prise-en-charge-de-la-gli-2016

PRISE EN CHARGE DE LA GLI
PR A.DAMMENE DEBBIH
DR O.ABOUADAOU
EPH BOLOGHINE IBN ZIRI
DEFINITION
 Dosage HCG positif
 Absence d’image échographique de grossesse
PROBLEMATIQUE
• Localisation et evolutivité de la Gsse / Diagnostiquer une GEU =
Hantise du gynecologue
• Ne surtout pas interrompre une GIU evolutive
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE DES GLI
• GIU évolutive
• GIU non evolutive (FCS)
• GEU
• GLI persistante
PREVALENCE
• 10 a 30 %
• Dépend de la qualité de l’échographe
• 90 % des GEU doivent etre dgtiquées lors de la 1ere echo
• Le taux de GLI doit etre inferieur a 15 %
• Necessité du couplage avec l’evaluation biochimique (cinetique
hcg)
CRITERES DE LOCALISATION ECHOGRAPHIQUE
• EEV est la plus recommandée
• Permet d’identifier les premieres structures d’une gsse:
I.
Sac gestationnel
II.
Vesicule Vitelline
III.
Embryon avec AC + ou non
IV. Signes de gravité (hemoperitoine/hematosalpinx )
CRITERES DE LOCALISATION ECHOGRAPHIQUE
• Signes du « double decidual sac » et du « intradecidual sac » sont a eux 2 peu Spe et peu Sen pour
affirmer une GIU
• Un seul signe n’est pas suffisant
• Cependant : SG sans embryon mais avec une vésicule vitelline === GIU a coup sûr,
• ATTENTION : ne pas tomber dans le piege du pseudo-sac gestationel qui peut induire en erreur le
praticien et ainsi passer a coté d’une GEU qui met en danger le Pc vital de la patiente
CAS PARTICULIERS : GIU D’EVOLUTIVITÉ INCERTAINE
SEMIOLOGIE DE LA GIU
SEMIOLOGIE DE LA GEU
•
SG + Corps jaune
PSEUDO SAC GESTATIONNEL
HEMATOSALPINX ET SG EXTRA UTERIN
HEMATOSALPINX
EPANCHEMENT
EPANCHEMENT > FOND
EPANCHEMENT DU MORISON ( SPECIFICITÉ = 97 % )
EVALUATION BIOCHIMIQUE (CINETIQUE HCG)
• Utilité clinique de la cinétique des hCG a 48 h pour affiner le dg
• Selon les recommandations CNGOF 2013:
-GLI + Bhcg = 3510 ui/l exclu la GIU
•
- Bhcg < 2000 ui/l +Bhcg a 48h <15% exclu la GIU Ev
•
- GLI + progesteronémie < 3,2 ng exclu la GIU EV
• ATTENTION : En cas de grossesse de localisation indéterminée, une cinétique des bêta-hCG croissante
ou décroissante n’exclut pas une grossesse ectopique +++++++++++++
PRISE EN CHARGE DES GLI
• Elle n’est pas consensuelle, se fait en ambulatoire pour la majorité des equipes
• Plusieurs algorithmes decisionnels dont le celui de KIRK et Al qui reste le plus recent
• Elle se resume surtout a :
-L’expectative :conduite la plus sage (cinetique + EEV répétés jusq’au Dg)
-La coelioscopie diag
-Le curetage utérin
EN PRATIQUE
PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES DE LOCALISATION
INDETERMINEE:
 Patiente symptomatique avec douleurs pelviennes
modérées ou métrorragies minimes.
 Deux situations distinctes:
βHCG < 1500 ui/ml
βHCG > 1500 ui/ml ou cinétique non satisfaisante
PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES DE LOCALISATION
INDETERMINEE
• βHCG < 1500 UI /ml
Si
- Vacuité utérine, pseudo sac ou épaississement de l’endomètre
- Absence de signes de gravité (défense, hémodynamique instable, épanchement intra- abdominal)
Surveillance toutes les 48h au moins par βHCG
Au mieux avec une consultation et une échographie par voie
endovaginale (EEV), jusqu’à visualisation d’un sac gestationnel intra
utérin avec une vésicule vitelline.
Il est possible de se donner 3 dosages de βHCG non satisfaisant ( en +
du premier de référence) pour prendre une décision thérapeutique.
PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES DE LOCALISATION
INDETERMINEE
 βHCG > 1500 UI /ml ou cinétique non satisfaisante
• En cas de vacuité utérine : considérer la grossesse comme extra utérine.
• En cas de signes de gravité: la prise en charge devra être chirurgicale
d’emblée.
• En l’absence de signes de gravité: surveillance des βHCG à 48h, bilan
biologique préopératoire et préméthotrexate, examen clinique et
nouvelle EEV.
 Si aucun signe de gravité n’apparait, proposer un traitement par méthotrexate
en l’absence de contre indication.
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA GEU
 Contre-indication:





Refus de la patiente
Difficulté de surveillance en ambulatoire, mauvaise compliance attendue
Hémodynamique instable
Épanchement intra-abdominal
Douleurs importantes






GEU> 4cm
B HCG > 5000
Thrombopénie < 100 000/ mm3
Leucopénie < 2 000/ mm3
Créatininémie > 130 µmol/ L
ALAT ou ASAT > 2 fois la normale
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA GEU
Bilan préthérapeutique:
 βHCG, NFS, plaquettes, TP, TCA, fibrinogène, créatinine, bilan hépatique, groupe sanguin,
rhésus et RAI.
Modalité d’administration:
 1 mg / kg par voie intra musculaire (préparation hospitalière )
 En milieu hospitalier
 Sous surveillance des constantes pendant 2 heures
 Prescription systématique d’antalgiques
TRAITEMENT MEDICAMENTEUX DE LA GEU
 Surveillance :
 Clinique, biologique (βhcg) et échographie à J4, J7 et éventuellement J10 post injection de
MTX.
 Proposer une deuxième injection si βhcg de J7 > 85% des βhcg à J1.
 Dosage des βhcg 1 fois par semaine jusqu’à négativation
 Coelioscopie de rattrapage en cas d’aggravation clinique ou d’échec du traitement
médicamenteux.
 Mesures associées :
 Rophylac si rhésus négatif
 Arrêt de travail si nécessaire
 Contraception efficace pendant 3 mois post MTX.
CONCLUSION
• ECHO Endo Vaginale+cinetique HCG
• Expectative non dangereuse
• Se mefier de l’echo precoce chez une patiente asymptomatique
ALGORITHME DE PEC DE LA GLI SELON KIRK ET AL
PRESENTATION DE LA FEUILLE D’INFORMATION POUR
LES PATIENTES
MERCI
POUR
VOTRE
ATTENTION