Grossesse Extra
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08/03/2017 Définition Grossesse Extra-Utérine u Nidation en dehors de la cavité utérine d’un œuf u LA PATHOLOGIE A RECHERCHER EN PERMANENCE u Évolution potentiellement grave u Pronostic fonctionnel médiocre T. LINET, J. NIZARD ESF La vascularisation 1 : Artère tubaire médiale 2 :Artère tubaire latérale 3 : Artère utérine 4 : Artère ovarique 5 : Arcade infra-tubaire 1 : Jonction utéro-isthmique 3 : Ampoule 2 : Isthme tubaire 4 : Infundibulum 1 08/03/2017 Physiologie Le transit tubaire u Migration de l’œuf dans la trompe u Activité musculaire de la trompe u J4 : Arrivée dans la cavité utérine u Flux de liquide tubaire u J6 : Nidation u Activité satisfaisante des cellules ciliées de la trompe u J10 : villosités trophoblastiques érodent les vaisseaux => hCG Histoire (1) u Il s’implante au 6e jour ou il se trouve u Différenciation du trophoblaste => hCG u u Maintien du corps jaune u Formation des caduques utérines (decidualisation) Histoire d’un œuf ectopique u u Vascularisation secondairement insuffisante u Limitation du développement (ß hCG) u Décollement de la caduque (métrorragie, caillots…) u ± Lyse embryonnaire (hématosalpinx, avortement tubo-abdominal, hématocèle ± hémopéritoine) ± Rupture de la trompe ± Embryon différencié u 2 08/03/2017 Ou est la grossesse ? Épidémiologie u Augmentation régulière (étiologies) u Première cause de mortalité maternelle au 1e trimestre de la grossesse (Anderson FW Obstet Gynecol 2004). Infundibulaires (9 %) u 10 % des morts maternelles totales Intramurales (2 %) u 2 % des grossesses (14 000 par an en France) Autres : ovariennes (0,5 %), cervicales (0,4 %), abdominales (0,1 %), cicatrice césarienne.... u PATHOLOGIE FRÉQUENTE ET GRAVE u Ampullaire (64 %) u Isthmique (25 %) u u u Facteurs de risque Forts et OR ANKUM WM AM J EPIDEMIOL 2003 3 08/03/2017 Facteurs de risque forts Facteurs de risque modérés u ATCD GEU [9,3-47] u Infertilité [1,1-28] u Chirurgie tubaire [6,0-11,5] u IST (infections sexuellement transmissibles) u Ligature tubaire [3,0-139] u Pathologie tubaire [3,5-25] u Maladie inflammatoire pelvienne autre [2,1-3] u DES Syndrome [2,4-13] u Partenaires multiples [1,4-4,8] u CIU [1,1-45] u Tabac : effet dose, motilité cellules ciliées [2,9-3,9] u u Prévient la GIU, la GEU (10 fois moins que sans contraception), u mais si grossesse, GEU plus fréquente... u Chlamydia trachomatis, Gonocoque [2,8-3,7] Ankum WM Am J Epidemiol 2003 Facteurs de risque faibles u Ankum WM Am J Epidemiol 2003 u Ankum WM Am J Epidemiol 2003 Facteurs de risque (5) u Douches vaginales [1,1-3,1] u Âge maternel u Chirurgie pelvienne ou abdominale [0,93-3,8] u MULTIFACTORIEL le plus souvent u 1ers rapports < 18 ans [1,1-2,5] u Ankum WM Am J Epidemiol 2003 4 08/03/2017 GEU non rompue typique : entretien u Retard de règles (/!\ règles anniversaire) u Douleur pelvienne latéralisée u Faux besoin (Douglas) u Tendance lipothymique u Facteurs de risque u Diagnostic LE GRAND CAMÉLÉON DE LA GYNÉCOLOGIE Scapulalgies fonction de l’importance REPOSE SUR LE TRÉPIED CLINIQUE-BIOLOGIE-ÉCHOGRAPHIE u GEU non rompue typique : clinique u HÉMODYNAMIQUE u Palpation abdominale u Métrorragies noirâtres peu abondantes u Utérus plus petit que le terme attendu u Masse latéro-utérine douloureuse u Douglas sensible à douloureux (cri) Mais u 50 % des patientes sont asymptomatiques avant la rupture et n’ont pas de facteur de risque (Stoval TG, Ann Emerg Med 1990). u 5 08/03/2017 HCG positif ! u Dosage quantitatif sans intérêt en statique (Doubilet PM. J Ultrasound Med. 2011). u Pas de valeur seuil fiable au-delà de laquelle une grossesse doit être vue en intra-utérin. HCG positif ! u HCG (1) SA Min Max 4 3 426 5 19 7 340 6 1 080 56 500 7-8 7 650 229 000 9-12 25 700 288 000 13-16 13 300 254 000 17-24 4 060 165 400 HCG (2) Intéressant en dynamique : u Multiplication physiologique x 1,4-2,1 /48 heures non respectée u Une 3e mesure (soit J0 J2 J4) améliorerait la prédiction de 9,3 % (NP4 - Zee J. Hum Reprod 2013). 6 08/03/2017 HCG (3) Biologie (2) u ± Bilan préopératoire (fonction clinique) u ± Bilan préméthotrexate (fonction clinique) u u Échographie au moindre doute (1) Groupe, phénotype, RAI, Numération, TP, TCA Transaminases, Numération, Ionogramme, Créatininémie Échographie au moindre doute (2) u Voie sus-pubienne et surtout vaginale u ± Signes directs u VACUITÉ UTÉRINE (mais/!\ pseudo sac gestationnel) u Masse latéro-utérine indépendante des ovaires u Épanchement intrapéritonéal (Douglas) u ± Sac gestationnel u Muqueuse épaissie déciduale u ± Vésicule vitelline u Hématosalpinx u ± embryon u ± Activité cardiaque u Signes indirects +++ u 7 08/03/2017 Aspect échographique Aspect échographique Aspect échographique Aspect échographique 8 08/03/2017 Autres tableaux cliniques u u Les formes trompeuses GEU fissurée u Pseudoabortives (/!\ ß hCG) Légers troubles hémodynamiques u Pseudosalpingitiques (T°, leuco…) Rupture cataclysmique de la GEU u Pseudoappendiculaires u Tableau clinique complet marqué u u u Choc hémorragique u Mesure de réanimation (remplissage, transfusion, chir en urgence extrême) adaptée Particulièrement sur les cervicales : 75 % d’erreur diagnostique (Shavell VI, 2011). u Diagnostic différentiel u u u Évolution Fausse couche spontanée u Tôt u Expulsée u u Celles que l’on ne voit pas… u 48 % d’évolution favorable spontanée chez des patientes hospitalisées (Lund J J Obstet Gynaecol Br Emp 1955). Kyste du corps jaune hémorragique et grossesse évolutive u Si spontanée =>/!\ fissuration ou rupture cataclysmique. Grossesse évolutive tôt u Ne se conçoit que si traité ou surveillé u 9 08/03/2017 Pronostic u u Traitement médical : Méthotrexate Récidive u Parentéral +++ : 50 mg/m2 (Lipscomb GH. 2012). u Même si salpingectomie (malfonctionnement tubaire) u Bilan pré (conservateur => SURVEILLANCE des ß HCG) u 1/3 de récidive u Sur indication (< 5000 UI, douleurs peu importantes, pas d’embryon, pas d’activité cardiaque, taille < 3,5 cm) u Surveillance HCG à J7 (renouvellement si chute < 15 %) puis hebdomadaire u Ne change pas la réserve ovarienne (Uyar I. Fertil Steril 2013). Infertilité u 30 % dans l’année suivant la GEU u Recours à la FIV… u Et alors ? Traitement (2) u u u CHIRURGICAL avant tout u Salpingectomie/Salpingotomie (conservateur => SURVEILLANCE : 4-15 % persistant Farquhar CM. Lancet 2005) u Coelioscopique/Laparotomie (Pfanenstiel, laparotomie) Pas de supériorité de la technique conservatrice à ce jour (Hajenius PJ. Cochrane Database Syst Rev 2007). u Méthotrexate Conservatrice p Récurence 12 % GEU 9% 0,58 Grossesse à 71 % 2 ans 67 % NS u Fernandez H. Hum Reprod. 2013 10 08/03/2017 Et alors ? Principes coelioscopie Conservatrice Radicale p Récurence 8% GEU 12 % 0,96 Grossesse à 70 % 2 ans 64 % NS u Exemple T. Linet u Trocart optique de 10 mm ombilical u Trendelenburg refoule les anses digestives u Trocarts de 5 mm pour la mise en place des instruments Fernandez H. Hum Reprod. 2013 u Aspect « normal » T. Linet Utérus Trompe 11 08/03/2017 Avec GEU (2) Avec GEU (1) GEU Utérus T. Linet Trompe GEU Utérus Ovaire Caillot T. Linet GEU encore Salpingotomie 1 T. Linet 12 08/03/2017 Salpingotomie 2 Salpingotomie 3 u Salpingectomie Citation Après salpingectomie u T. Linet 13 08/03/2017 Penser au RHÉSUS u Facteurs de risque de récidive Allo-immunisation materno-foetale : u Risque faible u RAI et si négatifs dans les 3 jours qui suivent : u Rhophylac 200 IV protège 9 semaines u Traçabilité produit dérivé du sang 2,16 Infertilité 3,04 Salpingotomie Mutliparité DIU Préservatif 0,36 0,16 0,02 1. NP3 - Zhang D. BJOG 2016. u 14
