Le foie : bien sûr - Société Française de Cardiologie
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Les Journées Françaises de l’Insuffisance Cardiaque 17 et 18 septembre 2015 Les atteintes des organes périphériques Le foie : bien sûr ! Dr Marie FERTIN Service de Cardiologie CHRU de Lille Déclaration des Liens d’Intérêts Recherche/Etudes : Actelion, Bayer, GSK, United Therapeutics Communication : Bioprojet, GSK, Lilly, Pfizer, Actelion Déplacements/Congrès : Actelion, BMS, GSK, Lilly, Pfizer, Sanofi, Servier, Novartis Conseil/Consulting : Actionnariat/Jetons de présence : Liens indirects (famille…) : Marie FERTIN Cœur et foie : les liaisons dangereuses Partie 1 Altérations hépatiques au cours de l’insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque avancée : intérêt des marqueurs de dysfonction hépatique Partie 2 Evolution de la fonction cardiaque au cours de la cirrhose Altérations hépatiques - IC Foie hypoxique – Hypoxie hépatique aiguë – ou “foie de choc” Baisse de l’apport sanguin hépatique + Bloc post-sinusoïdal + Phénomène d’ischémie-reperfusion Double vascularisation hépatique Foie cardiaque congestif Foie cardiaque muscade Nutmeg liver POD P sinusoidale P Portale P splanchnique Lésions histologiques Combinaison de 2 phénomènes Nécrose centrolobulaire + congestion centrolobulaire Thrombose microcirculatoire Hyperplasie nodulaire régénérative Fibrose cardiaque Cirrhose cardiaque Formes classiques Foie hypoxique Foie cardiaque congestif Cytolyse ↑ ASAT, ALAT ↓ facteur V Cholestase ↑ GGT, PAL ↑ bilirubine Valla et al. Gastroenterol Clin Biol 2003 Relation fonction hépatique – profil hémodynamique • • • • POD > 8 N = 323 pts 53 ± 15 ans Hommes 60% FEVG 28 ± 13% IC ≤ 2,5 Van Deursen et al. J Cardiac Failure 2010 Pronostic dans ICC CHARM program n = 2679 pts 1594 pts FEVG ≤40% 1085 pts FEVG > 40% N=2679 pts ↑ BR total 13% ↑ PAL 14% ↓ Alb 18,3% ASAT, ALAT 3-4% 15,8% FEVG ≤40% 9,4% FEVG > 40% Bilirubine totale facteur prédictif indépendant – Hospitlaisation pour IC / décès CV – Mortalité toute cause Allen et al. Eur J Heart Failure 2009 Pronostic dans l’IC avancée Sélection des candidats à une assistance monoventriculaire gauche – Evaluation du risque de défaillance VD Matthews et al. J Am Coll Cardiol 2008 Score de MELD Model for End-stage Liver Disease INR, bilirubine, créatinine Score pronostique dans la cirrhose TIPS Transplantation hépatique Kamath et al. Hepatology 2001 Heuman et al. Liver Transplant 2007 MELD – Pc post-assistance MELD • • • 2 cohortes UMHS (n=221) Validation INTERMACS (n=324) Facteur prédictif De saignement péri-opératoire De mortalité péri-opératoire MELD ≥ 17 MELD < 17 UMHS MELD ≥ 17 De morbidité péri-opératoire Insuffisance rénale - hémodialyse MELD < 17 Défaillance VD – assistance VD Infection de matériel INTERMACS De mortalité à 6 mois MELD ≥ 17 Matthews et al. Circulation 2010 MELD – Pc post assistance 147 pulsatile HM • n = 255 • • • • 108 HMII 81% bridge to tranplant 2000-2010 MELD MELD eXcluding INR MELD-XI Yang et al. J Heart Lung Transplant 2012 MELD - Pc post-transplantation • Etude rétrospective • n = 617 pts • Greffe cardiaque MELD INR bilirubine créatinine • 53 ± 12 ans • Hommes 75% • FEVG 19 ± 9% modMELD Albumine bilirubine créatinine Chokshi et al. J Heart Lung Transplant 2012 Cœur et foie : les liaisons dangereuses Partie 1 Altérations hépatiques au cours de l’insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque avancée : intérêt des marqueurs de dysfonction hépatique Partie 2 Evolution de la fonction cardiaque au cours de la cirrhose – Cardiomyopathie cirrhotique – Hypertension portopulmonaire Cardiomyopathie cirrhotique CM cirrhotique HT portopulmonaire Kowalski, Abelman. J Clin Invest 1953; Lee et al. West J Med 1989; World Congress of Gastroenterology 2005 Dysfonction systolique CM cirrhotique HT portopulmonaire FEVG habituellement normale voire augmentée au repos. • • • Evaluation à l’effort 20 pts cirrhose OH/ non OH FEVG isotopique repos/effort Contrôle ↑ FEVG de 7% Grose et al. . J Hepatol 1995 • 39 pts cirrhose / 12 C • FEVG isotopique • VO2 Wong et al. Gut 2001 Nouvelles techniques – Strain longitudinal ETT, IRM de stress (dobu) Sampaio, et al. Liver Int 2013 Sampaio et al. J Cardiovasc Magn Reson 2015 Dysfonction diastolique CM cirrhotique HT portopulmonaire Trouble de relaxation sur le flux mitral 27 pts cirrhotiques avec ascite Post-ponction 17 pts cirrhotiques avec atcd poussée d’ ascite 11 contrôles Pozzi et al. Hepatology 1997 Conséquences cliniques de la CM CM cirrhotique HT portopulmonaire TIPS – ↑ brutale précharge, ↑ DC , ↑ PAPO – Décompensation cardiaque post-TIPS 12-13% Huonker et al. Gut 1999 – Stress hémodynamique démasquant CM latente – Bilan cardiologique Transplantation hépatique – Stress cardiovasculaire majeur – Bilan cardiologique Conséquences cliniques de la CM CM cirrhotique HT portopulmonaire TIPS – ↑ brutale de la précharge, ↑ DC , ↑ PAPO – Décompensation cardiaque post-TIPS 12-13% Huonker et al. Gut 1999 – Stress hémodynamique démasquant CM latente – Bilan cardiologique Transplantation hépatique – Stress cardiovasculaire majeur – Bilan cardiologique CM cirrhotique HT portopulmonaire Hypertension portopulmonaire Définition hémodynamique – PAPmoy ≥ 25 mmHg – + PAPO ≤ 15 mmHg – + RVP > 3 unités Wood + Hypertension portale Bloc portocave ≥ 6 mmHg Ou présence de VO PAPmoy DC PAPO RVP Sd Hyperdynamique N or Sd Hypervolémique N or N or HT portopulmonaire , N or N Prévalence 1 à 6% Mc Donnell et al. Am Rev Resp Dis 1983. Hadengue et al. Gastroenterology 1991. Castro et al. Mayo clin Proc 1996. Safdar et al. Liver Transplantation 2012 Rodriguez-Roisin et al. Eur Respir J 2004 2015 ESC/ERS Guidelines Eur Heart J 2015 CM Pronostic HTPoP registre français cirrhotique HT portopulmonaire 88% 75% 68% Child A Child C Child B Courbes de survie Kaplan Meier (n= 154 patients) Survie des patients HTPoP selon le score Child Pugh Le Pavec et al. Am J Respir Crit Care Med 08 Traitement de l’HTPoP CM cirrhotique HT portopulmonaire • Extrapolation des données issues des essais thérapeutiques menés dans l’HTAP idiopathique. • Premier essai randomisé, contrôlé, • Macitentan versus placebo (naïf/combiné), • dans l’HTPoP, • RVP à 12 semaines • Guidelines de la Mayo Clinic En pré-transplantation hépatique • CI au TIPS Krowka et al. Liver Transplantation 2000 Conclusion Insuffisance cardiaque et dysfonction hépatique Marquer de la sévérité de l’atteinte cardiaque Cardiomyopathie cirrhotique Infraclinique Démasquée par un stress physique ou chirurgical (exercice, infection, hémorragie, pose de TIPS, post-THO) Hypertension portopulmonaire RVP > 3 unités Wood 1er essai randomisé en cours
