Pré-requis avant la mise en route d`une chimiothérapie - FMC-HGE

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Post’U(2009) 30-46••••••
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Pré-requisavantlamiseenroute
d’une chimiothérapie pour cancercolorectal
Objectifspédagogiques
Connaîtrelesparamètresàprendre–
en considération avantlamiseen
routed’une chimiothérapie dansdes
conditionsde sécuritéoptimales.
Introduction
Lecancercolorectal(CCR)représente
unimportantproblème de santépubli-
queparsafréquenceetsagravité. Il
est au3
erang descancers pour les
deux sexesavecune estimation de
37 400 nouveaux casparanselon les
donnéesde registres(FRANCIM 2008).
Pour lesdeux sexesréunis,le CCR
représente61%descancers digestifs.
Ces25dernièresannées,son incidence
aaugmenté,maisson pronostics’est
amélioréattestantde progrèsthéra-
peutiquesliésàundiagnosticplus
précoceetàune amélioration despra-
tiqueschirurgicales,tout comme au
undéveloppementde lachimiothéra-
pie adjuvanteetpalliative.
Depuis1990,le bénéficedelachimio-
thérapie adjuvantepour lescancers
coliquesest démontréencasde métas-
taseganglionnaire(stade III). Jusqu’en
1995,le 5-FU étaitle seulmédicament
«unpeuactif »dansle CCR méta-
statique. La chimiothérapie aprofon-
démentévoluéaucours de cesdix
dernièresannéesavecle développe-
mentde nouvellesmolécules(irinoté-
can(Campto®),oxaliplatine (Eloxatine®
ouoxaliplatine générique) etde l’amé-
lioration dumode d’administration du
5-FU (schémaLV5FU2). L’utilisation
de précurseurs oraux du5-FU (capé-
citabine (Xeloda®)etUFT®(tégafur-
uracile)) aaussienrichi lesoptions
thérapeutiques.Leslimitesdeschimio-
thérapiescytotoxiquesontréorienté
lesrecherchesvers desbiothérapies
dites«ciblées»,visantdesévénements
cellulairesjouantunrôle majeur dans
laprolifération etlasurvie descellules
tumorales[1].Depuis2004,l’efficacité
d’anticorpsmonoclonaux ciblantepi-
dermalgrowthfactorreceptor(EGFR)
(cetuximab (Erbitux®)puispanitumu-
mab [Vectibix®])etl’angiogenèse
(bévacizumab (Avastin®),unanti-
VEGF)) avalidé le conceptd’inhibition
ciblée en cancérologie digestive[1,2].
Bien quelachirurgie soitle seultrai-
tementcuratif,l’augmentation impor-
tantedunombredesmédicaments
anticancéreux disponiblesetefficaces
aeupour conséquenceunaccroisse-
mentde lacomplexitédesstratégies
thérapeutiquesdanslapriseencharge
duCCR [2].L’efficacitédecesbio-chimio-
thérapiesne doitpasfaireoublierleur
morbiditéetleur coût financier.
Lesparamètres«réglementaires»,
généraux etspécifiques(scientifiques,
cliniquesetbiologiques)àprendreen
considération avantlaprescription
d’une chimiothérapie serontexposés
danscetterevue. Lescritèresnécessaires
àune individualisation de lachimio-
thérapie serontégalementabordés.
Règlesde bon usage
desmolécules
La prescription desmédicaments de la
listeIest «réglementairement»réser-
vée aux médecinsspécialistesou
compétents en cancérologie,après
discussion ouenregistrementen
Réunion de Concertation Pluridisci-
plinaire(RCP)dansle cadrederéfé-
rentielsoud’essaiscliniques.Lesindi-
cationsstandardetalternativesdes
principaux schémassontdisponibles
en ligne dansleschapitres3et4du
thésaurus nationaldecancérologie
digestivemisàjour aumoinstous les
ans[3].
Desdécrets ontdéterminé les15 critères
de qualitédepriseencharge condition-
nantl’agrémentdesétablissements
pour lapratiquedelachimiothérapie
dont:laprescription informatisée,
l’UnitédePréparation Centralisée
(UPC),l’appartenanceàunréseau
régionaldecancérologie etunseuil
d’activité(80patients parandont
50en hôpitaldejour)[4].
Dansle cadredelanouvelle tarifica-
tion àl’activité,lesmoléculesrécentes
sontdanslalistedesmédicaments
onéreux hors GHS non inclus dansla
T2Aetprisen charge en sus parla
SécuritéSociale. Une régulation qua-
litativeest prévueparréduction des
taux de remboursementdesmolécules
prescritesdansle niveauIII (situation
non acceptable :avecrapport béné-
fice/risquedéfavorable) duRéférentiel
duBon Usage hors GHS (RBU)par
exemple pour lesCCR :irinotécanen
adjuvant,bevacizumab au-delàde la
2eligne ouen monothérapie. CeRBU
hors GHS est téléchargeable en ligne
sur le sitedel’INCa [5].
Lerespectdesindications,descontre-
indicationsetdesposologies,ainsique
O.Bouché,E.Scaglia, S.Lagarde
OlivierBouché (■ ),E.Scaglia, S.Lagarde
CHURobert Debré,serviced’hépato-gastroentérologie etde cancérologie digestive,
avenueduGénéralKoenig,F-51092REIMSCedex
E-mail :[e-mail]

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laconnaissanceparfaitedesprécau-
tionsd’emploi,desinteractionsmédi-
camenteuses,desmodalitésde sur-
veillanceetdeseffets secondairessont
despré-requisgénéraux indispen-
sables[6].La lecturedesRésumésdes
CaractéristiquesdesProduits est un
préalable nécessaireavantlapremière
utilisation. Lesdonnéesspécifiques
principalesàconnaîtreavantlapres-
cription desthérapiesindiquéespour
lesCCR sontrésuméesdansle tableau1
(d’après[6]).
Effets secondaires:
informationetéducation
Leseffets secondaires,même mineurs,
peuventretentirsur laqualitédevie
despatients,provoquerune moindre
observancedutraitement,notamment
pour lavoie orale,etimposerdes
réductionsde posologie voiredes
arrêts thérapeutiquesdélétères[6].Le
clinicien sedoitdoncde connaître,
prévenirettraiterlestoxicités.
Information etéducation :
patient,entourage etmédecin traitant
La priseencharge deseffets secondaires
doitdébuteravantlapremièreadmi-
nistration. Lepatient,son entourage
etson médecin traitantdoiventêtre
informésde lapossibilitédesurvenue
d’effets secondairesetde leurs éven-
tuellesconséquencessur lavie privée
ouprofessionnelle [6].
Cettedémarche rentredansle cadre
dudispositif d’annonceavecremise
duProgramme PersonnalisédeSoins
(PPS). L’information doitêtresimple,
adaptée et«rassurante»,en insistant
sur lesraressymptômesquidoivent
«alerter»sur lasurvenued’une toxi-
citégrave:fièvre(justifiantune NFS),
diarrhée importante(lopéramide à
fortedosesiirinotécan),muciteempê-
chantl’alimentation,douleurs thora-
cique(5-FU, capécitabine,UFT),dou-
leurs abdominales(bevacizumab)…
Desinformationsplus détailléessur la
priseencharge destoxicitéspeuvent
êtreadresséesaux médecinsgénéra-
listes(fichestoxicitésdisponiblesen
ligne sur le sitedelaFFCD dansla
rubrique«professionnels») [7].
L’éducation concernantlaprévention
etlagestion deseffets secondairesest
une phaseessentielle [6].Elle peut être
Tableau1. Contre-indications,pré-requisetsurveillancedelaprescription
desbio-chimiothérapiespour CCR (d’après[6]).
Contre-indicationsgénérales:hypersensibilitéauproduit,grossesseetallaitement,vaccin vivant
atténué(fièvrejaune),insuffisancemédullaire,étatgénéralOMS 3ou4
Informationsgénérales:sexualité,fécondité,contraception,aptitude àlaconduite,vaccinations
Précautionsgénérales:peude donnéeschezinsuffisantrénalouhépatiquesévère
5-Fluorouracile
Contre-indications:insuffisancecoronarienne symptomatique,déficitconnuen DPD
Examen :buccal(soinsdentaireetparodontalsibesoin),cardio-vasculaireavecECG
Précautions:surveillancecardiaquesiantécédents cardiaques,alcooliqueset/outabagiques
Surveillance:mucite,diarrhée,syndrome pied-main
Surveillancepara-clinique:NFS-Plaquettes,ECG ettroponine sidouleur
Interactions:métronidazole,ornidazole,allopurinol,warfarine,interféron phénytoïne,
fosphénytoïne
Capécitabine (Xeloda ®),tégafur-uracile (UFT®)
Contre-indications:insuffisancecoronarienne symptomatique,déficitconnuen DPD,
sorivudine
Examen :cutané,buccal(soinsdentaireetparodontalsibesoin),cardio-vasculaireavecECG
Conseils:carnetde liaison
Précautions:adaptation (75%dose) siclairancecréatinine de 30 à50ml/min pour capécitabine
Surveillance:mucite,diarrhée,syndrome pied-main
Surveillancepara-clinique:NFS-Plaquettes,ECG ettroponine sidouleur,créatininémie (pour
capécitabine)
Interactions:sorivudine etbrivudine (anti-viraux),allopurinol,phénytoïne,warfarine,coumariniques,
méthoxypsoralène,clotrimazole,kétoconazole,miconazole.
Irinotécan(Campto ®)
Contre-indications:bilirubinémie >3N, occlusion,MICI, intolérancehéréditaireaufructose
Examen :buccal(soinsdentaireetparodontalsibesoin),albuminémie sidénutrition
Conseils:spécifiquessidiarrhée (lopéramide 4mgpuis2mg/2 h;hospitalisation sifièvreou>
48 h)
Précautions:adaptation sibilirubinémie 1,5à3N(60 %dose),dénutrition,drain biliaireexterne,
atropine sisyndrome cholinergique(saufglaucome,rétention urinaire,asthme)
Surveillance:diarrhée,sdcholinergique,alopécie,nausée
Surveillancepara-clinique:bilirubinémie,NFS-Plaquettes(hebdomadairesibilirubinémie 1,5à
3N)
Interactions:kétoconazole,irifampicine,carbamazépine,phénobarbital,phénytoïne,
millepertuis.
Oxaliplatine (Eloxatine®,oxaliplatine générique)
Contre-indications:neuropathie sensitivepériphérique,clairancedelacréatinine <30 ml/min
Examen :buccal(soinsdentaireetparodontalsibesoin),neurologique
Conseils:évitercontactavecle froid
Précautions:gluconatedecalcium(1g)etsulfatedemagnesium(1g)enperfusion de 30 minutes
avantetaprès;ne pasdiluerl’oxaliplatine avecdessolutionssalines
Surveillance:neuropathie sensitivepériphérique,pseudo-spasme laryngé,allergie,nausée
Surveillancepara-clinique:NFS-Plaquettesetcréatininémie
Interactions:pyridoxine (Vitamine B6),solutéchloruredesodium
Cetuximab (Erbitux®),panitumumab (Vectibix ®)
Contre-indications:pneumopathie interstitielle,
Examen :cutané,doigts etorteils(manucurie etpédicurie sibesoin),buccal(soinssibesoin)
Conseils:limiterexposition solaire(écransolaire,chapeau),crèmeshydratantes,toiletteavecsavon
surgras,maquillage couvrant,éviterparfumetgel alcoolique,ne pascouperlesonglestrop courts,
éviterchaussuresserréesettalonstrop hauts
Précautions:matériel de réa.àproximité,prémédication parcorticoïdesetanti-H1(pour
cetuximab)
Surveillance:cutanée,péri-unguéale,oculaire,muqueuse,respiratoire
Surveillancepara-clinique:calcémie etmagnésémie avant,par2semaines,puis8semainesaprès
l’arrêt;radiographie thoraciquesidyspnée
Bevacizumab (Avastin®)
Contre-indications:métastasesnon traitéesdusystème nerveux central,infarctus ouaccident
vasculairerécent,HTA non contrôlée,chirurgie <28jours,plaiesnon cicatrisées.
Examen :PA,cutané,buccal(soinsdentaireetparodontalsibesoin),cardio-vasculaire
Conseils:mesuredelaPAàdomicile (auto-mesures)ouparmédecin généraliste
Précautions:prémédication paranti-H1;interruption de 4à5semainessichirurgie majeure
Surveillance:PA,bandeletteurinaire(BU),saignements,douleurs abdominales,buccale si
douleur
Surveillancepara-clinique:siBU 2+ou3+=>protéinurie/24h etcréatininémie

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optimisée parl’accèsimmédiat,ouà
distance,àune consultation infirmière
quidevrasystématiquementêtrepro-
posée (etnon imposée) aupatientetà
safamille [6].Cetempsd’accompa-
gnementparamédicalaurapour objec-
tif de reformulerlesconseilspratiques,
d’évaluerlabonne compréhension de
cesconseilsparle patient,d’orienter
vers d’autresprofessionnels(service
social,psychologue…) etd’informer
sur lesassociations.
UnPPS seraremisaupatientetadressé
aumédecin traitantquidéclarerala
priseencharge à100 %. Ledocument
papierduPPS doitêtresimple,infor-
matif etcomporterlesmodalités
d’administration de lachimiothérapie,
de surveillanceetde priseencharge
deseffets secondaires,lescoordonnées
de l’établissementetde lapersonne à
joindreencasde besoin. Plusieurs
exemplesde PPS sontdisponiblessur
le sitedel’INCa [8].La remisede
carnets de liaison est conseillée notam-
mentpour leschimiothérapiesorales
( cf. infra ). Ilest démontréques’appuyer
sur desoutilsd’information oudes
carnets de liaison augmentelacompré-
hension desmalades[9].
Casparticulierdeschimiothérapies
orales(capécitabine,UFT)
Leur utilisation nécessitedesmoyens
supplémentairesd’éducation etd’infor-
mation pour optimiserl’observanceet
lasécurité[10].La voie d’administra-
tion orale ne doitpasconduireà
«banaliser»lachimiothérapie.
La chimiothérapie orale doits’adresser
àdespatients volontaires,informés,
compliants etbénéficiantd’unentou-
rage adapté. Leniveaude compréhen-
sion de l’information despatients,
ainsiquel’aide quepourraapporter
l’entourage,interviendrontdansla
décision [10].
L’AFSSAPS aexigé unlivretde liaison,
d’information etde suivi. Leconseil
médicalpuispharmaceutiquedoit
accompagnerlaremisedecelivretde
liaison. La surveillancedutraitement
devrasefaireencollaborationavecle
médecin traitantetl’entourage du
patientquand celui-ciprésentedes
problèmesd’autonomie oude compré-
hension [10].Ilfaudratenircomptedu
risqued’interaction médicamenteuse
plus élevéqu’avecle 5-FU intra-
veineux,notammentchezlespatients
âgéspolymédicamentés[10].
Sexualité,fertilité,grossesse,
allaitement
Cettethématiquedifficile est trèssou-
ventnégligée parle médecin etnon
abordée parlespatients etleur parte-
naire. La proposition de remisede
documents d’information spécifiques
(parexemple de laLiguecontrele
cancer[11])peut faciliterle dialogue
médecin-malade.
La chimiothérapie n’altèreenprincipe
paslesfonctionssexuellesmais
l’asthénie,le retentissementpsychique,
l’extension locale tumorale etles
séquellesd’autrestraitements (chirurgie
ouradiothérapie pelvienne) peuvent
modifierlalibido etfavoriserdes
troublesde l’érection [11].
La toxicitégonadiquedeschimiothé-
rapiesest malconnuemaislapossi-
bilitéd’une hypofertilitévoired’une
stérilitéinduiten’est pasexclue. Ceci
doittoujoursêtreévoquéenl’absence
d’accomplissementduprojetparental
chezunadultejeune en prenanten
comptelasévéritédupronostic[7].Le
caséchéant,lesméthodesde préser-
vation de lafertilitédoiventêtreenvi-
sagées,plus facilesàmettreenœuvre
chezleshommes(cryoconservation de
sperme) quechezlesfemmes(cryo-
conservation d’embryonsobtenus par
fécondation in vitro;cryoconserva-
tion d’ovocytesmaturesoude cortex
ovarien...) [7].
Deseffets génotoxiquesontétéobser-
véspour laplupart deschimiothérapies
lors d’étudesprécliniques.Parconsé-
quent,une contraception efficaceest
nécessairechezlespatients en âge de
procréeret/ouchezleurs conjoints
pendanttouteladurée d’administra-
tion de lachimiothérapie etpour-
suiviesaprèslafin dutraitement,
pendant4moispour lesfemmeset
6moispour leshommes[7].
Leschimiothérapiessont«déconseil-
lées»durantlagrossesseetchezla
femme en âge de procréerne prenant
pasde mesurecontraceptive. Encas
de grossesse,une chimiothérapie ne
doitêtreenvisagée qu’aprèsavoir
précisémentinformé lapatientedu
risquepour le fœtus,etavecson
consentement.
L’allaitementest contre-indiquédurant
le traitement.
Vaccinations:
contre-indicationsetindications
Àl’inversedescontre-indications
vaccinalesquisontformelles,les
conseilsde prévention vaccinale sont
non standardiséesetméconnuesdes
chimiothérapeutes[12].Lesconseils
serontàmoduleren fonction dupro-
nosticduCCR etde l’hématotoxicité
duschémautilisé.
Lesseulsvaccinsposantlaquestion
d’une contre-indication en cours de
chimiothérapie sontlesvaccinsvivants
atténués(fièvrejaune,oreillons,rou-
geole,rubéole,tuberculose,varicelle)
quiexposentaurisquedemaladie
vaccinale généralisée potentiellement
mortelle [12].Ilsne peuventêtreadmi-
nistrésque3à6moisaprèsl’arrêtde
lachimiothérapie. Leproblème sepose
essentiellementpour le vaccin contre
lafièvrejaune en casde séjour en
zone d’endémie [13].La miseàjour de
cevaccin peut êtreparfoisanticipée
avantle début de lachimiothérapie.
Lesinfectionssontplus fréquenteset
généralementplus sévèreschezles
patients immunodéprimés.La vacci-
nation peut ainsiprévenirlasurvenue
de certainesd’entreellesvoired’en
diminuerlasévérité. Deplus,une part
croissantedepatients ayantune indi-
cation àune chimiothérapie voyage
en pays tropicaux ousubtropicaux
répondantaux recommandationsvac-
cinalesspécifiques[13].Lesdeux pro-
blèmesposésparlesvaccinsadminis-
trésaux patients immunodéprimés
sontleur possible diminution d’effica-

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••••••
citéetleur tolérance. Lesdonnées
publiéessur cettepopulation spécifi-
quesontpauvresetfontappel essen-
tiellementaux étudesd’immunogé-
nicitéetde tolérancesur deseffectifs
faibles[12].Iln’yapasd’étude de
l’efficacitévaccinale comptetenudes
difficultéspratiquesde réalisation
d’essaisvaccinaux chezcespatients.
Lesrecommandationsvaccinalesdes
patients devantfairel’objetde chimio-
thérapie sebasentdoncsur lescorré-
lats de protection établischezles
patients immunocompétents [14].
Lesvaccinsinactivésindiquésen cours
de chimiothérapie sontceux oùil
existeunbénéficeimmédiatcomme
le vaccin antigrippal. Encasde béné-
ficenon immédiatàlavaccination,il
est préférable d’attendre3à6mois
pour l’administration desvaccins
inactivésafin d’optimiserlaréponse
immune. Plusieurs étudesmontrent
quel’immunogénicitédecetype de
vaccin sous immunosuppresseurs est
satisfaisantemêmesielleresteinfé-
rieureàcelle dessujets immuno-
compétents [12].Quatremessages
importanten termesde prévention
vaccinale doiventêtreprisen considé-
ration chezcetype de patients [12]:
Ilest nécessaired’anticiperlamise–
en routedelachimiothérapie pour
discuterl’administration de vaccins
indiquésdansle cadreducalendrier
vaccinaletde sesrecommandations
spécifiques.
Même avecune immunogénicité–
moindreencours de chimiothéra-
pie,l’administration de certains
vaccinscomme le Pneumo 23 doit
sediscutercomptetenude sabonne
toléranceetde laforteincidencede
cettemaladie infectieusechezces
patients fragilisés,notammenten
casde facteurs de risqueassociés.
La prévention vaccinale doitfaire–
discutersystématiquement3vac-
cins:lamiseàjour duvaccin diph-
térie (anatoxine dosée au1/10),
tétanos,poliomyélite(vaccin dTP),
lavaccination antigrippale annuelle
etlavaccination anti-pneumococ-
cique(vaccin Pneumo 23).
La prévention vaccinale desmala-–
diesinfectieusesde transmission
aérienne (notammentvaccin contre
lagrippe) faitaussiappel àlavac-
cination de l’entourage familialet
dupersonnel soignantprenanten
charge cetype de patients.
Effets sur l’aptitude
àconduiredesvéhicules
etàutiliserdesmachines
Lespatients doiventêtreavertisdes
symptômesquidoiventfairedéconseil-
lerlaconduited’unvéhicule oul’uti-
lisation d’une machine (cf.Résumés
desCaractéristiquesdesProduits):
capécitabine :vertiges,fatigueet–
nausée ;
cetuximab etpanitumumab :symp-–
tômesaffectantlavision etlacapa-
citéàseconcentrer;
irinotécan:vertigesoutroubles–
visuelsdansles24heuresaprèsl’ad-
ministration ;
oxaliplatine :étourdissements,nau-–
séesetvomissements,etautres
symptômesneurologiquesaffectant
ladémarche etl’équilibre;
raltitrexed :malaiseetasthénie ;–
UFT :confusion mentale.–
Prescription«standardisée »
de lachimiothérapie
Lesétapesinitialessontlavalidation
de l’indication en RCP etde lafaisabilté
de lachimiothérapie,puisl’accep-
tation parle patientinformé duplan
thérapeutiqueetdeseffets secondaires
(annonceetPPS).
La prescription informatisée etstandar-
disée est réalisée aprèscalculdela
surfacecorporelle,vérification de la
voie d’abord,desparamètrescliniques,
anatomo-pathologiques,radiologiques
etbiologiques.Àlasortie de chaque
cure,lesordonnancesde surveillance
biologique(standardiséesselon le
schémade chimiothérapie) etde trai-
tementde support sontremisesavec
lesprochainsrendez-vous de traite-
mentoude consultation.
Paramètrescliniques
Unexamen cliniqueinitialcompletest
nécessaireavecvérification de l’état
général(OMS 0,1ou2:patientalité
moinsde 50%delapériode diurne),
de latempératurecorporelle,dupoids
etde lataille (dépistage d’une dénu-
trition),de l’étatbucco-dentaireavec
soinsdentairesetparodontaux si
besoin,duniveaude dépendanceet
descomorbiditésdespatients âgés( cf.
infra),etde laprisedemédicaments
(recherche d’interactions).
Desparamètresspécifiquessontà
vérifierinitialementpuisàchaque
cureselon le traitement:
5-FU, capécitabine,UFT,bevacizumab :–
examen cardio-vasculaireavec
électro-cardiogramme (ECG)initial
plus oumoinsaviscardiologiquesi
besoin ;
bevacizumab :prisedePression–
Artérielle (PA);deschiffresélevés
serontvérifiésen ambulatoirepar
le médecin traitantet/ouparauto-
mesuresàdomicile parunappareil
validé parl’AFSSAPS [15].Le
«schémades3»édictée parl’HAS
est conseillé [15]:3prisesde laPA
en position assiselematin auréveil
etle soiràcinq minutesd’intervalle,
3jours de suite. La priseencharge
thérapeutiquedel’HTAdoits’effec-
tuerconformémentaux recomman-
dationsde l’HAS silaPAest supé-
rieureà135desystoliqueet/ou
85 mmHgdediastoliqueenambu-
latoire[15,16];délaide28jours
aprèschirurgie etcicatrisation
complètedesplaies; arrêt4à
5semainesavantchirurgie program-
mée ;examen cliniquesidouleur
abdominale ;
irinotécan:absenced’occlusion ou–
de sub-occlusion ;
oxaliplatine :examen neurologique–
avecrecherche de signesde neuro-
pathie périphérique(audiapason) ;
arrêtdèsl’apparition d’une neuro-
pathie de grade II persistante(pares-
thésiesdouloureusespersistantes
entredeux cycles)etobligatoireen
casd’apparition d’une gêne fonc-
tionnelle (grade III);

34••••••
cetuximab,panitumumab :examen–
cutané,desdoigts etdesorteilsavec
pédi-manucurie sibesoin.
Paramètresanatomo-pathologiques
Ensituation adjuvante,le compte-
rendudesexamensanatomo-patho-
logiquesetlastadification doivent
êtrevérifiés(chimiothérapie standard
pour lesstadesIII etoptionnelle pour
lesstadesII haut risque). Afin de
rendrepossiblesdesétudesen biologie
moléculaire,l’utilisation duformol
comme fixateur etsipossible,unpré-
lèvementpour congélation d’échan-
tillonsde tissu sain ettumoralest
souhaitable [3].La recherche duphé-
notype d’instabilitémicrosatellitaire
(MSI+) présentdanslescellulestumo-
ralesàl’aide destechniquesde biolo-
gie moléculaireetd’immuno-histochi-
mie est indiquée chezlespatients de
moinsde 60 ansouayantunantécé-
dentfamilialaupremierdegréatteint
paruncancerduspectreHNPCC [3]
(cf. infraMSI).
Ensituation métastatiquepalliative ,
une preuveanatomopathologiquefor-
melle de canceraumoinssur latumeur
primitivedoitêtrevérifiée. L’indication
d’une ponction biopsie hépatiqueper-
cutanée seradiscutée en casde doute
diagnostiqueetd’abstention chirurgi-
cale [3].La détermination dustatut
mutationnel dugène KRAStumoral
est utile dansle choixde lastratégie
thérapeutique(soitauniveaude la
tumeur primitive,soitauniveaudes
métastases),carelle conditionne l’in-
dication desanti-EGFR (cetuximab,
panitumumab [3]( cf. infra ). Enrevan-
che,il n’est plus recommandé de tester
le statut d’EGFR parimmunohistochi-
mie,carlaméthode n’est pasfiable et
n’est pasprédictivederéponsetumorale
[3,5].
Paramètresradiologiques
Ensituation adjuvante ,il convientde
vérifierl’absencedemétastasesen
imagerie :scannerthoraco-abdominal
ouéchographie abdominale plus
radiographie thoraciqueàprogrammer
sinon réalisésen préopératoire.
Ensituation métastatiquepalliative,
unscannerde référenceavecmesure
deslésionsciblesdoitêtreréalisédans
les3semainesavantle début de la
chimiothérapie (thoraco-abdomino-
pelvien avecinjection) [3].Une IRM
hépatiqueavecinjection ouune écho-
graphie abdominale parle même opé-
rateur plus une radiographie thora-
ciquesontdesalternativessile
scanneravecinjection est contre-indi-
qué(allergie àl’iode,insuffisance
rénale) ouinsuffisantpour caractériser
leslésions[3].
Paramètresbiologiques
Lesrésultats desexamensbiologiques
suivants doiventêtrevérifiésavantla
premièreprescription :NFS-Plaquettes,
créatininémie,protidémie,bilirubiné-
mie,phosphatasesalcalines[3].
Ledosage dumarqueur tumoralACE
est conseillé en particulieren casde
maladie non mesurable [3], avec
dosage éventuel àchaquecurepour
calculdelacinétique[17].Ledosage
duCA19-9 est une alternativesile
taux est élevéinitialementetsil’ACE
est normal[3].
OutrelaNFS Plaquettes,despara-
mètresspécifiquessontàvérifieravant
chaquecureselon le traitement:
irinotécan:bilirubinémie totale et–
non conjuguée prélevée sipossible
àjeunpour dépisterune éventuelle
maladie de Gilbert ;albuminémie si
dénutrition ;
raltitrexed,capécitabine :clairance–
calculée de lacréatinine,transami-
nases;
bevacizumab :bandeletteurinaire–
avecsiprotéinurie 2+ou3+protéi-
nurie des24heuresousur échan-
tillon matinal(rapport protéine/
créatinine) etclairancecalculée de
créatinine [16];
cetuximab,panitumumab :magné-–
sémie etcalcémie avanttraitement,
puistoutesles2semainespuis8
semainesaprèsl’arrêt(supplémen-
tation intra-veineuseadaptée si
nécessaire) [6].
Prémédication etprévention
deseffets secondaires
Réactionsàlaperfusion
Desréactionsprécocesàlaperfusion
ducetuximab sontpossiblesavec
exceptionnellementchocanaphylac-
tique[18].Une prémédication intra-
veineuseparanti-histaminiqueH1et
surtout parcorticoïdes[18], ainsique
laprésenceàproximitéd’unmédecin
etd’unmatériel de réanimation,sont
recommandéeslors de l’administration
ducetuximab àchaquecycle [6].
Lesexceptionnellesréactionsprécoces
àlaperfusion dubevacizumab justi-
fientune prémédication intra-veineuse
paranti-histaminiqueH1[6].
Mucites
Lescomplicationsbuccalessurvenant
sous chimiothérapie peuventperturber
le déroulementdutraitementetfavo-
riserune dénutrition. Elle peut être
prévenue,dansune certaine mesure,
parlaréalisation pluriquotidienne de
bainsde bouche avecune solution de
bicarbonatedesodiumà1,4%etle
respectd’une bonne hygiènebucco-
dentaire(brossage desdents après
chaquerepasaumoyen d’une brosse
àdents souple) [7].
Unexamen bucco-dentaireest
conseillé avantl’induction de la
chimiothérapie avecéventuel bilan
radiologiqueencasde doutesur un
foyerinfectieux.Ilfaut effectuerles
soinsdentairesnécessairespour élimi-
nerlesfoyers infectieux etattendrela
cicatrisation desmuqueusesavantde
débuterlachimiothérapie.
Cesrecommandationssontparticuliè-
rementimportantesavantlaprescrip-
tion dubevacizumab.Eneffet,des
premiers casd’ostéonécrosemandibu-
laireontétérapportés[19,20]etune
interruption dubevacizumab est
nécessaire4semainesavantetaprès
une extraction dentaire[3,6].
Soinsde support :anti-émétiques,
EPO,G-CSF,nutrition
Letraitementpréventif anti-émétique–
seraprescritselon le potentiel émé-
tisantduschémade chimiothérapie