégénérative du rachis
lombaire, montraient l’absence de
consensus sur le choix thérapeutique.
D’autres études n’ont pas mis en
évidence de résultats comparables
de l’arthrodèse L5-S1 et de la
PTD, mais les résultats de PTD 51 étaient inférieurs à ceux de la
PTD L4-L5.
Par ailleurs, la chirurgie du
disque L5-S1 présente un risque
plus important de complications
sexuelles chez l’homme.
Tous ces éléments expliquent
pourquoi nous avons arrêté d’implanter des prothèses discales en
L5-S1 chez l’homme.
Références
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improves outcome in comparison with instrumented posterolateral fusion: long-term
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Disagree on Surgical Options for
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adultes présentant un spondylolisthésis par lyse isthmique.
Références
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2. Floman Y (2005) Progression and surgical management of isthmic spondylolis-
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3. Lenke LG, Bridwell KH, Bullis D, et
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Figure 3.
RÉDUCTION ET ARTHRODÈSE
DU SPONDYLOLISTHÉSIS PAR LYSE
ISTHMIQUE DOULOUREUX DE L’ADULTE
QUEL EST LE « GOLD STANDARD »
DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES
SPONDYLOLISTHÉSIS DE HAUT GRADE ?
E. ASHKENAZI
I. LIEBERMAN
ISRAEL SPINE CENTER, TEL AVIV, ISRAEL
arthrodèse postéro-latérale in
situ est considérée comme la
technique de référence du
traitement chirurgical du spondylolisthésis de bas grade de l’adulte.
Cependant, la correction de la
translation sagittale par instrumentation est plus controversée chez
l’adulte. Cependant, elle peut
retarder la dégénérescence des
disques adjacents.
SCOLIOSIS AND TUMOR PROGRAM, TEXAS BACK INSTITUTE, PLANO, USA
L’
Méthodes et résultats
Nous présentons une étude rétrospective de 19 cas consécutifs de
spondylolisthésis par lyse isthmique de L5, ayant bénéficié
d’une chirurgie avec réduction du
glissement dans notre centre. Tous
les patients ayant été opérés selon
cette technique ont été inclus dans
l’étude. L’évaluation des résultats a
été basée sur l’ODI (OSWESTRY
DISABILITY INDEX) pour ce
qui concerne la lombalgie et
l’échelle visuelle analogique
(EVA) pour la lombalgie et la douleur radiculaire. Le résultat a été
évalué également par la reprise du
travail, la reprise des activités sportives et la nécessité de prise d’antalgiques. En janvier 2000 et
décembre 2009, nous avons opéré
19 patients adultes âgés de 20 à 74
ans (moyenne 47) qui présentaient
des douleurs en relation avec un
spondylolisthésis lombaire ou
lombosacré par lyse isthmique.
Les indications chirurgicales
étaient les lombalgies anciennes,
des radiculalgies ne répondant pas
au traitement non chirurgical.
Résultats
Le glissement était compris entre
15 et 90% (moyenne 34%). Tous
les patients ont bénéficié d’une
décompression par voie postéLe Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
ous les patients présentant
des spondylolisthésis sont
différents les uns des autres.
Les indications chirurgicales dans
le traitement des spondylolisthésis de haut grade doivent être
basées sur l’état fonctionnel du
patient, et respecter les principes
spécifiques de cette chirurgie.
L’état fonctionnel du patient est
évalué en fonction de la douleur
résultant de la déformation, de
l’instabilité, de la dégénérescence
discale associée et de l’existence
d’un syndrome neurologique. La
douleur peut être mécanique, il
peut s’agir d’une douleur référée,
d’une claudication, d’une radiculalgie. L’indication chirurgical
T
Figure 4.
Figure 1.
doit prendre en compte les
attentes du patient, le niveau
d’exigence attendu, la structure
rachidienne, l’importance de l’atteinte neurologique et la qualité
osseuse. Les options chirurgicales
doivent comporter la réduction de
la déformation, la décompression
des éléments neurologiques, et la
stabilisation de toute instabilité
associée. Ces buts peuvent être
atteints par différentes techniques
chirurgicales, différentes voies
d’abord et différentes techniques
de greffe. En gardant tout ceci à
l’esprit, il est donc impossible de
définir un “gold-standard” pour le
traitement chirurgical du spondylolisthésis de haut grade.
Figure 5.
Figure 2.
rieure, d’une fixation par vis pédiculaire, de la réduction du glissement ainsi que d’une arthrodèse
intersomatique par voie postérieure. Le glissement a été réduit
totalement chez 7 patients, entre
90 et 95% chez 12 d’entre eux. Les
radiographies n’ont montré aucune
rupture de matériel à un recul
moyen de 38 mois (extrêmes de 18
à 72 mois). Une perte de correc-
tion très minime (5%) a été observée dans 4 cas. Il n’y a eu aucune
complication neurologique. L’ODI
pré-opératoire moyen était de 54, il
est passé en post-opératoire à 12
(extrêmes de 0 à 20). L’EVA
moyenne en pré-opératoire pour la
lombalgie était de 7,5, passée à 1,6
après l’intervention (extrêmes de 0
à 3).
L’EVA pré-opératoire moyenne
pour la radiculalgie était de 8, elle
est passée à 1 en moyenne en postopératoire (extrêmes de 0 à 4). 12
patients ont été suivis pendant plus
de trois ans, aucun n’a présenté de
dégénérescence des disques adjacents.
En conclusion, ces résultats peuvent appuyer la nécessité de réduire
19
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COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
RECONSTRUCTION ET STABILISATION
DE LA CHARNIÈRE LOMBOSACRÉE
APRÈS RÉSECTION
DE TUMEURS OSSEUSES MALIGNES
COMMENT TRAITER L’INSTABILITÉ
OCCIPITO-C2 CHEZ L’ENFANT ?
P. BANCEL
CLINIQUE ALLERAY LABROUSTE, PARIS, FRANCE
JA. MARTÍN-BENLLOCH
HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. PESET”, ORTHOPAEDIC
SURGERY DEPARTMENT, VALENCIA, SPAIN
JA. Martín-Benlloch
es tumeurs de la charnière
lombosacrée sont rares,
mais leur traitement chirurgical est complexe, tant du point
de vue technique que du point de
vue oncologique.
Différentes types de tumeurs primitives peuvent se développer
au niveau du sacrum du fait
l’embryogénèse particulière de
la région.
Le diagnostic est souvent difficile du fait de l’absence de signe
et de symptômes spécifiques.
Les tumeurs sacrées sont donc
généralement diagnostiquées à
un stade avancé, les tumeurs sont
alors de grande dimension, et
elles envahissent les nerfs sacrés
et parfois même les structures
pelviennes voisines.
Le traitement chirurgical est l’un
des domaines les plus difficiles
de la chirurgie du rachis tumoral,
notamment en raison de la quantité et de la qualité des organes
susceptibles d’être affectés par la
maladie tumorale.
Les techniques de chirurgie radicale peuvent aboutir au traitement définitif de la tumeur, mais
avec de graves séquelles permanentes, digestives, urinaires ou
sexuelles.
Les complications comme l’infection, les saignements massifs
et l’instabilité spino-pelvienne
sont fréquemment associées à ce
type de chirurgie.
L
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Il résulte de ces considérations
que les principaux buts de la chirurgie sont la résection large de
la tumeur, le rétablissement de la
stabilité spino-pelvienne et la
reconstruction des parties
molles.
Les tumeurs bénignes et
malignes du sacrum représentent
de 2 à 4% de toutes les tumeurs
osseuses primitives, et de 1 à 7%
des tumeurs rachidiennes.
Le chordome (40%) est la
tumeur sacrée la plus fréquente.
Par ordre de fréquence, vient
ensuite le chondrosarcome chez
l’adulte, 25% de ces tumeurs
sont des tumeurs pelviennes primitives envahissant le sacrum.
La tumeur à cellules géantes est
la tumeur bénigne la plus commune au niveau du sacrum.
Environ la moitié des tumeurs
sacrées sont des métastases, le
cancer primitif étant le poumon,
le sein, la prostate ou le rectum.
Ils peuvent infiltrer directement
l’os du sacrum, augmentant la
complexité du traitement chirurgical et imposant une approche
multi-disciplinaire.
Références
Varga PP, Bors I, Lazary A. (2009)
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and Reconstruction for Sacral Tumors.
Spine 28, 15: E296–E301
sillaires, tributaire des veines
maxillaires et des plexus pharyngés
postérieurs. Par les fines veines
pharyngo-vertébrales, la région
postérieure du naso-pharynx se
draine à travers le fascia-pharyngobasilaire et la membrane atlantooccipitale antérieure (en dedans de
la musculature crânio-cervicale
antérieure, et en dehors du ligament
longitudinal antérieur), et communique avec les plexus péri-odontoïdiens et les veines épidurales.
Philippe Bancel
ne bonne connaissance de
l’embryologie, de l’anatomie, de la physiopathologie du rachis cervical de l’enfant
est essentielle pour éviter les
écueils, reconnaître les variations
de la normale et identifier les
enfants susceptibles de développer des complications, ceci afin
d’entreprendre le traitement
approprié. Les instabilités rotatoires C1 C2 peuvent être aiguës
ou chroniques, d’origines traumatique, infectieuse, congénitales,
dystrophiques, métaboliques ou
liées à une arthrite rhumatoïde.
U
Terminologie
Pendant longtemps, l’instabilité
rotatoire atlanto-axoïdienne a été
appelée subluxation rotatoire
atlanto-axoïdienne. Ce terme est
inexact. Nous préférons le terme
de déplacement rotatoire atlantoaxoïdien fixé, tel que décrit par
FILDING et HAWKINS.
Quatre types d’instabilité rotatoire C1 C2 ont été décrits par
ces deux auteurs.
Etiopathogénie du syndrome
de GRISEL
Le drainage veineux de la cavité
nasale, du naso-pharynx et de
l’oro-pharynx semble jouer un rôle
majeur. Le drainage veineux de la
partie supérieure de la cavité nasale
se fait vers les veines orbitales par
les veines ethmoïdales antérieure et
postérieure. La partie inférieure de
la cavité nasale latérale et du septum nasal se fait vers les plexus ptérygoïdes profonds, tributaires des
veines sphénopalatines. L’oro-pharynx se draine dans les veines ton-
20
Cas cliniques et présentation
Traitement : la durée d’évolution
de la douleur et de la déformation
joue un rôle majeur dans la décision thérapeutique :
- Moins d’un mois : collier, antiinflammatoires non stéroïdiens,
antalgiques, repos, suffisent généralement à obtenir la guérison. Si les
symptômes ne s’améliorent pas au
bout d’une semaine, hospitalisation
pour traction sous myorelaxants.
- Entre une semaine et un mois :
hospitalisation pour traction, antiinflammatoires non stéroïdiens,
relaxant musculaire ; parfois, la
mise en place d’un halo-cast est
nécessaire. En cas de déplacement
antérieur persistant, le maintien du
halo-cast peut être poursuivi pour
six semaines pour permettre la
cicatrisation ligamentaire.
- Un mois et plus : traction, générale par halo, mais le pronostic
n’est pas très bon : soit la déformation n’est pas réductible, soit
elle se reproduit.
Indications chirurgicales :
- Déformation persistant depuis
plus de trois mois,
- Impossibilité d’obtenir ou de
maintenir la réduction,
- Récidive de la déformation
après un traitement orthopédique
correct (6 semaines d’immobilisation après réduction).
- Déficit neurologique.
- Persistance d’un déplacement
antérieur anormal.
En conclusion, si la plupart des
instabilités rotatoires C1 C2 chez
l’enfant guérissent rapidement au
prix d’un traitement léger, la
méconnaissance du diagnostic ou
la mise en route d’un traitement
approprié, peuvent conduire à des
situations désastreuses imposant un
traitement lourd et/ou la chirurgie.
CHIRURGIE DU RACHIS CERVICAL :
QUAND ET COMMENT PONTER LA
CHARNIÈRE CERVICO-THORACIQUE ?
P. BANCEL
CLINIQUE ALLERAY LABROUSTE, PARIS, FRANCE
es lésions de la jonction cervico-thoracique sont essentiellement antérieures.
Ces lésions exposent au risque
de cyphose ou de tassement vertébral. Leur traitement peut être
réalisé par un seul abord, mais
impose parfois une stabilisation
postérieure.
L’accessibilité par voie antérieure, normalement gênée par la
clavicule, le sternum et les gros
vaisseaux est plus difficile que
l’abord postérieur direct.
L
Quand fusionner et ostéosynthéser la charnière cervicothoracique ?
Schématiquement, deux situations imposent la fixation et l’arthrodèse.
1- Correction de la déformation :
la courbure peut être souple, et le
réalignement du rachis requiert
une ostéosynthèse solide pour
maintenir la correction ; inversement, une déformation rigide
peut nécessiter une ostéosynthèse si les conditions biomécaniques exposent à une aggravation.
2- Instabilité : la définition de
l’instabilité est biomécanique ;
PANJABI en a donné une définition clinique, mais il n’y a pas
réellement de consensus clinique
ni radiologique.
La décision thérapeutique repose
sur le diagnostic :
- d’instabilité potentielle liée à la
croissance, aux conditions biomécaniques, et à l’importance
ou à la nécessité de la résection ;
- l’instabilité immédiate liée à
l’importance des lésions ou à
l’existence d’un défect.
Comment fixer et arthrodéser ?
La fusion est plus facilement
obtenue par abord antérieur, surtout lorsqu’il existe un défect et
une cyphose résiduelle.
Parfois, la situation est résolue
de façon simple : c’est le cas de
lésions antérieures isolées à un
seul étage, imposant un double
abord, antérieur et postérieur et
une ostéosynthèse.
A l’inverse, les lésions peuvent
être complexes, le choix de la
voie d’abord est alors déterminé
selon les objectifs du traitement
et de la stabilisation.
L’abord postérieur et la stabilisation sont aisés, mais exposent
aux risques de lésions cutanées
et de cyphose iatrogène.
Le principal problème reste
l’abord antérieur : difficulté
d’accès, espace limité, stabilisation trop courte.
Du fait de ces trois éléments, un
abord antérieur élargi et l’association à une ostéosynthèse postérieure peut être nécessaire.
Quelles types de fixation et de
fusion ?
- Antérieure : il a été démontré
(EBM) que l’excision de deux
disques expose à un risque de
pseudarthrose plus élevé que la
corporectomie. Il n’a pas été mis
en évidence de supériorité de
l’auto-greffe ou de l’utilisation
de substituts osseux, par contre,
il est recommandé d’associer
une ostéosynthèse, habituellement une plaque vissée.
- Postérieure : le risque de pseudarthrose est important, mais les
possibilités de fixation sont très
variées : vis, crochets, montage
hybride ; cependant, les conditions mécaniques peuvent exposer à l’arrachement des vis et à
des problèmes cutanés.
Quoiqu’il en soit, les abords
antérieur et postérieur requièrent
une connaissance parfaite de
l’anatomie.
- Voie antérieure : dissection de
structures vitales rétro-sternales,
cachés par le sternum l’articulation sterno-claviculaire, la clavicule et les muscles.
- Voie postérieure : les repères
anatomiques sont facilement
identifiés, du fait de la saillie des
épineuses de C7 et T1.
Cependant, la désinsertion des
muscles érecteurs du rachis peut
exposer à une cyphose secondaire et à des problèmes cutanés.
En conclusion, de nombreuses
pathologies peuvent impliquer la
charnière cervico-thoracique et
ÉVALUATION DU DISQUE INTERVERTÉBRAL DANS LES FRACTURES
THORACOLOMBAIRES DE TYPE MAGERL A
H. PASCAL-MOUSSELLARD, P. LORIAUT, G. MERCY, JY. LAZENNEC, Y. CATONNÉ
PITIÉ SALPÉTRIÈRE, PARIS, FRANCE
algré une littérature très
abondante, la prise en
charge optimale des
fractures thoraco-lombaires reste
controversée.
De nombreux auteurs soutiennent l’existence de lésions discales dans les fractures de type
MAGERL A. Le but de cette
étude est d’évaluer les lésions
des disques intervertébraux
adjacents aux fractures thoracolombaires de type MAGERL A.
M
Méthode et résultats
56 patients présentant une fracture thoracolombaire de type
MAGERL A ont été étudiés de
façon prospective (95 fractures),
avec un recul de 2 ans. Les
patients ont été traités, dans
notre centre, soit de façon
conservatrices soit chirurgicalement, entre 2006 et 2010.
L’évaluation radiologique était
basée sur le scanner et l’IRM
réalisées initialement, après traitement et au dernier recul.
L’étude par scanner comportait
l’identification du sous-type de
fracture selon la classification de
MAGERL/AO, les mesures des
corps vertébraux adjacents, et la
hauteur des disques en mm.
L’index vertébral a été défini
comme le rapport entre la vertèbre fracturée et la hauteur de la
vertèbre sus-jacente. L’index discal a été défini comme le rapport
entre la hauteur du disque susLe Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
jacent et du disque sous-jacent.
Une IRM sagittale T2 a été réali-
sée pour évaluer le signal discal,
la hauteur et la morphologie des
Figure 1.
Figure 2.
21
requérir une chirurgie majeure.
Le principal problème est constitué par les lésions antérieures
extensibles, nécessitant des
abords larges et une stabilisation. Dans certains cas, il est
nécessaire d’associer des abords
larges, une fixation et une
arthrodèse postérieure associées
offrant alors le maximum de
chance de guérison.
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
disques, avec comparaison à la
classification d’ONER. La hauteur discale moyenne était de
1.03 +/- 0.36 initialement, de
0.98 +/- 0.23 après traitement et
de 0.98 +/+ 0.35 au dernier
recul. La hauteur vertébrale
moyenne était de 0.88 +/- 2 initialement, de 0.86 +/- 0.26 après
traitement et 0.85 +/- 0.24 au
dernier recul. Aucune modification du signal discal n’a été mise
en évidence La morphologie discale était soit normale, soit
modifiée, avec redistribution du
tissu discal dans le plateau vertébral enfoncé.
Les valeurs moyennes et les
observations ne sont pas modifiées au dernier recul.
En conclusion, dans cette étude,
le scanner a montré qu’il n’y
avait pas de perte de hauteur
dans les disques adjacents à une
fracture de type A, alors que la
lésion du plateau était plus
Figure 3.
ÉTAT DE L’ART : LA RÉSECTION DES TUMEURS DES ZONES JONCTIONNELLES.
COMMENT ÉVITER L’INSTABILITÉ ET/OU LA DÉFORMATION POST-OPÉRATOIRES
F. PARKER
HOPITAUX UNIVERSITAIRES PARIS-SUD, BICETRE, UNIVERSITE PARIS XI, PARIS, FRANCE
Fabrice Parker
a plupart des lésions intradurales sont traitées par
voie postérieure, avec laminectomie vertébrale chez les
adultes, lamino-plastie chez les
enfants.
Lésions intradurales extramédullaires.
Ce groupe de lésion est principalement représenté par le méningiome (incidence plus élevée
chez les femmes, influence hormonale) et le neurinome. Les
tumeurs peuvent être postérieure
ou latérale dans l’espace intradu-
L
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
ral : les méningiomes sont plus
souvent latéraux ou postérieurs,
avec une adhérence durale, qui
requiert une résection complète.
Les neurinomes se développent
le plus souvent aux dépens des
racines sensitives postérieures,
et sont mobiles dans l’espace
intradurale. Dans ce groupe, la
moelle est généralement refoulée par la tumeur, au cours de la
résection, la moelle est visualisée et n’est pas mobilisée.
Habituellement, une stabilisation n’est pas requise.
Les tumeurs peuvent être antérieures, avec envahissement de
l’espace pré-médullaire : cette
localisation concerne essentiellement le méningiome, avec une
insertion intradurale antérieure
ou neurinome, développé aux
dépens des racines antérieures.
Dans ces cas, l’abord chirurgical
est rarement antérieur, et dans la
plupart des cas il est réalisé par
voie postérieure et avec une
extension postéro-latérale (laminectomie et arthrectomie). La
moelle épinière peut être mobilisée en mettant un point sur le
ligament dentelé. La plupart des
méningiomes se développent au
niveau thoracique, et une stabilisation n’est pas indispensable si
la résection n’a concerné qu’un
étage, et si l’articulaire controlatérale a été respectée. Au niveau
lombaire ou cervical, la lésion
concerne habituelle moins de 2
ou 3 segments. Au niveau des
zones jonctionnelles, une stabilisation est nécessaire.
Tumeurs intradurales intramédullaires.
Les hémangioblastomes sont des
tumeurs extrêmement vascularisées ; il s’agit généralement de
forme familiale dans 20% des
cas (syndrome de Von Hippel
Lindau). Le principal problème
est la vascularisation de la
tumeur et sa topographie à la
surface de la moelle. Une embolisation pré-opératoire peut être
indiquée ; la plupart de ces
tumeurs se développent en
arrière du ligament dentelé, et
peuvent être abordées par simple
laminectomie. Dans de rares cas,
un abord antérieur peut être réalisé, toujours avec des difficultés
techniques pour la fermeture de
la dure-mère. Les astrocytomes
ou épendymomes intramédullaires sont des tumeurs bénignes,
22
à progression lente, toujours
abordées par laminectomie.
Dans ce groupe, la laminectomie
est souvent étendue, peut
concerner plusieurs segments
vertébraux et parois les zones
jonctionnelles cervico-thoraciques ou thoracolombaires. La
myélotomie et l’envahissement
postérieur de la moelle peuvent
aboutir secondairement à une
atrophie des muscles paraspinaux. La technique est parfaitement réglée, mais l’intervention
peut durer de 4 à 8 heures selon
l’étendue de la tumeur. Une
instabilité clinique et radiologique survient secondairement
dans 15% des cas chez l’adulte
environ, et peut rester modérée.
Par contre, la chirurgie intramédullaire reste un problème
majeur chez l’enfant. Tous les
cas pédiatriques nécessitent un
suivi orthopédique et neurochirurgical prolongé, avec fréquemment une nécessité d’une stabilisation secondaire.
Situations anatomiques particulières.
Les lésions intradurales et extradurales avec extension canalaire
comme le neurinome. Lorsque la
importante dans les fractures A3
que dans les fractures A1. L’IRM
n’a pas montré de lésion majeure
du disque intervertébrale en
terme de signal et de forme. Ceci
suggère que l’intégrité du disque
intervertébral peut être préservée dans les fractures de type
MAGERL A, qui ne comporterait donc qu’une lésion osseuse.
La perte de hauteur intervertébrale résulterait donc de l’enfoncement du disque dans le plateau
vertébral.
Références
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of thoracolumbar spine fractures: a categorisation based on MRI examinations
of 100 fractures. Skeletal Radiol 28:433443
tumeur se développe au niveau C1
C2, une stabilisation n’est généralement pas nécessaire. Lorsque la
topographie est située en dessous
de C2, au niveau cervical, si une
arthrectomie est réalisée, une stabilisation postérieure doit être
envisagée au niveau opéré, au
cours de la même intervention.
Les épendymomes géants (myxopapillaires) du filum terminale
requièrent une large laminectomie, qui peut concerner la charnière thoracolombaire, mais une
stabilisation n’est généralement
pas nécessaire.
Le pronostic fonctionnel est plus
neurologique qu’orthopédique,
les récidivent sont possibles et
nécessitent une réintervention.
Des méningocèles post-opératoires ne sont pas exceptionnels.
L’existence d’une instabilité préopératoire, clinique ou radiologique, doit être évaluée avec précision, en particulier, dans les
zones jonctionnelles. L’analyse
anatomique pré-opératoire des
lésions osseuses est un des
points essentiels du succès de
ces interventions dans notre
expérience, réalisées au mieux
après discussions orthopédiques
et neurochirurgicales.
Dans tous les cas, il faut anticiper la nécessité d’une stabilisation ; le drainage doit être évité
lorsque la dure-mère a été
ouverte. La rééducation et la
neuro-réhabilitation sont utiles
pour prévenir les déformations
rachidiennes secondaires. Un
suivi clinique et radiologique
prolongé est indispensable. Dans
notre service, la plupart des cas
sont traités de façon optimale
grâce à une discussion neuroorthopédique.
Vers la
Sérénité
Simplicité
Contrôle
Efficacité
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
POURQUOI JE CONTINUE À IMPLANTER
DES PROTHÈSES AU NIVEAU L5 S1
J. ALLAIN, CH. FLOUZAT LACHANIETTE, A. POIGNARD
SERVICE DE CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE.
CHU PARIS XII. HOPITAL H. MONDOR – UPEC
Jérôme Allain
es techniques chirurgicales
utilisées dans le traitement
de la lombalgie chronique
(LBP) par lésion dégénérative
discale sont essentiellement l’arthrodèse et l’arthroplastie discale. Il est difficile d’évaluer
l’efficacité de l’arthrodèse lombaire dans le LBP, car la majorité
des séries publiées se réfère principalement à une douleur radiculaire.
Au cours de la réunion annuelle
de la SO.F.C.O.T en 1973, les
résultats du symposium sur l’arthrodèse lombaire dans la lombalgie chronique était très décevant.
DECEZE et KAHN ont conclu
qu’une partie importante des
patients présentant une lombalgie isolée sont restés lombalgiques après chirurgie, et que
leur état fonctionnel n’a pas été
amélioré. Dans une partie portant sur 55 patients lombalgiques
traités par arthrodèse intersomatique lombaire par voie antérieure, GOUTALIER a rapporté
un taux d’échec de 60%, avec un
recul de 7 ans en moyenne.
Dans cette série, 20% des résultats initialement satisfaisants se
sont détériorés entre la 4ème et la
5ème année ; l’analyse du pincement discal sur les radiographies
de profil a mis en évidence des
lésions des disques néo-charnières dans 25 à 29% des cas.
Il est clair à présent que la génétique joue un rôle important dans
le développement de la discopathie dégénérative discale.
L’arthrodèse n’est donc certainement pas un bon traitement de la
L
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
lombalgie chez les adultes de
moins de 50 ans.
Les résultats fonctionnels des
arthroplasties discales lombaires
semblent satisfaisants : en préopératoire, la lombalgie et la
radiculalgie sont évaluées par
EVA entre 50 et 80 ; au dernier
recul, après prothèse discale,
entre 20 et 40 avec un recul de 1
à plus de 10 ans (3). L’ODI préopératoire moyen est compris
entre 45 et 55 %, au dernier recul
il est de 15 à 25%.
L’amélioration moyenne de
l’ODI est donc d’environ 30%
dans la majorité des études
publiées (8). Subjectivement, 80%
des patients déclarent être satisfaits ou très satisfaits du résultat
de leur prothèse discale.
Selon les critères de la FOOD
and DRUGS ADMINISTRATION (FDA), le taux de succès
des prothèses totales de disque
rapporté dans la littérature est
habituellement de 75 à 80%
(extrêmes de 63 à 93%).
Plusieurs études prospectives ont
comparé les résultats de l’arthrodèse et de l’arthroplastie discale,
dans le cadre des lombalgies discogéniques (9-10). Les résultats à
court terme montrent que l’arthroplastie n’augmente pas la
morbidité pré-opératoire (objectif initial de l’étude de la FDA),
mais que des résultats fonctionnels supérieurs sont observés
après arthroplastie, bien que la
différence observée à court
terme ne soit pas toujours statistiquement significative.
La littérature rapporte des mobilités post-opératoires très variables après arthroplastie, dépendant principalement du type de
prothèse. Dans notre expérience,
la mobilité moyenne du niveau
L5 S1 est de 4 à 5° pré-opératoire, approximativement de 6 à
10° après arthroplastie.
Au dernier recul, environ 75%
des prothèses implantées gardent
une mobilité sur les radiographies dynamiques. Le concept
de préservation de la mobilité,
dont le but est de limiter les discopathies des disques néo-charnières, est donc confirmé in-vivo
dans la plupart des cas. De plus,
il existe une corrélation significative entre la mobilité de la pro-
thèse et le résultat fonctionnel (11).
Le secret du succès de l’arthroplastie discale lombaire est la
sélection
rigoureuse
des
patients.
Le patient idéal est jeune, moins
de 50 ans, actif. Il a des lombalgies invalidantes attribuées avec
certitude à une discopathie
mono-segmentaire avec perte de
hauteur discale significative
et/ou Modic I sur l’IRM, les
douleurs résistant à un traitement médical bien conduit.
Après 10 ans d’expérience, je
continue à implanter des prothèses discales au niveau L5-S1,
et rien ne m’incite à modifier
cette attitude à court ou moyen
terme. Après sélection rigoureuse des patients, l’arthroplastie
discale, correctement réalisée
donne des résultats très satisfaisants dans 85% des cas, à deux
ans de recul, 87,5% des patients
déclarent qu’ils subiraient à nouveau la même intervention
contre 79% seulement pour les
arthrodèses lombaires réalisées
par la même voie d’abord et avec
le même recul. Ceci confirme (1)
la qualité des résultats et (2) le
sentiment ressenti par le patient
que, contrairement à l’arthrodèse, l’arthroplastie n’est pas un
acte mutilant.
Références
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artificial disc versus lumbar fusion: part
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FP, Jr., et al. (2005) Correlation between
range of motion and outcome after lumbar total disc replacement: 8.6-year follow-up. Spine 30:1407-11.
COMMENT ÉVALUER LA RÉDUCTIBILITÉ ET L’ÉQUILIBRE SAGITTAL ?
LA RÉDUCTION DU GLISSEMENT EST-ELLE UN ENJEU IMPORTANT
DU TRAITEMENT CHIRURGICAL DES SPONDYLOLISTHÉSIS
DE HAUT GRADE ?
I. OBEID, A. BOURGHLI, JM. VITAL
SPINE UNIT, BORDEAUX UNIVERSITY HOSPITAL, BORDEAUX, FRANCE
e spondylolisthésis de haut
grade est généralement
défini comme un déplacement de L5 sur S1 de plus de 50%
(grade III et plus de MEYERDING).
La déformation posturale, les
symptômes neurologiques et le
risque élevé d’aggravation du
glissement rendent la prise en
charge de ces spondylolisthésis
de haut grade très complexe.
Une analyse précise de l’équilibre sagittal est nécessaire pour
évaluer au mieux les conséquences de cette déformation sur
L
24
le complexe spino-pelvien, et en
déduire le meilleur traitement.
Cependant, il persiste une controverse autour du traitement chirurgical, de la nécessité ou non de
réduire la déformation, de la technique de décompression et de
l’alignement optimal de la zone
arthrodésée.
L’évaluation de l’alignement sagittal des spondylolisthésis de haut
grade est réalisée par l’analyse des
paramètres rachidiens : cyphose
thoracique, lordose lombaire (LL),
angle lombosacré (LSA) et paramètres pelviens : bascule pel-
vienne (PT), pente sacrée (SS) et
incidence pelvienne (PI). Un autre
paramètre pelvien pourrait être
ajouté : “l’incidence de L5” (L5 I)
qui reflète l’amélioration de
l’équilibre sagittal obtenue par la
réduction lorsqu’elle est réalisée.
De plus, l’alignement sagittal
global devrait être mesuré par
deux paramètres supplémentaires : la bascule rachidienne
(entre C7 et S1) qui représente
l’alignement global du rachis ; le
décalage sagittal (entre C7 et
l’axe des hanches) qui représente
l’alignement pelvirachidien glo-
bal, prenant en compte le pelvis
en tant qu’élément compensateur.
Deux catégories de spondylolisthésis de haut grade peuvent être
isolées : le groupe à bassin équilibré et le groupe à bassin déséquilibré. Le groupe équilibré a
une PT et une SS identique à
celles des patients asymptomatiques, alors que le groupe déséquilibré a une PT avec une
pente sacrée plus faible, ce qui
traduit une rétroversion du bassin compensant le déséquilibre
sagittal ; ce dernier groupe montre également un LSA plus
cyphotique, une L5I plus élevée
et une lordose lombaire plus élevée également, incluant davantage de vertèbres dans la lordose,
avec une cyphose thoracique
diminuée. Le traitement chirurgical de cette pathologie est le
seul moyen d’améliorer les
symptômes neurologiques et de
mettre fin à la progression du
glissement. La réduction de la
déformation lombosacrée, chez
les patients présentant une rétroversion pelvienne, doit être tentée pour restaurer un alignement
sagittal correct. Le corps vertébral de L4 doit être inclus dans
l’arthrodèse pour obtenir ce but,
car nous pensons en effet qu’il
est plus facile d’obtenir la réduction de la cyphose lombosacrée
et d’améliorer l’équilibre sagittal
de cette façon. Ceci améliore
l’aspect esthétique du patient, et
peut théoriquement réduire le
risque de dégénérescence des
niveaux sus-jacents long terme.
Une arthrodèse circonférentielle
en L5 S1 donne de meilleurs
taux de fusion et limitent la survenue d’une cyphose ultérieure.
Les études analysant les retentissements fonctionnels des spondylolisthésis de haut grade ont
mis en évidence une corrélation
inverse entre l’importance du
glissement et l’image que le
patient a de lui-même (questionnaire SRS). Les patients présentant un angle de bascule pelvienne important sont généralement plus douloureux et présentent des signes neurologiques
plus
fréquemment
(JOA
SCORE). La réduction du glissement a amélioré ces différents
scores, et les patients traités par
arthrodèse circonférentielle ont
eu un meilleur résultat sur la
douleur et sur la fonction globale
que les patients traités par
arthrodèse postéro-latérale ou
arthrodèse antérieure seule. Les
patients présentant un spondylolisthésis de haut grade avec bassin rétroversé et déséquilibre
rachidien vers l’avant doivent
être traités de façon plus agressive que les patients présentant
un bassin équilibré ; la réduction
du spondylolisthésis doit améliorer l’angle lombosacré, l’inciLe Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
dence de L5, afin d’améliorer
l’équilibre global du rachis.
Nous pensons qu’une fixation
sacro-pelvienne complète doit
être réalisée en L5 S1 avec une
arthrodèse circonférentielle et
deux vis iliaques doivent être
associées au montage. La réduction partielle du glissement est
un compromis intéressant pour
éviter les complications neurologiques observées en cas de
réduction complète ; cette réduction doit être réalisée de façon
progressive, sous neuro-monitoring (potentiels évoqués sensitifs
et potentiels évoqués moteurs).
Cas n°1
Jeune fille de 14 ans, présentant
une sciatique droite et des lombalgies, en relation avec un
spondylolisthésis de grade V et
un pelvis déséquilibré.
Résection partielle de L5, du
dôme de S1, réduction partielle
et arthrodèse circonférentielle
par abord postérieur.
Les radiographies pré et postopératoires de profil mettent en
évidence la diminution de l’hyperlordose de 138° à 62°, la
diminution du nombre de vertèbres incluses dans la lordose de
8 à 6.
La correction des paramètres
pelviens après réduction : fusion
complète à trois ans, après l’intervention.
Diminution de la bascule pelvienne de 32 à 21°.
Amélioration très importante de
la lordose lombaire (angle L5
S1) à plus de 100°.
MD, PhD, Timo Yrjo nen, MD, PhD,
Pekka Tervahartiala, MD, PhD, Seppo
Seitsalo, MD, PhD, Mikko Poussa,
MD, PhD, and Ville Remes, MD, PhD.
Posterolateral, Anterior, or Circumferential
Fusion In Situ for High-Grade
Spondylolisthesis in Young Patients : A
Long-Term Evaluation Using The Scoliosis
Research Society Questionnaire. Spine
Volume 31, Number 2, pp 190–196 ©2006,
Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
3. Raphaël Vialle, MD; Cyril Dauzac,
MD; Nejib Khouri, MD; Philippe
Wicart, MD; Christophe Glorion,
Cas n° 1.
Cas n° 2
Jeune fille de 13 ans, lombosciatique L5 bilatérale, lombalgies,
spondylolisthésis de grade III
avec bassin équilibré.
Résection partielle du dôme de
S1, réduction et arthrodèse circonférentielle par abord postérieur.
Radiographies pré et post-opératoires de profil, diminution de la
l’hyperlordose de 105 à 60°,
diminution du nombre de vertèbres incluses dans la segment
lordotique de 8 à 5.
Correction des paramètres pelviens après réduction : diminution modérée de la bascule pelvienne de 20 à 17°, amélioration
de la lordose lombosacrée (angle
L5 S1) de + 24 à – 4°.
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Lippincott Williams & Wilkins, Inc.
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Model of Sagittal Spino-Pelvic Alignment
and Its Relevance for Lumbosacral
Developmental Spondylolisthesis. Spine
Volume 33, Number 21, pp 2316 –2325
©2008, Lippincott Williams & Wilkins
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
INFLUENCE DU REMPLACEMENT FACETTAIRE
SUR LES DISQUES INTERVERTÉBRAUX
ET LES ARTICULAIRES ADJACENTES
Y.P. CHARLES ¹,², L. LIMA ¹, S. PERSOHN ¹, J.-P. STEIB ², P. ROUCH ¹, W. SKALLI ¹
1. LABORATOIRE DE BIOMÉCANIQUE, ARTS ET MÉTIERS PARIS TECH, PARIS, FRANCE
2. SERVICE DE CHIRURGIE DU RACHIS, HÔPITAUX UNIVERSITAIRES DE STRASBOURG, FRANCE
implant Neofacet permet de
stabiliser un segment lombaire après facettectomie et
recalibrage.
Il est indiqué dans le spondylolisthésis dégénératif débutant avec
dégénérescence discale modérée
et sténose dynamique.
Une étude in vitro préalable a
démontré son intérêt de stabilisation en torsion sans limiter les
mobilités en flexion-extension et
en inflexion latérale.
Le but de cette étude est de vérifier l’influence de cet implant sur
le disque instrumenté, les disques
et les articulaires des niveaux
adjacents et de la comparer à l’arthrodèse.
L’
Matériel et méthodes
Un modèle en éléments finis
validé de L3 au sacrum (S1
encastré) a été utilisé pour étudier les segments L3-L4, L4-L5,
L5-S1 en déplacements imposés
dans les configurations : rachis
intact, facettectomie et recalibrage, Neofacet, arthrodèse L4L5.
Les répartitions des mobilités
segmentaires et les efforts nécessaires, ainsi que les contraintes
intradiscales (Von Mieses), ont
été calculés en flexion-extension, inflexion latérale et torsion.
Les forces de contact articulaires
ont été déterminées en extension
et en torsion en L3-L4 et L5-S1.
Résultats
En flexion-extension la mobilité
L4-L5 représente 33% sur le
segment L3-S1 intact, 42%
après facettectomie-recalibrage,
42% avec Neofacet, 9% en
arthrodèse.
Les observations sont similaires
en inflexion latérale.
En torsion la mobilité L4-L5
représente 34% en intact, 60%
après facettectomie, 17% avec
Neofacet et 19% en arthrodèse.
Avec facettectomie-recalibrage
et Neofacet la contrainte dans
l’annulus antérieur L4-L5 est à
1,2 MPa en flexion et de 1,0
MPa aux segments adjacents.
En arthrodèse elle est de 0,6
MPa en L4-L5, 1,2 MPa en L3L4, 1,8 MPa en L5-S1.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
La torsion génère une contrainte
comparable à 1,7 MPa avec
Neofacet et l’arthrodèse.
En extension, les forces articulaires sont de 9,1 N en L3-L4 et
15,1 N en L5-S1 avec l’arthrodèse contre 1,2 N et 0 N avec
Neofacet.
Conclusion
L’étude sur modèle en éléments
finis a permis de vérifier les résultats cinématiques in vitro et
indique que Neofacet stabilise L4L5 après facettectomie et recalibrage comme l’arthrodèse. Ceci
est dû à la liaison transverse qui
provoque néanmoins une légère
augmentation des contraintes en
torsion dans les disques adjacents.
En déplacement imposé, sans
compensation des hanches in
vivo, l’arthrodèse sollicite les
disques et les articulaires des
segments adjacents de manière
plus importante que le Neofacet
(L5-S1 > L3-L4).
En revanche, l’arthrodèse diminue la sollicitation du disque instrumenté.
implant description, surgical technique, and
a prospective report on 29 patients.
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Figure 1.
Figure 2.
Figure 3.
Figure 4.
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Connectez-vous à votre site internet
le-rachis.com
26
DYSFONCTIONNEMENT SEGMENTAIRE TRAITÉ
PAR STABILISATION DYNAMIQUE DU RACHIS LOMBAIRE
S. KABATAS, T. CANSEVER, E. CIVELEK, C. YILMAZ, H. CANER, MN. ALTINORS
BASKENT UNIVERSITY ISTANBUL HOSPITAL, ISTANBUL, TURKEY
Figure 4.
e dysfonctionnement d’un
segment mobile (DSM) du
rachis lombaire est un sujet
très controversé.
L’utilisation d’une stabilisation
dynamique (SD) est assimilée à
une technique de non fusion.
L
Matériel et méthodes
25 patients ont été évalué en préopératoire selon le même protocole et ont été opérés selon la
même technique pendant une
période d’un an.
Les critères d’inclusion étaient
l’existence de signes cliniques
d’un DSM avec ou sans sténose.
En pré-opératoire, des radiographies de face, de profil, des radiographies dynamiques en flexion
extension de profil ont été réalisées ; la hauteur discale antérieure
et postérieure, le diamètre antéropostérieur du disque et les angles
de lordose segmentaire apicale de
part et d’autre de la lordose ont
été mesurés.
9 femmes et 16 hommes ont été
inclus dans l’étude, l’âge moyen
43 +/- 7,6 ans.
En moyenne, les patients présentaient des symptômes douloureux
depuis 38 mois +/- 29,6 mois, et le
recul moyen a été de 12 +/- 3,5
mois.
La hauteur discale antérieure,
postérieure et moyenne a significativement augmenté.
Il n’y a pas eu de différence significative entre les angles pré-opératoires et post-opératoires, qu’il
s’agisse de clichés statiques ou
dynamiques, ou en position neutre.
Au recul moyen aucun patient n’a
développé de nouveaux signes de
dégénérescence de niveaux adjacents.
En conclusion, dans l’ensemble,
ce nombre limité de données
radiologiques, préconise la stabilisation dynamique comme technique de non fusion dans le traitement des DSM.
Cependant, un recul à long terme
est indispensable pour en vérifier
l’efficacité rendant un suivi plus
prolongé nécessaire pour étudier
l’efficacité à long terme de la stabilisation dynamique dans le traitement chirurgical des DSM.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Figure 5.
Figure 1.
Figure 6.
Figure 2.
Figure 7.
Références
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invasive treatment of osteoporotic vertebral body
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cemented vertebrae after percutaneous vertebroplasty: a retrospective analysis. Eur Spine J
17:592–599.
COMMUNICATIONS ARGOSPINE 2012
NOTRE EXPÉRIENCE DE LA FIXATION HYBRIDE TTLI
DANS L’INSTRUMENTATION LOMBAIRE
JR. FERNANDEZ MARIÑO, L. QUIROGA MONTES, F. DE BORJA SOBRON CAMINERO,
LA. ESPARRAGOZA CABRERA, EV. HERRERA, JB. DIAZ-MAURIÑO GARRIDO-LESTACHE
HOSPITAL GREGORIO MARAÑON, MADRID, SPAIN
a littérature regorge de publications concernant les discopathies des segments adjacents, en tant que complication
consécutive à une fixation rachidienne.
L’objectif de cette technique est
de prévenir la dégénérescence
segmentaire après arthrodèse,
bien que de telles dégénérescences aient été décrites après
prothèse discale ou stabilisation
lombaire dynamique.
Le but de cette étude est d’évaluer
la fixation hybride utilisée dans
notre service.
L
Méthodes et résultats
Nous avons étudié 8 cas de fixation lombaire, implantés entre
2010 et 2011.
Les données provenaient des dossiers médicaux, comportant à la
fois l’évaluation symptomatique,
et l’imagerie des patients opérés.
Les résultats ont été évalués en
pré et post-opératoires par EVA,
test d’OSWETRY, et analyses
radiologiques.
Les résultats cliniques ont été collectés pendant le suivi, qui commençait dès la période post-opératoire immédiate et poursuivi
pendant un an.
D’un point de vue épidémiologique, 5 femmes et 3 hommes ont
été inclus dans l’étude.
L’âge moyen des patients était de
70,2 ans, dans 6 cas l’instrumentation a été utilisée chez des
patients déjà opérés de façon
conventionnelle auparavant, dans
deux cas il s’agissait d’une intervention de première intention.
D’un point de vue clinique, tous
les patients présentaient une lombalgie chronique, 7 une radiculalgie.
Deux patients seulement étaient
lombalgiques en post-opératoire,
2 se plaignaient de radiculalgie.
Aucun des patients ne présentaient de signe de discopathie des
segments adjacents, proximaux
ou distaux.
Nous n’avons déploré aucune
complication post-opératoire notable.
Une amélioration fonctionnelle
significative a été notée par évaluation EVA et score d’OSWESTRY.
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
Figure 3.
Figure 1.
Figure 4.
Figure 2.
En conclusion, le système de
fixation semble protéger la dégénérescence des niveaux adjacents,
une amélioration fonctionnelle
importante a été obtenue, un recul
plus important et un nombre de
cas plus élevés sont nécessaires
pour des conclusions plus valables.
Références
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28
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FICHE TECHNIQUE
TRAITEMENT DU SPONDYLOLISTHÉSIS PAR LYSE ISTHMIQUE
DE GRADE 0/1 PAR ALIF SEULE UTILISANT LA TECHNIQUE
D’UNE CAGE À “FIXATION SACRÉE, ENCASTRÉE”
NOROTTE GILLES 1, CRAVIARI THIERRY, HAMAMI RAOUF,
GAROTTA LORENZO, DEHOUX EMILE
1- CENTRE HOSPITALIER DES ALPES DU SUD, 1 PLACE A. MURET, 05000 GAP
es auteurs décrivent une
technique permettant l’arthrodèse du spondylolisthésis par lyse isthmique de grade 0/1
par ALIF seule, sans ajout de
fixation complémentaire.
Cette technique est le fruit de
notre expérience et de l’analyse
des complications observées avec
différentes cages d’ALIF (cage
sans fixation, cage avec double
fixation haut/bas), dans le spondylolisthésis dégénératif/lyse isthmique et au vu de la littérature.
Les résultats préliminaires des 3
premiers patients lombo-radiculalgiques opérés avec 6 mois
minimum de recul sont très
encourageants (excellent résultat
clinique et radiologique).
Cela nous incite à rapporter cette
technique, tant le bénéfice de ne
pas avoir à faire d’arthrodèse circonférentielle ou d’avoir à compléter par une fixation complémentaire antérieure (plaque, vis
trans-corporéale) nous paraît intéressant, même si cela est en cours
de confirmation à plus grande
échelle par d’autres équipes.
L
MATÉRIEL ET MÉTHODE
Trois points de cette technique
d’ALIF doivent être soulignés :
1- Le concept et l’utilisation
d’une cage d’ALIF à fixation uniquement inférieure (sacrée) nous
a paru fondamentale en cas de
spondylolisthésis. L’analyse des
échecs d’utilisation, soit de cage
sans fixation, soit de cage avec
une fixation haut/bas mérite une
explication biomécanique. Le
poids du tronc s’exerçant sur
L5/S1 explique l’importance des
forces de glissement, lorsque le
patient est en charge. La réduction, plus ou moins complète du
spondylolisthésis est la règle en
décubitus dorsal, en hyperlordose.
Mais, après la réalisation de
l’ALIF, la remise en charge
explique les constatations suivantes:
1.1- En utilisant une cage sans
fixation, le glissement se reproduit aboutissant à une restabilisation spontanée (en cas de spondylolisthésis dégénératif) en trois
Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
mois environ, mais avec une perte
réductionnelle de la correction
initiale de l’équilibre sagittal et
/ou l’effet “dé-sténosant” de
l’ALIF, lié à la ligamentotaxis. En
cas de lyse isthmique, l’hypermobilité segmentaire impose
généralement une fixation complémentaire (soit antérieure, soit
postérieure). D’autre part ,une
cage sans fixation au niveau
L5/S1, en raison de l’obliquité du
disque et de son ouverture en
avant, a tendance à migrer en
avant sous l’effet des mouvements d’extension .Cela entraine
un taux de pseudarthrose en
L5/S1 supérieur aux autres
étages, voir des expulsions de
cage.
1.3- En utilisant une cage à fixation supérieure associée à une
fixation inférieure, les contraintes
de glissement, en “va et vient”,
par le biais de la fixation supérieure se transmette à la jonction
(vis, ancre) / cage. Cela crée des
contraintes mécaniques, qui usent
localement l’implant créant parfois un granulome antérieur, une
expulsion de vis/ancre et/ou une
ostéolyse péri-fixation. Mais surtout cette fixation supérieure
transmet la pression du poids du
tronc à la fixation inférieure. Cela
est susceptible d’entrainer une
fracture marginale antérieure au
niveau du sacrum (1), surtout chez
les personnes âgées/ostéoporotiques. Ce risque existe aussi avec
l’adjonction de plaque an avant de
la cage.
- Dans les deux cas c’est l’analyse
biomécanique cage/glissement
qui est en cause. Aussi, nous
avions adopté depuis quelques
années, un système simple de blocage “anti-glissement” au niveau
sacré, en mettant deux vis spongieuse de 3/5 de 20 mm , dont les
tètes affleurantes bloquaient le
glissement en avant d’une cage
sans fixation. Cela entraine systématiquement la disparition des
pseudarthroses et /ou des expulsions de cages en L5/S1, mais
sans entrainer de fracture marginale antérieure du sacrum , que
l’on observe lors de l’adjonction
d’une fixation supérieure. Cela a
en plus l’avantage d’être plus sim-
ple à réaliser dans un os plus dur
(plateau sacré), qu’un vissage de
bas en haut dans le corps de L5
dont l’orientation est souvent problématique en cas de spondylolisthésis .
2- La stabilité primaire de L’ALIF
seule dépend ensuite d’autres facteurs : la forme de la cage, sa profondeur, sa hauteur, son angulation, et son positionnement, la
préservation des structures ligamentaires sont ensuite déterminants :
2.1- Il faut à notre avis, respecter
la “fermeture” anatomique postérieure du disque, car la cage fixée
au sacrum a alors un effet bloquant quant aux forces de glissement. La partie postérieure de L5
venant se caler contre la partie
postérieure de la cage fixée au
sacrum. L’amélioration de l’équilibre sagittal projette le poids du
tronc en arrière, ce qui augmente
la pression sur cette zone bloquante. Cela impose une forme
postérieure adapté de la cage pour
limiter le risque de subsidence et
répartir la pression du plateau sur
l’implant. La retension ligamentaire
(ligament
vertébraux
post/ant, annulus latéralement)
par la restitution de la hauteur discale augmente la stabilité. Cela
est suffisant en cas de spondylolisthésis dégénératif, mais ne suffit pas en cas de lyse isthmique.
Dans ce cas, le contact entre le
plateau supérieur de la cage et le
plateau inférieur de L5 se trouve
limité en raison de l’aspect en
cupule inversée du plateau inférieur de L5 .Ce contact en “deux
points ant/post” n’est pas suffisant en cas lyse isthmique pour
neutraliser les mouvements en
extension/flexion/rotation de L5
sur S1.
3- L’encastrement par l’ostéotomie marginale antéro-inférieure
de L5 de la cage en cas de lyse
isthmique, vise à supprimer “l’effet cupule inversée” tout en respectant le plus possible la corticale inférieure du plateau de L5.
Un éventuel dôme de S1 sera également aplani. Cette ostéotomie
de 3 mm, optimise le contact du
29
plateau inférieur de L5 sur le plateau supérieur de la cage. Cela
neutralise mieux les mouvements
antéro-postérieurs, mais aussi
rotatoires de L5. Mais surtout,
elle transforme les forces de glissement en force de compression,
et utilise leur effet stabilisant
(sans recréer pour autant les
risques d’une fixation supérieure)
sans perte majeur réductionnelle.
En effet, l’utilisation d’une angulation de 12° minimum oblige L5
à s’écarter du plateau de S1 vers
le haut, ce qui auto-limite le glissement L5 au-dessus de la cage,
par l’augmentation de la tension
ligamentaire périphérique de l’annulus préservé.
- Enfin cet artifice favorise la formation d’un ostéophyte en pont
antérieur, et cela indépendamment de ce qui est mis dans la
cage, comme cela s’observe dans
les fractures marginales antérieures des corps vertébraux.
TECHNIQUE de la “cage à fixation inférieure, encastrée” en cas
de lyse L5/S1
- La technique de l’ALIF (par
voie retropéritonéale ou transpéritonéale) décrite ici utilise la cage
“KILI” (SPINEWAY) conçue
pour ce concept, mais peut être
réalisé par n’importe quelle cage
utilisant ces principes. Elle reste
donc classique : annulotomie
antérieure du disque a minima,
discectomie, distraction progressive, avivement des plateaux, tout
en utilisant l’hyperlordose obtenue par la table opératoire et/ou le
positionnement d’un support sous
le sacrum. La variante en cas de
lyse isthmique consiste, en dehors
des points techniques décrits cidessus à mettre :
- une cage, petite en largeur pour
faciliter son encastrement frontal
et sagittal dans la partie inférieure
de L5. Pour cela, lors de la distraction, on laisser en place le premier “spacer” qui a une “bonne
tenue” (retension ligamentaire).
On réalise, au-dessus avec un
ostéotome une coupe marginale
antéro-inférieure de L5 de 2/3
mm de haut sur la largeur du “spacer” laissé en place, en terminant
le trait juste au-dessous du fond
de la cupule du plateau inférieure
de L5. Puis on pose une cage de 3
mm de plus avec un angulation de
12°. Un éventuel dôme sacré sera
aplani. L’effet stabilisant primaire
est immédiat. Le vissage inférieur
de la cage est ensuite effectué,
ainsi que le contrôle fluoroscopique de face et de profil.
Un corset dont le but est de limiter l’anteflexion du tronc, les
efforts physiques, le port de
charge lourde est mis deux mois
dès le lever. Aucune rééducation
n’est prescrite.
- La lyse isthmique concernant
essentiellement des sujets jeunes,
l’os est en général de bonne qualité et il n’y a pas de subsidence
ou de perte réductionnelle significative. Chez les sujets âgés, la stabilisation dégénérative de lyse
permet de se dispenser de l’ostéotomie pour ne pas fragiliser le
corps ostéoporotique. Bien évidemment, en cas de résultat insuffisant, un geste postérieur de stabilisation ou de libération radiculaire serait toujours possible le
patient en est informé.
CONCLUSION
Le bénéfice d’un abord antérieur
(ALIF) est connu. Il ne crée aucun
dégât musculaire ou neurologique. L’annulotomie antérieure
suffit à la discectomie et à l’insertion de la cage. La restitution de la
hauteur par cage d’ALIF ouvre le
formamen par la ligamentotaxis,
libérant indirectement la racine
L5 comprimée, sans avoir à libérer le nodule de Gill, tout en évitant les complications liés à l’emploi de greffons cortico-spongieux seuls (ALIF sans cage (4)).
Cette technique nous semble intéressante, également par l’absence
de nécessité : soit de geste de
fixation postérieure (TLIF, PLIF,
ELIF) (réalisant classiquement
une arthrodèse circonférentielle),
soit en cas d’ALIF stand-alone en
évitant une ostéosynthèse complémentaire soit par plaque (2) ou
vis transcorporérale (3). Cela simplifie la procédure, minimise la
iatrogénie du geste chirurgical.
On peut espérer que cela facilitera
également la prise de décision
Schéma de la technique de la “KILI encastrée”.
FICHE TECHNIQUE
opératoire, chez des sujets jeunes,
qui ont certes un handicap quotidien, souvent tolérable depuis de
nombreuses années, mais qui en
l’absence de sciatique, n’ont pas
recours à la chirurgie notamment
en raison du fait que les techniques postérieures plus “agressives”, entraînent parfois des
pertes d’emplois surtout chez des
travailleurs de force par la longueur de la convalescence.
RÉFÉRENCES
Pré-opératoire
Postopératoire
Homme de 45 ans ,lombosciatique gauche chronique, spondylolisthésis par lyse au dessus
d’anomalie transverso-sacrée gauche, ALIF seule (cage KILI + rhBMP2).
1- Jeffrey F, Lastfogel B.S, Thomas J.
Altstadt, M.D., Richard B. Rodgers, M.D.
and Eric M. Horns, M.D., Ph.D. Sacral
fractures following stand-alone L5-S1 anterior lumbar interbody fusion for isthmic
spondylolisthésis: Report of 3 cases. J
Neurosurg Spine 13:288-293,2010
2- Aunoble S, Hoste D, Donkersloot P,
Liquois F, Basso Y, Le Huec JC. Videoassisted ALIF with cage and anterior plate
fixation for L5-S1 spondylolisthesis. J spinal
Disord Tech. 2006
3- Markus Wenger, Emanuel Vogt,
Thomas-Marc Markwalder. Double-segment Wilhelm Tell technique for anterior
lumbar interbody fusion in unstable isthmic
spondylolisthesis and adjacent segment discopathy. Journal of Clinical Neuroscience 13
(2006) 256-269
4- Hirokazu Ishihara, Ruyusuke Osada,
Masahiko
Kanamori,
Yoshiharu
Kawaguchi, Kazuo Ohmori, Tomoatsu
Kimura, Hisao Matsui and Haruo Tsuji.
Minimum 10-years Follow-up Study of
Anterior Lumbar Interbody Fusion for
Isthmic Spondylolisthesis. Jouranl of spinal
Disorders,Vol.14,N°2,pp.91-99.2001
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rapportant essentiellement à la pathologie vertébromédullaire :
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Homme 32 ans, lombosciatique chronique gauche, spondylolisthésis par lyse L5/S1, ALIF
seule (cage KILI + rhBMP2), pont osseux antérieur à mois, reprise travail physique à six
mois.
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Le Rachis - N° 2 - Mars-Avril 2012
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31
Traitement percutané des fractures et tumeurs
du corps vertébral. VBS-VBB & Vertecem V+.
Les ballonnets test VBB préparent la cavité et simulent le déploiement des stents VBS.
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Instruments et implants
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