Communication N° 115 - septembre - octobre 2012 Infirmière Le journal de l’infirmière libérale Conflit Idels-Ssiad/HAD : MCI impayée ? Contrat rompu ! DOSSIER : Avenir de l’Assurance Maladie Prévisions pour 2013-2017 Som mai re infos syndicales & é d i t o Annick Touba Présidente nationale Sniil professionnelles Idel-Ssiad/HAD : 04 Conflit La MCI impayée… pour des questions de sémantique ! Vie syndicale : quand toute une troupe 06 vire de bord… de la DSI : encore 08 Remplacement plus d’autonomie et de coordination infirmier : nouvel automne très 10 Ordre chaud ! d’actes : un premier proto12 Transferts cole autorisé en libéral ! Infections associées aux soins : Compétences infirmières : Indispensables, oui. Acceptées, non ! « Propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017 » émanant de l’Inspection Générale des Affaires Sociales et de l’Inspection Générale des Finances sur la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017. Contribution n°29 « Réinventons notre système de santé » de Terra Nova. Et même circulaire d’août 2012 sur la mise en œuvre des plans de santé publique (Cancer, Alzheimer, psychiatrie…). Bref, à lire tous ces rapports sur le devenir du système de santé (cf. p.14 et 18), tout le monde est d’accord : les infirmières, y compris libérales, sont INDISPENSABLES… les soins de ville sur la sellette d o s s i e r Assurance maladie : prévisions pour 13 2013-2017 Activité en 2013-2017 : pas trop de 15 dégâts… et des opportunités ! i n f o s g é n é r a l e s sociales : pas touche à 16 Cotisations la prise en charge de l’Assurance Maladie ! Dossier Médical Personnel : épinglé… au moment où on aborde le volet infirmier ! InterProfessionnel : 17 Accord-Cadre conclu… mais sans conviction 18 Brèves infos juridiques et pratiques du Soin : quand la justice 19 Compagnie passe… 20 Brèves Communication Infirmière, édité par Edisniil (01 55 28 35 85) - ISSN 1156-6426Dépôt légal à parution - Directeur de la publication : Annick Touba - Conception rédactionnelle et réalisation : Emmanuelle Fradet - Conception artistique et réalisation : Fabrice Touba - Tirage : 67550 exemplaires - Impression : SIEP à Bois-le-Roi (77) - Routage : Emissaires à Villeneuve StGeorges (94) - Contact régie publicitaire : Yorham Bouskila chez Inter Publi, 104 boulevard Jean Jaurès 78800 Houilles (01 61 30 16 60 ; [email protected]). Ce qui peut flatter. Mais qui ne suffit pas. Car côté reconnaissance, le chemin est encore long. D’abord, et c’est symbolique, en termes de vocabulaire. Ainsi, tous les jours au Sniil, on se bat pour que l’on arrête au sein des instances de la santé d’employer les termes « pluridisciplinarité », « délégation de tâches », « permanence des soins ». Autant de mots qui ne renvoient qu’à un univers du tout-médecin et qui abaissent les infirmières au rang de « tâcheronnes ». Alors non… Nous, au Sniil, on préfère parler de « pluriprofessionnalité », « délégation d’actes » et « continuité des soins ». Et ce n’est pas un détail. Car la bataille commence là. Et, apparemment, elle n’est pas prête de s’achever. La preuve : la coordination infirmière qui s’effectue par les Idels. Celle qui fait que, chaque jour, le patient bénéficie de soins de qualité car adaptés à son état, son environnement, l’évolution de sa pathologie. Et bien cette coordination infirmière, où en estelle ? Reconnue, certes, par l’Assurance Maladie via l’avenant n°3. Mais méconnue. Ou ignorée. En tout cas, bafouée. Et, surtout, impayée par les Ssiad et HAD qui profitent du fait qu’eux-mêmes ont une fonction de coordination de management pour balayer d’un revers de main celle, essentielle, que les libérales réalisent sur le terrain. Autre exemple : le premier recours. Où l’on n’a pas jugé bon d’intégrer les infirmières alors que les pharmaciens l’ont été. Enfin, que dire de l’absence dans le nouveau système de développement professionnel continu d’une commission spécifique jugeant du contenu des formations infirmières ? Et de l’inexistence, encore, d’une filière de recherche universitaire en soins infirmiers ? Toujours la même chose. La même cause : le manque de reconnaissance d’un métier… Notre métier. D’où une question : pourquoi ? Pourquoi les infirmières ont-elles autant de mal à faire reconnaître leurs capacités, savoir-faire et savoir-être ? Pourquoi avoir encore et toujours à se battre alors que d’autres (pharmaciens par exemple et surtout médecins) ont déjà tout ? Là encore, la linguistique aide à comprendre. Car « reconnaître », explique le dictionnaire, c’est « accepter »… Accepter le pouvoir de l’autre. Et, çà, et bien non. Ce n’est pas gagné… Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 3 infos syndicales & professionnelles Conflit Idel-Ssiad/HAD : La MCI impayée… pour des questions de sémantique ! Premier syndicat à s’être mobilisé sur la question, le Sniil se prépare à agir en justice tout en privilégiant le dialogue… généralement plus efficace et rapide ! C oordination : le mot est, aujourd’hui, au cœur d’un conflit entre infirmières libérales et structures de type Ssiad ou HAD. Mais aussi au centre des discussions entamées en ce début du mois de septembre 2012 entre le Sniil et l’UNA (Union Nationale de l’Aide, des Soins, et des Services aux Domiciles), premier acteur de l’aide à domicile en France1. But : débloquer, au plus vite, une situation devenue explosive… Juin 2012, à Nontron, en Dordogne. Mais aussi Dunkerque, dans le Pas-de-Calais, Besançon, dans le Doubs. Ainsi qu’en Guadeloupe, Loire-Atlantique, Hautes-Pyrénées… Bref, partout, en France. Les infirmières et infirmiers libéraux reçoivent coup de téléphone ou lettre des Ssiad ou HAD pour lesquels ils interviennent. A chaque fois, la même rengaine : « La MCI2, issue de l’avenant n°3, vise à mieux rémunérer le rôle des infirmières libérales dans certaines prises en charge spécifiques, notamment en matière de coordination. Dans la mesure où la coordination est une des fonctions obligatoirement assumée par l’HAD par le biais d’un personnel salarié dédié »… « il n’est pas justifié de rémunérer en sus les infirmières libérales intervenant dans ces structures pour cette activité ». Bref, en trois phrases, sans débat ni information préalable, les Idels sont mis devant le fait accompli : aucun des Ssiad ou HAD ne paiera de Majoration de Coordination Infirmière aux libéraux. 4 que la rémunération des libérales s’effectue selon la nomenclature des actes professionnels, les deux majorations tarifaires MCI et MAU inscrites dans la NGAP depuis le 27 mai 2012 doivent être appliquées. Sinon, il y a rupture unilatéral de contrat... Dans la foulée, le Sniil se met en ordre de bataille. Appelant ses adhérents, mais également l’ensemble des infirmières et infirmiers libéraux à suivre une ligne de conduite précise : facturer l’ensemble des prestations réalisées pour ces structures (MCI comprises) ; puis, à réception de la lettre de refus de paiement des MCI, mettre l’impayé en dette ; relancer, et se réserver pour une action juridique. Enfin, envoyer une copie de l’ensemble des documents (convention liant l’Idel au Ssiad ou à l’HAD comprise) au siège du Sniil. Mais ceci ne suffit pas. D’autant plus que l’Assurance Maladie, pourtant totalement étrangère à ce conflit de droit privé opposant infirmière libérales et structures, prend, quand même, position. Affirmant dans un courrier que « dans la mesure où les modalités d’organisation de l’HAD et des Ssiad prévoient déjà une coordination »… « il ne va pas de soi de rémunérer en sus les infirmières libérales intervenant pour le compte de ces structures »… Aussitôt, le ton monte. Averti par ses adhérents et cadres dès juin 2012, le Sniil réagit donc immédiatement3. Se sentant bien seul puisqu’aucun autre syndicat infirmier libéral ne s’intéresse à la question... Mais qu’importe ! Le Sniil a l’habitude des combats d’avant-garde. Loin de se décourager, le Sniil continue. Fidèle à son éthique et conscient que le dialogue peut se révéler aussi efficace (et surtout plus rapide !) que la tenue d’actions en justice, le Sniil entame donc simultanément une autre démarche : prendre contact avec différentes fédérations ou instances nationales regroupant Ssiad et/ou HAD (FNEHAD, FEHAP, UNA…). But : obtenir des explications, comprendre la situation et essayer de la débloquer. Avant l’été, il arrête donc sa position. Premier acte : dénoncer la situation via un communiqué de presse. Le ton est donné dès le titre : « Refus de paiement des nouvelles majorations aux infirmières libérales : quand HAD et SSIAD rompent unilatéralement les accords signés…. ». Car oui, c’est bien de cela qu’il s’agit : les relations entre Ssiad-HAD et Idels étant régies par des conventions de droit privé stipulant, généralement, Septembre 2012. L’été est fini. Mais le conflit entre infirmières libérales et Ssiad-HAD à propos du refus de paiement des MCI perdure. Pour autant, le dossier avance. Non pas parce qu’un autre syndicat infirmier libéral, la Fni, s’est, enfin !, réveillé, calquant son opinion sur celle du Sniil… mais parce que le dialogue n’est plus rompu entre représentant des Idels et des structures. Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 Le 5 septembre 2012, un premier pas a, en effet, été franchi conjointement par le Sniil et l’UNA. Une rencontre qui a permis de dresser un constat : le rôle de coordination de l’infirmière libérale à domicile est totalement méconnu. Ou ignoré… Conséquence directe : la majoration MCI s’appuyant sur la notion mal définie de « coordination » (mais dont certains volets appartiennent bien aux Ssiad et HAD), les structures n’ont pas fait dans le détail. Réfutant tout en bloc. Refusant de payer pour ce qu’ils revendiquent être les seuls à faire. Et obtenant, par-dessus le marché, l’appui des pouvoirs publics… puisque leur autorité de tutelle, la Direction Générale de la Cohésion Sociale aurait décidé de laisser traiter les dossiers litigieux au cas par cas par les Agences Régionales de Santé. Bref, en clair, demander un arbitrage ministériel, comme certains l’ont fait, ne servira à rien… Mieux vaut continuer à se battre pour faire reconnaître le travail de coordination des infirmières libérales. Et c’est ce que le Sniil fait et fera en participant au groupe de travail constitué avec l’UNA sur le seul sujet de la coordination infirmière (aussi bien en SSIAD/ HAD qu’en libéral). Un travail de fond, mais qui devra être rapide car les infirmières libérales attendent. Une action qui, toutefois, n’empêche pas de continuer à constituer de solides dossiers juridiques sur les litiges en cours. On ne sait jamais… (1) L’UNA rassemble plus de 1200 structures (association loi 1901, Centres Communaux ou intercommunaux d’Action Sociale, organismes mutualistes, comités Croix Rouge) gérant elles-mêmes plusieurs types de services (aide à domicile, aide aux familles, SSIAD, HAD…) (2) Majoration de Coordination Infirmière, prévue dans l’avenant n°3 de la nomenclature (3) Cf. Communiqué de presse « Refus de paiement des nouvelles majorations aux infirmières libérales : quand HAD et SSIAD rompent unilatéralement les accords signés…. » du 28 juin 2012 Coordination : un seul mot, plusieurs définitions… Médico-sociale, de terrain, d’appui logistique, voire même verticale ou horizontale : la notion de coordination est multiple. Profitant de ce flou artistique, les Ssiad et HAD ont tiré la couverture à eux. Car, effectivement, ces structures font bien de la coordination : essentiellement de management (ou verticale). Visant à gérer les interventions des différentes équipes de professionnels autour du patient, mais aussi l’aspect médico-social, cette coordination verticale se complète parfois d’une autre coordination, d’appui logistique celle-là : lors, par exemple, des retours à domicile (commande et installation du lit médicalisé par exemple), ou pour les prises de sang (transport des tubes vers le laboratoire d’analyse). Reste que, pour le Sniil, l’infirmière libérale à domicile est aussi une professionnelle de la coordination : clinique, cette fois, et qui s’effectue au chevet du patient. Une coordination dite aussi « horizontale » qui vise alors à adapter le soin au domicile, dans l’environnement familial, selon l’évolution de l’état du patient, en toute sécurité, de façon continue, et pour un soin de qualité optimale. Un travail qui mérite reconnaissance… et qui, d’ailleurs, est reconnu via la MCI. Cat cette majoration s’applique, selon l’avenant n°3, pour « valoriser le rôle dévolu à l’infirmière en matière de coordination, de continuité, et l’environnement des soins »… Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 5 infos syndicales & professionnelles Vie syndicale : Quand toute une troupe vire de bord… La Réunion. Ses cirques, son volcan, sa vanille Bourbon, son rougail saucisse… et une nouvelle curiosité : l’Onsil locale devenue Fni. D’un seul coup d’un seul…! Bulletin d’adhésion 2012 ADHÉSION EN LIGNE SUR www.sniil.fr Cette cotisation est déductible de vos frais professionnels. Le caducée ainsi qu’un justificatif de paiement vous seront adressés. Adhésion : 189E Possibilité de règlement en deux mensualités consécutives ou par prélèvement automatique. Nom L’île de La Réunion vue du ciel O dil.reunion : cette adresse mail-là fait furieusement penser à l’Onsil. Normal… Jusqu’en mai, elle renvoyait au syndcat départemental Onsil de la Réunion (974). Mais depuis lors, changement de casquette : l’Odil est devenue représentation locale de la Fni. Après, affirme-t-on à l’Odil, sondage auprès des adhérents (qui a donné un résultat étonnamment unanime !), puis une assemblée générale toute aussi rassembleuse (et discrète !), tout le monde, à l’Odil, a donc retourné sa veste. Une situation dont personne à la Réunion ne se doutait… et qui n’est d’ailleurs pas encore assimilée par les instances régionales de la santé. Et oui… l’équipe dirigeante de l’Odil/Onsil étant devenue celle de l’Odil/Fni, rien ne semble avoir changé ! Après plus de vingt ans d’existence, l’Onsil Réunion a donc disparu. Par divergence de point de vue ? Ou, insinuent quelques-uns, opportunisme des dirigeants locaux qui voient dans la Fni un syndicat plus puissant ? La réponse est donnée par Emmanuel Adain, ex-président Odil/Onsil devenu président Odil/ Fni : « Nous avions quitté l’Onsil pour des raisons de gestion et de conduite interne du syndicat, mais également pour le manque de travail de son équipe dirigeante. Les positions de l’Onsil étant depuis longtemps une simple déclinaison de celles de la Fni… Préférons donc l’original ! » écrit-il ainsi dans un édito de juin 2012. Et voilà … Et surtout, on évite de se poser des questions. Qui, pourtant, existent. D’abord sur la représentativité 6 nationale réelle actuelle de l’Onsil : car pour ce syndicat, la Réunion constituait une vraie mine d’adhérents. Mais aussi, et surtout, sur la décence de la Fni par rapport à ce ralliement. Ainsi, l’URPS infirmière Océan Indien dirigée par l’Odil est désormais passée, sans complexe et après vote du seul bureau, dans le réseau Fni. Normal ? Non. D’abord parce que les autres élus ont été mis devant le fait accompli. Mais aussi, et surtout, parce que cela ne respecte pas le résultat du scrutin aux URPS et le vote des électeurs… Quant à la situation personnelle du président de l’Odil, Emmanuel Adain, elle est toute aussi croustillante : puisque ce dernier est toujours conseiller national ordinal. Un Ordre que la Fni appelle à boycotter, ne l’oublions pas… tout comme l’Onsil. Mais avec une différence : l’Onsil a appelé, elle, le 27 avril dernier, « ses adhérents élus dans les différents conseils ordinaux à démissionner ». Une demande qui a peutêtre précipité les choses ? Prénom Adresse Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 Né(e) le Tél. cabinet E-mail Catégorie : à Tél.domicile Fax N° Enregistrement du diplôme à la DDASS q Libérale q mixte q retraité q autres (précisez) À Signature : le Si vous choisissez l’option du prélèvement automatique, veuillez remplir le bulletin d’adhésion ainsi que la demande ci-dessous en joignant un RIB ou RIP. Les adhérents ayant souscrit précédemment à cette demande de prélèvement n’ont pas à la renouveler.. PRÉLÈVEMENT AUTOMATIQUE EN 3 FOIS : 15/01 - 15/04 - 15/07 DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT La présente demande est valable jusqu’à annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier. désignation de l’établissement teneur du compte à débiter Nom, Prénoms et adresse du débiteur COMPTE À DÉBITER nom et adresse du créancier Codes Établi. Adhérer au Sniil est avant tout une question de conviction. Ce qui, évidemment, prend plus de temps. Mais qui permet de rester fidèle à des valeurs. Et apparemment, çà marche… puisque le Sniil a ouvert onze sections départementales supplémentaires en neuf mois. Sans ralliement douteux. Mais simplement parce que des infirmières libérales ont décidé de s’investir : dans le Tarn-et-Garonne, le Bas-Rhin, le Cher, l’Indre, la Seine St Denis, l’Orne, la Manche, la Lozère, l’Aude, la Saône-etLoire et, même, en Haute-Saône, département de Philippe Tisserand, Président fédéral de la Fni… Nom de jeune fille (en majuscules) Toujours est-il que désormais les faits sont là : la Fni a débarqué à la Réunion. Comme une fleur. Sans aucun travail. Mais, on le remarquera, sans s’en vanter non plus au niveau national… Onze sections de plus pour le Sniil en 2012 Installation dans l’année ou retraité : 94,50E Guichet Date N° du Compte Clé RIB ­­SNIIL 111bis bd Ménilmontant - 75011 PARIS Signature : Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d’accès auprès du créancier à l’adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n° 80 du 1er avril 1980 de la Commission Informatique et Liberté. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J’autorise l’Établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à L’Établissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier. Nom, Prénoms et adresse du débiteur N° NAtional emetteur 172944 nom et adresse du créancier SNIIL 111bis bd Ménilmontant - 75011 PARIS COMPTE À DÉBITER nom et adresse postale de l’établissement teneur du compte à débiter Codes Établi. Date Guichet N° du Compte Signature : Clé RIB NB : renvoyer les deux parties de cet imprimé au créancier, sans les séparer, en yjoignant obligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB), postal (RIP), ou de Caisse d’Epargne (RICE). Sniil : 111bis bld Ménilmontant 75011 Paris - Tél. : 01.55.28.35.85 - Fax. : 01.55.28.35.80 infos syndicales & & professionnelles Remplacement de la DSI : Encore plus d’autonomie et de coordination Prévu pour le 31 décembre 2012, le dispositif qui remplacera la DSI est en cours d’élaboration. Un travail de fond qui s’effectue en interprofession… L ’avenant n°31 est formel : au 31 décembre 2012, la démarche de soins infirmiers (DSI) sera remplacée. Par quel outil ? Le travail est en cours. Avec un constat : les syndicats infirmiers intéressés par la question ne se bousculent pas au portillon… puisqu’à la date butoir de remise d’argumentaire fixée par l’Assurance Maladie, seul le Sniil avait fait des propositions ! Pourtant le remplacement de la DSI est essentiel. Car c’est bien du quotidien des infirmières libérales dont il s’agit : de pratiquement la moitié de leur chiffre d’affaires (les honoraires AIS représentent 47% du total des honoraires AIS+AMI en 20112 !) ; mais aussi de la reconnaissance de leur savoir-faire et de leur autonomie. Enfin, avec ce dossier, c’est également toute la question de la dépendance qui se pose : et ce, alors que le nombre de personnes dépendantes ne cesse de croître et que beaucoup d’acteurs s’y intéressent (Ssiad, HAD, EHPAD…). Du côté de l’Assurance Maladie, l’enjeu est également important. Car c’est un fait : n’ayant jamais été mise en avant, la DSI est encore peu appliquée. Et peu connue, notamment de la part des médecins traitants. Du coup, pour la première fois dans l’histoire de la création d’un outil infirmier, l’Uncam3 consulte conjointement syndicats d’infirmiers libéraux ET syndicats de médecins. Une démarche que le Sniil a anticipée en travaillant la question avec MG France, premier syndicat de médecins généralistes. Pour autant, pas question pour le Sniil de brader l’autonomie infirmière dans ces prises en charge. Bien au contraire : il s’agit plutôt de la renforcer. Et de profiter de l’occasion pour faire de ce nouvel outil un vrai instrument de coordination et d’échanges d’informations au sein du binôme Idel-médecin généraliste. Pour y parvenir, le Sniil émet donc plusieurs propositions fortes : suppression du document CERFA médical et de la contre-signature du médecin traitant… mais par contre, ajout sur la prescription d’informations médicales importantes (diagnostic, motif d’hospitali- 8 sation, antécédents médicaux et/ou chirurgicaux…). De même, le Sniil insiste pour que l’Idel participe à la classification GIR du patient ainsi qu’à l’organisation de l’aide médico-sociale ; mais aussi pour qu’elle puisse prescrire de façon autonome des « séances de surveillance clinique AIS4 de prévention », notamment pour les patients fragiles, isolés, précaires ou présentant des troubles cognitifs ou psychiatriques. Enfin, le Sniil revendique aussi une autonomie totale de prescription dès le 2é Bilan de Soins Infirmiers (dénomination du nouvel outil qui remplacera la DSI). Qui s’accompagnera toutefois d’une réunion de coordination avec le médecin traitant, tracée dans le dossier médical personnel… Conçues grâce aux remarques des infirmières libérales, mais aussi en adéquation avec les besoins et demandes des médecins, les propositions du Sniil serontelles acceptées ? En tout cas, une chose est sûre : pour le Sniil, l’évolution de la DSI ne se conçoit pas sans une révision de la nomenclature et de la cotation de certains actes. Et c’est là, sans doute, que l’Assurance Maladie traînera des pieds. Proposent aux infirmières et infirmiers libéraux, une couverture d’assurance parfaitement adaptée à leur métier ! Formule Essentiel Assurance Responsabilité Civile Protection Juridique 100 (1) Extrait de l’article 3.4 de l’avenant n°3 : « Au regard des résultats obtenus par la démarche de soins infirmiers, les parties signataires entendent remplacer ce dispositif. Afin de garantir l’efficience de l’intervention de l’infirmière libérale auprès des personnes dépendantes, elles s’engagent à définir un nouveau dispositif par un avenant conventionnel avant le 31 décembre 2012. » (2) Donnée Sniiram : base remboursement, France entière tous régimes (3) Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie La DSI en bref… Date de création : 2002 Objectifs recherchés à l’époque : assurer une prise en charge globale du patient dépendant ; mais aussi développer et formaliser la coordination des soins. Nombre de DI actées en 2011 : 629 000 Nombre d’infirmières faisant des DI : 41% en moyenne nationale, mais avec une répartition très inégale, allant de 9% dans le Nord à 83% dans la Loire Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 Pour souscrire, contactez l’APEI** 111 bis bd Ménilmontant 75011 Paris Tél : 01 55 28 35 85 Fax : 01 55 28 35 80 Mail : [email protected] € TTC* Formule Tout en Un Assurance Responsabilité Civile Protection Juridique renforcée + Indemnité Journalière en cas d’accident du travail (120€ par jour pendant 90 jours à partir du 5ème jour) + Capital Décès + Véhicule de remplacement + Remplacement de la Trousse professionnelle dans le véhicule (y compris T.L.A.) 275 € TTC* * Ces tarifs sont majorés de 10 euros pour les non-adhérents du SNIIL - Tarif annuel comprenant : les primes d’assurances, la protection juridique et les frais de dossier de l’APEI Détail des garanties sur simple demande. ** L’ APEI est une association crée par le Sniil. Tesson de Froment est enregistré à l’ORIAS sous les numéros N° 07 000 692 & 07 012 258 infos syndicales & professionnelles Ordre infirmier : Nouvel automne très chaud ! Une proposition de loi rendant facultative l’adhésion aux Ordres paramédicaux serait prête. Les anti-Ordre ré-attaquent… soutenus par le trio Fni/Onsil/CI. Ministère au début de l’été. Au Sniil, en tout cas, la ligne n’a pas changé. Toujours persuadé que cette instance est la seule à pouvoir rassembler et promouvoir la profession tous modes d’exercice confondus, le Sniil a, ainsi, demandé à la Ministre d’attendre. Et d’accorder du temps à l’Ordre pour redresser une situation difficile mais léguée par ceux-là même qui, aujourd’hui, le décrient… La Ministre de la Santé soutiendra-t-elle encore l’Ordre ? P arues au Journal Officiel entre le 3 et le 31 juillet 2012, les questions n°357, 1664, 2247 et 2248 au Ministre des affaires sociales et de la Santé ont toutes le même objet : l’Ordre Infirmier. Emanant de députés de gauche comme de droite, le sujet est identique : connaître « les intentions du gouvernement afin de régler cette situation problématique ». Et voilà, çà continue… car il faut bien l’avouer : depuis son apparition en 2008, l’Ordre Infirmier a toujours été contesté, notamment par les centrales syndicales nationales (CGT, CFDT…) qui y voit un danger pour leur propre influence. Et aujourd’hui, la situation s’aggrave : puisque l’Ordre est aussi lynché par la Fni, l’Onsil et Convergence Infirmière1… Pire : l’Ordre se trouverait dans le collimateur de Marisol Touraine qui souhaite voir s’engager des « modifications législatives sur l’obligation d’adhérer aux ordres professionnels »2. Selon les anti-Ordre, on affirme même qu’une proposition de loi sera bientôt déposée à l’Assemblée Nationale. But : rendre l’adhésion à tous les Ordres paramédicaux facultative quel que soit le mode d’exercice. Ce qui toucherait l’Ordre Infirmier, mais aussi celui des kinés et des pédicurespodologues. Et c’est, bien sûr, Jean-Marie Le Guen, responsable des questions de santé lors de la campagne du candidat Hollande, qui se chargerait de la besogne. Il est vrai qu’il est médecin… L’Ordre infirmier survivra-t-il à ce nouveau coup de butoir ? Du côté de l’institution, on y croit. Soulignant le caractère « constructif » de l’entretien réalisé au 10 Car malgré tout, l’Ordre Infirmier commence à prendre sa place. Se redressant économiquement ; ne cessant de grandir (118 933 inscrits au 10 septembre 2011) ; et n’hésitant plus à donner de la voix sur des sujets qui ne peuvent que faire l’unanimité, comme celui des violences faites aux professionnels de santé3… (1) Cf. article « Ordre Infirmier : reconstruction en cours… malgré les lâchages ! » in Communication infirmière n°113 p.6, mais aussi communiqués de presse « Infirmières, n’ayez pas peur ! » (Fni, avril 2012) et « Marisol Touraine veut revenir sur l’obligation d’adhérer à un ordre professionnel » (Fni, juillet 2012) (2) Lettre de Marisol Touraine à la CGT Santé-Action sociale rendue publique le 17 juillet 2012 (3) Cf. communiqué de l’Ordre « Infirmière agressée à Marseille : l’Ordre apporte son soutien », juillet 2012. Chez les kinés : autant de galères, mais plus d’unanimité… et d’ancienneté L’Ordre des kinés, sacrifié comme celui des infirmiers ? C’est ce qu’espère Alizé, syndicat professionnel non-représentatif anti-Ordre. Mais qui ne se produira sans doute pas. Car, grande différence, chez les kinés, les syndicats représentatifs libéraux (UNSMKL et FFMKR) continuent de soutenir l’Ordre. Pourtant les difficultés n’ont pas manqué : d’abord lors de sa naissance, en 2006, après plus de dix ans de bataille ; mais aussi face aux centrales syndicales nationales. Mais aujourd’hui, l’Ordre des kinés se porte bien : avec un taux d’inscription de 98% chez les libéraux et 70% pour les salariés… mais aussi une situation financière assainie, avec un résultat d’exercice 2010 en excédent de 1,6M€. Pour information, les cotisations varient de 50€ à 280€ selon le mode d’exercice et l’âge. Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 infos syndicales & professionnelles Dossier : Avenir de l’Assurance-Maladie Assurance Maladie : Transferts d’actes : Prévisions pour 2013-2017 Un premier protocole autorisé en libéral ! Visant la prescription, la réalisation et/ou l’interprétation de divers examens, le premier protocole article 51 loi HPST concernant le secteur libéral a été autorisé. L e 18 juin était déjà une date historique… Mais en 2012, il l’est devenu encore plus puisque c’est ce jour-là que le premier arrêté portant autorisation d’un transfert d’actes entre médecin et infirmière exerçant tous deux en mode libéral a été publié. Emanant de l’Agence Régionale de Santé PoitouCharentes, il concerne des activités de prescription et/ou réalisation et/ou interprétation d’examens en direction de trois types de patients : diabétiques de type 2 (hémoglobine glyquée, microalbuminurie, dosage du HDL-cholestérol, créatinémie, fond d’œil…, électrocardiogramme ainsi que examens des pieds) ; à risque cardio-vasculaire (ECG) ; tabagique à risque de bronchopneumopathie chronique obstructive (spirométrie). Enfin, est également permise par dérogation la réalisation d’une consultation de repérage des troubles cognitifs et la réalisation de test de mémoire sur des personnes âgées. Issue directement de l’expérimentation Asalée, tant décriée par certains syndicats infirmiers libéraux (Fni en tête), ces nouvelles missions ne peuvent toutefois être confiées aux infirmières qu’après formation très précise de 228h dispensée par des enseignants d’IFSI, médecins et associations agrées : ce qui démontre bien, ainsi que l’a toujours dit le Sniil, que ces protocoles article 51 ne constituent pas un danger... Mais d’ores et déjà, toute Idel de cette région qui est intéressée peut se rapprocher de l’ARS pour en savoir plus. On notera, de plus, que dans de nombreuses autres régions, les Agences Régionales de Santé ont également saisi les URPS infirmières pour avis : ce qui, apparemment, montre une volonté d’extension rapide. Reste, cependant, un souci majeur : le mode de rémunération qui sera employé pour le paiement de ces nouvelles missions. A voir, également, avec les ARS… Infections associées aux soins : Les soins de ville sur la sellette Mieux vaut prévenir que courir… D’abord mise en œuvre à l’hôpital, la prévention contre les affections liées aux soins débarque en ambulatoire… D ’abord, il s’agissait de lutter contre les infections nosocomiales. D’où le programme national de prévention de 2009. Puis constat a été fait que le patient ne reste pas indéfiniment dans ces structures : partant, par exemple, en hébergement transitoire ou définitif dans un établissement médico-social. Alors, l’approche jusqu’ici limitée aux infections nosocomiales s’est élargie à la notion d’ « infections associées aux soins » (IAS). Et un programme national de prévention pour les établissements médico-sociaux a été mis en place en mars 2012. Reste que le parcours de soin du patient comprend aussi d’autres lieux importants : son domicile et les cabinets de ceux qui le suivent au quotidien. Qu’il s’agisse d’un médecin libéral ou de tout autre professionnel de santé… 12 Depuis ce mois de septembre 2012, s’élabore donc le premier plan « d’orientation pour l’amélioration de la prévention des IAS en secteur de soins de ville ». Ce qui n’est pas une mince affaire puisque la fréquence des IAS ambulatoires est inconnue. Mais, selon la Direction Générale de l’Offre de Soins, les risques existent bel et bien : via l’utilisation de flacons multidoses par exemple, ou la défaillance dans l’observation des bonnes pratiques (hygiène du cabinet, couverture vaccinale du professionnel…). Du coup, plusieurs mesures sont envisagées : dispositif de signalement, recommandations de bonnes pratiques… Voire, élaboration d’un cadre juridique qui fixera des règles d’hygiène et de sécurité, à l’instar de ce qui a été fait pour la pratique du tatouage. Affaire à suivre… Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 T rois mille deux cent euros par habitant. Soit, au total, 220Mds€ : voici quel a été le montant des dépenses de santé dans l’hexagone en 2011. Un chiffre colossal qui ne cesse de croître (+3%) alors que les richesses de la France, elles, augmentent moins vite (PIB à +1,7%). Conséquence : chaque année, on entend parler du fameux « trou de la Sécu ». Un déficit récurrent qui laisse envisager le pire : la casse, à plus ou moins long terme, du système de santé français et de l’Assurance Maladie. Alors chaque année, aussi, on entend dire qu’il faut faire des économies. D’où l’enchaînement de mesures drastiques : création des franchises médicales ; déremboursement de certains médicaments ou examens, restrictions sur les transports sanitaires, voire baisses d’honoraires pour certains professionnels de santé… Mais qu’est-il prévu pour les cinq prochaines années ? Et à quelle sauce seront mangées les infirmières libérales ? Pour le savoir, ou tout du moins en avoir une idée, la rédaction de Communication Infirmière s’est penchée sur un document de juin 2012 émanant de l’Inspection Générale des Finances (IGF) et de l’Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS). Toutes deux avaient été missionnées dans un seul but : faire des propositions pour que l’ONDAM (Objectif National de Dépenses de l’Assurance Maladie) soit maîtrisé entre 2013 et 2017. Autrement dit pour que le système puisse continuer à fonctionner. A noter : cette mission avait été commanditée par l’ancien Président Nicolas Sarkozy. Et n’émet, évidemment, que des propositions. C’est, ensuite, aux politiques de trancher. Reste que les pistes énoncées semblent déjà séduire en partie la nouvelle majorité… La preuve : Marisol Touraine, Ministre des Affaires sociales et de la santé et Jérôme Cahuzac, Ministre du budget, ont accueilli « avec intérêt » ces recommandations indiquant même que certaines « réformes seront amorcées dès le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013 ». Premier indice de cette volonté : l’ONDAM prévu pour 2013 sera en progression de +2,7%1 (préconisation de l’IGF et de la IGAS)... au lieu des +3% promis par le candidat François Hollande. (1) Cf. communiqué de presse « Rapport IGAS/IGF : propositions pour la maîtrise de l’ONDAM 2013-2017 » issu du Ministère de la Santé, 19 juillet 2012 Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 2012 Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 13 Dossier : Avenir de l’Assurance-Maladie Activité en 2013-2017 : Pas trop de dégâts… et des opportunités ! A utant le dire tout de suite : pour assurer la pérennité du système de santé français, l’heure est aux économies. Entre 10 et 15 milliards d’euros sur cinq ans. Soit entre 2 et 2,8 Mds€ par an. Et encore… Ce chiffre part d’une hypothèse : celle de ne voir « aucune dépense nouvelle, et notamment aucune revalorisation » des tarifs des professionnels de santé intervenir pendant cette période. Et voilà : le décor est planté… Car les chiffres sont clairs : l’Assurance Maladie va mal. Non seulement parce que les dépenses de santé augmentent (prévision de progression spontanée de +4% par an) ; mais aussi parce qu’elle présente un déficit récurrent (8,6Mds€ en 2011). Un déficit en partie conjoncturel (né de la baisse des ressources fiscales et sociales due à la montée du chômage) ; mais aussi et surtout, un déficit provenant à 52% de l’ « inadéquation structurelle » du système. D’où une idée forte : réorganiser ce dernier. Pour ce faire, le rapport rendu par l’IGF et de l’IGAS1 propose un plan en six points. Qui concernent, tous, de près ou de loin la profession infirmière libérale. Ainsi, est-il, tout d’abord préconisé de poursuivre les efforts de maîtrise médicalisée en établissant des objectifs de prescription pour les médecins de ville, les spécialistes et les hospitaliers, avec mise en place de sanctions en cas de dépassement. Buts : limiter les prescriptions médicamenteuses… mais aussi, dans un deuxième temps, d’autres prescriptions parmi lesquelles celles de soins d’auxiliaires médicaux. Economies prévues : 1,4Mds€ dont 50M€ sur le volume des actes infirmiers sur 5 ans. A noter : cet encadrement des prescriptions pourrait aussi concerner le secteur médico-social via le médecin coordonnateur. Ce qui toucherait de nouveau de plein fouet l’activité infirmière libérale… Pour autant, pas de panique. Car les infirmières libérales pourraient aussi tirer leur épingle du jeu. Pourquoi ? Parce que, selon ce rapport, l’Assurance Maladie devrait aussi travailler à payer les biens et services « au meilleur prix ». Ce qui implique, d’ « ajuster les tarifs » de certains « professionnels de santé de ville » (médecins spécialistes, radiologues, biologistes, transporteurs, pharmaciens), mais également de travailler sur les tarifs des établissements médico-sociaux. Via, notamment, la mise en œuvre d’une réforme des SSIAD. Des SSIAD dont on « réinterrogera » auparavant leur modèle économique à travers une comparaison entre « leur prise en charge et celle des infirmiers libéraux ». Ce qui, évidemment, ne peut être que bénéfique à ces derniers… Et tout devient ainsi possible. Car, dans le même temps, le rapport insiste aussi sur une autre nécessité : « recentrer l’hôpital sur son cœur de métier ». D’où une recommandation : 14 Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 2012 fermer ou restructurer certains services (médecine, chirurgie…), mais aussi, convertir des places d’EHPAD, plus chers en raison des coûts de structures hôtelières, en places de SSIAD… qui font bien souvent appel aux Idels. Et ce n’est pas fini ! Car l’IGF et l’IGAS insistent aussi sur le bien-fondé du développement de la chirurgie ambulatoire dont le taux global de recours est passé de 32% en 2007 à 37,8% en 2010 et que la mission propose de porter à 50% en 2017. Ce qui, évidemment, aurait aussi des répercussions en termes d’activité pour les libérales… … Tout comme, d’ailleurs, une autre recommandation très forte du même rapport : « développer la pratique de certains soins à domicile ». « Moyennant l’établissement de protocoles de surveillance, une part importante des séances de chimiothérapies pourrait être réalisée à domicile ou dans un cabinet d’infirmière ambulatoire, ou encore dans une maison de santé pluridisciplinaire ». Bref, que du bonus… D’autant plus que dans le même temps, le rapport n’hésite pas à dénoncer l’Hospitalisation à Domicile (HAD), dont il constate « des usages inappropriés » et dont « aucune économie réelle par rapport à l’hospitalisation classique ne paraît documentée, un coût de journée nettement moins élevé étant compensé par des durées de prises en charge supérieures ». D’où deux nouveaux avis de la mission : s’assurer que la prise en charge en HAD soit plus économe que le séjour en hospitalisation complète ; et même n’autoriser l’ouverture de places en HAD qu’en contrepartie de fermeture de lit en structures classiques. Reste que les infirmières libérales devront aussi faire des efforts… Car pour la mission, la redéfinition du cadre de l’Assurance Maladie passe aussi par la formation professionnelle, le DMP, la dématérialisation des feuilles de soin et le renforcement de la lutte contre les fraudes (200M€ détectés prévus en 2017). Enfin, les Idels vont aussi devoir être prêtes à s’adapter : travailler, selon la mission, en équipes « pluridisciplinaires » pour, notamment, le suivi des maladies chroniques ; voir apparaître de nouveaux métiers (nurse practitioner) ou s’y engouffrer ; et ne plus s’accrocher à la seule notion de paiement à l’acte, puisque ces nouvelles organisations nécessiteront la mise en place de nouvelles rémunérations transversales entre les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social. Derniers points, et non des moindres mais à plus long terme encore : les infirmières devront peut-être aussi, comme tout professionnel de santé libéral, passer sous les fourches caudines d’un agrément. L’IGF et l’IGAS n’excluent pas, en effet, qu’il serait peut-être intéressant pour l’Assurance Maladie de réfléchir à un système de « conventionnement sélectif » des professionnels de santé. Ces derniers seront alors intégrés à un réseau et se verront garantir une patientèle ; en contrepartie de quoi, ils s’engageront à se conformer à certaines pratiques et seront rémunérés par « épisode de soins ». Un système de réseau qu’il convient déjà, dixit l’IGF et l’IGAS, de favoriser entre mutuelles et professionnels de santé. Ce qui permettrait aux mutuelles de pratiquer des remboursements différenciés selon que les affiliés s’adressent ou non aux professionnels recommandés. Remis au gouvernement en juin dernier, ce rapport de l’IGF et de l’IGAS sera-t-il suivi ? Sur certains points, sans aucun doute. D’autant plus qu’il se rapproche fortement des préconisations d’un autre organisme2 : le Haut Comité pour l’Avenir de l’Assurance Maladie. En tout cas, pour le Sniil, certaines préconisations ne sont pas des surprises : coopération interprofessionnelle, nouveaux modes de rémunération… (1) IGF : Inspection Générale des Finances ; IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales. (2) Cf. « Assurance Maladie : pérenniser la Sécu implique de gros changements », in Communication Infirmière n°114, p. 19. Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 2012 Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 15 infos générales Cotisations sociales : Pas touche à la prise en charge de l’Assurance Maladie ! Préconisée par la Cour des Comptes, la modulation des exonérations de charge sociales des médecins selon des critères géographiques a été rejetée : trop risquée ! D eux milliards d’euros en 2010, en progression de +27% par rapport à 2000. En ces temps de crise, évidemment, çà ne passe pas inaperçu… De quoi s’agit-il ? De ce que coûte la prise en charge des cotisations sociales des professionnels de santé par l’Assurance Maladie : paiement de la quasi-totalité de leurs cotisations d’assurance maladie ; mais aussi d’une grande part de leur cotisation aux allocations familiales et de celle de l’ASV (Avantage Social Vieillesse). Bref, il s’agit, là, de la disposition conventionnelle qui permet aux infirmières libérales de ne payer que 0,11% de charges sociales lorsqu’elles effectuent un soin à domicile. Un avantage lié à une forte contrepartie : celle de voir ses honoraires limités et fixés par la Convention… Sauf qu’aujourd’hui, cet avantage conventionnel se trouve pointé du doigt. Qualifié de « dépense sans réelle contrepartie » au sein d’un rapport, celui du sénateur Daudigny, qui s’appuie lui-même sur une étude de la Cour des Comptes, l’ensemble est jugé « complexe, peu lisible » et présente un « coût élevé pour un bénéfice limité ». Premiers visés : les médecins qui, à eux seuls, représentent en 2010, 61% du poids total de ces prises en charge contre 14% pour les infirmières et 10% pour les kinés. Selon le sénateur, cette prise en charge représenterait même 18% des revenus d’un généraliste en 2007 (8% pour les Idels). Une proportion qui risque de s’amplifier encore en raison de la récente réforme de l’ASV des médecins libéraux… Pour autant, le sénateur est clair : pas question, comme le préconise pourtant la Cour des Comptes, de lier ces exonérations à l’implantation territoriale des médecins. Motif : le secteur 1 risquerait d’être encore moins attractif… ce qui ferait les beaux jours du secteur 2 ! Dossier Médical Personnel : Epinglé… au moment où on aborde le volet infirmier ! Alors que les réunions commencent pour travailler au logiciel métier qui permettra aux infirmiers de s’y connecter, le DMP est écorné par la Cour des Comptes… D eux cent dix millions d’euros. Voici, d’après un rapport de la Cour des Comptes, ce qu’a déjà coûté le Dossier Médical Personnel entre 2005 et 2011. Lancé nationalement le 5 septembre 2011, le DMP ne rencontrerait, en plus, pas les résultats escomptés : à fin août 2012, on ne compterait ainsi que 158 000 dossiers ouverts contre un million attendu en 2013. Une distorsion normale… puisqu’apparemment, selon le Quotidien du Médecin, les patients ne pourraient ouvrir leur DMP que dans 142 hôpitaux et chez 4000 médecins traitants : les seuls à être dotés d’un logiciel DMP-compatible… Car voilà sans doute l’une des failles du système : pour l’heure, très peu de professionnels de santé libéraux sont équipés de logiciel métier-DMP compatible. 16 Notamment aucune infirmière libérale… puisque les travaux sur le volet infirmier n’ont pas encore commencé. Face à cette situation, l’ASIP Santé, promoteur du DMP, vient donc d’inviter des infirmiers libéraux à y travailler. Dont, évidemment, le Sniil. Avec, toutefois, plus de huit mois de retard sur le calendrier. Et avec, toujours, une énorme difficulté : le DMP ne sera accessible qu’aux titulaires de carte CPS… Ce qui pose problème pour les infirmières remplaçantes qui n’en sont pas dotées. Bref, tout ceci risque, encore, de retarder un Dossier Médical Personnel qui souffrirait, déjà, selon la Cour des Comptes de « défaillance de stratégie et de pilotage de la part de l’État », d’un « manque d’évaluation rigoureuse de son utilité », et d’une « insuffisance grave de suivi financier ». Rien de moins… Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 Accord-Cadre InterProfessionnel : Conclu… mais sans conviction Dix ans après sa création, le premier ACIP réglant des problèmes communs entre professionnels de santé et Assurance Maladie est conclu. Sans unanimité… HAD/SSIAD (9,81%)… hormis le fait de renvoyer ce sujet aux négociations conventionnelles. Une clause bouche-trou qui, au passage, ne dérange pas les syndicats de médecins qui l’ont déjà, eux, négocié dans leur nouvelle convention2… V ingt-quatre syndicats signataires possible… Mais cinq réfractaires. Sans oublier un autre refus de signer : celui de l’Unocam1. Malgré quatre ans de travail, les négociations pour la signature du premier ACIP (Accord Cadre InterProfessionnel) qui se sont tenues entre 24 syndicats de professionnels de santé présents au sein de l’Union Nationale des Professions de Santé (UNPS), l’Assurance Maladie et l’Unocam se sont terminées, au final, sans gloire… Intervenant en complément des conventions, l’ACIP n’a en effet pas fait l’unanimité : deux des syndicats de chirurgiens-dentistes (FSDL et UJCD-UD), mais aussi l’UNSMKL des masseurs-kinésithérapeutes, l’UNPF des pharmaciens et MG France, représentant les médecins libéraux, ont refusé de le parapher. Du côté des syndicats infirmiers libéraux, par contre, belle unanimité puisque la Fni, l’Onsil, Convergence Infirmière et le Sniil l’ont fait. Avec, toutefois, pour le Sniil, une nuance : celle de ne pas avoir pas participé au vote final, souhaitant, ainsi, marquer sa différence. Car ce texte, finalement, n’est pas à la hauteur de ce que l’on pouvait espérer : ne donnant toujours aucun cadre légal aux infirmières qui assurent la coordination des soins ; n’apportant rien sur l’organisation des soins autour des patients ; et ne faisant pas avancer d’un iota la question du différentiel de charges sociales entre soins réalisés à domicile (0,11%) et en Alors pourquoi le Sniil a-t-il finalement signé l’ACIP ? D’abord parce que cet accord-cadre comporte quand même des éléments intéressants : notamment en ce qui concerne le partage d’informations entre professionnels de santé et le développement professionnel continu en interprofession. Mais aussi parce que l’ACIP formalise certains points importants de la relation entre professionnels de santé et caisses d’assurance maladie : obligeant, par exemple, ces dernières à répondre dans un délai de 48h maximum ; à mener les contrôles « dans le strict respect des textes » … « et selon des principes de confidentialité, respect du contradictoire et présomption d’innocence » ; et à mettre en place des commissions paritaires régionales. De plus, signer cet accord-cadre permet également d’en connaître le suivi : et, éventuellement, d’en préparer des avenants. Enfin, le Sniil est réaliste… Et savait que la condition d’application de l’ACIP à une profession est qu’au moins une organisation syndicale représentative en soit signataire : ce qui était déjà le cas avec l’engagement de la Fni, Convergence Infirmière et l’Onsil… L’ACIP constitue-t-il donc une occasion manquée ? Sans doute. Pêchant par les pressions politiques exercées par certains syndicats lors de sa négociation. Exemple flagrant : la question de la coopération interprofessionnelle et des transferts d’actes façon article 51 de la loi HPST n’a même pas été abordée… alors qu’il s’agissait d’une occasion en or de demander la mise en place des nouveaux modes de rémunération qui le permettrait. Oui… mais la majorité des syndicats présents à l’Union Nationale des Professions de Santé est opposé à ces avancées (telle la CSMF ou la Fni). Du coup, rien n’a bougé… (1) Union Nationale des Organisations Complémentaires d’Assurance Maladie (2) Cf. article « cotisations sociales : vers une nouvelle négo avec l’Assurance maladie » in Communication Infirmière n°113, p.21 Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 17 B r è v e s SOINS DE VILLE : Terra Nova, laboratoire d’idées proche du PS, donne de nouvelles pistes… Parue fin août 2012, la contribution n°29 de Terra Nova, laboratoire d’idées proche du PS, intitulée « Réinventons le système de santé » s’intéresse au secteur des soins de ville : proposant d’abord, d’en transférer la responsabilité, actuellement déléguée à l’Assurance Maladie, vers le Ministère de la Santé. Buts : renforcer la capacité de régulation de l’Etat dans le domaine, mais aussi rendre plus cohérentes les politiques de santé publique actuellement très hospitalo-centrées. Par ailleurs, Terra Nova suggère aussi de diversifier le paiement à l’acte avec la mise en place d’un modèle de paiement s’inspirant du système de tarification à l’activité de l’hôpital pour le suivi de certaines pathologies. Ce qui reviendrait donc à allouer une somme correspondant au coût moyen de prise en charge d’une pathologie à une structure (cabinet, Sisa, maison ou pôle de santé…) ; qui, à son tour, rémunérerait les différents professionnels de santé intervenant autour du patient selon une clef de répartition à définir. Enfin, outre un plaidoyer pour le développement de structures de soins coordonnés (maison ou pôle de santé accueillant au minimum médecin et infirmière), qui doivent se développer de façon au moins aussi importante que la notion de « médecin de famille », Terra Nova évoque les relations entre les établissements de santé et leur environnement ambulatoire. En formulant deux nouvelles propositions : créer de nouvelles formes de paiement pour certaines pathologies associant carrément pratiques ambulatoires et hospitalières ; mais aussi donner la possibilité aux hôpitaux de déléguer « hors les murs » des médecins hospitaliers, associés le cas échéant à des infirmiers, afin d’exercer dans des zones dont la densité médicale est faible. Ces derniers gardant, bien sûr, une relation fonctionnelle et statutaire avec l’hôpital. Protection sociale des femmes médecins : MG Femmes en lutte MG Femmes, branche de MG France, syndicat de médecins libéraux, demande à ce que trois mesures soient inscrites dans le Projet de Loi de Financement de la Sécurité Sociale 2013 : l’obtention d’un Avantage Supplémentaire Maternité (ASM) pour les femmes installées égal à la moitié du plafond mensuel de la Sécurité Sociale par mois d’arrêt maternité et maladie pendant la grossesse ; mais aussi le versement dès le 1er jour des indemnités journalières par l’Assurance Maladie en cas d’arrêt de travail pour grossesse pathologique ; ainsi qu’une liquidation identique pour les trimestres travaillés et cotisés des femmes salariées et libérales. On notera que le Sniil a été invité par MG Femmes à suivre de très près ces travaux… Organisation de la santé : peut vraiment mieux faire… Chasse au gaspi oblige, on passe tout en revue. Et les résultats ne sont pas forcément au top… Ainsi, selon la Direction Générale de l’Offre de Soins, 10,3% des lits au sein des établissements sont occupés de manière inadéquate (5% dans les services de chirurgie et 17,5% dans ceux de médecine) en France métropolitaine sur un jour donné. En cause : une raison d’admission inadéquate (3,8%) avec des soins qui auraient été mieux adaptés s’ils avaient été réalisés au domicile du patient (45% des cas), en service de soins de suite et de réadaptation (27%) ou en structures de type EHPAD (25%). Les principales raisons de ces admissions inadaptées sont la demande expresse d’un médecin de ville (39%), suivie des attentes d’avis au sein de l’établissement (32%). Et même quand l’admission est valable, il existe toujours, dans 12,5% des cas, des journées inadéquates d’hospitalisation. Raisons : problèmes d’organisation des établissements ou contexte familial/social du patient. Mais ce n’est pas tout… Car selon un sondage TNS réalisé auprès de 800 médecins, 28% des actes médicaux réalisés seraient superflus et ce, qu’ils émanent de médecin de ville, hospitalier ou spécialiste. En cause : la pression des patients, qui réclameraient des actes pour être rassurés ; mais aussi la peur des poursuites judiciaires qui pourraient se produire en cas de manquement. Et pendant ce temps, selon une dernière étude de LIR, groupe d’étude émanant d’entreprises du médicament, les Français continueraient toujours à être les champions de la consommation d’antibiotiques et d’anxiolytiques. Seule, et maigre, consolation : on note une très nette régression dans le domaine des antidépresseurs, antiulcéreux, hypolipémiants, antihypertenseurs et antidiabétiques. Ce qui permet, au final, à la France de passer dans la moyenne européenne de consommation de médicaments… 18 Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 infos juridiques & pratiques Compagnie du Soin : Quand la justice passe… Pour assurer la défense de la profession infirmière libérale, le Sniil a attaqué en justice cette enseigne… à la stratégie d’implantation redoutable. Procès gagné ! qui constituent « une forme de publicité prohibée par l’article R 4312-37 du Code de la Santé Publique ». Pour l’affaire de Nîmes, la condamnation va plus loin puisque les courriers adressés aux différents professionnels de santé ont également été jugés illégaux. Résultat : la SELARL « Les infirmières et infirmiers des arènes » a été condamnée et interdiction lui a été notifiée de se livrer de nouveau aux actes susvisés sous astreinte de 500€ par infraction constatée. A ix-en-Provence, Aubagne, Istres, Bordeaux, Nîmes… Depuis 2004, cette enseigne-là s’installe partout. Son concept est simple : « gommer les inconvénients de l’exercice libéral et tendre à conserver certains avantages du salariat ». Bref, la Compagnie du Soin, ce serait le paradis… puisque moyennant « une quote-part assurée par chaque associé », cet organisme se chargerait de tout : « rechercher les patients et développer la patientèle, suivre les plannings, conseiller dans l’organisation de la tournée, prendre en charge les démarches administratives, facturer, télétransmettre… ». Bref, « chaque infirmier(e) associé(e) » pourrait « prétendre à une rémunération plus motivante que dans sa situation actuelle », « tout en préservant la vie privée et le temps libre auquel tout un chacun peut légitimement prétendre »… … Sauf… Sauf que le 21 mai 2012, la SELARL « Les infirmières et infirmiers des arènes », exerçant à Nîmes sous l’enseigne « La Compagnie du Soin à Domicile » a été condamnée par le Tribunal de Grande Instance de la même ville pour publicité illicite. Un jugement sur le fond qui vient renforcer la condamnation en référée de janvier 2010 que le Tribunal de Toulon avait émise sur le même sujet à l’encontre, cette fois, de la SELARL Aloha, exerçant elle aussi sous l’enseigne « La Compagnie du Soin à Domicile ». En cause : le logo, mais aussi l’apposition très apparente sur les véhicules du nom de la société, de l’indication de son activité, de son adresse, téléphone, et contact internet L’affaire, portée devant les tribunaux par trois syndicats infirmiers libéraux représentatifs dont le Sniil, est d’importance : et calmera peut-être les ardeurs d’une entreprise… dont la stratégie est redoutable. Car l’action juridique contre elle se révèle difficile : en effet, l’enseigne nationale étant portée, à chaque fois, par une SELARL différente, c’est, à chaque fois, une action en justice différente qui doit être intentée… Du coup, lorsqu’un procès s’engage dans une ville, rien n’empêche l’enseigne de recruter ailleurs. Avec, à la clef, des infirmières libérales qui, au final, seront toujours lésées… Direct Infirmier : un autre dossier sur le feu ? « Trouvez votre infirmier(e) libéral(e) à domicile en trois étapes ». Avec ses 10 millions de tracts et son annonce publicitaire parue dans un magazine féminin national, Direct Infirmier s’affiche comme « le lien entre les patients et les infirmiers libéraux ». Plate-forme nationale d’appel téléphonique, Direct Infirmier n’utiliserait que les Pages Jaunes et un logiciel de géolocalisation ; son chiffre d’affaires, lui, ne proviendrait que du temps passé au téléphone (0,34€/min) par les appelants… même si sur le site internet de l’opérateur, une page « partenaires » est en cours de construction… Face à cette situation, l’Ordre National des Infirmiers a déjà agi ; et le Sniil 13 a interpellé la Caisse Primaire d’Assurance Maladie des Bouchesdu-Rhône. Qui enquête… Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 19 B r è v e s OBLIGATION D’ACCESSIBILITE DES CABINETS : un guide bientôt consultable Considérés comme des établissements recevant du public classés en 5ème catégorie, les cabinets médicaux et paramédicaux devront être accessibles « aux personnes handicapées quel que soit le type de handicap, notamment physique, sensoriel, cognitif, mental ou psychique » dès le 1er janvier 2015. Pour ce faire, des normes ont été édictées concernant notamment les locaux intérieurs mais aussi l’extérieur (places de stationnement, sanitaires, ascenseur, escaliers…). Il n’est toutefois pas obligatoire que la totalité du cabinet réponde à ces conditions : une seule partie suffit si elle permet l’accessibilité des personnes handicapées. Des dérogations sont également possibles. Elles sont au nombre de trois : si l’on démontre l’impossibilité technique de procéder à la mise en accessibilité ; dans le cas où un patrimoine architectural doit être conservé ; et, enfin, dans le cas de disproportion manifeste entre les améliorations apportées et leurs conséquences. Pour faciliter ce passage à de nouvelles normes, un guide pour « l’accessibilité des locaux des professionnels de santé » est en cours d’élaboration et devrait être disponible dès cet automne. Rappelons que dans le cas ou un cabinet ne serait pas en conformité au 1 er janvier 2015 (mais dès à présent pour les nouveaux immeubles ou local à usage d’habitation transformé en local à usage professionnel), l’autorité administrative pourra prendre une décision de fermeture. La disposition rendant obligatoire l’accessibilité des cabinets est issue de la loi du 11 février 2005 pour « l’égalité des droits, des chances et la participation à la citoyenneté des personnes handicapées ». TRAVAIL EN EHPAD : en cas d’embauche d’infirmier salarié, les soins des libéraux sont à la charge des seuls patients Dans un arrêt du 15 mars 2012, la Cour de Cassation (plus haute juridiction française en termes de droit) a débouté une infirmière libérale qui demandait des dommages-intérêts pour perte de clientèle à un EHPAD qui avait embauché des infirmiers salariés. En effet, dans le cadre de la signature de sa convention tripartite, l’EHPAD avait recruté des infirmiers salariés et informé ses résidents dans un courrier que, tout en conservant leur liberté de choix, « toute intervention d’un(e) infirmier(e) libéral(e) auprès des résidents de l’EHPAD ne sera plus remboursée par la sécurité sociale et restera par conséquent à la charge du résident ». Ce qui, évidemment, avait poussé les résidents à laisser tomber leur infirmière libérale… … mais ce qui n’a pas ému la Cour de Cassation qui, estimant que « le versement à l’établissement du forfait de soins excluait que les caisses primaires d’assurance maladie puissent prendre en charge en sus de ce forfait les soins prodigués par les praticiens libéraux intervenant à la demande des personnes hébergées », a considéré qu’un EHPAD pouvait faire le choix de recruter des infirmiers salariés et légitimement informer ses résidents des conséquences financières de sa décision. Cette affaire pourrait bien faire jurisprudence… ETUDE : Sortie de la 1ère promotion d’infirmiers au diplôme reconnu au grade de Licence universitaire Les premiers étudiants infirmiers bénéficiaires de la nouvelle formation en soins infirmiers, initiée en 2009, et titulaires d’un diplôme d’Etat reconnu au grade de Licence universitaire (modèle LMD) sont sortis cet été. Ces derniers pourront donc désormais soit travailler en France ou à l’étranger, soit poursuivre des études universitaires en master. L’accès à une filière doctorante en sciences infirmières n’est toutefois pas encore possible… puisque inexistante. On note toutefois qu’elle est de plus en plus réclamée, notamment au sein du rapport « Réinventons le système de santé » de Terra Nova, laboratoire d’idées proche du PS. En attendant, un bilan de cette réforme LMD infirmière va être engagé : une évaluation qui pourra aider à la mise en œuvre des autres programmes de formation paramédicale récemment révisés dans le cadre du processus LMD (ergothérapeutes, masseurs-kinésithérapeutes, manipulateurs d’électroradiologie, pédicurespodologues…). 20 Communication infirmière - N° 115 - septembre - octobre 2012 C o n t a c t s Département S n i i l Adresse Tél.fixe Sniil Ain les Glycines 01400 Neuvilles les Dames Sniil Aisne 22 rue Etienne Dolet - 02100 Saint quentin Sniil Alpes de Haute Provence Centre de Vacances LPM Biabaux 04870 St Michel de l’Observatoire Sniil Hautes Alpes 35 rue de la Petite Colline - 05000 Gap Sniil Alpes-Maritimes 17 rue de Rivoli - 06000 Nice 04 93 97 24 98 Sniil Ardèche 690- 1 route de Ferrières - 07200 - Saint Etienne de Fontbellon 04 75 35 97 19 Sniil Aude c/o Mme SIZARET - 60 rue des Argelats - 11480 La Palme Sniil Aveyron 5 ter Rue de l’Amphithéatre - 12000 Rodez 05 65 68 88 88 Sniil Bouches du Rhône 6 rue Denis Magdelon - 13009 Marseille Sniil Calvados 14 avenue de Normandie - 14123 Ifs Sniil Cantal Route de Loupiac - 15140 Saint-Martin Valmeroux Sniil Charente-Maritime 7 Avenue de Prague - 17000 La Rochelle Sniil Cher Les Mauvrins - 1 route de l’Ermitage - 18300 Crézancy sur Sancerre Sniil Corse du Sud Route d’Alata - Villa Les Chênes - 20090 Ajaccio 04 95 25 68 33 Sniil Haute-Corse (2B) 4 Strada Romana - 20240 Ghisonaccia Sniil Creuse 14 Le Bourg - La Chapelle Taillefer - 23000 Gueret Sniil Dordogne Maison médicale - Place des droits de l’homme - 24000 Nontron Sniil Doubs 4 rue Cusenier - 25290 Ornans Sniil Drôme 36 bis rue Biberach - 26000 - Valence 04 75 25 56 89 Sniil Finistère 14 Rue Is Ar Ger 29100 - Douarnenez Sniil Gard 6 Place Couverte - 30140 - Anduze Sniil Haute-Garonne 68 avenue du Languedoc - 31470 - Saint Lys 06 80 55 62 67 Sniil Gers Route d’Aire sur Adour - 32460 - Le Houga Sniil Gironde 52 rue Albert 1er - 33120 - Arcachon Sniil Hérault 110 Place du jeu de Paume - 34290 - Montblanc 04 67 30 37 33 Sniil Ille et Vilaine 18 rue du Calvaire - 35310 Breal sur Montfort Sniil Indre 6 chemin de la Fonteneuille - 36350 Lunat 02 54 36 75 75 Sniil Indre et Loire 18 Bellevue - 37320 - Esvres Sniil Isère 264 rue des Celliers - 38570 Le Cheylas Sniil Landes 38 rue Carnot - 40800 - Aire sur L’Adour Sniil Loir-et-cher 37 rue de la Garenne - 41000 - Blois 02 54 45 11 17 Sniil Loire 138 rue Richelandière - 42100 - Saint Etienne Sniil Haute-Loire 3 rue Pierre Farigoule - 43000 - Le Puy en Velay Sniil Loire-Atlantique 15 Place de la mairie - 44570 - Trignac 06 79 83 04 66 Sniil Lot 119 Rue Winston Churchill - 46000 - Cahors 05 65 35 47 74 Sniil Lot-et-Garonne Pech Levrier - 47300 - Le Ledat Sniil Lozère Centre Le Tourral - 48200 St Chely d’Apcher 04 66 31 27 20 Sniil Maine-et-Loire 65 avenue de la Libération - 49300 - Cholet 09 63 23 36 08 Sniil Manche 22 bis route de Hotot - 50430 Lessay Sniil Haute Marne 13 bis avenue Debernardi - 52000 Chaumont 03 25 02 45 56 Sniil Mayenne 35 allée du Vieux Saint Louis - 53000 - Laval 02 43 53 58 58 Sniil Meurthe et Moselle 2 Rue Ronsard - 54630 - Richardmenil Sniil Meuse 2 bis chemin de la Connissière - 55800 - Revigny sur Ornain 03 2977 29 21 Sniil Morbihan 6 rue Saint Nicolas - 56690 - Landevant Sniil Nord 6 rue de la Tour - 59176 - Masny Sniil Orne 6 rue de Fiers - 61450 La Ferriere aux étangs Sniil Pas-de-Calais 9 Rue des Soupirants - 62100 - Calais 03 21 97 63 33 Sniil Puy de Dôme 3 Rue Jean Jaurès 63360 - Gerzat Sniil Pyrénées Atlantiques Maison Sallaberria - 64250 Louhossoa Sniil Hautes-Pyrénées 17 rue Saint Jean - 65000 - Tarbes 05 62 33 98 75 Sniil Pyrénées-Orientales 66 - 27 place du Puig - 66000 Perpignan 04 68 35 48 92 Sniil Haute Saône 70 boulevard Lafontaine - 67200 Strasbourg Sniil Haut-Rhin 15 rue de Mulhouse - 68440 - Eschentzwiller 06 14 60 13 57 Sniil Rhône 55 rue Roger Salengro - 69310 - Pierre Benite Sniil Haute Saône 68 rue Charles de Gaulle - 70190 Rioz 03 84 75 76 93 Sniil Saône et Loire 8 place de l’Eglise - 71160 Digoin Sniil Haute-Savoie 7 avenue Général de Gaulle - 74200 Thonon les bains Sniil Paris 4 rue de Dantzig - 75015 Paris Sniil Seine-Maritime 48 Rue du Hameau Martin - 76110 - Goderville 06 07 18 03 77 Sniil Seine-et-Marne Sniil Yvelines 28 Square de Hollande - 78990 - Elancourt 06 08 51 62 97 Sniil Somme 51 rue du Général Leclerc - 80400 Ham Sniil Tarn Castusse - 81350 - Crespinet 06 38 81 93 69 Sniil Tarn-et-Garonne 201 chemin de Grand Pré - 82200 Moissac Sniil Var 23 allée des Mimosa - 83270 Saint Cyr sur mer Sniil Vaucluse 429A Avenue Gentilly - 84700 - Sorgues 06 81 85 34 89 Sniil Vendée 16 rue des marais - 85000 - Challans Sniil Vienne 5 place de la Poste - 86340 Roches Premaries Sniil Vienne 18 rue Lesage - 87000 Limoges 06 89 24 54 51 Sniil Vosges 1 Grande Rue - 88630 - Coussey 03 29 06 96 91 Sniil Yonne 41 Avenue Roger Carrey - 89300 - Joigny 03 86 91 41 70 Sniil Essonne 66 rue du Général Leclerc - 91470 - Forges les Bains 01 64 91 22 28 Sniil Hauts-de-Seine Hall 3 - 14 rue Foch - 92240 Malakoff Sniil Seine-Saint-Denis 24 bis rue du Muguet - 93000 Bobigny Sniil Val-de-Marne 79 voie Houdon - 94400 - Vitry sur Seine 01 46 58 10 46 Sniil Guadeloupe Route de Fafa - 97190 - Gosier Sniil Martinique 44 Avenue Jude Turdiaf ZFU 97200 - Fort de France 05 96 56 70 79 Sniil Guyane 41 B avenue Ronjon 97300 - Cayenne Sniil Réunion 33 Chemin Commins 97417 - La Montagne Sniil Mayotte 79 route Nationale - 97600 - Mtzapere 06 39 24 20 28 Portable ou fax 06 83 15 25 62 06 89 73 41 79 06 85 70 58 35 06 75 51 46 33 06 84 81 07 29 06 52 75 06 77 06 08 64 89 90 06 82 84 34 00 06 86 07 30 20 04 71 69 25 57 06 70 02 52 50 06 22 78 40 45 06 16 40 40 20 06 16 76 57 52 06 15 68 02 74 06 74 64 31 57 06 81 79 00 98 06 60 25 71 86 06 79 08 18 55 04 66 61 66 44 05 61 24 29 41 06 07 30 17 38 06 47 36 80 06 06 08 76 03 33 06 23 35 44 03 06 14 15 51 87 06 70 27 71 98 06 07 17 49 80 0770 92 35 97 06 82 82 31 86 02 40 88 56 45 06 87 06 23 32 06 07 31 43 11 06 82 48 19 67 06 86 28 72 39 06 72 17 95 29 06 80 28 50 10 06 86 92 08 05 06 87 10 86 97 06 61 53 28 73 06 16 92 58 90 06 19 73 51 62 06 74 37 19 00 06 68 70 16 61 06 81 94 84 20 06 18 26 74 70 06 63 10 92 89 06 15 95 89 30 06 33 37 98 64 06 18 39 56 53 06 85 39 46 67 06 25 34 49 87 06 09 87 29 46 06 19 35 33 33 06 15 33 86 87 06 66 24 25 95 06 79 30 96 38 06 82 09 09 13 06 61 83 25 05 06 09 52 32 95 06 87 24 85 36 06 78 00 95 37 06 75 19 38 30 06 85 70 58 73 06 81 91 22 24 06 65 20 60 48 06 50 89 25 62 06 64 91 52 79 06 90 75 17 05 06 96 25 02 80 06 94 45 36 61 06 92 82 22 58 06 39 69 29 27