Chirurgie de l`épaule chez un patient avec MPOC

Chirurgie de l’épaule chez un patient
avec MPOC
3 mai 2014
Question
Quelle est la première mesure à prendre pour diminuer les
risques de parésie diaphragmatique lors d'un bloc interscalénique?
A. 
B. 
C. 
D. 
E. 
Pression digitale au site d'injection
Injection d'un petit volume d'anesthésique local
Injection d'un anesthésique local à faible concentration
Utilisation d'une technique écho-guidée
Utilisation d’une approche postérieure
Plan
} 
} 
} 
Présentation de cas
Maladie pulmonaire obstructive chronique
Bloc inter-scalénique
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Anatomie
Technique
Complications
Prévenir la parésie diaphragmatique
Discussion
Retour sur la question initiale
Histoire de cas
} 
} 
Homme de 58 ans
Surpoids
} 
} 
} 
HTA, DLPD
Fumeur
} 
} 
} 
Poids = 85 kg, IMC = 29
60 paquets-années
Pas d’allergies
MPOC
} 
} 
} 
Début récent de stéroïdes inhalés
Hyperinflation à la radiographie pulmonaire
VEMS = 70%, Tiffeneau = 60%
à Arthroscopie de l’épaule et acromioplastie
http://www.steelcitysportsdoc.com/
Histoire de cas – Plan anesthésique
} 
Bloc inter-scalénique pré-opératoire
} 
} 
} 
Combinaison avec anesthésie générale
} 
} 
} 
Bolus pré-opératoire
Installation de cathéter pour analgésie post-opératoire
Confort
Facilité chirurgicale
Hospitalisation courte post-opératoire
Histoire de cas – Bloc inter-scalénique
Sédation légère
}  Technique stérile
}  Échoguidance, dans le plan ultrasonore, approche latérale
}  Injection de 30 mL de bupivacaïne 0.375% + épinéphrine
2.5 µg/mL
}  Insertion d’un cathéter
}  Début faiblesse épaule en 10 minutes
}  Aucune complication
}  Transfert en SOP pour induction anesthésie générale
} 
Histoire de cas – Anesthésie générale
} 
} 
} 
} 
Monitoring de base
Pré-O2, induction au propofol, curarisation
Intubation facile, positionnement semi-assis
Efficacité du bloc inter-scalénique
} 
} 
} 
} 
} 
Stabilité hémodynamique lors de la stimulation chirurgicale
Pas d’opioïdes per-opératoires
Anesthésie peu profonde
Durée de la chirurgie ~ 1.5 h
Retour en dorsal et antagonisation des curares
Histoire de cas – Complication
} 
Retour de la ventilation spontanée
} 
} 
} 
} 
} 
Échographie à proximité
} 
} 
Petit volume courant ~ 150 mL
Décurarisation confirmée
Anesthésie légère
Amélioration avec assistance mécanique
Mouvement paradoxal du diaphragme ipsilatéral
Transfert salle de réveil, puis USI
} 
} 
Ventilation mécanique, sédation
ECG, radiographie pulmonaire
Histoire de cas – Fin
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Amélioration progressive des volumes courants
Régression du bloc sensitif sur 20 heures
Extubation le lendemain de l’admission aux SI
Perfusion dans cathéter et surveillance
Transfert à l’étage d’orthopédie
Évolution favorable
Aucun autre problème noté
Cathéter retiré avant congé
MPOC
} 
Limitation partiellement réversible des débits
respiratoires
} 
} 
Facteurs de risque
} 
} 
Emphysème, bronchite chronique, small airway disease
Tabagisme, expositions professionnelles, réactivité bronchique,
déficit en α1 Antitrypsine
Pathophysiologie
} 
} 
} 
Obstruction des voies aériennes: ↓VEMS, ↓Tiffeneau
Hyperinflation: ↑VR, ↑CPT, écrasement du diaphragme
Hypercapnie, hypoxémie, HTP, défaillance VD
MPOC
} 
Présentation
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Toux, expectorations, dyspnée à l’effort
Symptômes sur mois/années avec exacerbations
Signes de tabagisme, utilisation muscles accessoires, cyanose,
thorax en tonneau, signes de défaillance cardiaque
Tests de spirométrie et gaz sanguins perturbés
Évidence radiologique d’hyperinflation, de bulles
Traitements
} 
} 
} 
Cessation tabagique, changement habitudes
Anticholinergiques, β2 agonistes, corticostéroïdes
Oxygène
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
Plexus brachial
} 
} 
C5 à T1
Racines, troncs, divisions, cordes, branches terminales
Racines du plexus pronfondes au fascia prévertébral
}  Troncs couverts par son extension latérale (gaine
axillaire) et sortent entre les muscles scalènes
}  Troncs donnent divisions antérieures et postérieures
derrière la clavicule
}  Divisions se combinent pour former les 3 cordes
}  Nerfs individuels se séparent des cordes au niveau de
l’artère axillaire
} 
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
Plexus brachial
Netter. Atlas d’anatomie humaine
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
Repères de surface
} 
} 
} 
SCM
Clavicule
Veine jugulaire externe
http://www.nysora.com/
http://www.zygotebody.com/
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
Retrait du SCM
http://www.nysora.com/
http://www.zygotebody.com/
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
Vue antérieure avec résection de la clavicule
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
Mais où est le nerf phrénique?
Netter. Atlas of human anatomy
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
} 
Nerf phrénique par rapport au plexus brachial
Étude descriptive Allemagne/États-Unis 2008
Nerf phrénique par rapport au plexus brachial
} 
23 volontaires, 2 opérateurs d’échographie
} 
Décubitus dorsal, bras le long du corps, tête à 45º
} 
Mesure distance entre rameau ventral C5 et nerf
phrénique
} 
} 
} 
Bilatéral
Ligne droite et autour du scalène antérieur
De 1 cm au-dessus à 3 cm en-dessous du cricoïde
Nerf phrénique par rapport au plexus brachial
Distance croissante entre C5 et nerf phrénique en allant
de rostral à caudal
}  Scalène antérieur ne sépare pas significativement les deux
structures nerveuses
} 
Kessler et al. 2008
Nerf phrénique par rapport au plexus brachial
} 
Au niveau du
cartilage cricoïde
} 
2 cm caudal au
cartilage cricoïde
Bloc inter-scalénique – Technique
Approche antérieure (modifiée de Meier)
}  DD, rotation du cou, pas d’oreiller
}  Pression digitale continue entre scalènes
}  Ponction hauteur cricoïde ou notch thyroïdien
}  Orientation caudale,
médiale, dorsale
}  Stimulation électrique et
réponse à ~2 cm
}  Injection à intensité entre
0.2-0.5 mA
} 
http://www.nysora.com/
Bloc inter-scalénique – Technique
Approche échoguidée
}  DD ou DL, rotation du cou
}  Sonde plan transverse, aiguille
dans le plan ultrasonore
}  Latéral à medial, ou inverse
}  Perte de résistance fascia
prévertébral
}  But: aiguille dans tissus entre
scalènes antérieur et moyen,
documenter diffusion du liquide
autour du plexus
} 
Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks. 2nd Ed
Hadzic’s Peripheral Nerve Blocks. 2nd Ed
Bloc inter-scalénique – Complications
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Infections
Hématomes
Ponctions vasculaires
Anesthésie rachidienne totale
Neuropathies
Syndrome de Horner
Paralysie diaphragmatique
Urmey et al. 1991
Bloc inter-scalénique – Complications
} 
} 
Bloc inter-scalénique = parésie diaphragmatique
Étude de l’Université Cornell 1990
Bloc inter-scalénique – Complications
} 
16 patients, chirurgie élective MS
} 
} 
} 
} 
Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO3Collecte de données
} 
} 
} 
13 inter-scalénique
3 axillaire
Excursions hémidiaphragmatiques
Dermatomes anesthésiés
Comparaison au niveaux pré-anesthésiques
Bloc inter-scalénique – Complications
Anesthésie adéquate du membre supérieur
}  Pas de complications
}  100% mouvement paradoxal à 5 minutes
}  Significatif par rapport au niveau pré-anesthésique
}  Retour normale 3-4 heures
}  Niveau cervical ipsilatéral
}  Respiration affectée
}  Aucun effet du bloc
axillaire
} 
Urmey et al. 1991
Prévenir la parésie diaphragmatique
} 
} 
Pression digitale
Même groupe que précédemment 1996
Prévenir la parésie diaphragmatique
Continuité anatomique entre plexus brachial et cervical
}  Paralysie diaphragmatique serait causée par propagation
céphalade de l’anesthésique local
}  Étude radiologique démontre efficacité de la pression
digitale sur arrêt de propagation de contraste
}  Effets cliniques à confirmer dans l’intention de diminuer
les effets secondaires pulmonaires
} 
Prévenir la parésie diaphragmatique
} 
} 
20 patients, chirurgie élective de l’épaule
Randomisés à 2 groupes
} 
Pression digitale 0.5 cm au-dessus du site d’injection
Technique avec paresthésie, injection unique, au niveau du
cricoïde
}  Mépivacaïne 1.5% + épi + HCO3}  Collecte de données
} 
} 
} 
} 
} 
Excursion diaphragmatique
Niveau anesthésique
Bloc moteur
Spirométrie
Prévenir la parésie diaphragmatique
} 
Résultats
} 
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Groupes similaires
Début lent anesthésie cervicale
Paralysie diaphragmatique idem
Niveau sensitif idem
Forces idem, incluant hand grip
Diminution spirométrie idem
Urmey et al. 1996
Début de parésie en 3-5 mins
} 
} 
↓CVF 25-40%
Probable diffusion devant le
scalène antérieur
Urmey et al. 1996
Prévenir la parésie diaphragmatique
} 
} 
Volume d’anesthésique local
Étude de l’Université de Toronto 2008
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} 
40 patients, chirurgie élective épaule droite
} 
2 groupes
} 
} 
} 
Bloc échoguidé avec 20 mL ropivacaïne 0.5%
Bloc échoguidé avec 5 mL ropivacaïne 0.5%
Anesthésie générale standardisée
} 
} 
} 
} 
Propofol, fentanyl, rocuronium
LMA ou TET
N2O, sévoflurane
Renverse au besoin
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} 
Évaluation
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Excursion diaphragmatique
Spirométrie au chevet
Dermatomes C4 à T1
Forces motrices
Échelle de douleur
Outcome primaire
} 
Excursion diaphragmatique à 30 mins
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} 
Résultats 20 mL vs 5 mL
} 
} 
} 
} 
} 
Excursion diaphragmatique: 100% vs 45%
VEMS: ↓2.50 L/min vs ↓0.83 L/min
Douleur, consommation morphine, sommeil, satisfaction idem
20 mL: 1 patient détresse respiratoire et incapable spirométrie
à besoin O2
5 mL: 1 patient douleur C4 à supplémentation plexus cervical
superficiel
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 5 mL)
} 
Résultats 20 mL vs 5 mL
} 
} 
Début anesthésie C4 plus rapide
Début plus rapide et persistance post-opératoire bloc moteur
biceps/triceps
Prévenir la parésie diaphragmatique
} 
} 
Volume d’anesthésique local
Étude Hartford, CT et Winston-Salem, NC 2011
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL)
} 
30 patients, chirurgie ambulatoire épaule
} 
2 groupes
} 
} 
} 
Bloc échoguidé avec 20 mL ropivacaïne 0.5% + épi
Bloc échoguidé avec 10 mL ropivacaïne 0.5% + épi
Anesthésie générale standardisée
} 
} 
} 
} 
Propofol, rocuronium, fentanyl
Intubation, puis desflurance, N2O
Renverse au besoin
Infiltration site chirurgical 20 mL lidocaïne 1% + épi
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL)
} 
Évaluation à l’hôpital
} 
} 
} 
} 
} 
Spirométrie
Excursion diaphragmatique
Dermatomes C4 à C8
Forces motrices
Évaluation à domicile
} 
} 
Durée bloc
Consommation d’opioïdes
Volume d’anesthésique local (20 mL vs 10 mL)
} 
Résultats
} 
} 
} 
} 
} 
} 
Caractéristiques groupes idem
Parésie diaphragmatique idem 93%
Spirométrie perturbée idem
Bloc sensitif C4: 73% vs 40% (NS), Bloc moteur idem
Dose totale maximale Fentanyl ≤ 100 µg
Séjour salle de réveil, consommation d’opioïdes à la maison et
temps de résolution du bloc idem
Prévenir la parésie diaphragmatique
} 
} 
Neurostimulation vs échoguidance
Étude Pays-Bas 2009
Neurostimulation vs échoguidance
} 
30 patients, chirurgie élective épaule
} 
} 
AG combinée avec bloc inter-scalénique
2 groupes, 10 mL ropivacaïne 0.75%
} 
Neurostimulation
} 
} 
} 
Approche de Meier, décubitus dorsal
Contraction biceps ou triceps
Échoguidance
} 
} 
} 
Position semi-assise
Localisation tubercule antérieur du processus transverse C7
Technique in-plane et injection en latéral et postérieur de C7
Neurostimulation vs échoguidance
} 
Anesthésie générale standardisée
} 
} 
} 
} 
Évaluation
} 
} 
} 
} 
} 
45 mins post-bloc inter-scalénique
TIVA propofol + rémifentanil
LMA
Mouvements diaphragmatiques
Spirométrie
Dermatomes C3-T1
Douleur post-opératoire et consommation d’opioïdes
End-point primaire
} 
Comparer incidence parésie diaphragmatique à 30 mins
Neurostimulation vs échoguidance
} 
Résultats
} 
} 
} 
} 
} 
Caractéristiques groupes idem
Parésie totale 12/15 vs 2/15
Parésie partielle 2/15 vs 0/15
Récupération parésie en
180 mins vs 360 mins
1 échec groupe neurostim =
pas d’anesthésie C6
Neurostimulation vs échoguidance
} 
Résultats
} 
} 
} 
} 
Spirométrie perturbée groupe neurostim vs groupe écho
Syndrome de Horner 7/15 vs 3/15 (NS)
Anesthésie C5 100%
Anesthésie plus basse groupe
écho
Neurostimulation vs échoguidance
} 
Discussion
} 
} 
} 
} 
Pas d’aveugle
Petit nombre de patients pour déterminer vraie incidence de
parésie diaphragmatique
C7 localisée par échographie, mais non confirmée par
neurostimulation
Proximité artère vertébrale, espace péridural, dôme pleural
Résumé
} 
Bloc inter-scalénique efficace pour analgésie épaule
} 
Proximité anatomique du plexus brachial et du nerf
phrénique = parésie diaphragmatique
} 
Compréhension de l’anatomie aide à augmenter le taux
de succès et à diminuer les effets secondaires
} 
Plusieurs mesures étudiées dans le but de diminuer la
parésie diaphragmatique
Discussion
Backup Slides
3 mai 2014
Bloc inter-scalénique – Contre-indications
Qui n’est pas candidat au bloc inter-scalénique?
} 
Sévérité MPOC
MPOC – Critères de sévérité
Bloc inter-scalénique – Contre-indications
Qui n’est pas candidat au bloc inter-scalénique?
} 
} 
} 
} 
Sévérité MPOC
Bénéfices par rapport à l’analgésie avec opioïdes
Surveillance
Moyens de diminuer la parésie diaphragmatique
à Jugement de l’anesthésiste
Bloc inter-scalénique – Anatomie
} 
Distribution sensitive
Bloc inter-scalénique – Technique
} 
Troubleshooting technique neurostimulateur
Bloc inter-scalénique – Sono-anatomie
Bloc inter-scalénique – Technique
Approche postérieure (de Pippa)
}  Site de ponction derrière le cou
}  Entre C6 et C7
}  3 cm latéral
}  5-10 degrés
en latéral
}  Processus
transverse C7
}  Tronc
supérieur à
1-2 cm
} 
http://www.nerveblocks.net/
Bloc inter-scalénique – Complications
Bloc inter-scalénique – Complications
} 
} 
} 
} 
Renverser la parésie diaphragmatique
Case report de l’Université de l’Alberta 2012
Bloc inter-scalénique continu échoguidé
Renverse subjective de la parésie diaphragmatique avec 10 mL
de NaCl 0.9%
Prévenir la parésie diaphragmatique
} 
} 
Concentration d’anesthésique local
Étude Toronto 1999
Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25%
} 
} 
} 
11 volontaires en bonne santé
Bloc inter-scalénique avec neurostimulation
2 groupes
} 
} 
} 
5 volontaires:10 mL bupivacaïne 0.5% + épi
6 volontaires:10 mL bupivacaïne 0.25% + épi
Évaluation
} 
} 
} 
} 
Excursion diaphragmatique
Spirométrie
Dermatomes C3 à T1
Forces biceps, deltoïde
Bupivacaïne 0.5% vs bupivacaïne 0.25%
} 
Résultats
} 
} 
} 
} 
Diminution moindre de l’excursion diaphragmatique
Pas de changements significatifs tests de spirométrie groupe
0.25%
Diminution moindre des forces motrices
Anesthésie C3-C4 plus fréquente
groupe 0.5%