Dossier 3 Enoncé Mr D, 82 ans, veuf, vivant seul au domicile sans aide, vous consulte lors d’une consultation mémoire accompagné de sa fille, qui s inquiète de l’apparition progressive de troubles du comportement importants depuis 1 ans. Dans ses principaux ATCD on retrouve une HTA traitée par une bithérapie et un diabète traité par antidiabétiques oraux, ses 2 pathologies étant en rupture de suivi depuis plusieurs mois monsieur D ne se rendant plus à ses consultations de suivi. Une apathie importante est présente. Le langage est pauvre. La continence est imparfaite du fait de troubles de la marche. Il existe un syndrome akinéto-hypertonique bilatéral sans tremblement de repos. La marche est lente, à petit pas et le patient a présenté 3 chutes le mois précédent. Sa fille vous raconte que le patient présente des hallucinations visuelles quotidiennes : il voit des personnages bienveillants à ses cotés avec qui il discute régulièrement. Ces hallucinations sont peu critiquées et intégrées dans la vie quotidienne du patient sans anxiété ni agitation. Elle vous indique de plus de grandes fluctuations dans son état de vigilance au cours de la journée. Le patient sors de moins en moins fréquemment du domicile et éprouve des difficultés à réaliser les taches domestiques dont la cuisine, il a d’ ailleurs perdu 3 kilos. Question N°1 Quel diagnostic évoquez-vous. Sur quels arguments ? Q1/ Démence à corps de Léwy Démence critère DSM IV : déficit cognitifs multiples mémoire et fonctions exécutives Déclin significatif ARGUMENTS MAJEURS Fluctuations état cognitif / variations franches vigilance Hallucinations visuelles récidivantes/ riches / précises Syndrome parkinsonien Question N°2. Votre patient se plaint au cours de la consultation d’une baisse de l’acuité visuelle aiguë. Quelles pathologies évoquez-vous ? Q2/ Neuropathie optique : NORB / NOIAA > diabète ou maladie de Horton AVC OACR / OVCR Rétinopathie : HIV / glaucome néovasculaire / maculopathie / DR Glaucome aigu à angle fermé CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008 Question N°3. Quelle prise en charge thérapeutique préconisez-vous ? Q3/ 1. sur le plan ophtalmologique Consultation ophtalmologique en URGENCE pour FO examen LAF et prise en charge 2. sur le plan de la démence Médicamenteux inhibiteur acétylcholinestérase Antiparkinsonien Eviter neuroleptiques Lutte contre les facteurs de risque CV Bilan HTA et diabète Non médicamenteux Aides à domicile > aide soignante / auxiliaire de vie/ aide ménagère IDE > prise médicaments Lutte dénutrition > portage des repas Stimulation cognitive >orthophonie / atelier mémoire Mesure sauvegarde des biens Psychothérapie soutient patient et famille Prise en charge 100 % Grille AGGIR Question N°4 Quels sont les facteurs de fragilité chez ce patient ? Q4/ Perte de l’autonomie fonctionnelle Altération fonctions cognitives Malnutrition protéino-énergétique Solitude, veuvage Déficit sensoriel Polymédicamentation Question N°5. Qu’est ce qu’une évaluation gériatrique standardisée ? Q5/ Objectifs diminuer la morbi-mortalité chez les personnes âgées et maintien de l’autonomie Amélioration certitude diagnostique Détermination du but diagnostic Etablissement d’un schéma thérapeutique coordonné CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008 Détermination des priorités Détermination du lieu adapté pour la prise en charge Evaluation du pronostic Bilan de départ permettant une surveillance Base pour la prévention primaire secondaire et tertiaire Utilisée en hospitalisation et lors du suivi en réseau Examen de 4 axes Biomédical : Diagnostic médicaux et leur gravité Etat nutritionnel Médicaments Fonction sensorielle Hospitalisation / visite médecin / soins médicaux et paramédicaux Psychologique : Fonctions cognitives Fonctions psychiques Fonctionnel : ADL IADL Activités sociales et de loisirs Marche et loisir : évaluation risque de chutes Social : Données biographiques Soutien social : aides utilisées et mobilisables Tissu social : aspect quantitatif et qualitatif des relations sociales Evaluation de l’environnement Planification du futur CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008 Dossier 4 Enoncé Vous êtes appelé en garde pour voir Mme R, 86 ans hospitalisée en moyen séjour pour rééducation dans les suites d un AVC ischémique dans le territoire profond de l’artère cérébrale moyenne gauche datant de 3 semaines. Elle récupère une autonomie pour les transferts mais la marche reste très difficile et malgré les efforts de l équipe soignante une escarre du talon gauche stade 3 est apparue. Ses principaux antécédents sont une hypothyroidie, un surpoids, un diabète de type 2 évoluant depuis 10 ans mal équilibré, un IDM antéroseptal il y a 2 ans traité par angioplastie, une maladie de parkinson évoluant depuis 3 ans, une insuffisance rénale modérée avec une clairance à 50ml/min. Question N°1. Quels médicaments devrait contenir l’ordonnance de cette patiente ? Q1/ Hypothyroidie : LT4 (Lévothyrox) Diabète : ADO > metformine IDM : Antiaggrégant plaquettaire et IPP Bétabloquant Statine IEC Dérives nitrés en spray si besoin Parkinson : L dopa Question N°2. Que vous attendez vous à retrouver à l’examen clinique neurologique ? Q2/ Syndrome pyramidal RCP extension ROT vifs diffusés polycinétiques Hypertonie spastique Déficit moteur hémiplégie massive proportionnelle droite Pas de déficit sensitif Pas de troubles de la vision Syndrome extra pyramidal Tremblement repos Akinésie Hypertonie plastique Neuropathie périphérique Hypoesthésie en chaussette ; dysesthésies Abolition ROT CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008 Question N°3. L’infirmière vous explique que la patiente est fébrile à 39° sa tension est à 10/6 son pouls à 65/min, que la peau de sa jambe gauche est érythémateuse et que de son escarre s’écoulait du pus lors du pansement ce matin. Quel diagnostic évoquez-vous et que recherchez-vous à l’examen clinique ? Q3/ Dermo-hypodermite aiguë infectieuse bactérienne de jambe droite compliquant une escarre du talon gauche Recherche fasciite nécrosante Recherche TVP Médicaments déjà pris / allergie Tolérance : signe de choc / déshydratation / douleur / tolérance cardiaque > ECG Question N°4 Quelle est votre prise en charge ? Q4/ En urgence Bilan infectieux : Prélèvement escarre NFS CRP VS iono créat VVP Traitement ABT IV probabiliste après les prélèvements sans en attendre les résultats en adaptant l antibiogramme HBPM préventif si repos au lit Antipyrétique si T> 38,5 Adaptation ttt diabète Soins locaux escarre Discuter radio jambe à recherche ostéite Question N°5 Quelle est votre surveillance ? Q5/ Efficacité clinique Température Signes locaux > marquage des limites de l érysipèle Efficacité biologique : NFS CRP VS Tolérance biologique : HGT++ NFS plaquettes Tolérance clinique : toxidermie ; déshydratation ; cardiaque ; TVP CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008 Question N°6. Quels sont les moyens préventifs de lutte contre les escarres ? Q6/ Lutte contre l’immobilisation > « préventive » pour éviter les chutes Limiter les perfusions Utilisation des échelles de dépistages Supports adaptés de redistribution de pression Changement régulier de position/ nursing Inspection régulière des zones à risques Apports nutritionnels et hydriques adaptés Lutte contre la macération Equilibration diabète Question N°7. L état de la patiente s améliore rapidement et elle reprend la rééducation. Cependant elle reste très dépendante pour les actes de la vie quotidienne malgré une prise en charge de plusieurs semaines. Comment évaluer son niveau de dépendance ? Q7/ ADL / IADL Grille AGGIR Question N°8. Quelles sont les structures de soins en gériatrie ? Q8/ Court séjour Moyen séjour Long séjour Hôpital de jour HAD CONFERENCE KHALIFA – Mélanie CHERIN D4 - 2007 – 2008