Déroger au standard

Déroger au standard médical
en néphrologie
Guienne Véronique, Professeur de
sociologie, Université de Nantes
Parahy Sophie, Médecin néphrologue
Testa Angelo, Médecin néphrologue
Méthodologie
• Analyse rétrospective de cas de patients qui, au cours de ces trois
dernières années, ont été dans cette situation de dérogation au standard
médical
• Concernant la dialyse « sur mesure », l'échantillon a été défini par étapes.
- La première a été de se faire communiquer par le service informatique de
cette structure hospitalière le listing de tous ceux qui dérogent aux trois
séances.
- La liste étant faite à partir des ordonnances, il a fallu nettoyer le fichier :
enlever les doublons, retirer les patients saisonniers, et nous avons aussi
fait le choix de retirer les patients en fin de vie.
Sont ainsi restés 27 patients sur un total de 102 ; une première information
d'importance était déjà produite : environ un quart de la population
« déroge » donc au standard médical.
• Concernant la « non mise sous dialyse », encore appelé « traitement
conservateur », le choix de l'échantillon était plus difficile à objectiver, ces
patients n'étant pas systématiquement répertoriés.
Résultats concernant la dialyse
« sur mesure »
• Une typologie en quatre grands types de
situations peut être dégagée de ces études de cas
de patients :
- une adaptation du médecin aux demandes des
patients ; (Charles, Chantal)
- une décision unilatérale de l'équipe
soignante (Ginette)
- une négociation avec des patients considérés
comme difficiles (Jacques, Alceste)
- une adaptation à des échecs d'interventions
médicales précédentes. (André, Jean, Janine)
Résultats concernant les patients
ayant un traitement conservateur
• Tous les cas étudiés concernent des patients de
plus de 85 ans, ce dont les médecins n'avaient
pas conscience avant ce travail d'analyse, mais
qui montre que le critère de grand âge joue un
rôle déterminant. Deux types de situations
peuvent ici être dégagées :
- Lorsque le patient souffre de polypathologies
lourdes (Georges, Agathe, Violette)
- Lorsque le patient vit cette insuffisance rénale
comme un trouble normal lié à l'âge(Marthe,
Kim)
Discussion
• Nous pouvons identifier des enjeux à quatre
niveaux différents, qui se renforcent
mutuellement :
- Le champ de la néphrologie
- Le fonctionnement du service va être
déterminant.
- La conception éthique de la pratique médicale
- la façon dont le patient construit son rapport à la
maladie, à son âge, mais aussi à l'autorité
médicale
Conclusion
• Ces cas sont bien plus nombreux qu'on aurait pu
l'imaginer. Ensuite, ils sont nettement plus complexes
que l'idée courante d'abstention utilisée de façon
récurrente dans le débat public.
• Les cas montrent que la pratique médicale ici
développée est un « faire » et non un « ne pas faire »,
ni « faire moins ».
• cette pratique médicale exigeante, plus lourde et
moins lucrative pour le néphrologue, reste vécue par le
praticien comme une transgression aux normes
d'excellence du milieu, risquant de le disqualifier
socialement vis à vis de ses pairs.