Group 2 No TIPS - visceral

• Hépatopathies chroniques: incidence en
augmentation
– Hépatite C, syndrome métabolique + NASH, ….
et survie • Le patient atteint de cirrhose qui se fait opérer*
= mortalité > patient non cirrhotique
• Recours à la chirurgie «au moins une fois»
– ~10% des patients
• Chirurgie élective: paroi abdominale, voies
biliaires
• Chirurgie urgente: péritonite (UGD, hernie),
diverticulite
• Evolution des indications
* Hors chirurgie de transplantation
Evolution des indications à la chirurgie
• Initialement réservée aux
complications de la cirrhose…
– Hernie ombilicale, CHC,
shunts
• Actuellement ses indications
s’étendent…
– Autres affections digestives
non spécifiques du patient
cirrhotique (pex: chirurgie
colorectale..)
Chirurgie chez un patient atteint de cirrhose
A quoi est associée cette surmortalité?
Caractéristiques liées au patient
Gravité de l’insuffisance hépatique
Cardiovasculaire
(+ défaillance d’organes préexistante)
Le degré d’hypertension portale
Rein
Hémostase
immunitaire
Une hépatite aigue surajoutée
État nutritionnel, infection, co-morbidités
Caractéristiques liées au type de chirurgie
Chirurgie urgente
(Child A/B/C: 22 vs 10%; 38 vs 30%; 100 vs 82%)*
Chirurgie abdominale ouverte, chirurgie cardiaque..
* Mansour et al Surgery 1997
•2.8 Mio patients opérés 1998-2005
•Cholecystectomie, colectomie,
pontage aorto-coronarien, anévrysme
de l’aorte abdominale
•Codes: cirrhose oui/non; hypertension
portale* oui/non
•RESULTATS (après ajustement pour
autres variables)
•Cirrhose:
•mortalité x 8
•Hypertension portale
•Mortalité x 22
* Si ascite, HDH/VO, EH, insuff hépatique
grave ou rénale
In hospital mortality (%)
Dis Colon Rectum 2009; 52:1367
*
p < 0.001
•Higher in hospital mortality
•Cirrhosis + PHTN
29 %
•Urgent colorectal
procedures
14 %
5%
No cirrhosis
Cirrhosis
Cirrhosis
N = 5000
No PHTN
+ PHTN
N = 2900
N = 1135
PHTN: HE, variceal bleeding,
…
Variable
Pts compensés
postop
Pts décompensés
postop
Valeur de p
Urée (mg/ml)
15
20
< 0.01
Bilirubine (mg/
ml)
1.1
0.7
< 0.02
HVPG (mmHg)
7.4
13.9
< 0.0001
HVPG est un prédicteur indépendant de
décompensation postopératoire
OR 1.9 [CI: 1.12-3.22] p < 0.0001
HEPATITE AIGUE*
virale, médicamenteuse, alcoolique
INSUFFISANCE RENALE AIGUE
syndrome hépatorénal
DECOMPENSATION OEDEMATO-ASCITIQUE
HEMORRAGIE SUR HYPERTENSION PORTALE
INFECTION
ETAT DE MALNUTRITION
* LS Friedman Hepatology 1999; Gholson et al. Am J Gastroenterol 1990; Greenwood et al.
Surg Gynecol Obstet 1972
Evaluer (au mieux) le risque…
• Évaluer la gravité de la
maladie de foie
– Score de Child-Pugh
• Hétérogénéité au sein
des classes
• Subjectivité (2 items)
– Score de MELD
• Score 100% objectif
• Inclus la fonction
rénale
• …mais pas l’ascite, ni
EH…
Auteur, année
Type etude
n
commentaires
Teh (2007)
Rétrospectif
772
Mortalité chir. à J30: 6% si MELD <8 à
>50% si MELD > 20
Cucchetti (2006)
Rétrospectif
154
MELD < 9: mortalité 0; 9 à 10: 3.6%; MELD
> 10 37.5% mortalité
Northup (2005)
Rétrospectif
140
Si MELD < 20, mortalité augmente de 1%
par point supplémentaire (augmente de 2%
si > 20)
Befeler (2005)
Rétrospectif
53
MELD > 14 ou Child C high risk
Perkins (2004)
Rétrospectif
33
MELD > 8 prédit une morbidité post CCK
Mortalité à J30
•Chirurgie digestive (n=586),
orthopédique (n=107),
cardiovasculaire (n=79)
•Facteurs prédictifs indépendants de
mortalité à J30, J90 (et même audelà)
•MELD
Mortalité à J90
•Âge
•Classe ASA
Chirurgie abdominale surtout
INR > 1.5 et plaquettes > 60 G/L…
Que 58 patients avec MELD > 15..
Mme B, 70 ans
•
•
•
•
Cirrhose alcoolique
Ascite (pauvre protéines, sur HTP)
Malnutrition
Troubles du transit, méléna, anémie adenocarcinome du côlon ascendant
• Hb 114g/L, GB 2.3 G/L, plaq 39 G/L, TP
47%, INR 1.52, V 50%, bilirubine 68 μmol/
L, créatinine 120 μmol/L, AST 38 U/L, ALT
46 U/L
http://www.mayoclinic.org/meld/mayomodel9.html
Fonction hépatique conservée
(Child A, MELD < 8)
• État nutritionnel
– Supplémentation?
• Infection
• Tests hépatiques
– Si anormaux
• Avis spécialisé (médic,
alcool, ..)
• Biopsie de foie si hépatite
OH suspectée
• Signes d’hypertension portale
– Stratégies préventives de
l’hémorragie..
Fonction hépatique altérée
(Child B,C, MELD > 8-10)
• Etat nutritionnel (idem)
• Hémostase (vit K, facteurs..)
• Infection
– Analyse systématique du
liquide d’ascite
• Tests hépatiques (idem)
• Rein
– CAVE néphrotoxique
(AINS..)
– Diurétiques, Albumine IV
• Signes d’hypertension portale
– Degré d’HTP , OGD
– Ascite: paracentèse +
remplissage en albumine IV
• Consommation excessive
d’alcool est fréquente
– Chirurgie ORL, trauma prévalence ~50%
• Associée à un risque augmenté
de complications post op
– Syndrome sevrage, infection,
hémorragie, insuffisance
hépatique et cardiorespiratoire
• Stratégies visant à obtenir
une abstinence pré op….
Spies et al. ACER 2001; Jurkovich et al JAMA 1993; Felding et al. Am J Obstet Gynecol 1992;
Spies et al. Anesth Analg 1999
BMJ 1999; 318:1311
42 patients avec consommation excessive d’alcool (> 60gr/j)
Chirurgie colorectale élective
COMPLICATIONS
POST OP
Abstinence d’alcool x 1 mois avant chirurgie (médicalisé) vs
poursuite de consommation
Ischémie myocardique
Arrythmies
*
31%
74%
Épisodes d’hypoxémie
Paramètres de réponse
immune
auteur
n
age
Child A/B/C
Délai TIPSchirurgie
Mortalité
hosp (%)
Azoulay
2001
7
57
6/0/1
87 + 39j
0
Gil 2004
3
64
2/1/0
72 + 21
0
Grubet
2002
2
47
0/0/2
40
0
Moulin
1995
1
62
NA
90
0
Haskal
1994
1
66
NA
NA
0
Norton
2003
1
41
1/0/0
7
0
Kim 2009
25
49
2/16/7
28 + 46
12
Vinet 2006
18
58
Pugh moy 7.7
72
11
auteur
n
Azoulay
2001
7
Gil 2004
Grubet
2002
Moulin
1995
Haskal
1994
age
Child A/B/C
Délai TIPS- Mortalité
chirurgie
hosp (%)
Chirurgie urgente/semi-urgente
~50% cas
57
6/0/1
87 + 39j
70% avec ascite
0
Chirurgie abdominale/thoracique (19/6)
3
64
2/1/0
72 + 21
0
«Prophylactic TIPS for scheduled surgery» …n = 6 !!
2
47
0/0/24 (0-21)
40
0
Culots
globulaires
PFC
1
62
Plaquettes
NA
0 (0-17)
90
0
Encéphalopathie
hépatique
: 17/25..NA
1
66
NA
0
0 (0-9)
Norton
2003
1
41
1/0/0
7
0
Kim 2009
25
49
2/16/7
28 + 46
12
Vinet 2006
18
58
Pugh moy 7.7
72
11
Evolution post opératoire….
Outcomes
Group 1
TIPS
Group 2
No TIPS
(n=18)
(n=17)
Morbidity
Transfusions
Patients (n)
Blood units (n)
Encephalopathy (n)
Hepatic insufficiency (n)
Other complications (n)
=
6
17
4
3
7
7
16
5
3
6
2
10
2
8
Mortality
1 month (n)
1 year (n)
Length of hospital stay (days) 17.4
Chirurgie: antrectomie, colectomie, résection grêle.DPC,
néphrectomie
22.6
Vinet et al. Can J Gastroenterol 2006
Evolution post opératoire….
Outcomes
Group
2
Group 1
…
s
i
o
f
r
a
p
TIPS
ré op No TIPS
…
p
e
c
S
n
P
e
I
(n=18)
(n=17)
T
ér
f
e
f
d
i
d
e
ut
ne
c
u
s
i
t
Morbidity
d
n
ve
i
…on
o
=
ç
r
e
p
Transfusions
ns
e
i
g
r
u
r
i
6
7
h
Patients
(n)
c
s
e
l
…Blood units (n)
17
16
Encephalopathy (n)
Hepatic insufficiency (n)
Other complications (n)
4
3
7
5
3
6
2
10
2
8
Mortality
1 month (n)
1 year (n)
Length of hospital stay (days) 17.4
Chirurgie: antrectomie, colectomie, résection grêle.DPC,
néphrectomie
22.6
Vinet et al. Can J Gastroenterol 2006
Renutrition avant la chirurgie
Cirrhose…attention patient fragile!!!
• Diminution du débit sanguin
hépatique
– Débit porte , débit artère
hépatique , mais CAVE
hypotension et ischémie
hépatique!!
– Ventilation en pression positive
– Propofol, isoflurane.. affectent
moins le débit sanguin
hépatique…
• Hypoxémie
– Ascite, hydrothorax, syndrome
hépato-pulmonaire,
hypertension porto-pulmonaire
• Métabolisme des agents
pharmacologiques
– Myorelaxants, sédatifs (BZD)
Cirrhose…attention patient fragile!!!
• Situations pouvant
contribuer à la baisse du
débit sanguin hépatique
– Pneumopéritoine lors
de chirurgie
laparoscopique
– Traction trop forte
sur les organes
abdominaux vasodilatation réflexe
baisse du débit
sanguin hépatique
• Ascite
Paracentèses répétées,
substitution avec albumine
IV (10gr/l évacué)
• Infection
– Ascite, poumon, urine,
peau
• Insuffisance rénale
Recherche systématique
(répartition cellulaire dans
ascite), antibioprophylaxie..
– Ascite préopératoire,
degré HTP/MELD/Child,
mise en place de drainage,
nature du geste, ..
• Encéphalopathie
hépatique
Cicatrices, drains, etc..
CAVE diurétiques, AINS,
aminosides,… corriger
hypoalbuminémie…!
CAVE psychoactifs!!
Insuffisance
hépatique
•Fréquence?
•Définition? («J5,
50-50»)
Hémorragie
digestive
Hépatite
médicamenteuse
•A jeun +
malnutrition +
paracétamol =
TOXIQUE!!!
Thrombose porte
(splanchnique)
•Y penser
•Imagerie (US
Doppler…)
Le cirrhotique au Soins Intensifs
* Cholongitas et al. APT 2006; 24:453; Austin et al. Curr Opin Crit Care 2008; Wheler et al.
Hepatology 2001; Jenq et al. Intensive Care Med 2007
Hépatopathie
chronique
Cirrhose avérée/
suspectée
Pas de cirrhose,
fibrose peu avancée
Degré d’insuffisance
hépatique (Child/
MELD)
Risque faible
? + mesure de PP
Chirurgie
envisageable
Child A / MELD < 8-10
Child B / MELD > 8-10
Child C / MELD > 15
Pas d’hypertension
portale cliniquement
significative
•Hypertension
portale cliniquement
significative discuter TIPS
•Alternative à la
chirurgie?
Risque faible
Chirurgie
envisageable
•Améliorer le
patient
•Alternative à
chirurgie?
•Différer
intervention…
• Patient atteint de cirrhose + chirurgie
– Mortalité et complications (individuelles, type de
chirurgie)
• Degré d’insuffisance hépatique et d’hypertension
portale
– Mieux prédire le risque….
• Insuffisance hépatique discrète à modérée + chirurgie
élective tenter d’améliorer le patient
• Prise en charge post opératoire prévenir/traiter
complications cirrhose compensée
• Insuffisance hépatique grave envisager alternative à
la chirurgie (p ex: traitement endoscopique…)
* Hors chirurgie de transplantation hépatique
Risque lié à un
geste
chirurgical
Risque de ne pas
offrir au patient
un geste
potentiellement
curatif