ALCOOLISME : PEUT-ON ECHAPPER A L`ENGRENAGE

ALCOOLISME : PEUT-ON ECHAPPER A L’ENGRENAGE ?
Introduction
L'alcoolisme désigne les manifestations individuelles de l'intoxication et les problèmes
sociaux qui en résultent. On parle volontiers d'un état pathologique caractérisé par l'alcoolodépendance.
Définitions
Alcoolémie : taux d'alcool dans le sang. Elle s'exprime en gramme d'alcool par litre de
sang.
Alcool : est à la fois un aliment et un stimulant, comme le café et le thé.
Alcoologie : associe l'étude des individus, de l'alcool et du milieu. L'alcoologie fait appel
aux sciences humaines autant qu'à la biologie et à l'économie.
On distingue 5 types d'alcoolisme pathologique :
- Alcoolisme Alpha : la dépendance à l'alcool est seulement psychologique. La
consommation d'alcool est excessive mais à l'arrêt de la boisson, aucun syndrome de
manque n'est observé.
- Alcoolisme Bêta : La consommation d'alcool est excessive et nocive pour la santé.
Polynévrite, gastrite, cirrhose sont les complications de cet alcoolisme sans
dépendance physique.
- Alcoolisme Delta : défini par la double dépendance psychologique et physique, cet
alcoolisme est marqué par l'incapacité de s'abstenir.
- Alcoolisme Gamma : la double dépendance psychologique et physique est à
l'origine de la perte de la liberté de boire modérément. Apparition du syndrome de
sevrage.
- Alcoolisme Epsilon : périodique, il diffère de l'alcoolisme Gamma par de longues
périodes d'abstinence.
Chiffres
L'alcool tue
- Chaque année, l'hexagone enregistre 45 000 décès dus à l'alcool.
- L'alcool est la seconde cause de mortalité globale chez les 35-60 ans.
- Un décès sur neuf en France est causé par l'alcool.
- L'alcool serait responsable de 10 à 20% des accidents du travail.
- L'alcool est présent actuellement dans environ 30 % des accidents de la route mortels.
La consommation d'alcool est en baisse mais elle reste élevée
- En 40 ans, la consommation globale a diminué de 40 %. Elle est passée de 17,7 litres
d'alcool pur1 par an et par habitant en 1960 à 10,7 litres en 1999. Mais les français
détiennent toujours le record parmi les habitants de l'Union Européenne.
- On estime que trois millions de Français sont dépendants de l'alcool (soit 10 % des
buveurs) et que cinq millions subissent des difficultés d'ordre médical, psychologique ou
social liées à sa consommation.
Les jeunes et l'alcool
- Environ 40 % des 12-18 ans déclarent boire de l'alcool au moins une fois par semaine.
- 84 % des garçons et 80 % des filles de 14 ans scolarisés déclarent avoir bu au moins un
verre d'alcool au cours de leur vie ; à 18 ans ils sont respectivement
92 % et 90 %.
- 26 % des garçons et 20 % des filles de 14 ans déclarent s'être enivrés au moins une fois au
cours de leur vie ; à 18 ans ils sont respectivement 71 % et 55 %.
Les femmes et l'alcool
- Il y a 30 ans, les consultations d'alcoologie recevaient une femme pour douze hommes
contre une pour quatre hommes aujourd'hui.
- Environ 90 0000 femmes françaises sont alcoolo-dépendantes.
La mortalité liée à l'alcool concerne une femme de plus de 25 ans sur 33 et une sur 10 entre
45 et 65 ans.
1
10 grammes d'alcool pur correspondent à 1 bière ou 1 verre de cognac ou 1 ballon de rouge
ou 1 flûte de champagne.
Traitement de l'alcoolisme
Le sevrage est l'arrêt de la consommation d'alcool chez quelqu'un de dépendant.
La cure de désintoxication
Si le patient est trop dépendant physiquement, son sevrage s'effectuera en milieu hospitalier
(service d'alcoologie d'un hôpital ou d'une clinique). Ce type de cure, engagée à l'initiative du
patient, dure en général trois ou quatre semaines. Des soins médicaux (perfusion,
réhydratation, médicaments,...) sont prodigués au patient. A l'hôpital, le prix de la cure
s'élève à 495 euros par jour. Ces frais sont pris en charge à 70 % par la sécurité sociale.
La post-cure
Par la suite, si le patient désire renforcer sa prise de conscience, il peut demander à
effectuer une post-cure, où le temps d'hospitalisation et d'accompagnement est plus ou
moins long, puisqu'il varie en fonction du parcours de la personne (jusqu'à 3 mois). A
l'hôpital, le prix journalier de la cure s'élève à 268 euros. Ces frais sont également pris en
charge à 70 % par la sécurité sociale.
La cure en centre de soin ambulatoire
Au contraire, si la dépendance n'en est qu'au début ou que les dégâts
physiques/psychiques/sociaux ne sont pas considérables, le sevrage s'effectuera plutôt dans
le cadre d'une cure ambulatoire qui pourra durer d'une à trois semaines. Dans ce type de
cure, le malade rentre chez lui chaque soir et les soins (délivrés à l'hôpital ou par un médecin
alcoologue en ville) sont orientés sur une psychothérapie de groupe avec une absence de
soins médicamenteux. Le prix journalier de la cure s'élève à 434 euros. Ces frais sont
remboursés à 70 % par la sécurité sociale.
La psychothérapie
Avec l'aide d'un thérapeute, le patient alcoolique recherche les causes de la maladie dans
son histoire personnelle.
La thérapie de groupe
C'est la méthode utilisée par des associations d'anciens buveurs qui mettent en jeu l'aspect
relationnel. Ces associations favorisent la resocialisation du malade.
Philippe BATEL
Psychiatre, alcoologue
Philippe BATEL est le chef du service d'addictologie de l'hôpital Beaujon à Clichy. Il
s'occupe plus spécifiquement de l'alcool mais aussi des autres psychotropes car la
plupart des patients "alcooliques" présente aussi d'autres dépendances (tabac, autres
drogues, médicaments...).
Boire un petit coup c'est agréable...
On évite d'employer le terme d'alcoolisme. C'est trop flou, trop connoté et trop début du 20ème
siècle... Je préfère parler de troubles de l'alcoolisation. L'alcoolisation en soi n'est pas
pathologique, c'est juste la description d'un comportement, celui de prendre de l'alcool.
Il y a trois types d'usages de l'alcool.
Le premier c'est l'usage raisonnable et occasionnel qui ne prête pas à conséquences.
Le deuxième, et on entre déjà dans ce qu'on appelle les troubles de l'alcoolisation,
commence dès que la prise d'alcool amène des ennuis et des dommages que se soit au
niveau de la santé, au niveau psychologique, relationnel, juridique ou social. Une simple
ivresse isolée est déjà un trouble de l'alcoolisation et entre déjà dans l'usage nocif et la
consommation à risque.
Enfin, le dernier niveau, la forme la plus avancée, c'est la dépendance alcoolique. Quand on
parle d'alcoolisme, le grand public pense uniquement à cette alcoolo-dépendance. Or cette
image est dangereuse car l'alcool détruit bien avant d'en arriver à la dépendance. Avant
d'avoir besoin de l'alcool au quotidien pour commencer sa journée, il y a des années de
consommation à risque. Le processus naturel pour devenir alcoolo-dépendant, c'est entre 5
et 15 ans d'usage nocif.
Origine de la dépendance
Dans la constitution d'une maladie de la dépendance, il y a des causes qu'on appelle des
déterminants. Pour l'alcool, ces déterminants sont au nombre de trois. Il y a des causes
biologiques, des déterminants psychologiques et enfin environnementaux.
- Les causes biologiques sont liées à des déterminants génétiques. Chez certains, le
cerveau a une plus forte sensibilité à l'alcool et à ses effets psychotropes (qui désinhibent,
rendent plus confiant, relaxent...). Ces effets dits positifs, que l'on se provoque dans un but
de convivialité, vont s'inscrire dans une zone de notre cerveau qu'on appelle l'amygdale.
C'est là qu'est notre mémoire sensitive, la zone de la madeleine de Proust. Chez l'ado, ce
stockage se fait précocement. Or chez ceux qui descendent de personnes alcoolodépendantes, les premières expériences avec l'alcool vont se stocker plus dans le positif et
occulter les effets négatifs qui surviennent après l'effet psychotrope (sommeil, irritabilité...).
C'est comme un tag neuro-biologique dans le cerveau. On parle de vulnérabilité génétique,
certains sont plus à risque de rechercher encore ces effets de plaisir en oubliant le déplaisir
qui suit. Ils sont plus à risque de devenir dépendants.
- Des causes psychologiques peuvent aussi pousser à la dépendance. Quand on a un
trouble psychologique (anxiété, insomnie, dépression...), on utilise l'alcool pour en
compenser les effets. Au début c'est efficace, mais c'est éphémère. Rapidement, on ne fait
que rajouter au problème initial mais psychologiquement on pense qu'on ne peut plus se
passer d'alcool. C'est une béquille sans laquelle on a peur de ne pas y arriver.
- Enfin, il y a des déterminants environnementaux. Surtout en France où on est le premier
producteur et exportateur de vin et d'alcool et où on nage en pleine tradition judéochrétienne. En religion le sang du Christ est représenté par le vin et culturellement chaque
événement de notre vie (naissance, baptême, mariage, décès...) se conclue par l'ouverture
d'une bouteille ! Ne pas boire dans un pays comme le notre c'est un véritable handicap
social tellement l'alcool est inscrit dans nos codes sociaux. Les politiques ne sont d'ailleurs
pas clairs à ce sujet, c'est le dernier tabou médical. Quand vous faites une visite chez le
médecin, il vous demande toujours si vous fumez, jamais si vous buvez...
Quelques chiffres
En France, on estime que 20 % de la population adulte est abstinente. Elle ne boit pas ou ne
boit plus.
Chez les 80 % de consommateurs, une grande partie est sans dommage.
6 à 10 millions d'adultes sont des petits consommateurs excessifs. Ils sont dans la
consommation à risque, se mettent en danger mais sans maladie alcoolique ou sociale.
Enfin l'alcoolo-dépendance touche en France 3 à 5 millions d'individus soit 10 % des
buveurs. Le pouvoir addictogène de l'alcool est moins fort que celui de la cigarette (en
comparaison, les 3/4 des fumeurs sont dépendants). Cependant il ne faut pas minimiser les
risques liés à l'alcool et son coût social. En France, il est la première cause de mortalité chez
les 15 / 30 ans (accidents, suicides...). Et c'est la deuxième cause de mortalité globale chez
les 35 / 60 ans (par les maladies cardio-vasculaires, les cancers... qu'il provoque).
Tout l'intérêt stratégique, en matière de santé publique et de communiquer avec les 6 à 10
millions de consommateurs excessifs pour éviter qu'ils ne deviennent dépendants.
Dégâts et seuil de risque
L'OMS a déterminé la consommation au-delà de laquelle l'alcool devient toxique et la
dépendance guette. Pour un homme, la consommation est à risque au-delà de 28 verres par
semaine. Ca fait 4 verres par jour, on y est vite. 30% de la population est très proche de ce
seuil. Passé ce seuil, le buveur s'expose à des dommages quels qu'ils soient (perturbation
du bilan biologique ou hépatique, insomnies, troubles de l'humeur, symptômes
psychologiques ou physiques banaux, hypertension, hémorroïdes...).
Chez les femmes ce seuil est à la moitié, 14 verres par semaine, 2 par jour. Les femmes ont
une susceptibilité plus importante de développer des problèmes, l'alcool leur est plus
toxique. Enceinte c'est encore pire, l'alcoolisation est à éviter absolument pendant la
grossesse.
Un verre, c'est 10 grammes d'alcool pur. Ca équivaut à un demi de bière, un cognac, un
ballon de rouge, une flûte de champagne...
Ces seuils sont théoriques. En réalité, il y a une grande variabilité inter-individuelle. En
fonction du poids, de la tolérance individuelle, des déterminants génétiques de chacun, sa
vulnérabilité toxique change. Certains très gros buveurs, n'ont pas trop de dommages, ils
sont plus résistants. Certains petits buveurs sont malades avec moins.
Il y a dépendants et dépendants
On repère la dépendance à partir du moment ou, tout en ayant conscience de sa
consommation excessive (réflexions de l'entourage, mauvais bilan biologique…) le buveur
est incapable de modifier ses habitudes bio-psycho-comportementales pour ne plus avoir
d'ennuis. C'est la perte de la liberté de s'abstenir.
Souvent on pense que le dépendant est celui qui a des signes physiques de dépendance (ex
: tremblements au réveil). C'est faux. Seulement la moitié des dépendants a une
dépendance physique. L'autre moitié a une dépendance psychologique ou comportementale
à l'alcool. Ce sont des gens pour qui l'alcool est inscrit dans les usages et les habitudes. Le
barman leur fait couler une mousse dès qu'ils entrent, comme à chaque fois. Pour arrêter, il
faudrait qu'ils agissent, changent de cadre, disent non. C'est le poids des habitudes.
Psychologiquement, ils pensent qu'ils sont incapables de parler en public sans un verre...
L'alcool est chez eux une pensée récurrente voire obsessionnelle.
Chez les dépendants physiques, les membranes neuronales ont été rendues perméables
par l'alcool rendant les influx nerveux trop intenses. L'alcool a un effet sédatif, tant qu'il est là
au quotidien, il endort et tasse cette activité neuronale. En compensation le cerveau sécrète
des enzymes excitatrices. Or même si on arrête de boire, le cerveau lui continue de secréter
les enzymes. Il en résulte les symptômes de manque physique qu'on connaît : tremblements,
épilepsie, delirium tremens… En période de sevrage 15 à 20 % des alcoolo-dépendant
risquent de développer ces signes.
Déni de boisson
Le déni est une attitude très fréquente chez l'alcoolo-dépendant. Les proches, se retrouvent
face à quelqu'un qui ne se considère pas malade. Devant cette attitude, l'entourage ou le
corps médical cherche encore trop à faire avouer. Or on avoue chez les flics, ou à sa femme
qu'on l'a trompée mais pas à un médecin qu'on boit ou à son entourage. Plus on se met
dans la position de celui qui veut faire avouer, plus celui qui boit s'enferme dans une attitude
absurde de négation. Le déni c'est un mécanisme de protection psychologique inconscient.
Le malade fait comme si le problème n'existait pas pour évacuer la culpabilité. L'entourage
doit donc apprendre à contourner plutôt que de confronter, afin d'ouvrir une porte au
dialogue.
L'entourage trinque aussi
Quand un proche boit, l'entourage souffre aussi. Pour moi, les proches sont des codépendants qu'il faut aider pour aider le malade. Entre le malade et ses proches il y a
comme un ping-pong de la culpabilité. Les proches disent "ce n'est pas moi le malade", on
les comprend, mais les échecs du sevrage viennent de là. Le déni vient avant tout de la
personne qui constate le problème et de la manière dont elle le prend en charge alors que
c'est le malade qui doit le prendre en charge. Il faut éviter le jeu pervers du chat et de la
souris. Le malade a atteint par contagion son entourage, il a impliqué tout un système autour
de lui. Quand il se soigne, la résistance des proches est forte. C'est très vrai par exemple
avec un mari violent. Celui qui a sadisé son épouse des années, quand il s'arrête enfin de
boire, peut être sûr que sa femme lui mettra une cinquantaine de peaux de bananes devant
lui dans les mois qui suivent son sevrage. Consciemment ou inconsciemment, elle attendra
et provoquera peut-être sa rechute. Quand on part dans une stratégie d'abstinence, on ne
modifie pas que le contenu de son verre. On change tout autour de soi : la représentation et
l'estime de soi, les rapports d'autorité, la répartition du pouvoir dans son couple... Et ça ne se
fait pas spontanément. L'entourage a donc besoin d'être accompagné. Pas soigné, mais
accompagné, il ne faut pas que les proches hésitent à consulter.
Conseils pratiques
Pour éviter que celui qui boit ne se braque, on conseille à l'entourage de ne pas s'adresser à
lui à la deuxième personne. Au lieu de lui dire "tu bois trop, tu me désespères" on peut lui
dire "j'ai le sentiment que tu bois trop, je suis inquiet, je ne supporte plus cette situation". On
parle de soi, on n'enfonce pas le persécuteur désigné, on lui ouvre une porte pour réagir à la
souffrance de ses proches. On attend les moments où le malade est "entre deux vins" pour
essayer de lui parler. On ne choisit pas le moment de crise.
L'alcoolo-dépendant sévère a perdu pied avec la réalité. Souvent ses proches l'ont infantilisé
et font les choses pour lui. Ils lui parlent comme à un enfant. Une erreur classique, c'est
d'être dans la promesse, de dire "si tu rentres ivre, je me casse". Comme avec un enfant,
pour que ça soit efficace, il faut aller au bout et mettre la menace à exécution, partir
quelques jours. Sinon, on entretient une ambivalence et ce n'est pas bon.
Le déclic
Quand ils décident d'arrêter, les malades évoquent souvent un déclic. Ce déclic ça fait partie
de la magie de l'humain et ça ne s'explique pas par démarche scientifique. Pour nous c'est
une rémission spontanée. Le malade se dit "bingo, y'en a marre de ces galères, j'arrête". Ce
déclic arrive quand le sujet se rend compte qu'il n'a plus assez d'avantage à boire, quand ils
ont touché le fond disent les anciens buveurs. Quand le malade est dans le déni ou content
de boire, on va dans son sens pour essayer de provoquer ce déclic.
"Qu'est-ce qui vous plaît dans l'alcool, quels bénéfices vous en tirez ?". Et plus on va dans
son sens, plus le malade nuance de lui-même. Par exemple, il dit "je me sens plus à l'aise
pour discuter quand j'ai bu" . Si vous approuvez, de lui-même le malade ajoute "enfin après,
je ne me sens plus très capable de discuter...". C'est une période très ambivalente entre
"j'arrête et je continue".
Sortir de l'alcool
Après le déclic viennent les deux étapes à négocier :
La première c'est le sevrage ou la "détoxification". Ce que certains appellent la cure quand
ils la font en hôpital. Cette étape dure une semaine. C'est là où on pose le verre. Pour ceux
qui ont une dépendance physique, on rend le sevrage confortable grâce à des médicaments
pendant 4-5 jours. Le but est d'enlever les automatismes de comportement, d'achat
d'alcool... Ce sevrage se fait en milieu hospitalier pour ceux qui risquent des effets de
manque physique et aussi pour ceux qui ne peuvent pas le faire à la maison (trop faibles
psychologiquement, atmosphère familiale trop tendue...). Pour les autres, on peut le faire à
domicile avec un suivi en service ambulatoire. C'est aussi efficace.
On n'a pas besoin d'une cure pour arrêter. La preuve, un quart des patients qui sont en liste
d'attente pour une cure, arrêtent d'eux-mêmes avant la cure.
La deuxième étape, c'est le début du vrai traitement, le maintien de l'abstinence.
Comment fait-on pour rester abstinent dans un monde qui ne l'est pas, avec des envies et
des pulsions ? Il faut savoir que 30 % des patients qui sortent de cure s'alcoolisent dans les
48 heures qui suivent leur sortie d'hôpital. Ils paniquent ou n'étaient pas encore prêt, c'est
classique. C'est donc après la cure que le plus dur commence. L'arsenal thérapeutique dont
on dispose est variable.
- Les psychothérapies de tous poils (notamment le TCC) ont démontré leur efficacité. Elles
apprennent à gérer ses pensées par rapport à l'alcool, ses envies de boire, à savoir
comment réagir si on reprend un verre. L'abstinence n'est d'ailleurs pas un but en soi, on
vise l'amélioration de la qualité de vie.
- L'approche sociale et groupale donne aussi de bons résultats. On travaille avec des
groupes de parole, c'est le cas des mouvements d'anciens buveurs. Dans ces groupes on
n'est pas jugé mais l'identification avec les autres est très efficace. C'est le meilleur
traitement du déni, on se reconnaît dans les mots de l'autre.
- Les médicaments peuvent aussi aider. On en développe actuellement pour éviter les
risques de rechutes ; ils modifient, sur le plan cérébral, les mécanismes d'envie de boire, en
bloquant les récepteurs aux opiacés et évitent les états de manque psychologique. Pour que
ça fonctionne, la clé c'est l'accompagnement en sortie du sevrage. Peu importe que ce soit
avec un psy quelconque, un groupe de parole, un médecin, des proches. C'est le secret de
la réussite.