EH ECAU gynéco ECAU 2016

Douleurs pelviennes
Séminaire ECAU 2016
Dr Etienne Hinglais et l’autorisation du Dr Marie Mordefroid
Objectifs et plan
•
Dans le contexte, sérier ce qui doit aller au bloc
opératoire, en consultation gynéco en urgence
ou de manière différée
•
Pelvis normal
•
Pathologique
! Échoanatomie
Aspectstechniques:réalisationdel’échographie
Vessiesemi-pleine+++
Explorationdel’ensembledel’abdomen
Quantifierl’abondancedel’épanchementenpremier…
ECHOANATOMIENORMALE
Positionsdelasonde
Utérus
Position
" Antéversé/antéfléchi
Taille:Trèsvariableaucoursdelaviegénitale:
" 3cmàlanaissance(imprégnationhormonalematernelle)
" petit,cylindriquedansl’enfance
" piriformeàlapubertéetpdtlapérioded’activitégénitale
(7-11cm)
" petit,calcifiéàlaménopause
Utérus
Utérus
! Variationdel’endomètreaucoursducycle
◆ Phasefolliculaire
! J1-J4menstruations:liquideetcaillotsdanslacavité,
endomètrefin
! J4-J11phaseproliférative,épaississementdel’endomètre,
aspecthypoéchogène
◆ Phasepéri-ovulatoire
" Aspectencible:endomètrehypoéchogènedecontours
échogènes.Glairecervicaledansl’endocol
◆ Phaselutéale
" Endomètrehyperéchogène,épaississementprogressif
Tapezpoursaisirletexte
Lesovaires:
Position:variable,souventlatérauxaucontactdes
vaisseauxiliaques
Taille: -variableaucoursdelaviegénitale
-3-4cmdelongenpérioded’activitégénitale
Variationaucoursducycle
◆ Phasefolliculaire
! 1èresemaine:plusieurspetitsfollicules
! 2èmesemaine:développementpréférentield’unfollicule
◆ Phasepéri-ovulatoire:folliculede20-25mmpuisruptureetlibération
del’ovocyte
◆ Phaselutéale:corpsjaune
Tapezpoursaisirletexte
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La grossesse normale
•
Sac intra-utérin :
•
au sein de l’endomètre
•
double couronne trophoblastique
•
variation d’aspect selon le terme
GIU
3,5SA
T
Echo
sus-pubienne
T
4SA
5SA
5,5SA
6SA
7SA
Corrélationanatomo-échographique
Echo
vaginale
GIU
TAUX HCG
ECHOGRAPHIE
< 10 mUI/ml
Pas de grossesse
Entre 10 et 500 mUI/ml
Présence d’une grossesse; pas de repérage échographique
possible
Entre 500 et 1000 mUI/ml
Œuf mesure 1 à 3 mm
Visible par voie endovaginale 1à2x/3
Entre 1000 et 7000 mUI/ml
Un œuf intra-utérin doit être visible par voie vaginale
(Seuil de visibilité à 2500 par voie abdo)
> 7000 mUI/ml
Un œuf intra-utérin est toujours visible; il contient une
vésicule ombilicale (au delà de 10000 l’embryon et l’activité cardiaque sont
habituellement retrouvés)
21
GIU
GIU
GIU8SA
GIU:Onretiendra…..
Un sac ovulaire >10 mm
Doit contenir une vésicule ombilicale
Un sac ovulaire >16 mm
Doit contenir un embryon vivant
Un embryon > 4 mm
Doit toujours présenter une activité
cardiaque
Le pelvis pathologique
•
GEU rompue et non rompue
•
Pseudo-sac gestationnel
•
Décollement décidual
•
Grossesse molaire
•
Hyperstimulation ovarienne
•
Kystes de l’ovaire
•
Quelques mots sur…
GEU:Epidémiologie
! Incidencedifficileàévaluer:en1992unregistre
départementalatrouvé1,6%desgrossesses
! Identificationdesfacteursderisque:
" 6FDRmajeurs:
!
!
!
!
!
!
DIU,
Stérilisationtubaire,
ATCDGEU,
ATCDchirurgietubaire,
Distilbène,
ATCDlésiontubaire
! CasparticulierdesPMA
! 4à5%desgrossessesaprèsFIV
! Refluxdel’embryondanslatrompe
! Lavisualisationd’uneGIUn’excluepasuneGEU(1/8000)
GEU rompue
•
Tableau de choc avec douleur abdominopelvienne chez une femme en âge de procréer
•
Epanchement péritonéal ?
•
oui : bloc opératoire
•
non : ßhcg, GIU ?
GEU
•
Asymptômatique
•
Douleur, métrorragies
•
Deux outils : ßhcg et échographie
PATHOLOGIESLIÉESÀLAGROSSESSE
GEU:ßHCG
VPN=100%
Quantitatif:destauxde10à100000UI/L
Cinétique+++:
" doublementà48Henfaveurd’uneGIU
" MAISexistedans17%desGEUet15%desGIUévolutives
ontuneaugmentationdesHCG<66%
! ÀJ4unediminution>50%=FCStrèsprobable
! Uneélévation>50%=GIUtrèsprobable
! Unediminutionouuneélévation<50%=GEUprobable
GEU:échographie
! Signesdirects:
! Sacgestationnel(hypervascularisationdoppler)
! Hématosalpinx
! Hématocèle
! Signesindirects:
! Vacuitéutérine(siGIU,pasdeGEU(1/1million))
! Pièges:
! AttentionàlaPMA:associationGIU+GEU(1/8000)
! Lepseudosac:décidualisationdel’endomètreassociéeàl’hémorragie
endocavitaire:doublecouronne+++
! Épanchementpéritonéal
le+souvent=aspectde«masse»latéroutérine
GEU:échographie
Masseextra-utérineetpara-ovarienne
+
ßHCG+
=GEU(92-98%)
Tapezpoursaisirletexte
GIUetpseudo-sacgestationnel
Oùestlagrossesse?
Uneseule«couronneendométriale»
Œufclairavecdoublecouronne,trophoblastiqueetendométriale
Avortementencours
! Expulsionencours
! Expulsioncomplète:
" Vacuitéutérine
" FCS/GEU?
! Rétentionovulairepartielle
" Doppler+
Hématomedécidual
! =hématomepéri-ovulairepartiel
! =décollementovulairepartiel
! Saignementauniveaudel’endomètredécidualisédonc
horsdel’œuf
! Mécanisme?
! Aspecttrèsvariablemaissituétjsendehorsdela
couronnetrophoblastique
! Leplussouventdebonpronosticdans80%decas
Hématomedécidual
11SA
Grossessemolaire
! 1/1000grossessesenFrance
! Dégénérescencemulti-kystiquedutrophoblastesans
développementembryonnaire
! Aspectéchographiquetypiqueseulementàpartirde2mois
! Avortementsmolairespossibles
! Risque:proliférationtrophoblastiqueinvasiveet
choriocarcinomeimposantunesurveillanceprolongée
Môlescomplètes
Môle hydatiforme à 8 SA
Môle hydatiforme à 12 SA
Kystes de l’ovaire
•
Plus de 3 cm et jusqu’à…
•
Peut se révéler par un tableau de colique
néphrétique par compression extrinsèque
•
Se complique d’hémorragie
•
Est responsable de torsion d’annexe
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! Tapezpoursaisirletexte
Tapezpoursaisirletexte
Après10jours
Pathologieovarienne:torsion
! Douleursunilatérales
! Nauséesetvomissements
! Favoriséeparmassekystiqueoutumorale
(kystedermoïde++)
! Asymétrieovarienne,contenuéchogène,
hétérogène,silenceDoppler
Quelques mots pour :
MmeF.33SAd’aménorrhée,chutedesontransat
hématomerétroplacentaire
(ouledécollementprématuréduplacentanonbasinséré)
Hématomeretro-placentaire
! Pathologieparoxystiqueduderniertrimestreoude
l’accouchement
! Saignemententreparoiutérineetfacematernelledu
placenta
! Plusd’échangesfœto-maternelsdonchypoxiefœtale
aiguë
! Clinique:
! -douleursabdominalessoudaines;
-apparitionbrusqued'unehyperactivitéutérine:apparitionbrusquedes
contractionsutérinesrapprochées,deforteintensité,delonguedurée,associéesou
nond'uneindurationdel'utérus
-lessaignementsgénitauxsontsouventsousformedusangnoir(sangdéjà
coagulé)
Qu’enpensez-vous?
Pathologieutérine:nécrobiosedefibrome
! Fibromesconnus
! Douleursaigueslocalisées+/-fébricule
! Massepara-utérine,d’échostructureidentique
aumyomètre
! Douleurélectiveenregarddelamasse
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en conclusion
•
bien maitriser le « normal » pour affirmer le
pathologique
•
l’ECAU permet d’orienter au mieux la patiente