La dépression, une pathologie fréquente à dépister

DOSSIER THÉMATIQUE
La dépression,
une pathologie fréquente
à dépister systématiquement
Depression, a frequent pathology to screen systematically
M. Reich*
L
a dépression représente une comorbidité
importante chez les patients traités pour
cancer, caractérisée par la permanence dans
le temps (quotidiennement et pendant au moins
2 semaines) d’une association de symptômes
dépressifs. Cependant, elle reste sous-évaluée, car
elle est souvent déniée par les malades et banalisée
ou méconnue par le clinicien, en raison d’une intrication des symptômes dépressifs et de ceux liés au
cancer et à ses traitements. Même si sa prévalence
varie, on estime qu’au moins 1 patient sur 4 sera
concerné durant sa maladie. Il s’agit d’un trouble
fréquent, dont les facteurs prédictifs sont en grande
partie connus et pour lequel des méthodes de
dépistage existent : sa recherche doit faire partie
de toute prise en charge oncologique.
Prévalence des troubles
dépressifs chez les patients
atteints de cancer
En pratique clinique, la dépression se révèle
2 à 3 fois plus fréquente en oncologie que dans la
population générale (1). Toutefois, au regard des
chiffres rapportés dans la littérature, on est surpris
par la grande hétérogénéité des taux de prévalence.
Cela est essentiellement dû aux différents critères
diagnostiques utilisés pour définir la dépression
et ses formes cliniques (épisode dépressif majeur,
trouble de l’adaptation avec humeur dépressive,
dysthymie, symptômes dépressifs) et aux diverses
approches méthodo­l ogiques pour la mesurer
(entretien clinique associé ou non à des échelles).
D’autres éléments ont un impact sur la variabilité et
la fiabilité des chiffres de prévalence (2, 3) :
➤➤ la diversité des populations étudiées selon le
type, la localisation et le stade du cancer (localisé,
métastatique) ;
➤➤ le traitement en cours et le statut médical du
patient (survivant, en rémission, ambulatoire ou
hospitalisé) ;
➤➤ l’inclusion ou non des items somatiques de la
dépression dans l’évaluation (facteur confondant avec
le cancer et ses thérapeutiques, tels que la fatigue,
les troubles du sommeil, l’anorexie, la perte de poids
et la diminution de la libido) ;
➤➤ l’assimilation abusive des symptômes dépressifs
à des réactions psychologiques normales face à la
maladie grave ;
➤➤ la mesure de diverses entités mixtes (troubles
dépressifs seuls ou associés aux troubles anxieux
ou à la détresse psychologique) ;
➤➤ la variabilité des méthodologies utilisées, compte
tenu de la diversité des outils de dépistage et de mesure
(questionnaires) disponibles (Hospital Anxiety and
Depression Scale [HADS], Beck Depression Inventory [BDI],
Hamilton Rating Scale [HRS], General Health Questionnaire-28 [GHQ-28], Rotterdam Symptom CheckList
[RSCL], Profile Of Mood State [POMS], Structured
Clinical Interview for DSM [SCID], Symptom CheckList-90
[SCL-90], Center for Epidemiological Studies-Depression
scale [CES-D], Patient Health Questionnaire-9 [PHQ-9],
Distress Thermometer), dont les seuils significatifs considérés dans les échelles utilisées ne sont pas forcément
rapportés dans les études publiées ;
* Équipe de psycho-oncologie, centre
Oscar-Lambret, Lille.
La Lettre du Psychiatre • Vol. VI - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 151
Mots-clés
Dépression
Épidémiologie
Dépistage
Facteurs de risque
Échelle HADS
Hightlights
Depression is a frequent
comorbidity among cancer
patients. Prevalence rates of
depressive episodes during
cancer and its treatment are
estimated around 25%, with
increased rates more than 50%
in advanced cancer. Screening
can be done by semi-structured
interview and a screening tool
such as HADS. Risk factors of
depression are important to be
known, because it can impact
patients’ quality of life and
increase psychosocial disorders.
Keywords
Depression
Epidemiology
Screening
Risk factors
HADS
Résumé
La dépression est une comorbidité fréquente chez les patients atteints de cancer.
La prévalence des épisodes dépressifs au cours du cancer et de ses traitements est estimée aux alentours
de 25 %, avec une majoration durant les phases avancées jusqu’à plus de 50 %.
Son dépistage est fait par l’entretien semi-directif et par la passation d’une échelle de type HADS.
Les facteurs de risque de dépression sont importants à connaître, car celle-ci impacte la qualité de vie des
patients et majore les troubles psychosociaux.
➤➤ les modalités de détection (patients randomisés
parmi les nouveaux cas de cancer, patients adressés
par des médecins ou des infirmières, pré-dépistage
effectué).
Ainsi n’est-il pas surprenant de retrouver des taux
de prévalence variant, selon les études, entre
5 et 26 % (4), ou entre 0 et 38 % (2) pour les
épisodes dépressifs majeurs et entre 0 et 58 % pour
les différents symptômes dépressifs observables
chez les patients atteints de cancer (2).
Schématiquement, retenons qu’environ 25 % des
patients cancéreux présenteront au cours de leur
maladie un syndrome anxio-dépressif et, dans
5 à 6 % des cas, un épisode mélancolique (2).
Dans sa pratique clinique, l’oncologue devra être plus
vigilant devant certaines localisations tumorales,
classiquement susceptibles d’être associées à une
plus forte prévalence d’épisodes dépressifs (2, 4, 5) :
cancers oropharyngés (22 à 57 %), du pancréas
(33 à 50 %), du sein (1,5 à 46 %), du poumon
(11 à 44 %). À l’opposé, une plus faible prévalence serait observée dans les localisations colique
(13 à 25 %) et gynécologique (12 à 23 %) ainsi que
dans les lymphomes (8 à 19 %) [2]. Par ailleurs, le
contexte palliatif de certains cancers à un stade
avancé peut favoriser le développement de syndromes
dépressifs et donc majorer les taux de prévalence,
estimés pour certains auteurs entre 23 et 58 %
voire jusqu’à près de 77 % en phase terminale, dont
7 à 13,1 % d’épisodes dépressifs majeurs (6, 7).
Facteurs prédictifs du risque dépressif
L’oncologue ne doit pas négliger de rechercher les
facteurs de risque prédictifs du développement de
troubles dépressifs chez les patients souffrant de
cancer. En effet, ces facteurs de risque peuvent majorer
les troubles psychosociaux et altérer la qualité de vie
des patients (6). Leur évaluation doit tenir compte
du contexte temporel de survenue des troubles de
l’humeur au regard de la situation carcinologique :
troubles préexistants, contemporains de la survenue
ou de l’évolution du cancer, ou secondaires à la prise
en charge instaurée (8). Une fois le rapport temporel
établi entre l’apparition d’un syndrome dépressif et
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le cancer et ses traitements, l’enquête anamnestique
se focalisera sur la recherche de facteurs de risque
personnels et individuels, sociaux, liés au cancer, aux
traitements ou à une autre cause médicale.
Facteurs de risque personnels
et individuels
La survenue de la maladie à un jeune âge et la présence
d’événements de vie négatifs dans ­l’histoire personnelle de l’individu, comme un deuil ou des pertes
successives durant la période précédant le diagnostic
de cancer ou concomitamment à celui-ci, sont des
éléments à rechercher. De plus, la présence d’antécédents psychiatriques de dépression, personnels ou
familiaux, de tentative de suicide ou d’addictions est
également à prendre en compte. Certaines caractéristiques de la personnalité individuelle – telles que la
tendance à la répression des affects ou à un fatalisme
exacerbé (considérer les événements de vie comme
inévitables), une faiblesse de l’estime de soi et du
soutien émotionnel ou une tendance au pessimisme –
sont aussi des facteurs prédisposants (9). Ainsi, chez
les femmes traitées précocement pour un cancer du
sein, le risque dépressif serait plus associé à certains
facteurs personnels de vulnérabilité qu’à des variables
liées au cancer et à la durée des traitements (10).
Facteurs de risque sociaux
La vulnérabilité dépressive peut être en rapport avec
des conditions de vie précaires telles qu’un isolement
social, un statut marital fragile (divorce, séparation,
veuvage), un faible niveau de vie socio-économique,
l’appartenance à une minorité ethnique à faible
revenu, un faible accès aux soins et un manque de
relations interpersonnelles (11, 12).
Facteurs de risque liés à la maladie cancéreuse
Le type histologique du cancer n’est pas à proprement
parler un facteur de risque. En revanche, le stade au
moment du diagnostic (métastatique plutôt que
DOSSIER THÉMATIQUE
locorégional) est classiquement considéré comme
un facteur de risque. Certaines périodes peuvent
être à plus haut risque de décompensation sur un
mode dépressif : première année suivant l’annonce
du diagnostic, phase de rémission et confrontation
au syndrome de Damoclès (crainte de la récidive),
récidive, entrée en phase palliative et fin de vie.
La présence de symptômes physiques non contrôlés
– tels que douleur, fatigue, troubles digestifs,
lymphœdème et autre handicap associé (paralysie,
stomie, trachéostome, perte d’autonomie, mutilation
corporelle), entraînant des troubles de l’image du
corps et une atteinte narcissique prononcée – est
un facteur de risque important.
Des douleurs physiques mal ou non soulagées
multiplieraient par 2 à 4 le risque d’un épisode
dépressif, et ce indépendamment de l’âge (13).
De même, certains “clusters” (groupes) associant
fatigue, douleur et dépression seraient prédictifs
d’une vulnérabilité psychologique et d’une altération
de la qualité de vie (14).
Facteurs de risque liés aux traitements
Les traitements tels que la radiothérapie intra­cérébrale,
certaines chimiothérapies (vinblastine, procarbazine) ou immunothérapies à base d’interféron et
d’interleukine sont réputés être dépressogènes, de
même que les corticostéroïdes au long cours (15).
Concernant l’effet dépressogène du tamoxifène (dû
à son action anti-estrogénique), les études restent
contradictoires. En dehors de cas anecdotiques, l’étude
de cohorte rétrospective de K.C. Lee et al. (16), réalisée
sur 2 329 cancers du sein traités par tamoxifène
versus 614 non traités par hormonothérapie, n’a pas
mis en évidence de lien de causalité entre dépression et
prise au long cours de tamoxifène ni de différence significative entre les 2 groupes. Des conclusions similaires
ont été faites lors de 2 essais randomisés en double
aveugle concernant 488 cancers du sein (254 sous
tamoxifène versus 234 sous placebo), rapportant
l’absence d’impact psychosocial de l’utilisation au
long cours du tamoxifène (17).
Facteurs de risque liés à une autre cause médicale
Les atteintes neurologiques (métastases cérébrales
ou tumeur primitive), endocriniennes (dysthyroïdie,
insuffisance surrénale) et métaboliques (sodium,
calcémie, kaliémie, déficit en vitamines B12 et
folates) peuvent être associées à la survenue de
troubles dépressifs (3, 15).
Dépistage
Le dépistage des troubles dépressifs par l’oncologue
nécessite l’utilisation d’outils rapides, simples dans
leur administration et efficaces en pratique clinique
quotidienne. Un des biais potentiels des échelles
utilisées est constitué par la présence d’items
somatiques (perte de poids, anorexie, fatigue, troubles
du sommeil, douleur, troubles de la libido) qui peuvent
artificiellement majorer les scores supposés de
dépression mais qui sont en fait rattachés au cancer
et/ou à ses traitements, et qui rendent donc ce type
d’échelles peu discriminant pour diagnostiquer objectivement un état dépressif (18).
En oncologie, l’échelle de dépistage d’auto-évaluation
la plus fréquemment utilisée, car elle ne contient pas
d’items somatiques, est l’HADS (Hospital Anxiety and
Depression Scale) [19, 20]. Cet auto-questionnaire
mesurant l’anxiété et la dépression par le biais de
14 items est couramment utilisé en pratique clinique
d’oncologie, car il répond à des critères de simplicité et
de rapidité dans sa passation (quelques minutes) [19].
Toutefois, l’efficacité d’un auto-questionnaire, aussi
performant soit-il, ne peut remplacer l’expertise clinique
apportée par un psychiatre ou un psycho-oncologue
dans le cadre d’un entretien clinique structuré.
Ce dépistage effectué par le remplissage d’un
questionnaire peut être complété par une anamnèse
s’appuyant sur des questions ouvertes (“Comment
est votre moral ces derniers temps ?”) ou fermées
(“Durant les 15 derniers jours, avez-vous ressenti
des moments d’abattement, de tristesse, de perte
d’espoir ?”, “Durant les 15 derniers jours, avez-vous
noté une perte de capacité à vous intéresser et à
prendre plaisir à vos activités habituelles ?”).
Des réponses affirmatives, fortement évocatrices d’un
état dépressif, vont inciter le clinicien à recourir à l’intervention d’un professionnel de la santé mentale (21).
Dans le cadre de la recherche, d’autres échelles
peuvent être utilisées, telles que celle de Zung (22) ou
de Beck (18). Toutefois ces 2 échelles comprennent
des items somatiques (respectivement fatigue et
appétit, pour l’échelle de Beck, et sexualité, constipation, tachycardie et fatigue, pour celle de Zung)
qui impliquent de pondérer le score de dépression
en oncologie, puisque celui-ci peut être majoré par
ces items somatiques.
La Lettre du Psychiatre • Vol. VI - n° 5 - septembre-octobre 2010 | 153
DOSSIER THÉMATIQUE
Dépression et cancer
La dépression, une pathologie fréquente à dépister
systématiquement
Conclusion
La dépression représente en cancérologie une
complication fréquente qui ne doit pas être sousestimée par l’oncologue. Au regard de sa prévalence
élevée et de ses implications sur la qualité de vie des
patients, son dépistage précoce et systématique
doit s’intégrer dans les bonnes pratiques cliniques.
Le clinicien pourra s’appuyer, dans sa démarche
diagnostique rationnelle, sur l’utilisation d’outils
simples de dépistage et sur la connaissance des
facteurs de risque favorisant les décompensations
sur le plan thymique. Une fois la dépression dépistée,
il pourra, s’il le souhaite, faire appel à un psychiatre
ou à un psycho-oncologue, gage d’une prise en
charge optimisée de ce trouble.
■
Références bibliographiques
1. Fisch M. Treatment of depression in cancer. J Natl Cancer
Inst Monogr 2004;32:105-11.
2. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer.
J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:57-71.
3. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S. Prevalence
of depression in the terminally ill: effects of diagnostic
criteria and symptom threshold judgements. Am J Psychiatry
1994;151(4):537-40.
4. Miovic M, Block S. Psychiatric disorders in advanced cancer.
Cancer 2007;110(8):1665-76.
5. Brintzenhofe-Szoc KM, Levin TT, Li Y, Kissane DW, Zabora JR.
Mixed anxiety/depression symptoms in a large cancer cohort:
prevalence by cancer type. Psychosomatics 2009;50(4):383-91.
6. Grabsch B, Clarke DM, Love A et al. Psychological morbidity
and quality of life in women with advanced breast cancer: a
cross-sectional survey. Palliat Support Care 2006;4(1):47-56.
7. Wilson KG, Chochinov HM, Skirko MG et al. Depression and
anxiety disorders in palliative cancer care. J Pain Symptom
Manage 2007;33(2):118-29.
8. Dauchy S, Dolbeault S, Barruel F et al. Dépression et cancer
Référentiel et recommandations du groupe d’experts Psychooncologie de Saint-Paul-de-Vence, 2009.
9. Wong-Kim EC, Bloom JR. Depression experienced by young
women newly diagnosed with breast cancer. Psychooncology
2005;14(7):564-73.
10. Bardwell WA, Natarajan L, Dimsdale JE, Rock CL et al.
Objective cancer-related variables are not associated with
depressive symptoms in women treated for early-stage
breast cancer. J Clin Oncol 2006;24(16):2420-7.
11. Dalton SO, Steding-Jessen M, Schüz J, Engholm G,
Olsen JH. Social inequality in incidence of and survival from
lung cancer in a population-based study in Denmark, 19942003. Eur J Cancer 2008;44(14):2074-85.
12. Ell K, Sanchez K, Vourlekis B et al. Depression, correlates
of depression, and receipt of depression care among lowincome women with breast or gynaecologic cancer. J Clin
Oncol 2005;23(13):3052-60.
13. Gagliese L, Gauthier LR, Rodin G. Cancer pain and
depression: a systematic review of age-related patterns.
Pain Res Manag 2007;12(3):205-11.
14. So WK, Marsh G, Ling WM et al. The symptom cluster
of fatigue, pain, anxiety, and depression and the effect
on the quality of life of women receiving treatment for
breast cancer: a multicenter study. Oncol Nurs Forum
2009;36(4):205-14.
15. Chochinov HM. Depression in cancer patients. Lancet
Oncol 2001;2(8):499-505.
16. Lee KC, Ray GT, Hunkeler EM, Finley PR. Tamoxifen treatment and new-onset depression in breast cancer patients.
Psychosomatics 2007;48(3):205-10.
154 | La Lettre du Psychiatre • Vol. VI - n° 5 - septembre-octobre 2010
17. Fallowfield L, Fleissig A, Edwards R et al. Tamoxifen for
the prevention of breast cancer: psychosocial impact on
women participating in two randomised controlled trials.
J Clin Oncol 2001;19(7):1885-92.
18. Love AW, Grabsch B, Clarke DM, Bloch S, Kissane DW.
Screening for depression in women with metastatic breast
cancer: a comparison of the Beck Depression Inventory
Short Form and the Hospital Anxiety and Depression Scale.
Aust N Z J Psychiatry 2004;38(7):526-31.
19. Razavi D, Delvaux N, Farvacques C, Robaye E. Screening
for adjustment disorders and major depressive disorders
in cancer in-patients. Br J Psychiatry 1990;156:79-83.
20. Walker J, Postma K, McHugh GS et al. Performance of
the Hospital Anxiety and Depression Scale as a screening
tool for major depressive disorder in cancer patients.
J Psychosom Res 2007;63(1):83-91.
21. Chochinov HM, Wilson KG, Enns M, Lander S. “Are you
depressed?” Screening for depression in the terminally ill.
Am J Psychiatry 1997;154(5):674-6.
22. Passik SD, Kirsh KL, Donaghy KB et al. An attempt to
employ the Zung Self-Rating Depression Scale as a “lab
test” to trigger follow-up in ambulatory oncology clinics:
criterion validity and detection. J Pain Symptom Manage
2001;21(4):273-81.