Echographie pleuropulmonaire au cours de la ventilation mécanique en réanimation Annelise RAILLON Saint Etienne DESC Réanimation Médicale Séminaire LYON 2010 Introduction • Poumon: évaluation précise indispensable • TDM thoracique: technique de référence mais ! Aux risques et conséquences • Radio thorax: simple mais imprécise, rentabilité diagnostique de la RT quotidienne faible » Molgaard, Acta Anesthesiol Scand, 2005 • Place de l’échographie? Principes • Différence d’impédance acoustique élevée air/eau • Air monte et l’eau descend • Analyse part de la ligne pleurale et • Basée sur l’évaluation des artéfacts • Analyse dynamique Matériels • • • • Sonde convexe ±linéaire 5 MHz (4-7.5 MHz) Doppler non nécessaire Nettoyage/désinfection » Bouhemad and al, Crit Care Med, 2007 Méthodes • • • • Abord intercostal direct Niveaux d’exploration 1+2+3 Évaluation systématique Individualiser la plèvre et le diaphragme (et le foie) Méthodes Niveau 1: paroi thoracique antérieure (DD) (Syndrome interstitiel, pneumothorax) Niveau 2: paroi latérale (ligne axillaire antérieure) (épanchement pleural, consolidation, diaphragme) Niveau 3: en arrière de la ligne axillaire postérieure Niveau 4: abord postérieur et apex Poumon normal Signe de la « chauve-souris » Ligne pleural : -0,5 cm en profondeur, -interface pariétopulmonaire Lignes A Signe statique Artéfacts non pathologiques Lignes de répétition de la ligne pleurale Glissement pleural Signe du « bord de mer » Cinétique crâniocaudale respiratoire Correspond au glissement feuillet viscéral et pariétal de la plèvre Epanchement liquidien Image déclive susphrénique Anéchogène Signe du dièse: 4 bords bien délimités Signe de la sinusoïde :rapprochement Echo vs TDM Spe et Se 93% Lichtenstein et coll Anesthesiology 2004; inspiratoire cyclique de la ligne pulmonaire vers la ligne pleurale Epanchement liquidien: évaluation du volume Corrélation distance inter pleurale (DIP) expiratoire et volume liquidien drainé: vol≥ 800 ml et -DIP ≥ 45 mm (droite) : Spe 76% et Se 94% -DIP ≥ 50 mm (gauche) : Spe 67% et Se 100% Syndrome interstitiel Lignes B: en queue de comètes, hyperéchogène, naissent de la ligne pleurale Si dist entre 2 lignes = 7mm: épaississement septas interlobulaires (œdème interstitiel, OAP) Rq: 30% sujets sains présentent des lignes B dans le dernier espace sus-phrénique Si dist entre 2 = 3 mm : lésions en verre dépoli (œdème alvéolaire, Fibrose) Consolidation alvéolaire Hépatisation du poumon Signe de la sinusoïde absent Bordure profonde déchiquetée Bronchogramme aérien: pneumopathie ≠atélectasie 98.5% des cas consolidation atteignent la paroi (permet visualisation écho) Pneumothorax • Abolition du glissement pleural : – VPN = 100% – Abolition non spécifique : apnée, jet ventilation, ARDS, atélectasie… • Lignes A présentes » Se 100% et Spe 63%, Lichtenstein D, ICM 1999 • Ligne B absente : 1 ligne B présente élimine le PNO Pneumothorax Le point poumon Spécificité de 100% Lichtenstein, ICM 2000 A l’expiration, le poumon collabé, diminue de volume et ne touche plus la paroi. A l’inspiration, accolement à la paroi ILA/ARDS • Objectifs: – Evaluer la perte , l’extension et la distribution de la ventilation pulmonaire – Optimiser le PEEP au cours de l’ARDS/ILA • Méthodes: – Examen de 6 régions (régions supérieure et inférieur paroi antérieure, latérale et postérieure) – Adaptation de la PEEP selon la distribution de la déventilation : focal ou diffus pour éviter hyperinflation ou un recrutement insuffisant Autres applications • Évaluation reventilation • Contrôle après pose de matériel • Estimation efficacité manœuvre de recrutement • Ponction/ biospsie et surveillance post drainage • Arbre décisionnel : the BLUE-protocol Étude prospective sur 30 patients +PAVM TDM=« gold standard » Calcul d’un score de reventilation (12 régions pulmonaire) et 4 entités échographiques définis Corrélation TDM/LUS: perte aération ≥ 400ml = score LUS< -10 gain ≥ 400 ml = score ≥ 5 Conclusion: LUS apparaît pertinent pour évaluation effets ATB dans PAVM • 32 patients , prospectif • TDM= référence • Diagnostics: – Epanchements pleuraux – Consolidation alvéolaire – Syndrome alvéolointerstitiel Limites de l’échographie • • • • • • Patients peu échogènes/obèses Pansements / emphysème sous-cutané Epanchements pleuraux cloisonnés Artéfacts musculaires (dyspnée) Lésions profondes Difficultés diagnostiques: – OAP / syndrome interstitiel chronique/ OA lésionnel Conclusion • Indications de plus en plus nombreuses – Contrôle post-intubation – Prédiction réussite extubation – Remplacer la RP quotidienne • TDM reste le « gold standard « • MAIS technique très prometteuse • SI formation adéquate MERCI POUR VOTRE ATTENTION