Anesthésie chez le cardiaque Dr zerbib Introduction : L’insuffisance cardiaque (IC) est un problème majeur de santé publique. L’identification en préopératoire des patients ayant une défaillance cardiaque primordiale pour essayer de minimiser l’effet de l’anesthésie (et de la chirurgie) et ainsi prévenir d’éventuelles complications postopératoires. L’insuffisance cardiaque y est définie comme un syndrome clinique comprenant 3 éléments a) La présence de symptômes typiques d’ic (comme la dyspnée de repos ou d’effort) b) La présence de signes typiques d’ic (tachycardie, tachypnée, râles, épanchement pleural, reflux hépato jugulaire, hépatomégalie) c) L’objectivation d’une anomalie fonctionnelle et/ou structurelle du cœur au repos (cardiomégalie, galop, souffle, anomalie à l’échographie cardiaque) Les problèmes posés : Par le patient Par la chirurgie Par l’anesthésie Problème lie au patient : Hypertrophie et dilatation de VG Activation sympathique : augmentation de la fréquence et la contractilité à l’origine d’une augmentation de travail, désensibilisation des récepteurs B et arythmie Augmentation de post charge par vasoconstriction Augmentation de pré charge par rétention hydro sodée Augmentation de l’extraction périphérique de l’oxygéne Problème lie la chirurgie : Risque hémorragique La durée longue de l’acte chirurgical Stimulation nociceptive Problème lie à l’anesthésie : Effets des drogues anesthésiques : inotrope (-), vasodilatation Ventilation mécanique : bénéfique pour VG et délétère pour VD L’antagonisation des morphiniques est contre indiqué Risque de décompensation au réveil ALR : risque de bloque sympathique o - indication a discuté cas par cas EVALUATION pré anesthésique : Evaluation du risque Risque lie au patient Risque lie à la chirurgie Risque lie au patient : Critères clinique : -majeurs : Angor sévère IDM récent (< 1 mois) Insuffisance cardiaque décompensée Arythmie significative (FA, Hutter, ESV. TV) BAV II ou III Maladie valvulaire sévère -Intermédiaire : ATCD de coronaropathie ATCD d'Insuffisance cardiaque ATCD d'avc Diabète Insuffisance rénale Anémie Capacité physique faible Candidat à une chirurgie aortique ou vasculaire 1 Anesthésie chez le cardiaque Dr zerbib Risque lie à la chirurgie : Mineure : Risque cardiaque* < 1% Chirurgie superficielle, Endoscopie Ophtalmologie, Sein, Chirurgie ambulatoire Intermédiaire : Risque cardiaque* 1 - 4 % Chirurgie carotidienne Chirurgie thoracique Chirurgie abdominale Orthopédie Chirurgie Urologique ORL Majeure : Risque cardiaque* > 5% Chir. Aortique / vasculaire majeure Opération longue et/ou à risque hémorragique Opération intermédiaire en urgence Classification NYHA : -NYHA I : Porteur d’une cardiopathie, mais sans aucune gêne fonctionnelle -NHYA II : Limitation fonctionnelle pour des efforts intenses -NYHA III : Limitation fonctionnelle pour des efforts légers -NYHA IV : Symptomatologie au repos Capacité fonctionnelle : apprécié par l’équivalent métabolique 1MET : Activité très limitée Entre 1 et 4 MET : Fait sa toilette, mange seul, marche dans le logement, marche 100m sur terrain plat. Entre 4 et 10 MET : Monte deux étages, marche sur une pente prononcée, court une courte distance, déplace un meuble 10 MET Activité physique intense : natation, tennis, ski Examen clinique : Signes IC gauche : dyspnée, râles crépitant, bruit de galop Signes IC droit : turgescence des jugulaires, hépatomégalie, hépatalgie, œdème périphérique Examens complémentaires : Bilan biologique : bilan rénal, FNS, glycémie bilan d’hémostase Radiologie de thorax : cardiomégalie, congestion pulmonaire ECG : Tr de rythme, de conduction, HVG Echocardiographie : dilatation des cavités, hypertrophie, valvulopathie Gestion de traitement : Les beta bloquant ,IEC ,inhibiteurs calciques dérivés nitrés , ARA II ,alfa agoniste , cordarone ,fibrate , statines ,ARA II : pas d’arrêt de traitement Antiagrégant plaquétaire : o Aspirine : arrêt 3j avant l’intervention o Clopidogrel : arrêt 5j avant l’intervention Les AVK : arrêt 5j et relais par héparine Conduite anesthésique : Le choix de LA technique anesthésique : AG : -Rapidité -Confort de malade -Control hémodynamique et ventilatoire ALR : Eviter les contraintes de ventilation, réveil Analgésie post opératoire l’intubation Prémédication : Psychologique Médicamenteuse : Benzodiazépine ou Atarax Poursuivre le traitement de la cardiopathie Installation : Position en fonction du type de chirurgie Température : 22-24 2 Anesthésie chez le cardiaque Dr zerbib Ambiance calme Matériel d’intubation et d’aspiration Protection des zones d’appui Monitorage : PNI Scope à 5 électrodes : monitorage de segment ST(DII ,V5) SPO2 Capnographe Diurèse horaire Pression invasive : si chirurgie lourde ou IC sévère Complication peropératoire : Induction : Pré oxygénation Pré remplissage : prudent L’hypnotique : L’hypnotique de choix est : l’étomidate (0,3-0,4 mg/kg) o Benzodiazépines : valium (0,20,3mg/kg) o Midazolam o Propofol et penthotal sont utilisables Les halogénés sont tous utilisables sauf l’halothane Protoxyde d’azote contre indiqué si HTAP Morphiniques à fortes doses : o Sufentanil 1 à 6 gamma/kg o Fentanyl >=5 gamma /kg Les curares sont tous utilisés Titration systématique de tous les médicaments Intubation : Il faut respecter les délais d’action des agents anesthésiques Analgésie de la glotte : xylocaine 5% Ventilation mécanique Entretient : Anesthésie balancée : morphiniques + halogénée (sevo –Isoflurane) Propofol : AIVOC La bradycardie : au besoin sulfate d’atropine (de 1 à 2 mg IV), La tachycardie : elle témoigne soit une analgésie insuffisante, la survenue d’une décompensation cardiaque, soit d’une hypovolémie relative ou absolue Une hypo volémie secondaire à une hémorragie : impose la transfusion avec hématocrite cible supérieur à 30% Les troubles du rythme supra ventriculaire ou ventriculaire : Un traitement anti arythmique (cordarone IV ou Xylocaïne IV) Une ischémie myocardique OAP Le choc cardiogénique : recours aux amines sympathomimétiques. Les arrêts cardiaques. Réveil : Un équivalent d’épreuve d’effort Extubation en normo thermie, normoxie et stabilité hémodynamique Naloxone : contre indiqué Période postopératoire Surveillance : PA, FC, SPO2, FR, gazométrie ECG, troponine (pendant 48h), diurèse horaire Analgésie optimale Prévention de la maladie thromboembolique Reprise du traitement par voie orale Conclusion : Avec le vieillissement de la population le nombre de patients insuffisants cardiaques chroniques nécessitant une anesthésie va aller en grandissant. L’identification préopératoire des patients à risque permettre d’adapter leur prise en charge et ainsi d’éviter la survenue de complications postopératoires 3