Lignes directrices pour la divulgation des incidents critiques

22décembre2010L’excellencedessoinspourtousPage1de4
Lignesdirectricespourladivulgationdesincidents
critiques
Divulgationdesincidentscritiquesdansleshôpitaux
 Depuisle1erjuillet2010,lesconseilsd’administrationdeshôpitauxontdésormaisl’obligationdes’assurer
que,àlasuitedeladivulgationd’unincidentcritique,l’administrateurdel’hôpital:
 établitunsystèmeafindes’assurerquel’incidentestanalysé;
 élaboreunplanàl’échelledusystèmepouréviterouréduirelerisquequedesincidentssemblables
surviennent.
Àproposdesprésenteslignesdirectrices
Lesprésenteslignesdirectricescontiennentunestructurededonnéesdontl’utilisationestrecommandéelors
deladivulgationd’unincidentetqui:
 produitdesdonnéescohérentessurlesincidentscritiques;
 favoriseuneanalyseefficacedesdonnées;
 permetuneprisededécisionetuneplanificationfondéessurlesdonnéesafind’éviterouderéduirele
risqued’incidentsfuturs.
Lessystèmesd’informationdeshôpitauxactuelsrecueillentunegammededonnéesquipeuventounonêtre
codéesouclassifiéesd’unemanièrequifavorisel’analysedesincidentscritiques.Leministèreapréparéles
présenteslignesdirectricesafind’appuyerlacollectedesdonnées,l’analyseetlaplanificationet,ultimement
d’aiderleshôpitauxàprocurerunenvironnementsécuritaireauxpatients.
Qu’est‐cequ’unincidentcritique?
LeRèglement965delaLoisurleshôpitauxpublicsdéfinitcommesuitunincidentcritique:
Toutévénementinvolontairequiseproduitalorsqu’unmaladesuituntraitementàl’hôpitaletqui:
a) d’unepart,entraîneledécèsdumaladeouuneinvalidité,uneblessureouunpréjudicegravechez
celui‐ci;
b) d'autrepart,nedécoulepasprincipalementdel’étatdesantésous‐jacentdumaladeoud’un
risqueconnuinhérentàl’administrationdutraitement.
Structurededonnéesrecommandéeenmatièredesécuritédespatients
LeministèredelaSantéetdesSoinsdelongueduréeappuielaclassificationinternationalepourlasécurité
despatientsdel’OrganisationmondialedelaSanté(OMS)
(http://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/fr/index.html).L’OMSacréédesconceptsde
sécuritédespatientsappropriésàl’échelledelaplanète,avecdesdéfinitionsnormalisées,afindefaciliterla
rechercheetl’identificationd’opportunitéspourl’améliorationdessoinsdesantédansetentreleshôpitaux.

Lignes directrices pour la divulgation des incidents critiques
22décembre2010L’excellencedessoinspourtousPage2de4
Typesd’incidentspourlasécuritédespatients
Afinderecueilliretdegéreradéquatementlesdonnéessurlesincidents,lessystèmeshospitaliersdoiventêtre
capablesd’identifierlestypesd’incidents.LaCISPdel’OMSdécritlestypesd’incidentsquipeuventdéjàêtre
reproduitsparcertainssystèmesdedivulgationd’hôpitauxexistants.Ilestsuggéréàceshôpitauxd’examiner
commentleurssystèmespeuventêtreadaptésafindeseconformerausystèmeCISPdel’OMS.Ilest
importantdenoterque,mêmesichaquegrouped’incidentsestdistinct,unincidentpeutêtreclassédansplus
d’untyped’incident.Parconséquent,lesregroupementsdetypesd’incidentspeuventtotaliserunplusgrand
nombrequetouslesincidentsréels.Voicicertainstypesd’incidents:
 administrationclinique;
 processusouprocédureclinique;
 documentation;
 infectionassociéeauxsoinsdesanté;
 médicamentsetsolutionsintraveineuses;
 sangetproduitssanguins;
 nutrition;
 oxygène/gaz/vapeur;
 instrumentetéquipementmédicaux;
 comportement;
 accidentsdepatients;
 infrastructureetappareilssanitairesde
bâtiment;
 gestiondesressourceset
organisationnelle.Oxygen/gas/vapour
 MedicalDevice/Equipment
 Behaviour
 PatientAccidents
 Infrastructure/BuildingFixtures
 Resources/OrganizationalManagement.
Classificationdestypesd’incidentselonledegrédepréjudice
LaCISPdel’OMSaideànormaliserladéfinitiondesincidentscritiques,notammentlagravitéetledegréde
préjudice:
 Invalidité:touttypededéficienced’unestructureoud’unefonctionducorps,unelimitationd’activitéou
unerestrictionàparticiperàlasociété,associéavecunpréjudicepasséouactuel.
 Blessure:dommageauxtissuscauséparunagentouunévénement.
 Préjudice:ladéficienced’unestructureoud’unefonctionducorpsettousleseffetsnocifsquipeuventen
découler.Cetermecomprendlamaladie,lesblessures,lasouffrance,l’invaliditéetledécès.
 Degrédepréjudice:lagravitéetladuréedupréjudice,ainsiquetouteslesimplicationsthérapeutiquesqui
découlentd’unincident.Ledegrédepréjudicepeutêtre:
- Nul:lepatientn’estpassymptomatiqueetaucuntraitementn’estnécessaire.
- Léger:lepatientestsymptomatique(légèrement),lapertedefonctionoulepréjudiceest
minimalouintermédiaire,maisàcourtterme,etaucuneinterventionn’estnécessaireouune
interventionminimaleestnécessaire.
- Modéré:lepatientestsymptomatique,abesoind’uneintervention,d’unséjourpluslong,ou
aunpréjudiceouunepertefonctionnellepermanenteouàlongterme.
- Grave:lepatientestsymptomatique,abesoind’uneinterventionpoursauversavieoud’une
interventionchirurgicaleoumédicalemajeure,auneespérancedeviediminuéeouun
préjudicemajeurimportantouàlongtermeouunepertefonctionnelle.
- Décès:selontouteprobabilité,ledécèsaétécauséouproduitàcourttermeparl’incident.

Lignesdirectricespourladivulgationdesincidentscritiques
22décembre2010L’excellencedessoinspourtousPage3of4
ÉtablissementdecorrespondancesentrelessystèmesactuelsetlaCISP
Lessystèmesactuelsdeshôpitauxpeuventavoircirconscritdifférentesnotationsenmatièredepréjudice,à
l’aided’autrescadresdetravail.Letableaudelapagesuivanteillustrel’établissementdecorrespondancesde
différentesclassificationspourlasécuritédespatientsaveclecadredetravaildelaCISPdel’OMS.
Unexerciced’établissementdecorrespondancespourlesrenseignementsdevotreétablissementpeutêtre
réaliséafindecatégoriservosincidentspourlasécuritédespatientsselonlastructurenormativedelaCISPde
l’OMSet,enretour,faciliterl’analysedesdonnéesrelativesauxincidentsetdélimiterunseuilpourdéfinirles
incidentscritiques.Lesdonnéescumulativesdesincidentscritiquesgroupésselonlestypesci‐dessus
d’incidentsdelaCISPdel’OMSpeuventalorsêtredivulguéesaucomitédelaqualitéd’unemanièrecohérente
etêtreutiliséesdansdesanalysescontribuantauxplansannuelsd’améliorationdelaqualitédeshôpitaux.

Lignesdirectricespourladivulgationdesincidentscritiques
22décembre2010 L’excellencedessoinspourtous Page4of4
Établissementdecorrespondancesentrelestaxonomiesetlesdegrésdepréjudicedelaclassificationinternationalepourlasécuritédespatients(CISP)
CISPdel’OMSSNDAIdel’ICISNCPSdesVeteranAffairs’s(VA)CommonFormatsdel’AHRQ*Exempled’hôpitalontarien*
Circonstancedevantêtredivulguée
Unesituationdanslaquelleilyavaitunepossibilité
importantedepréjudice,maisoùaucunincident
n’aeulieu.
Circonstancedevantêtredivulguée
Unesituationquipeutpossiblementcauserun
préjudiceetquin’impliquepasunpatient.
‐ ‐ ‐ 
Quasi‐accident
Unincidentquin’apaseuderépercussionpourle
patient.
Quasi‐accident
Unincidentquipeutpossiblemententraînerun
préjudiceestinterceptéoucorrigéavantd’avoir
desrépercussionssurlepatient.
Accidentévitédejustesse(quasi‐accident)*
Unévénementouunesituationquipourraient
avoirentraînéunaccident,uneblessureouune
maladie,maisquinel’ontpasfait,soitparchance
ougrâceàuneinterventionentempsopportun.
Quasi‐accident
Unévénementpourlasécuritédespatientsquin’a
paseuderépercussionsurlepatient.
Quasi‐accident
Unévénementquiauraitpuentraînerunpréjudice
grave,maisquinel’apasfaitdûàlachance.
Incidentavecabsencedepréjudice
Unincidentlorsduquelilyaeuunévénement
avecdesrépercussionssurlepatient,maisquin’a
pasentraînédepréjudicediscernable.
Nul
Lepatientn’estpassymptomatiqueouaucun
symptômen’aétédétectéetaucuntraitement
n’estnécessaire.
—Absencedepréjudice
Unévénementquiaeudesrépercussionssurle
patient,maisoùaucunpréjudicen’aétémisen
évidence.
Incidentpréjudiciable*—préjudiceléger
Lepatientestsymptomatique,lessymptômessont
légers,lapertefonctionnelleoulepréjudiceest
minimal,ouintermédiaire,maisd’unedurée
brève,etaucuneinterventionn’estnécessaireou
uneinterventionminimaleestnécessaire.
Léger
Lepatientestsymptomatique,lessymptômessont
légers,lapertefonctionnelleoulepréjudiceest
minimal,ouintermédiaire,maisd’unedurée
brève,etaucuneinterventionn’estnécessaireou
uneinterventionminimaleestnécessaire.
Mineur
Despatientsquiprésententouquipeuvent
présenter:aucuneaugmentationdeladuréedu
séjourouuneaugmentationduniveaudesoins.
Troubleouinconvénientémotionnels
Uneanxiétélégèreettransitoireouunedouleurou
uninconfortphysique,maisnenécessitantpasde
traitementautrequ’unesurveillance.
Préjudicetemporaire
Blessurecorporelleoupsychologique,mais
apparemmentnonpermanente.
Incident
Aucuneblessureoublessurelégère,aucune
augmentationdeladuréeduséjourouduniveau
desoins.
Incidentpréjudiciable*—préjudicemodéré
Lepatientestsymptomatique,abesoind’une
intervention,d’unséjourpluslong,ouaun
préjudiceouunepertefonctionnellepermanente
ouàlongterme.
Modéré
Lepatientestsymptomatique,abesoind’une
intervention,d’unséjourpluslong,ouaun
préjudiceouunepertefonctionnellepermanente
ouàlongterme.
Modéré
Despatientsquiprésententouquipeuvent
présenter:uneaugmentationdeladuréedu
séjourouuneaugmentationduniveaudesoins.
Traitementsupplémentaire
Lablessureestlimitéeàuneintervention
supplémentairedurantl’admissionouune
augmentationdeladuréeduséjour,maissans
autreblessure.
Préjudicepermanent
Blessurecorporelleouphysiquepermanenteouune
augmentationdelasusceptibilitéd’avoirune
maladie.
Événementmodéréouindésirable
Unévénementayantpourrésultatd’augmenterla
duréeduséjourouleniveaudesoins.
Seuilpourclassifierlesincidentscritiques
Incidentpréjudiciable*—préjudicegrave
Lepatientestsymptomatique,abesoind’une
interventionpoursauversavieoud’une
interventionchirurgicaleoumédicalemajeure,a
uneespérancedeviediminuéeouunpréjudice
majeurimportantouàlongtermeouuneperte
fonctionnelle.
Grave
Lepatientestsymptomatique,abesoind’une
interventionpoursauversavieoud’une
interventionchirurgicaleoumédicalemajeure,a
uneespérancedeviediminuéeouunpréjudice
majeurimportantouàlongtermeouuneperte
fonctionnelle.
Préjudicepermanentgrave
Blessurecorporelleoupsychologiquepermanente
graveoupréjudiceesthétiqueayantuneffet
importantsurlacapacitéfonctionnelleoulaqualité
devie.
Événementindésirablemajeur
Diminutionpermanented’unefonctioncorporelle
nonreliéeàl’évolutionnaturelledelamaladieou
destroublessous‐jacentsdupatient.
Incidentspourlasécuritédespatients
Incidentpréjudiciable*—décès
Selontouteprobabilité,ledécèsaétécauséou
produitàcourttermeparl’incident.
Décès
Selontouteprobabilité,ledécèsaétécauséou
produitàcourttermeparl’incident.
Majeur
Patientsquiprésententouquipeuventprésenter:
unediminutionpermanented’unefonction
corporelle(sensorielle,motrice,psychologiqueou
intellectuelle)nonreliéeàl’évolutionnaturellede
lamaladieoudestroublessous‐jacentsdupatient.
Catastrophique(événementsentinelle)
Patientsquiprésententouquipeuventprésenter:
undécèsouunepertefonctionnellemajeure
permanentenonreliéeàl’évolutionnaturelledela
maladieoudestroublessous‐jacentsdupatient.
Décès
Décèsconstatélorsdel’évaluation.
Événementsentinelle
Ledécèsdupatient(àlasuited’unechute,d’une
dérogationnonautoriséeauxmédicaments).
Incidentscritiques
*Unincidentpréjudiciableestunévénement
indésirable
*L’ICISamisenœuvrelesconceptsdelaCISPde
l’OMSetaétablidescorrespondancesentreles
jeuxdedonnéesminimalesduSNDAIetlecadrede
travaildelaCISP.
*Cesystèmeexigededivulguerlesaccidentsévités
dejustesse.L’établissementdecorrespondances
avecl’OMSexcluraitlesaccidentsévitésde
justesse.
http://www.patientsafety.gov/glossary.html (en
anglaisseulement)
*PeuventêtremisenœuvredanslessolutionsRL
http://www.pso.ahrq.gov/formats/commonfmt.htm
(enanglaisseulement)
*SystèmeoriginalementfondésurlaNCPSdela
taxonomiedesAV.