Épidémiologie et prise en charge du CHC au GHSR: étude

Épidémiologie et prise en
charge du carcinome
hépatocellulaire au Groupe
Hospitalier Sud Réunion :
er
étude rétrospective du 1
janvier 2000 au 31
décembre 2006
Thèse de Mr LAVOGIEZ Guillaume le 25 octobre 2007
L’île de la Réunion
►
Carrefour de l’Océan
Indien
►
785 200 habitants en 2006
►
Population différente du
monde occidental
 Brassage ethnique +++
►
Agriculture = canne à
sucre
 Production de rhum +++
Conditions socio-économiques
►
Taux de chômage très élevé
►
►
32.9% contre 9.6% en métropole en 2003
20% de la population au RMI
Taux le plus élevé de France
► 200 000 personnes en vivent
►
►
Problème d’alcoolisme, on meurt :
►
►
►
5 fois plus de l’alcool
6 à 7 fois plus de psychose alcoolique
1,5 (hommes) à 2,5 (femmes) fois plus de cirrhose
Données démographiques
►
Population jeune
►
Surmortalité
►
►
Espérance de vie moindre
►
►
►
Surtout pour les hommes avant l’âge de la retraite
- 3 ans pour les femmes
- 4,5 ans pour les hommes
Tumeurs malignes
►
►
Seconde cause de décès (21.2%)
En nette augmentation ces dernières années
Système de soins
►
Densité médicale
 Idem pour les
généralistes
 Déficit pour les spécialistes
hospitaliers et libéraux
►
GHSR
 De St LEU à St Philippe
 270 000 hab. environ
Notre étude
►
Rétrospective
►
►
Analyse de 121 dossiers
►
►
►
Comptes rendus d’hospitalisation papiers ou CROSSWAY
Si données manquantes, appel méd. traitant ou spécialiste
Inclusion
►
►
►
Série hospitalière sur 7 ans
Biopsie
Critères de Barcelone de 2001 et de l’AASLD 2005
Exclusion
Histologie douteuse ou incompatible avec un CHC
► Dossiers incomplets
►
Résultats
Données épidémiologiques
►
Diagnostic de CHC évoqué chez 80 patients
61 hommes 76%
► 19 femmes
24%
► Sexe ratio : 3,2
►
►
Age moyen au moment du diagnostic
Population globale : 62,4 ans
► Hommes : 61,4 ans [34-83]
► Femmes : 65,7 ans [36-90]
►
Données épidémiologiques
►
Taux d’incidence
 3,2/100 000 hab. chez les
hommes
Taux d'incidence du CHC
 1,0/100 000 hab. chez les
►
Incidence selon l’âge
 2 pics entre 50-54 et 60-64
ans chez les hommes
 1 pic plus tardif entre 65-69
ans chez les femmes
14
12
Nombre de patients
femmes
16
10
8
6
4
2
0
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
Classe d'âge en années
Étiologie du CHC
►
71 cirrhotiques et 9 « foie
sain »
►
71 patients cirrhotiques
 Soit 89% de la population
 54 hommes 76%
 17 femmes 24%
2% 6%
13%
Étiologies de la cirrhose
 Alcool 60%
 Virale pure (VHB et/ou VHC)
19%
 Mixte virale et alcool 12%
 Hémochromatose 2%
 Autres 6%
Alcool
2%
Hep C
Hep B
6%
►
Etiologies
11%
Hep B+C
60%
Hep B,C + alcool
Hémochromatose
Autres
Étiologie du CHC
►
9 patients non cirrhotiques
►
►
►
►
Soit 11% de la population
7 hommes 78%
2 femmes 22%
Absence de cirrhose prouvée par :
Biopsie sur foie non tumorale 5 patients 55,6%
► Absence d’insuffisance hépatocellulaire et
►
d’hypertension portale 4 patients 44,4%
Circonstances de diagnostic
►
9 CHC diagnostiqués au cours du suivi
►
►
11% de la population
71 CHC diagnostiqués sur des symptômes
►
89% de la population
Circonstances de diagnostic
►
71 patients avec cirrhose
 CHC = symptôme inaugural 44 patients 62%
 Cirrhose connue 27 patients 38%
 9 diagnostiqués au cours du suivi 33%
►
Délai moyen d’apparition du CHC
 connu pour 19/27 patients
 77 mois
Diagnostic sur suivi
►
9 patients concernés
 8 hommes 89%
 1 femme 11%
►
Score de Child
Score de Child au cours du suivi
Child C
11%
Child B
11%
Child A
Child B
►
Origine de la cirrhose




Alcool 44%
Virale 33%
Hémochromatose 11%
Autres 11%
Child C
Child A
78%
Diagnostic sur symptômes pour la
population de cirrhotiques
►
Score de Child si diagnostic sur symptômes
62 patients concernés
Child C
25%
 46 hommes 74%
 16 femmes 26%
Child A
43%
Child A
Child B
Child C
Child B
32%
►
Score de Child
Symptômes lors du diagnostic
Autres symptômes
Signes cliniques au
moment du diagnostic
Symptômes
►
Hépatomégalie
Hémorragie digestive
Ictère
Hépatalgie
Altération de l'état général
Ascite
0
5
10
15
20
25
30
Nombre de patients
35
40
45
50
Diagnostic positif de CHC
►
Foie sain
n=9
 Histologie 5 patients 56%
 Morpho + αFP 4 patients 44%
►
Foie de cirrhose




n=71
Histologie 19 patients 27%
Morpho 16 patients 23%
Morpho + αFP élevée 22 patients 31%
Morpho + αFP indifférente 14 patients 19%
Critères morphologiques
►
Nombre de nodules
 Unique 33 patients 43%
 Multiples 36 patients 47%
 Atteinte diffuse 8 patients 10%
►
Localisation des nodules
 Lobe droit 31 patients 41%
 Lobe gauche 13 patients 17%
 2 lobes 32 patients 42%
Critères morphologiques
►
Taille tumorale




Moyenne = 9,59 cm
T < 2 cm 5%
2 < T < 5 cm 17%
T > 5 cm 78%
Répartition en fonction de la taille tumorale
78%
80%
60%
Pourcentage 40%
20%
►
Thrombose portale
 Connue pour 64 patients
 Présente pour 27
patients 42%
17%
5%
0%
T < 2 cm
2 < T < 5 cm
Taille tumorale
T > 5 cm
Traitement curatif
►
Réellement réalisé pour 15 patients 19%
 11 cirrhoses et 4 « foie sain »
►
Type de traitement réalisé




►
►
2 transplantations hépatiques 13%
10 résections 67%
0 radiofréquence 0%
3 alcoolisations 20%
9/15 ont bénéficié d’une CE néo-adjuvante
5/15 ont bénéficié d’un ttt adjuvant
 Anti-viral 60%
 Chimio systémique 40%
Transplantation hépatique (n=2)
► 1er
patient
 Cirrhose virale B
 Selon critères de Milan
 CE néo-adjuvante et ttt anti-viral B adjuvant
►
2ème patient
►
Évolution
 Cirrhose OH
 Hors critères de Milan
 Pas de ttt ni néo-adjuvant ni adjuvant
 Rémission à 3 ans
Résection sur foie cirrhotique (n=6)
►
4 résections type R0
►
1 résection type R1
 Tous en rémission
 Récidive = 9 mois
►
1 résection type R2
 Récidive = 2 mois
Résection sur foie sain (n=4)
►
1 résection R0
►
1 résection R1
►
2 résections R2
 Rémission
 Récidive = 2,5 mois
 Récidive moyenne = 6 mois
Traitements percutanés (n=3)
►
Alcoolisation
 3 patients avec cirrhose sous-jacente
 Nb moyen de séances = 10,7
 Délai moyen de récidive = 4,5 mois
►
Radiofréquence
 Utilisée depuis fin 2004 au GHSR
 Aucun patient
Traitements palliatifs (n=12)
►
Chimioembolisation
►
Hormonothérapie
►
Chimiothérapie systémique
►
Radiothérapie
 6 patients 50%
 Nb moyen de séances = 2,2
 4 patients 34%
 De type NOLVADEX®
 1 patient 8%
 1 patient 8%
Devenir des patients
►
Traitement curatif (n=15) 19%
 8 décès
 7 vivants
►
47%
Traitement palliatif (n=12) 15%
 11 décès
 1 vivant
►
53%
92%
8%
Abstention thérapeutique (n=51) 64%
 47 décès 92%
 1 vivant 2%
 3 « évolution inconnue »
►
6%
Surveillance régulière (n=2) 2%
 Pour CHC < 1 cm
Survie à 1 an selon le traitement
Survie à 1 an en fonction du traitement
120%
100%
100%
80%
67%
60%
50%
42%
40%
33%
25%
20%
0%
TH
Résection
Alcoolisation
CE
ttt palliatif
Abstention
Survie à 3 ans selon le traitement
Survie à 3 ans en fonction du traitement
120%
100%
100%
80%
60%
40%
40%
33%
17%
20%
4%
0%
0%
TH
Résection
Alcoolisation
CE
ttt palliatif
Abstention
Comparaison selon le mode de
découverte
►
Suivi vs symptômes
►
Résultats en faveur du suivi




Taille moyenne : 6,27 vs 10,12 cm
Davantage de tumeurs < 2 cm (p<0,025)
Davantage de Child A (p<0,025)
Traitement curatif plus souvent proposé
(p<0,01)
Comparaison selon la nature du foie
►
Cirrhose vs foie sain
►
Résultats
 Traitement curatif plus souvent proposé sur foie
sain (p<0.005)
 Pas de différence significative pour la taille
tumorale, TP, unique, répartition hommes
femmes
Discussion
►
Comparaison avec 2 études
 Série de 213 patients dans le département du
Calvados entre 1984 et 1990 7 ans
 Série de 106 patients dans le département du
Finistère entre 2002 et 2003 1 an
Données épidémiologiques
►
Age moyen
 Comparable aux pays à incidence faible ou intermédiaire
 Plus élevé que les pays à incidence haute où VHB +++
►
Prédominance masculine nette
 Mais sexe ratio moins élevé que dans les études
françaises récentes
 Car prédominance de cirrhose d’origine OH
Incidence
►
Chez les hommes
 Faible 3,2/100 000
 Taux de métropole en 1979
 Ne confirme pas la tendance actuelle, mais :




► Chez
Déficit de spécialistes
Faible dépistage en médecine générale
Moins bonne prise en charge des complications de la cirrhose
Sous-estimation du nombre réel de cas
les femmes
 1,0/100 000
 comparable
Diagnostic positif de CHC
►
30% seulement de preuve histologique, mais
 Habituel pour les tumeurs de localisation profonde
 2001, critères de diagnostic non invasifs
 Biopsies moins fréquentes que les dernières études
françaises
 Côte d’Or
 Calvados
 Finistère
67%
50%
40%
Étiologies de la cirrhose
►
Lien confirmé entre CHC et cirrhose
 Association dans 89% des cas
 Comparable avec les études occidentales récentes 90%
►
1ère cause = alcool
61%
 Comparable Finistère 76% , Calvados 73%
►
2ème cause = VHB et VHC
31%
 Valeur intermédiaire entre
 Europe du Nord Calvados 12,6% , Finistère 12,4%
 Europe du Sud 60 à 70%
CHC sur foie non cirrhotique
►
11% de nos patients
►
Facteurs favorisants
►
Caractéristiques rapportées dans la littérature
 Grandes variations géographiques
 Fréquence varie de 5 à 22% selon régions
 Non analysés dans notre étude
 Diagnostic plus tardif
 64,7 vs 61,0 ans d’âge moyen au moment du diagnostic
 Nodules uniques plus fréquents
 Plus de 50% dans notre étude
 Prédominance masculine
 Non mise en évidence dans notre travail
Diagnostic tardif
►
Diagnostic sur symptômes 90%
 Comparable au Calvados 93%
 Supérieur au Finistère 72%
►
CHC = symptôme inaugural 60%
 Supérieur au Calvados
 Supérieur au Finistère
►
49%
46%
Ces données démontrent
 Mauvais diagnostic de cirrhose
 Si le diagnostic est fait, il l’est à un stade tardif
Diagnostic tardif
►
Apparaît aussi sur les critères
morphologiques
 Tumeurs < 2 cm 5,3%
 Nodules uniques minoritaires
43%
 Comparable au Finistère 44%
 Inférieur au Calvados 63%
 Diamètre tumoral moyen = 9,59 cm
 5,63 cm pour la tumeur principale dans le Finistère
Critères morphologiques et
biologiques
►
αFP = faible sensibilité
►
Apport grandissant de l’IRM
 58% d’αFP < 200 ng/ml si CHC prouvé par imagerie
 53% des patients en ont bénéficié
►
Localisation des tumeurs > dans le lobe droit
►
Thrombose portale
 Idem que dans la série du Calvados
 Connue dans 80% des cas
 Présente dans 42% des cas, comparable aux autres
études françaises
Suivi
►
Seulement 11% de la population totale
 Valeur intermédiaire
 Calvados 4%
 Finistère 28%
►
Comparativement aux patients diagnostiqués sur
symptômes
 Plus de Child A (p<0,025)
 Plus de tumeurs < 2 cm (p<0,025)
 Taille tumorale plus petite au moment du diagnostic
 6,27 vs 10,12 cm
 Plus de traitement curatif proposé
(p<0,01)
Suivi
►
27 patients connus cirrhotiques
 1/3 ont été diagnostiqués au cours du suivi
►
Explication de ce faible taux
 Prédominance de cirrhose OH
 Travaux de Henrion et al.
 Surveillance échographique médiocre ?
 Déficit en spécialistes
 Henrion et al. ont montré de meilleurs résultats si le suivi
échographique était réalisé par le même radiologue
spécialiste et expérimenté
Suivi
►
Proposition de traitement curatif
 66,7% des tumeurs diagnostiquées lors du suivi ont pu
en bénéficier
 Contre seulement 36,7% pour le Finistère
 Résultats proches de ceux de Henrion et Bolondi
 Respectivement 82,3 et 68,9%
►
Explication de cette différence
 Plus de cirrhose virale que dans le Finistère
 Dans notre étude, seules 44% des tumeurs
diagnostiquées lors du suivi étaient d’origine OH
Traitement curatif proposé
►
26% de nos patients
 Mais seuls 19% des patients en ont bénéficié
 Causes diverses
 CI anesthésie, désir d’attendre, peur de la chirurgie, extension
tumorale importante lors de la laparotomie
►
Valeur intermédiaire
 8% pour le Calvados
 Que des résections effectuées
 25% pour le Finistère
►
Si radiofréquence utilisée plus tôt
 Résultats peut être comparables au Finistère ?
Survie
►
Pronostic péjoratif confirmé par notre étude
 Médiane de survie = 9 mois
 Survie à 1 an = 35%
 Survie à 3 ans = 15%
►
Résultats meilleurs que pour le Calvados
 Médiane de survie = 3 mois
 Survie à 1 an = 21%
Conclusion
►
Incidence plutôt faible
 Mais sous réserves d’avoir recensé tous les cas
►
CHC apparaît lié à :
 Cirrhose chez l’homme > 50 ans
►
Alcool = 1ère cause de cirrhose
 Conditions socio-économiques difficiles
 Production industrielle de rhum +++
 Devant VHB et VHC
Conclusion
►
Retard dans le diagnostic de cirrhose
►
Faible compliance au suivi
 Prédominance de cirrhoses alcooliques
 Mais résultats relativement bons pour ceux qui ont
accepté la surveillance
►
CHC souvent diagnostiqué à un stade tardif
 Moins de 20% des patients ont bénéficié d’un
traitement à visée curative
 Survie globale à 3 ans faible 15%
Conclusion
►
Sensibiliser le monde médical
 Prévention/dépistage/traitement de l’alcoolisme
chronique
 Meilleure prise en charge des VHB et VHC
 Dépistage précoce de la cirrhose
►
Sensibiliser la population réunionnaise
 A la consommation excessive d’alcool
 Dès le plus jeune âge