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Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Education thérapeutique en néphrologie-dialyse Région Titre Année Porteur de l'action Provence-Alpes-Côte d'Azur Education thérapeutique en néphrologie-dialyse 2014 Centre Hospitalier Général de Cannes Type:Etablissement de santé<BR>Directeur : Jean-François LEFEBVRE 15 avenue des Broussailles, CS 5008 cedex, 06414 Cannes Téléphone : 04 93 69 70 00 Email : [email protected] Site : http://www.ch-cannes.fr/centre-hospitalier-de-cannes-3.html Thème Pathologie Prise en charge Contexte Maladies chroniques (autres) Appareil urogénital [Pathologie], Insuffisance rénale En ambulatoire La maladie rénale chronique évolue souvent pendant longtemps de façon peu symptomatique. Il est donc nécessaire de surveiller son évolution et ses éventuelles complications. * Objectif général - Donner aux patients les moyens de vivre avec la maladie rénale avant, pendant ou après la suppléance Objectif de l'action Description * Objectifs opérationnels (pour les patients) - Enrichir leurs connaissances sur o le fonctionnement normal du rein o les complications de l'insuffisance rénale chronique o les complications cardio-vasculaires et leurs facteurs de risques o les traitements médicamenteux et leurs modalités de prise o les règles hygiéno-diététiques - S'approprier sa maladie - Conserver ou trouver une autonomie dans la gestion au quotidien de sa maladie - Modifier certains comportements - Rencontrer d'autres patients * Diagnostic éducatif (deux entretiens individuels, l'un avec un médecin, l'autre avec une infirmière ou une psychologue) - Possibilité d'être accompagné par la personne de son choix - Compte rendu du diagnostic éducatif inclus dans le dossier éducatif du patient - Définition d'objectifs partagés - Remise d'un document personnalisé retraçant les rendez-vous programmés * Rencontres individuelles - Possibilité d'être accompagné par la personne de son choix - Discussion du traitement avec le pharmacien - Rencontre avec la diététicienne pour aborder un thème par entretien (sel, potassium ...) * Ateliers collectifs (2h maximum) - Possibilité d'être accompagné par la personne de son choix PARCOURS 1 - Fonctionnement normal du rein (néphrologue): rôle des reins, conséquences du dysfonctionnement, réflexion sur les mesures, notamment hygiéno-diététiques qui en découlent http://www.oscarsante.org/national/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 - La maladie rénale chronique (néphrologue): prévention ou limitation des effets secondaires des IRC, interprétation de son bilan biologique, identification des urgences - Potassium et alimentation (diététicienne): adaptation de son comportement alimentaire concernant le potassium, risques liés à un excès de potassium - Sel et alimentation (diététicienne): adaptation de son comportement alimentaire concernant le sel, risques liés à un excès de sel - Médicaments (pharmacien): éléments de base pour favoriser une meilleure observance - Vivre avec une Maladie Rénale Chronique (psychologue) : espace de parole, de rencontre PARCOURS 2 - Transplantation rénale (néphrologue): auto-surveillance, signes d'alerte clinico-biologique - Néphroprotection (néphrologue): apprentissage des mesures appropriées pour prévenir ou ralentir la progression de la maladie - Risque cardio-vasculaire (cardiologue): risques et complications cardio-vasculaires, règles hygiéno-diététiques et indication des traitements - Mon traitement lié à la Maladie Rénale (pharmacien) : traitement, interactions médicamenteuses possibles, modalités de surveillance - Mon traitement immunosuppresseur (pharmacien) : traitement, interactions médicamenteuses possibles, modalités de surveillance - Approche sociale et droits (Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux PACA, président): droits des patients, modalités administratives - Régime protidique et phosphore (diététicienne): adaptation de son comportement alimentaire concernant le phosphore et les protéines, risques liés à un excès de phosphore PARCOURS 3 - Conception d'un repas équilibré répondant aux contraintes alimentaires (diététicienne) - Journée Bien-être (psychologue, diététicienne, kinésithérapeute) : sophrologie, équilibre alimentaire et restrictions liées à la maladie rénale, bienfaits de l'activité physiques sur la qualité de vie en l'adaptant à la pathologie et à l'état du patient - Atelier cuisine (diététicienne) : concrétisation du repas conçu lors de l'atelier repas équilibré, astuces culinaires, partage du repas avec l'équipe soignante - Sophrologie (psychologue) : Se poser, se centrer, être à l'écoute de soi dans l'instant présent ; évacuer les tensions (physiques et mentales), stimuler la vitalité, dynamiser l'organisme ; lutter contre la fatigue, récupérer plus rapidement ; faire le plein d'énergie positive - Jeu Hilarein (patientes) : comprendre des thermes médicaux, se familiariser avec ses symptômes, les examens, les traitements et leurs risques d'effets secondaires * Evaluation individuelle des compétences acquises - Lors du Bilan Educatif Initial, à 6 mois (durée d'un parcours) puis annuellement - Lors des Bilans à 6 et 12 mois, évaluation avec le patient, des besoins en termes de renforcement, entretiens individuel et reprise ou poursuite d'ateliers * Coordination - Staffs pluridisciplinaires organisés aux différents stades du parcours du patient donnant lieu à un compte rendu pour chaque patient - Compte rendu rédigé à l'issu de chaque entretien individuel et centralisé dans le dossier du patient et les dossiers informatiques partagés et sécurisés - Coordination avec les différents acteurs du parcours de soins du patient http://www.oscarsante.org/national/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Année de début de réalisation Année de fin de réalisation Durée Fréquence Public Nombre de personnes concernées Type d'action Partenaire d'action Outils et supports utilisés Outils et supports créés Communication et valorisation de l'action Financeur Evaluation de l'action (avec son accord): . médecin traitant (courrier d'information au début et à la fin du premier et du deuxième parcours) . pharmacien d'officine (information sur les démarches mises en œuvre pour faciliter l'observance du patient, incitation pour alerter l'équipe en cas de difficultés) . infirmiers libéraux prenant en charge les patients en dialyse à domicile (formation à la technique): mise à disposition des infirmiers d'un cahier de liaison contenant des feuilles de liaison Ville-hôpital, en cas d'urgence possibilité de contact avec les infirmières ou médecin néphrologue du service, tous les deux ans réunion d'échange entre infirmiers libéraux et l'équipe de néphrologie . patient et entourage (soirées d'information à leur intention tous les trimestres en présence des professionnels prenant en charge les patients à domicile et une partie de l'équipe soignante du service . communication sur les pratiques (soirée d'information sur le programme d'ETP à l'intention des médecins libéraux et des pharmaciens d'officine dans l'objectif d'un relai de compétence et d'amélioration des échanges entre soignants * Confidentialité et déontologie des professionnels - Charte de déontologie - Charte de confidentialité - Dossier d'éducation sécurisé<BR>- Information du patient et recueil de son consentement 2014 2018 4 ans (renouvelé le 20/12/2014) Suivie Adultes 18-55 ans ; Personnes de plus de 55 ans ; Professionnels de santé ; Patients ; Aidants Patients avec insuffisance rénale chronique au stade 3 à 5, patients transplantés, patients hémodialysés en centre ou patients en auto dialyse et patients en dialyse péritonéale, entourage des patients 30 personnes par an Travail en réseau ; Education thérapeutique ARS PACA, intervenants de l'équipe éducative (médecin néphrologue, médecin cardiologue, infirmières, diététicienne, pharmacien, psychologue, patients experts), médecins, pharmaciens et infirmières libéraux, médecin du travail, Président de la FNAIR (Fédération nationale d'aide aux insuffisants rénaux PACA) Document d'information sur : dialyse péritonéale, greffe, fistule artério-veineuse, affiche, Flyer Diagnostic éducatif, dossier spécifique d'ETP, documents d'information et de présentation du programme Présentation du programme lors du colloque de l'ARS Corse "Education Thérapeutique du Patient et aide à l'entourage du patient" 18/11/10 ARS : Fonds d'Intervention Régional ÉVALUATION ANNUELLE * Indicateurs quantitatifs - Nombre de patients inclus dans le programme - Nombre de patients ayant fait la totalité du programme ÉVALUATION QUADRIENNALE * Effets du programme d'ETP sur les patients * Effets sur le fonctionnement de l'équipe * Intégration du programme dans l'offre de soins locale * Evolution du programme éducatif * Perspectives http://www.oscarsante.org/national/ Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 Niveau géographique Ancien découpage régional Commune Niveau territorial de santé Lieu d'intervention Catégorie http://www.oscarsante.org/national/ Territorial PACA Cannes Cannes-Grasse Centre Hospitalier de Cannes - Service de néphrologie-dialyse A1, A4, B1, B4, C3 Oscars, Fiche Action - Export le 27-05-2017 http://www.oscarsante.org/national/
