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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017
http://www.oscarsante.org/national/
Education thérapeutique en néphrologie-dialyse
Région
Provence-Alpes-Côte d'Azur
Titre
Education thérapeutique en néphrologie-dialyse
Année
2014
Porteur de l'action
Centre Hospitalier Général de Cannes
Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Jean-François LEFEBVRE
15 avenue des Broussailles, CS 5008 cedex, 06414 Cannes
Téléphone : 04 93 69 70 00
Email : [e-mail]
Site : http://www.ch-cannes.fr/centre-hospitalier-de-cannes-3.html
Thème
Maladies chroniques (autres)
Pathologie
Appareil urogénital [Pathologie], Insuffisance rénale
Prise en charge
En ambulatoire
Contexte
La maladie rénale chronique évolue souvent pendant longtemps de façon
peu symptomatique. Il est donc nécessaire de surveiller son évolution et
ses éventuelles complications.
Objectif de l'action
* Objectif général
- Donner aux patients les moyens de vivre avec la maladie rénale avant,
pendant ou après la suppléance
* Objectifs opérationnels (pour les patients)
- Enrichir leurs connaissances sur
o le fonctionnement normal du rein
o les complications de l'insuffisance rénale chronique
o les complications cardio-vasculaires et leurs facteurs de risques
o les traitements médicamenteux et leurs modalités de prise
o les règles hygiéno-diététiques
- S'approprier sa maladie
- Conserver ou trouver une autonomie dans la gestion au quotidien de sa
maladie
- Modifier certains comportements
- Rencontrer d'autres patients
Description
* Diagnostic éducatif (deux entretiens individuels, l'un avec un médecin,
l'autre avec une infirmière ou une psychologue)
- Possibilité d'être accompagné par la personne de son choix
- Compte rendu du diagnostic éducatif inclus dans le dossier éducatif du
patient
- Définition d'objectifs partagés
- Remise d'un document personnalisé retraçant les rendez-vous
programmés
* Rencontres individuelles
- Possibilité d'être accompagné par la personne de son choix
- Discussion du traitement avec le pharmacien
- Rencontre avec la diététicienne pour aborder un thème par entretien
(sel, potassium ...)
* Ateliers collectifs (2h maximum)
- Possibilité d'être accompagné par la personne de son choix
PARCOURS 1
- Fonctionnement normal du rein (néphrologue): rôle des reins,
conséquences du dysfonctionnement, réflexion sur les mesures,
notamment hygiéno-diététiques qui en découlent

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- La maladie rénale chronique (néphrologue): prévention ou limitation des
effets secondaires des IRC, interprétation de son bilan biologique,
identification des urgences
- Potassium et alimentation (diététicienne): adaptation de son
comportement alimentaire concernant le potassium, risques liés à un
excès de potassium
- Sel et alimentation (diététicienne): adaptation de son comportement
alimentaire concernant le sel, risques liés à un excès de sel
- Médicaments (pharmacien): éléments de base pour favoriser une
meilleure observance
- Vivre avec une Maladie Rénale Chronique (psychologue) : espace de
parole, de rencontre
PARCOURS 2
- Transplantation rénale (néphrologue): auto-surveillance, signes d'alerte
clinico-biologique
- Néphroprotection (néphrologue): apprentissage des mesures
appropriées pour prévenir ou ralentir la progression de la maladie
- Risque cardio-vasculaire (cardiologue): risques et complications
cardio-vasculaires, règles hygiéno-diététiques et indication des
traitements
- Mon traitement lié à la Maladie Rénale (pharmacien) : traitement,
interactions médicamenteuses possibles, modalités de surveillance
- Mon traitement immunosuppresseur (pharmacien) : traitement,
interactions médicamenteuses possibles, modalités de surveillance
- Approche sociale et droits (Fédération nationale d'aide aux insuffisants
rénaux PACA, président): droits des patients, modalités administratives
- Régime protidique et phosphore (diététicienne): adaptation de son
comportement alimentaire concernant le phosphore et les protéines,
risques liés à un excès de phosphore
PARCOURS 3
- Conception d'un repas équilibré répondant aux contraintes alimentaires
(diététicienne)
- Journée Bien-être (psychologue, diététicienne, kinésithérapeute) :
sophrologie, équilibre alimentaire et restrictions liées à la maladie rénale,
bienfaits de l'activité physiques sur la qualité de vie en l'adaptant à la
pathologie et à l'état du patient
- Atelier cuisine (diététicienne) : concrétisation du repas conçu lors de
l'atelier repas équilibré, astuces culinaires, partage du repas avec
l'équipe soignante
- Sophrologie (psychologue) : Se poser, se centrer, être à l'écoute de soi
dans l'instant présent ; évacuer les tensions (physiques et mentales),
stimuler la vitalité, dynamiser l'organisme ; lutter contre la fatigue,
récupérer plus rapidement ; faire le plein d'énergie positive
- Jeu Hilarein (patientes) : comprendre des thermes médicaux, se
familiariser avec ses symptômes, les examens, les traitements et leurs
risques d'effets secondaires
* Evaluation individuelle des compétences acquises
- Lors du Bilan Educatif Initial, à 6 mois (durée d'un parcours)
puis annuellement
- Lors des Bilans à 6 et 12 mois, évaluation avec le patient, des besoins
en termes de renforcement, entretiens individuel et reprise ou poursuite
d'ateliers
* Coordination
- Staffs pluridisciplinaires organisés aux différents stades du parcours du
patient donnant lieu à un compte rendu pour chaque patient
- Compte rendu rédigé à l'issu de chaque entretien individuel et centralisé
dans le dossier du patient et les dossiers informatiques partagés et
sécurisés
- Coordination avec les différents acteurs du parcours de soins du patient

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(avec son accord):
. médecin traitant (courrier d'information au début et à la fin du premier et
du deuxième parcours)
. pharmacien d'officine (information sur les démarches mises en œuvre
pour faciliter l'observance du patient, incitation pour alerter l'équipe en
cas de difficultés)
. infirmiers libéraux prenant en charge les patients en dialyse à domicile
(formation à la technique): mise à disposition des infirmiers d'un cahier de
liaison contenant des feuilles de liaison Ville-hôpital, en cas d'urgence
possibilité de contact avec les infirmières ou médecin néphrologue du
service, tous les deux ans réunion d'échange entre infirmiers libéraux et
l'équipe de néphrologie
. patient et entourage (soirées d'information à leur intention tous les
trimestres en présence des professionnels prenant en charge les patients
à domicile et une partie de l'équipe soignante du service
. communication sur les pratiques (soirée d'information sur le programme
d'ETP à l'intention des médecins libéraux et des pharmaciens d'officine
dans l'objectif d'un relai de compétence et d'amélioration des échanges
entre soignants
* Confidentialité et déontologie des professionnels
- Charte de déontologie
- Charte de confidentialité
- Dossier d'éducation sécurisé<BR>- Information du patient et recueil de
son consentement
Année de début de réalisation
2014
Année de fin de réalisation
2018
Durée
4 ans (renouvelé le 20/12/2014)
Fréquence
Suivie
Public
Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de
santé ; Patients ; Aidants
Patients avec insuffisance rénale chronique au stade 3 à 5, patients
transplantés, patients hémodialysés en centre ou patients en auto dialyse
et patients en dialyse péritonéale, entourage des patients
Nombre de personnes
concernées
30 personnes par an
Type d'action
Travail en réseau ; Education thérapeutique
Partenaire d'action
ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecin néphrologue,
médecin cardiologue, infirmières, diététicienne, pharmacien,
psychologue, patients experts), médecins, pharmaciens et infirmières
libéraux, médecin du travail, Président de la FNAIR (Fédération nationale
d'aide aux insuffisants rénaux PACA)
Outils et supports utilisés
Document d'information sur : dialyse péritonéale, greffe, fistule
artério-veineuse, affiche, Flyer
Outils et supports créés
Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP, documents d'information et
de présentation du programme
Communication et valorisation
de l'action
Présentation du programme lors du colloque de l'ARS Corse "Education
Thérapeutique du Patient et aide à l'entourage du patient" 18/11/10
Financeur
ARS : Fonds d'Intervention Régional
Evaluation de l'action
ÉVALUATION ANNUELLE
* Indicateurs quantitatifs
- Nombre de patients inclus dans le programme
- Nombre de patients ayant fait la totalité du programme
ÉVALUATION QUADRIENNALE
* Effets du programme d'ETP sur les patients
* Effets sur le fonctionnement de l'équipe
* Intégration du programme dans l'offre de soins locale
* Evolution du programme éducatif
* Perspectives

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Niveau géographique
Territorial
Ancien découpage régional
PACA
Commune
Cannes
Niveau territorial de santé
Cannes-Grasse
Lieu d'intervention
Centre Hospitalier de Cannes - Service de néphrologie-dialyse
Catégorie
A1, A4, B1, B4, C3

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