I . Type d`analyse - Extranets du CHU de Nice

PHARMACO-ECONOMIE

QUEL CONCEPT?

DANS QUEL ENVIRONNEMENT?

AVEC QUELLE EVALUATION?

POUR QUELLE DECISION?

Pr J.P.DAURES 29/03/2011
Pharmaco - Economie
Introduction

La variable économique fait partie des variables qui permettent de
faire un choix et/ou de prendre une décision.

La pharmaco économie (c’est-à-dire plus focalisée sur le prix des
médicaments ) est une « branche » de la médico économie. Il
peut aussi y avoir des études économiques sur les dispositifs
médicaux ainsi que sur les actions en santé publique (prévention
primaire : vaccination, lutte contre le tabagisme, prévention
secondaire, dépistage de masse,….education à la santé,…..)
2
Pharmaco - Economie
Introduction

Plus généralement, toute action en santé (et donc en soins) doit
être évaluée de manière médico économique afin de faire le
« meilleur choix » pour la société et pour le patient ou le citoyen.

Le choix à faire est nécessaire car en France :

Les soins et la santé ont des ressources qui sont prélevées sur une
grande partie de la société au nom de la solidarité.

Le budget consacré étant « borné », tout choix n’incluant pas le
volet économique peut être injuste pour certains patients ou citoyens
car on ne peut pas tout payer.
3
Pharmaco - Economie
Introduction

Finalement, l’analyse comparative médico économique (et donc
pharmaco économique) est souhaitable voir indispensable car :

C’est elle qui est éthique (contrairement à ce qui a souvent été dit ou
écrit).

Elle apporte un élément supplémentaire dans la décision.

Elle rend le processus décisionnel plus transparent pour tous les
acteurs du système (décideurs, laboratoires, médecins, politiques en
charge de la politique de santé).

Il est,de part la méthodologie utilisée ubiquitaire pour la pathologie
prise en charge et les pays. (c’est ainsi pour cela qu’il est éthique car
toutes actions dans le système de santé peut être comparées à une
autre avec la même unité d’évaluation de l’efficacité/toxicité).
4
Problèmes posés par les études
médico économiques.
La mesure de l’efficacité d’une action médicale ou de santé
publique.
Les variables fondamentales qui mesurent l’efficacité sont :


La quantité de vie
La qualité de vie liée à la santé (mesurée avec des outils validés et
incluant tous les effets secondaires de ces actions de fait puisqu’ils
perturbent chez certains la qualité de vie).
On peut en déduire une seule variable. « la quantité de vie ajustée sur
la qualité de vie » (c’est un changement d’unité temporelle).
Cette variable est ubiquitaire pour les pathologies et toutes les actions en
santé publique.Elle ne répond pas à une question pourtant fondamentale
qui est : « quel est le seuil minimal d’efficacité acceptable d’une action
par rapport à une autre qui justifie que les médecins et un
gouvernement s’intéressent à elle »
5
Problèmes posés par les études
médico économiques.

On a donc plusieurs concepts de l’efficacité :

Efficacité expérimentale (essai,……) [efficacy]

Efficacité pragmatique (post AMM) c’est-à-dire dans la vraie vie.
[effectiveness]


Efficience [efficiency] : coût/efficacité qui peut donc être :

Un coût efficacité expérimental

Un cout efficacité pragmatique
Difficultés
: quel opérateur utiliser dans la décision médico
économique ?
: quel seuil utiliser pour cet opérateur pour prendre
une décision (par exemple d’autoriser ou non une
mise sur le marché d’un médicament).
6
Problèmes posés par les études
médico économiques.
QUELLES DEMANDES?

Les gouvernements pour enregistrer les produits notamment les
médicaments ,concernant leur efficacité et les coûts afin de qualifier
les remboursements par le système d’assurance national pour la
santé.

Les organisations qui managent les systèmes de soins afin de
prendre des décisions sur les nouveaux produits.

Les directeurs des hôpitaux et autres fournisseurs de soins afin de
fournir la meilleure qualité des soins dans des budgets limités ou de
réduire les coûts des stratégies de prise en charge.
7
Problèmes posés par les études
médico économiques.
QUELLES DEMANDES?

Donc cette aide à la décision peut être fournie par les études médico
économiques de type coût/efficacité marginal.

Cette aide peut être « très fine » au sens où ce peut être un sous
groupe particulier de patients pour lesquels la nouvelle thérapeutique
est coût efficace et pas la « pathologie » entière. Ceci évite
beaucoup de gaspillages.
8
Intérêt des études médico économiques.

Exemple de la pharmaco économie (l’action à évaluer est celle d’un
médicament ou d’une association de médicaments).

Objectifs : (en sachant qu’en Europe, les gouvernements financent le
système assurantiel de santé et le système de prise en charge des
conséquences).
1. Bien définir la date de point du jugement médico économique :
court terme , moyen terme sur la vie.

L’horizon temporel est celui qui permet de mesurer l’efficacité globale
et les couts globaux, c’est-à-dire le temps au bout duquel il n’y aura
plus d’événement (positifs ou négatifs) qui différencie les deux
thérapeutiques comparées.
9
Intérêt des études médico économiques.

Exemple de la pharmaco économie (l’action à évaluer est celle d’un
médicament ou d’une association de médicaments).
2. Avant la mise sur le marché, connaître le coût/efficacité marginal
de l’utilisation d’un produit par rapport à l’utilisation d’un autre
produit afin que la firme et les décideurs aient un indicateur médico
économique de décision.
3. Après la mise sur le marché (post AMM ou Post Marketing)
s’assurer que les bénéfices risques et les coûts sont, bien ceux
estimés dans l’étude expérimentale de 2).
10
Evaluation Economique d’un processus de
développement d’un Produit
Phase III : essais randomisés (de type expérimental)
Comparé : à un placebo ou un traitement en vigueur
C’est la phase clef qui permet ou non la mise sur le marché du médicament.
C’est sur elle que doit porter d’emblée l’analyse médico économique.
La mesure de l’efficacité est essentielle et doit être clairement définie :


Essai de différence

Essai de supériorité

Essai de non infériorité

Essai d’équivalence.
Après ces 3 types d’études il y a :

A moyen terme: efficacité pragmatique ,les études post marketing ou
post AMM (non randomisées, suivi de cohortes,….)
11
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
I. Type d’analyse :
a). Etude de minimisation des coûts
Ceci suppose que l’on ne compare que les coûts et donc que l’efficacité
des deux prises en charge comparées sont les mêmes. Mais qu’est
ce qu’une même efficacité ?

Un résultat non significatif ?

Une supériorité non prouvée

Une non infériorité non prouvée

Une équivalence acceptée ?
12
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
I. Type d’analyse :
b). Etude coût efficacité :
En général une innovation est plus couteuse et apporte un plus en
terme d’efficacité
Questions :

Quelle efficacité?

Quels coûts?

Quels indicateurs de mesure du coût efficacité.?
13
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
I. Type d’analyse :

Efficacité : la mesure ubiquitaire est la durée de vie pleine de vie

Coûts(cf suite)

Les indicateurs de mesure du coût efficacité.
Soit le coût efficacité marginal qui est la différence des moyennes des
coûts des deux traitements rapportée à la différence des moyennes
des efficacités des deux traitements.
Soit le bénéfice net incrémentiel qui est la différence de moyennes
d’efficacité entre les deux bras multiplié par une constante moins la
différence des moyennes des couts entre les deux bras (la constante
représente la propension à payer).
14
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
I. Type d’analyse :
En pratique, la situation la plus fréquente est :
Une innovation coûte plus cher (c’est une évolution naturelle : exemple
thérapeutiques ciblées).
Une innovation apporte un plus en terme d’années de vie ajustée à la
qualité de vie.

Donc le coût efficacité marginal sera d’autant plus élevé que le surcoût
moyen sera grand et que le sur gain moyen sera petit.
Donc le processus de décision dans ce cas supposera qu’il y a une limite
que les budgets des états ne peuvent plus franchir sinon soit le budget
explose, soit la décision devient non équitable entre pathologie et donc
non éthique.
(ces seuils sont fixés par les économistes).
NB : on dit qu’un programme est dominé quant il coute plus cher avec moins

d’efficacité.
15
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
I . Type d’analyse :
c). Coût bénéfice :
Les coûts et les bénéfices sont tous mesurés monétairement ; le
« meilleur » programme étant alors celui qui coûte le moins cher ou si
les coûts dépensés sont inférieurs aux coûts gagnés…….
Remarque :
Dans les études coût efficacité, les dénominateurs qui ne mesurent pas
le gain en quantité de vie ajustée sur la qualité de vie posent un
problème majeur d’interprétation car la comparabilité à un seuil identique
pour toutes les pathologies n’est plus faisable (exemple : coût par
complication évitée, coût par vie sauvée,…)
16
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
I I. Type de coûts :
Il y a 3 types de coûts : les coûts directs, les coûts indirects ou de
productivité et les coûts intangibles.

Les coûts directs sont tous ceux qui ont un lien direct avec la prise en
charge ou la stratégie étudiée (ou les stratégies comparées).

Médicaux : ceux des soins (hospitalisation ou consultations,
médicaments, médecins, tests de diagnostic, prise en charge non
médicale).

Non médicaux : transport sur le lieu de la consultation ou de
l’hospitalisation, coût de l’hébergement où le traitement est reçu,
coût d’un logement spécial.
Ces coûts sont souvent payés par le patient ou par des assurances
supplémentaires.
17
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
I I. Type de coûts :


Les coûts directs peuvent être :

Variables s’ils sont fonction de l’activité

Fixes s’ils sont indépendants de l’activité.
Exemple : Un examen d’imagerie a des coûts variables liés au nombre
d’examens et des coûts fixes liés à l’appareillage lui-même et à sa
maintenance.

Mais si l’activité augmente trop, les coûts fixes seront le mieux amortis
jusqu’à la limite de la machine, sinon il faudra acheter une autre machine.

Les coûts de productivité (ou indirects).


C’est le coût qu’induit la maladie ou sa prise en charge en terme de
perte de travail , ou de mort prématurée.
On dit que ce sont des coûts d’opportunité car c’est une perte
d’opportunité d’utiliser des ressources ou une vie d’une autre manière.
18
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
II. Type de coûts :


Les coûts intangibles sont ceux dus :

A la douleur

A la souffrance

À l’anxiété
Ils sont difficiles à mesurer, il existe des méthodes de type propension à
payer (WTP).
III. Perspective de l’analyse

C’est la troisieme dimension de l’étude de coûts. Les points de vue sont ceux

De la société

Du payeur (ou de l’assureur)

Du patient

Du fournisseur de soins (hôpital,……….)
19
Méthodologie des Etudes Médico - Economique
III. Perspective de l’analyse

Ces points de vue concernent les bénéfices et les risques et ils
déterminent quels coûts et bénéfices doivent être inclus dans l’étude.

Ces perspectives sont utiles pour chaque payeur et elles sont utiles pour
comprendre les dimensions de la décision de chaque payeur.

Par exemple, un nouveau traitement peut être « intéressant » pour le
payeur, mais trop « couteux » pour le patient etc…
Recommandations : avoir toujours au moins un perspective sociétale.

Si une stratégie médicale n’est pas coût efficacité pour la société, elle
n’est pas une bonne stratégie pour la société même si elle peut l’être
d’un autre point de vue.
20
Quel protocole des études Médico Economiques
I. Essais randomisés vs la vraie vie.

L’effet randomisé est la référence en phase III pour montrer l’efficacité
expérimentale d’un nouveau traitement mais :

L’efficacité trouvée est différente de l’efficacité dans la vraie vie
(souvent supérieure).

Il n’y a souvent pas d’étude de coûts associés d’emblée, ce qui limite
la qualité d’une étude secondaire de coûts.

L’idéal serait de faire un essai randomisé dans la vraie vie. Ceci n’est
actuellement pas réalisable (complexité, stratégies, respect des
règles,…….).
21
Quel protocole des études Médico Economiques
I. Essais randomisés vs la vraie vie.

Donc,

L’efficacité expérimentale est indispensable à la mise sur le marché
d’un médicaments.

Les études post AMM, donc sur un temps de suivi moyen d’une
cohorte de patients traités devient indispensable aussi bien d’un point
de vue de l’efficacité que des effets indésirables et que des coûts.
22
Quel protocole des études Médico Economiques
A. Quelles différences entre essais randomisés et la vraie vie.

1. Le protocole peut permettre de détecter des cas précoces ; lesquels
dans la vraie vie seront détectés plus tard et donc couteront plus chers.

2. Ces tests imposés dans le protocole peuvent détecter des effets
adverses qui ne l’auraient pas été dans la vraie vie. Donc dans la vraie
vie les coûts correspondants seront sous évalués.

3. Le protocole très rigoureux (inclusion et non inclusion) ne permettra
pas d’observer des effets adverses qui se produisent dans la vraie vie.
Ceci sous évalue les coûts de ces effets par rapport à la vraie vie.

4. dans un essai, tous les effets détectés seront traités en général selon
les règles de l’art ; dans la vraie vie le médecin ne traite que ce qu’il juge
cliniquement utile. Donc, il y a des surcoûts dans l’essai.
23
Quel protocole des études Médico Economiques
A. Quelles différences entre essais randomisés et la vraie vie.

5. Le protocole d’un essai, surveillant de très près tous ces effets
indésirable potentiels même s’il peuvent être très rares, les procédures
de recherche de ces effets sont toutes réalisées ; ceci induit un surcoût
par rapport à la vraie vie sauf quand dans la vraie vie il y a une sur
prescription de ces examens.

6. L’essai peut apporter au patient des ressources supplémentaires qu’il
n’aura pas dans la vraie vie. Donc, si ces ressources ne sont pas
identiques entre les 2 bras d’un essai, cela induit un biais.

7. Les critères d’inclusion et de non inclusion dans un essai randomisé
qui concernent les patients : préférence du patient, préférence du
médecin, les structures (publique CHU, publique non CHU, privé,……)
conduisent à une extension des résultats obtenus à une population
limitée souvent beaucoup plus petite que la population cible concernée
au départ.
24
Quel protocole des études Médico Economiques
Il y a donc deux validités pour ces types d’études.

Validité Interne :
- Biais de sélection
- Préférence des patients

Validité Externe :
- Non inclus (critères d’éligibilité)
- Non participation (centre, praticien)
- Non invité (préférence du médecin ville)
- Non participation des patients.

Les essais randomisés ont une bien meilleure validité interne.

Pour estimer une efficacité et un coût efficacité dans la vraie vie, il faut
maitriser la validité externe.
« Quel échantillon dans un essai permettra d’obtenir le meilleur coût
efficacité dans la population traitée avec le nouveau produit ».
25
Quel protocole des études Médico Economiques
Donc, comment on passe le mieux :

Du coût efficacité expérimental de l’essai randomisé
AU

Coût efficacité pragmatique c’est-à-dire dans la vraie vie.
Solution proposée ?

Dans l’essai randomisé, un bras avec les soins usuels et ceci sans suivre
le protocole de l’essai, tout en recueillant les événements et les coûts.
Ainsi on pourrait connaître ces événements et ces coûts dans la vraie vie.

Utiliser les données des patients qui ne sont pas dans l’essai mais qui
auraient les critères d’inclusion et de non inclusion dans l’essai.
On estime ainsi les coûts et les effets dans la vraie vie.

Soit de manière historique (avant, après)

Soit de manière parallèle.
26
Quel protocole des études Médico Economiques
Il y a deux problèmes principaux :

L’existence d’un essai protocolisé peut changer les soins chez ceux
qui ne sont pas dans l’essai.

Les patients qui participent peuvent être d’un type particulier et
notamment en meilleure santé que les autres.

Le groupe historique (donc traité dans la vraie vie avant d’entrer dans
l’essai) permettrait :
- le biais de contamination
- le biais de relecture.
Mais pas de le supprimer.

De diminuer :
Mais le groupe étant sélectionné sur un mode rétrospectif, il y a le plus
souvent un biais de sélection par rapport aux patients éligibles pour un
essai randomisé.
27
Solution proposée

Analyser la population actuelle concernée dans la vraie vie.

Construire un essai randomisé dont les critères d’inclusion et de non
inclusion et dont les sélections des centres participant et des patients
conduisent à un échantillon « voisin » de celui qui serait représentatif de
la population cible.

Faire une étude médico économique dans les règles de l’art avec cet
essai : les coûts sont recueillis en prospectif.

Si les résultats de l’essai sont positifs, après mise sur le marché, suivre
une cohorte de patients traités (post AMM) sur un temps moyen en
recueillant toutes les informations permettant de savoir si les résultats
mesurés et les coûts sont « voisins » de ceux du bras correspondant de
l’essai.
28
Analyse Médico Economique Prospective
ETAPES

Types d’étude ; protocoles, sommaire,

Hypothèses / objectifs,

Définition des événements de décision (end-point)

Covariables

Pré spécification de la période temporelle d’intérêt,

Puissance, calcul de la taille de l’échantillon,

Méthodes statistiques ; Types d’analyses ; Tests d’hypothèses,

Analyses intermédiaires,

Tests multiples

Analyse des sous groupes.

Déclaration légales et administratives.
29
Analyse Médico Economique
Eléments Importants

Eléments Importants
I. La taille de l’échantillon.

Elle peut être calculée
type ICER < R et
« intéressante » en
« efficacité » et le plus
avec une hypothèse médico économique de
DE > 0. Ceci, car la situation la plus
terme décisionnel est quand il y a une
souvent un surcoût (innovation).
MAIS



Il faut que tous les décideurs soient d’accord sur le concept : R est
décidé par le système économique mais est ce correct
sociétalement et politiquement?
DE a pour mesure universelle le QALY : quelle acceptabilité et
surtout quelle confiance en l’outil quand il est mesuré de manière
non « professionnelle ».
30
Analyse Médico Economique
Eléments Importants

Eléments Importants
I. La taille de l’échantillon.

Pour les meilleures études, elles sont prospectives avec mesure des
coûts de la qualité de vie (utilité attendue) et des variables
médicales avec :


Un calcul de NSN sur variable médicale
Un calcul des coûts comme variable secondaire.
Mais :


Souvent il faut inclure moins de sujets avec une hypothèse
médicale qu’avec une hypothèse médico économique.
Ceci est peut être un « leurre » car l’hypothèse est souvent de
différence et non de supériorité.
31
Analyse Médico Economique
Eléments Importants

Eléments Importants
I. La taille de l’échantillon.


Il est très difficile quand on a une efficacité « clinique » de
poursuivre l’étude pour montrer une efficacité médico
économique (raison éthique !).
La seule solution est alors un suivi de cohorte du groupe traité afin
d’estimer un « cout » au long cours ou de manière plus complexe de
réaliser des simulations sur arbres de décision.

Le calcul de puissance se fait souvent à postériori (étude de futilité)
suite à une absence de significativité.
32
Analyse Médico Economique Eléments Importants
II. Le consentement et le recueil des données des coûts pertinents

Un seul consentement global doit être
(médical+coûts) afin d’éviter un biais de sélection.

Les données pertinentes et importantes sur les ressources
couteuses et les coûts à recueillir doivent être justifiées par :

Les analyses en phase II

Les avis des professionnels

Les bases de données rétrospectives déjà existantes.
demandé
III. Conséquences des essais multicentriques

Le résultat obtenu globalement en moyenne est il acceptable pour les
centres?
C’est une recherche d’interaction!
33
Analyse Médico Economique
Eléments Importants
IV. Les données économiques

Leur importance dépend souvent de la perspective de l’analyse et de
l’horizon temporel. En effet si une technologie diminue un temps de
personnel, en terme médico économique pur,c’est un sous coût de
personnel mais pour l’hôpital, sans réorganisation, c’est un même coût.
V. Quelles variables cliniques pertinentes dans les études médico
économiques

Les variables de référence (ou finales) quantité de vie, quantite de vie
ajustée sur la qualité de vie.

Passer d’un temps fini à toute
décision(simulations necessaires)
la
vie
par
des
arbres
de
34
Analyse Médico Economique
Eléments Importants
VI. Plan et méthodes d’analyse pour les coûts.
•
Le plan d’analyse pour les coûts doit avoir la même précision que
celui des variables médicales.
•
L’analyse médicale et des coûts à l’aveugle des traitements est
essentielle, d’autant plus que le modèle n’est pas forcement
totalement défini au début de l’étude.
•
Idealement,l’analyse doit etre unique(souvent:medicale puis
economique)
•
Methodes specifiques(censure,caractere informatif)
35
Analyse Médico Economique
Eléments Importants
VII. Les indices composites
•
Ce sont les seuls qui réellement peuvent aider à la prise de décision.
Ce sont :
•
Le coût efficacité marginal ou incrémentiel
•
Le bénéfice net incrémentiel
36
Analyse Médico Economique
Eléments Importants
VII. Les études de sensibilité
•
Elles incluent différents concepts :
•
La variable qui mesure l’effet est en général aléatoire
•
La variable qui mesure le coût peut être analysée selon deux
concepts :
•
Soit elle est »déterministe » et le résultat sur les indicateurs
composites devra tenir compte de la variation des coûts (ce
n’est pas une variabilité) due aux coûts eux-mêmes et à leur
taux d’actualisation.
•
Soit elle est aleatoire..
37
CONCLUSION
•
Même si cela peut être politiquement incorrect l’introduction des coûts
dans les processus de décision en santé sont incontournables. Si on
veut :
•
Informer correctement les décideurs.
•
Informer correctement les patients et les citoyens
•
Informer correctement les professionnels de santé.
•
Assurer la transparence des décisions aussi bien pour la société, les
malades, les professionnels de santé et les acteurs du monde
économique (entreprise du médicament, de l’imagerie, structures
de soins, de santé,…..)
38
CONCLUSION
•
Médicalement c’est la décision médico économique qui est la plus
éthique.
•
Compte tenu de l’importance de ces décisions, ces études ne peuvent
être réalisées que par des épidémiologistes, biostatisticiens et
économistes de la santé qui sont au meilleur niveau des méthodes et
techniques qui doivent être utilisées.
•
Dans ces études, la partie liée au coût du médicament est essentielle
car les innovations thérapeutiques auront un prix à l’unité de plus en
plus élevé, associé souvent à un prix de prise en charge des
complications de plus en plus élevé(mais avec un gain important en
qualité de vie et/ou en durée de vie).
39
CONCLUSION
•
Puisque la prise en charge des médicaments peut relever de systèmes
assurantiels multiples avec des taux de remboursements différents, il est
important dans les variable secondaires de les étudier séparément (le
patient et le médecin sont aussi intéressés par ces informations).
•
Les études médico économiques bien faites auront pour conséquences :
•
D’aider à des choix médico économiques en santé sur des données
réelles et bien identifiées,
•
D’en finir avec des raisonnements irresponsables et faux du type
« c’est plus cher » ! !
40
CONCLUSION
•
De contraindre :
•
Le système à s’organiser pour optimiser les prises en charge et les
coûts dans sa globalité de fonctionnement (donc des restructuration
et réorganisation de services,…. avec fongibilité des enveloppes.)
•
Les acteurs du système de santé (patients, citoyens, structures des
soins…….) à considérer qu’on ne peut plus financer des procédures
(au sens large) inutiles et ou pire dangereuses.
•
Les médias à comprendre qu’on ne peut informer correctement dans
ce domaine qu’avec l’ensemble d’une information validée en tenant
compte de l’ensemble des bénéfices et des risques et des coûts pour
la société.
41