fracTL Cours du samedi 13 f_vrier 2016

Traumatismes du rachis
thoraco-lombaire
Prof. Marc-Antoine Rousseau
Hôpital Avicenne
Faut-il opérer ?
• Un problème neurologique : CLINIQUE
– Préciser l’atteinte neurologique
• Intensité / siège
• Un problème mécanique : IMAGERIE
– Démarche diagnostique
– Bilan d’imagerie
– Limites des classifications
• Traitement
Classification de Frankel
Score ASIA
American Spinal Injury Association
Coeur
Phrénique
Sphincter anal
Faut-il opérer ?
• Déplacement Stable ?
• Déplacement tolérable ?
Stabilité ?
• Radiologie
description des traits
≠
• Biomécanique :
Interprétation des traits
Denis
•
Biomécanique
•
Instabilité > 2
•
Mécanisme
Denis F. Spinal instability as defined by
the three-column spine concept in acute
spinal trauma. Clin Orthop Relat Res
1984;189:65--76.
Classification de Magerl
• A : compression
• B : distraction
• C : rotation
AO
radios
Magerl F, Harms J, Gertzbein SD. A new classification of spinal
fractures. Presented at the Societe Internationale Orthopaedie et
Traumatologie Meetings, Montreal, Canada, 1990.
Magerl F, Aebi M, Gertzbein S, Harms J, Nazarian S. A
comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur
Spine J (1994) 3 : 184-201.
A
B
C
Magerl A
• Tassement
• Séparation
• Eclatement
• A 31
• A 32
• A 33 « burst »
Magerl B
• Distraction
– Postérieure
• Ligamentaire
• Osseuse
« Chance »
– Antérieure
Magerl C
• Rotation
Démarche diagnostic
Rotation ?
C
Distraction ?
B
Compression ?
A
A ou B ?
Compression
Distraction
Bilan imagerie
Déformation : ART
(Angulation Régionale Traumatique)
Cyphose régionale « normale »
T11
9°
T12
7°
L1
1°
L2
- 8°
L3
- 18 °
L4
- 33 °
L5
- 36 °
• Exple :
– L2
– CR = 15°
– ART = 15 – (-8) = 23 °
• Classifications
Limites
– Reproductibilité (A ou B ?)  ≈ 0,5 : « modéré » Woods, 2005 JBJS
– Ligaments postérieur
• Aspect IRM
Augmente le 
– Seuil de cyphose tolérable ?
– Que faire des A31 et 32 ?
• Autres facteurs de
décision thérapeutique
– Statut neurologique
– Poids
– Niveaux Charnière (TL)
Oner, 2002 Eur Spine J
D’autres classifications …
TLISS
Load sharing
< 7 : postérieur
> 6 : antérieur
Vaccaro AR, Zeiller SC, Hulbert RJ, et al. The
thoracolumbar injury severity score: A proposed
treatment algorithm. J Spinal Disord Tech
2005;18:209 –15.
Parker JW, Lane JR, Karaikovic EE, et al.
Successful short-segment instrumentation
and fusion for thoracolumbar spine fractures:
a consecutive 4 1/2-year series. Spine
2000;25:1157–70.
Principes techniques
• Décompression ?
urgence = postérieure
– laminectomie
• Stabilisation voie postérieure
– Fixation intervertébrale
• Symétrique
• Avec ou sans greffe ?
(1+1) ou (2+2)
Percutané , AMO secondaire
– Chirurgie endovertébrale
• +/- décompression arthrodèse antérieure
complémentaire : circonférentiel
Voie postérieure : installation
• Décubitus ventral
– Installation sur 4 billots
– Installation genu pectorale
– Installation sur la table orthopédique
• Attention particulière
– Compression oculaire
– Compression abdominale (retour veineux)
Le plus souvent : réduction à
l’installation
• Lésions associées
Tile B2
Magerl B2
6
5
Fractures multiétagées
Vertebral Compression Fracture
15 à 30 /1000 par an entre75 et 79 ans
Tassements en cascade
Cyphose
J Orthop Surg Res. 2011 Aug 19;6:43. doi: 10.1186/1749-799X-6-43.
Kyphoplasty in osteoporotic vertebral compression fractures--guidelines and technical
considerations.
Robinson Y, Heyde CE, Försth P, Olerud C.
Intérêts
Inconvénients
•
•
•
•
• Anesthésie
Sortie précoce
Sans contention
Evitement du glissement
Évitement du
déconditionnement
musculaire
• Ciment
– Fuite locale
– Extravasation voie génerale
Vertebroplastie
:
Kyphoplastie :
restauration de hauteur
ballons
stent
solidification « en place »
Fractures plus sévères :
Possibilité d’instrumentation complémentaire
Possibilité de décompression si fuite de ciment
Procédure pédiculaire percutanée